LAPORAN PENDAHULUAN KEGAWADARURATAN PADA PASIEN

DENGAN STROKE NON HEMORAGIK DI RUANG IGD RSUP

SANGLAH DENPASAR

OLEH:
Mila Yuni Sahlia, S. Kep
NIM 182311101019

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
DENPASAR, 2019
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan Kegawadaruratan pada Pasien dengan Stroke Non

Hemoragik di Ruang IGD RSUP Sanglah Denpasar telah disetujui dan disahkan
pada :
Hari, Tanggal :
Tempat : Ruang IGD RSUP Sanglah Denpasar

Denpasar, …. April 2019

Mahasiswa

Mila Yuni Sahlia, S.Kep.

NIM 182311101019

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Fakultas Keperawatan Ruang IGD
Universitas Jember RSUP Sanglah Denpasar

Ns. Jon Hafan Sutawardana, M.Kep., Sp.Kep.MB Ns. Ngakan Nyoman Rai Bawa, S.Kep
NIP. 198401022015041002850207 NIP. 19850731 200812 1 003
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Teori Penyakit

1. Definisi Stroke Non Hemoragik
Stroke merupakan suatu kondisi yang terjadi ketika aliran darah ke area otak
terputus. Ketika ini terjadi, sel-sel otak kekurangan oksigen dan mulai mati.
Ketika sel-sel otak mati selama stroke, kemampuan yang dikendalikan oleh area
otak seperti memori dan kontrol otot akan hilang (National Stroke Association,
2018). Stroke merupakan gejala deficit fungsi susunan saraf yang diakibatkan
oleh penyakit pembuluh darah otak dan bukan oleh penyebab yang lain (WHO,
2011). Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI, 2011)
mendefinisikan stroke merupakan gejala klinis yang terjadi secara mendadak dan
cepat akibat gangguan fungsi otak dengan kelainan yang menetap hingga 24 jam
atau lebih, atau menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab kelainan yang
jelas selain pembuluh darah.
Stroke Iskemik (non hemoragic) adalah penurunan aliran darah ke bagian
otak yang disebakan karena vasokontriksi akibat penyumbatan pada pembuluh
darah arteri sehingga suplai darah ke otak mengalami penurunan (Mardjono &
Sidharta, 2008). Stroke iskemik merupakan suatu penyakit yang diawali dengan
terjadinya serangkain perubahan dalam otak yang terserang, apabila tidak
ditangani akan segera berakhir dengan kematian di bagian otak. Stroke ini sering
diakibatkan oleh trombosis akibat plak aterosklerosis arteri otak atau suatu emboli
dari pembuluh darah di luar otak yang tersangkut di arteri otak. Jenis stroke ini
merupakan jenis stroke yang paling sering menyerang seseorang sekitar 80% dari
semua stroke (Junaidi, 2011).
Menurut Noerjanto (1995) berdasarkan perjalanan klinis, dikelompokkan
menjadi:
a. TIA (Transient Ischemic Attack)
Pada TIA gejala neurologis timbul dan menghilang kurang dari 24 jam.
Disebabkan oleh gangguan akut fungsi fokal serebral, emboli maupun
trombosis.
b. RIND (Reversible Ischemic Neurologic Deficit)
Gejala neurologis pada RIND menghilang lebih dari 24 jam namun kurang
dari 21 hari.
c. Stroke in Evolution
Stroke yang sedang berjalan dan semakin parah dari waktu ke waktu.
d. Completed Stroke
Kelainan neurologisnya bersifat menetap dan tidak berkembang lagi.
Stroke non hemoragik terjadi akibat penutupan aliran darah ke sebagian otak
tertentu, maka terjadi serangkaian proses patologik pada daerah iskemik.
Perubahan ini dimulai dari tingkat seluler berupa perubahan fungsi dan bentuk sel
yang diikuti dengan kerusakan fungsi dan integritas susunan sel yang selanjutnya
terjadi kematian neuron.

2. Epidemiologi
Data stroke di Indonesia menunjukan peningkatan terus baik dalam hal
kejadian, kecatatan, maupun kematian. Angka kematian berdasarkan umur adalah
sebesar 15,9% (umur 45-55 th) dan 26,8 % (umur 55-64 th), dan 23,5% (umur >
65th). Kejadian stroke sebesar 51,6/100.000 penduduk, dan kecatatan 4,3% dan
semakin memberat, penderita laki-laki lebih banyak daripada penderita
perempuan (Misbach dkk, 2011).
Menurut Riskesdas tahun 2007, prevalensi nasional stroke adalah 0,8%.
Prevalensi stroke di Indonesia sebesar 8,3 persen per 1000 penduduk dan yang
telah didiagnosis oleh tenaga kesehatan yaitu 6% per 1000 penduduk. Hal ini
menunjukkan bahwa 72,3% kasus stroke di masyarakat telah didiagnosis oleh
tenaga kesehatan dan 19,1% di antaranya merupakan penduduk populasi Jawa
(Kemenkes, 2008). Pada tahun 2009 rentang usia penderita stroke non hemoragik
antara 20-60 tahun, dengan usia rata-rata 58,8 tahun. Pada tahun 2010, rentang
usia penderita stroke non hemoragik antara 24-90 tahun dengan usia rata-rata 48
tahun (Depkes, 2012).
3. Etiologi
Pada level makroskopik, stroke iskemik paling sering disebabkan oleh emboli
dari ekstrakranial atau trombosis di intrakranial, tetapi dapat juga disebabkan oleh
berkurangnya aliran darah otak. Pada level seluler, setiap proses yang mengganggu
aliran darah ke otak dapat mencetuskan suatu kaskade iskemik, yang akan
mengakibatkan kematian sel-sel otak dan infark otak (Rahmawati, 2009).
a. Emboli
Sumber emboli dapat terletak di arteri karotis maupun vertebralis akan tetapi
dapat juga di jantung dan sistem vaskular sistemik (Mardjono, 1988).
a) Embolus yang dilepaskan oleh arteri karotis atau vertebralis, dapat berasal
dari “plaque atherosclerotique” yang berulserasi atau thrombus yang
melekat pada intima arteri akibat trauma tumpul pada daerah leher.
b) Embolisasi kardiogenik dapat terjadi pada: Penyakit jantung dengan
“shunt” yang menghubungkan bagian kanan dengan bagian kiri atrium
atau ventrikel.
c) Embolisasi akibat gangguan sistemik dapat terjadi sebagai emboli septik,
misalnya dari abses paru atau bronkiektasis, dapat juga akibat metaplasia
neoplasma yang sudah ada di paru.

b. Trombosis
Stroke trombotik dapat dibagi menjadi stroke pada pembuluh darah besar
(termasuk sistem arteri karotis dan percabanganya) dan pembuluh darah kecil.
Tempat terjadinya trombosis yang paling sering adalah titik percabangan arteri
serebral utamanya pada daerah distribusi dari arteri karotis interna. Adanya
stenosis arteri dapat menyebabkan terjadinya turbulensi aliran darah. Energi yang
diperlukan untuk menjalankan kegiatan neuronal berasal dari metabolisme
glukosa. Bila tidak ada aliran darah lebih dari 30 detik gambaran EEG akan
mendatar, bila lebih dari 2 menit aktifitas jaringan otak berhenti, bila lebih dari 5
menit maka kerusakan jaringan otak dimulai, dan bila lebih dari 9 menit manusia
dapat meninggal (Wijaya, 2013).
 Adapun faktor resiko terjadinya stroke non hemoragik adalah sebagai
berikut: (Muttaqin, 2008):
1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler-embolisme serebri berasal dari jantung:
Penyakit arteri koronaria, gagal jantung kongestif, hipertrofi
ventrikel kiri, abnormalitas irama (khususnya fibrilasi atrium),
penyakit jantung kongestif
3. Kolesterol tinggi
4. Obesitas
5. Peningkatan hematokrit
6. Diabetes Mellitus
7. Merokok.

4. Patofisiologi/patologi
Stroke iskemik adalah tanda klinis gangguan fungsi atau kerusakan jaringan
otak sebagai akibat dari berkurangnya aliran darah ke otak, sehingga mengganggu
pemenuhan kebutuhan darah dan oksigen di jaringan otak (Sjahrir,2003).
Aliran darah dalam kondisi normal otak orang dewasa adalah 50-60 ml/100
gram otak/menit. Berat otak normal rata-rata orang dewasa adalah 1300-1400
gram (+ 2% dari berat badan orang dewasa). Sehingga dapat disimpulkan jumlah
aliran darah otak orang dewasa adalah + 800 ml/menit atau 20% dari seluruh
curah jantung harus beredar ke otak setiap menitnya. Pada keadaan demikian,
kecepatan otak untuk memetabolisme oksigen + 3,5 ml/100 gram otak/menit. Bila
aliran darah otak turun menjadi 20-25 ml/100 gram otak/menit akan terjadi
kompensasi berupa peningkatan ekstraksi oksigen ke jaringan otak sehingga
fungsi-fungsi sel saraf dapat dipertahankan (Jenie,1992).
Glukosa merupakan sumber energi yang dibutuhkan oleh otak, oksidanya
akan menghasilkan karbondioksida (CO2) dan air (H2O). Secara fisiologis 90%
glukosa mengalami metabolisme oksidatif secara lengkap. Hanya 10% yang
diubah menjadi asam piruvat dan asam laktat melalui metabolisme anaerob.
Energi yang dihasilkan oleh metabolisme aerob melalui siklus Kreb adalah 38 mol
Adenoain trifosfat (ATP)/mol glukosa sedangkan pada glikolisis anaerob hanya
dihasilkan 2 mol Atp/mol glukosa (Warlow,1996). Adapun energi yang
dibutuhkan oleh neuron-neuron otak ini digunakan untuk keperluan :
1) Menjalankan fungsi-fungsi otak dalam sintesis, penyimpanan, transport
dan pelepasan neurotransmiter, serta mempertahankan respon elektrik.
2) Mempertahankan integritas sel membran dan konsentrasi ion di dalam/di
luar sel serta membuang produk toksik siklus biokimiawi molekuler.
Proses patofisiologi stroke iskemik selain kompleks dan melibatkan
patofisiologi permeabilitas sawar darah otak (terutama di daerah yang mengalami
trauma, kegagalan energi, hilangnya homeostatis ion sel, asidosis, peningkatan,
kalsium intraseluler, eksitotositas dan toksisitas radikal bebas), juga menyebabkan
kerusakan neumoral yang mengakibatkan akumulasi glutamat di ruang
ekstraseluler, sehingga kadar kalsium intraseluler akan meningkat melalui
transpor glutamat, dan akan menyebabkan ketidakseimbangan ion natrium yang
menembus membrane (Basha,2004).
Glutamat merupakan eksitator utama asam amino di otak, bekerja melalui
aktivasi reseptor ionotropiknya. Reseptor-reseptor tersebut dapat dibedakan
melalui sifat farmakologi dan elektrofisiologinya: a-amino-3-hidroksi-5-metil-4-
isosaksol-propionic acid (AMPA), asam kainat, dan N-metil-D-aspartat (NMDA).
Aktivasi reseptor-reseptor tersebut akan menyebabkan terjadinya eksitasi
neumoral dan depolarisasi (Basha,2004). Glutamat yang menstimulasi reseptor
NMDA akan mengaktifkan reseptor AMPA akan memproduksi superoksida
(Meng,1995).
Menurut Warlow (1996), secara umum patofisiologi stroke iskemik meliputi dua
proses yang terkait, yaitu:
1) Perubahan fisiologi pada aliran darah otak
2) Perubahan kimiawi yang terjadi pada sel otak akibat iskemik.
5. Manifestasi klinis
Tanda dan gejala yang timbul dapat berbagai macam tergantung dari berat
ringannya lesi dan juga topisnya. Namun ada beberapa tanda dan gejala yang
umum dijumpai pada penderita stroke non hemoragik yaitu:
1) Gangguan Motorik
- Tonus abnormal (hipotonus/ hipertonus)
- Penurunan kekuatan otot
- Gangguan gerak volunter
- Gangguan keseimbangan
- Gangguan koordinasi
- Gangguan ketahanan
2) Gangguan Sensorik
- Gangguan propioseptik
- Gangguan kinestetik
- Gangguan diskriminatif
3) Gangguan Kognitif, Memori dan Atensi
- Gangguan atensi
- Gangguan memori
- Gangguan inisiatif
- Gangguan daya perencanaan
- Gangguan cara menyelesaikan suatu masalah
4) Gangguan Kemampuan Fungsional
- Gangguan dalam beraktifitas sehari-hari seperti mandi, makan, ke
toilet dan berpakaian.

6. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan otak sangat penting untuk mengkonfirmasi diagnosis stroke
non hemoragik. Non contrast computed tomography (CT) scanning adalah
pemeriksaan yang paling umum digunakan untuk evaluasi pasien dengan stroke
akut yang jelas. Selain itu, pemeriksaan ini juga berguna untuk menentukan
distribusi anatomi dari stroke dan mengeliminasi kemungkinan adanya kelainan
lain yang gejalanya mirip dengan stroke (hematoma, neoplasma, abses).
Kasus stroke iskemik hiperakut (0-6 jam setelah onset), CT Scan biasanya
tidak sensitif mengidentifikasi infark serebri karena terlihat normal pada >50%
pasien, tetapi cukup sensitif untuk mengidentifikasi perdarahan intrakranial akut
dan/atau lesi lain yang merupakan kriteria eksklusi untuk pemberian terapi
trombolitik.
Teknik-teknik pemeriksaan berikut ini juga sering digunakan:
1) CT Angiografi
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara Spesifik seperti lesi
ulseratrif, stenosis, displosia fibraomuskular, fistula arteriovena, vaskulitis
dan pembentukan thrombus di pembuluh besar (Price dkk, 2005)
2) CT Scan Perfusion
Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya
secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal,
kadang pemadatan terlihat di ventrikel atau menyebar ke permukaan otak
(Muttaqin, 2008)
3) Magnetic Resonance Imaging (MRI)
MRI digunakan gelombang magnetik untuk memeriksa posisi dan besar/
luasnya daerah infark (Muttaqin, 2008).
Pungsi lumbal terkadang diperlukan untuk menyingkirkan meningitis atau
perdarahan subarachnoid ketika CT Scan negatif tetapi kecurigaan klinis tetap
menjadi acuan.

7. Penatalaksanaan (farmakologi dan non farmakologi

Penatalaksanaan umum
1) Umum :
Ditujukan terhadap fungsi vital : paru-paru, jantung, ginjal, keseimbangan
elektrolit dan cairan, gizi, higiene.
2) Khusus
 a. Pencegahan dan pengobatan komplikasi
b. Rehabilitasi
c. Pencegahan stroke : tindakan promosi, primer dan sekunder.
Penatalaksanaan khusus
Penderita stroke non hemoragik atau stroke iskemik biasanya diberikan:
1) Anti agregasi platelet : Aspirin, tiklopidin, klopidogrel, dipiridamol,
cilostazol
2) Trombolitik : Alteplase (recombinant tissue plasminogen activator (rt-
PA))
- Indikasi : Terapi trombolitik pada stroke non hemoragik akut. Terapi
harus dilakukan selama 3 – 4,5 jam sejak onset terjadinya simptom
dan setelah dipastikan tidak mengalami stroke perdarahan dengan CT
scan.
- Kontra Indikasi : rtPA tidak boleh digunakan pada pasien yang
mengalami resiko tinggi perdarahan, pasien yang menerima
antikoagulan oral (warfarin), menunjukkan atau mengalami
perburukan pendarahan, punya riwayat stroke atau kerusakan susunan
saraf pusat, hemorrhage retinopathy, sedang mengalami trauma pada
external jantung (<10 hari), arterial hipertensi yang tidak terkontrol,
adanya infeksi bakteri endocarditis, pericarditis, pancreatitis akut,
punya riwayat ulcerative gastrointestinal disease selama 3 bulan
terakhir, oesophageal varicosis, arterial aneurisms, arterial/venous
malformation, neoplasm dengan peningkatan resiko pendarahan,
pasien gangguan hati parah termasuk sirosis hati, portal hypertension
(oesophageal varices) dan hepatitis aktif, setelah operasi besar atau
mengalami trauma yang signifikan pada 10 hari, pendarahan cerebral,
punya riwayat cerebrovascular disease, keganasan intrakranial,
arteriovenous malformation, pendarahan internal aktif. Dosis : dosis yang
direkomendasikan 0,9mg/kg (dosis maksimal 90 mg) secara infusi selama
60 menit dan 10% dari total dosis diberikan secara bolus selama 1 menit.
Pemasukan dosis 0,09 mg/kg (10% dari dosis 0,9mg/kg) secara iv bolus
 selama 1 menit, diikuti dengan 0,81 mg/kg (90% dari dosis 0,9mg/kg)
sebagai kelanjutan infus selama lebih dari 60 menit. Heparin tidak boleh
dimulai selama 24 jam atau lebih setelah penggunaan alteplase pada
terapi stroke.
- Faktor Resiko :
a) Kehamilan; Berdasarkan Drug Information Handbook menyatakan
Alteplase termasuk dalam kategori C. Maksudnya adalah pada
penelitian dengan hewan uji terbukti terjadi adverse event pada fetus
( teratogenik atau efek embriocidal) tetapi tidak ada kontrol penelitian
pada wanita atau penelitian pada hewan uji dan wanita pada saat yang
bersamaan. Obat dapat diberikan jika terdapat kepastian bahwa
pertimbangan manfaat lebih besar daripada resiko pada janin. Pada
BNF disebutkan bahwa Alteplase berpeluang menyebabkan
pemisahan prematur plasenta pada 18 minggu pertama. Secara
teoritis bisa menyebabkan fetal haemorrhage selama kehamilan, dan
hindarkan penggunaannya selama postpartum.
b) Gangguan hati; hindari penggunaannya pada pasien gangguan hati
parah.
Karakteristik pasien yang dapat diterapi dengan Alteplase (rt-PA) :
 Terdiagnosis stroke non hemoragik.
 Tanda-tanda neurologis tidak bisa terlihat jelas secara spontan.
 Simptom stroke tidak mengarah pada perdarahan subarachnoid.
 Onset simptom kurang dari 3 jam sebelum dimulai terapi dengan
Alteplase.
 Tidak mengalami trauma kepala dalam 3 bulan terakhir.
 Tidak mengalami myocardial infarction dalam 3 bulan terakhir.
 Tidak terjadi gastrointestinal hemorrhage atau hemorrhage pada
saluran kencing dalam 21 hari terakhir.
 Tidak melakukan operasi besar dalam 14 hari terakhir.
 Tidak mengalami arterial puncture pada tempat-tempat tertentu
dalam 7 hari terakhir.
 Tidak mempunyai riwayat intracranial hemorrhage.
  Tidak terjadi peningkatan tekanan darah (sistolik kurang dari 185
mmHg dan diastolik kurang dari 110 mmHg).
 Tidak terbukti mengalami pendarahan aktif atau trauma akut selama
pemeriksaan.
 Tidak sedang atau pernah mengkonsumsi antikoagulan oral, INR
100 000 mm3.
 Kadar glukosa darah >50 mg/dL (2.7 mmol/L).
 Tidak mengalami kejang yang disertai dengan gangguan neurologi
postictal residual.
3) Antikoagulan : heparin, LMWH, heparinoid (untuk stroke emboli)
4) Neuroprotektan.

-
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
Pengkajian Primer yang dilakukan meliputi :
1) Airway :
a) Data Subjektif
Klien mengatakan tidak terdapat sumbatan pada jalan nafasnya
b) Data objektif
1. Jalan nafas paten
2. Tidak ada suara mendengkur
3. Tidak ada obstruksi jalan nafas
4. Tidak terdapat suara ronkhi
2) Breathing :
a) Data subjektif
Klien mengeluh sesak nafas
b) Data objektif
1. Frekuensi nafas > 24 x/menit
2. Irama nafas cepat
3. Klien terlihat sesak nafas
4. Retraksi dada(positif)
5. Penggunaan otot batu pernapasan
3) Circulation :
a) Data subjektif
Klien mengeluh cepat lemah saat beraktifitas
b) Data objektif
1. Frekuensi nadi > 100 x/menit, takikardi
2. Irama nadi cepat
3. Nadi teraba lemah
4. Sianosis perifer
5. CRT > 2 detik
4) Disability
 a) Data subjektif
Klien mengeluh sukar untuk beraktivitas
b) Data objektif
Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan
sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah, gangguan tonus otot,
paralitik (hemiplegia
5) Exposure
Buka pakaian penderita untuk memeriksa cedera agat tidak melewatkan
memeriksa seluruh bagian tubuh terlebih yang tidak terlihat secara sepintas.
Jika seluruh tubuh telah diperiksa, penderita harus ditutup untuk mencegah
hilangnya panas tubuh. Walaupun penting untuk membuka pakian penderita
trauma untuk melakukan penelaian yang efektif.
Secondary Survey meliputi :
1) Riwayat kesehatan sekarang
Stroke non hemoragik mendadak saat istirahat atau bangun pagi.
2) Riwayat penyakit dahulu
a) Riwayat penyakit yang pernah dialami
Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes mellitus,
penyakit jantung (terutama aritmia), penggunaan obat-obatan anti koagulan,
aspirin, vasodilator, obesitas. Adanya riwayat merokok, penggunaan alkohol
dan penyalahgunaan obat (kokain).
b) Alergi (Obat, Makanan, dll)
Kaji adanya alergi obat, makanan, atau minuman serta alergi lainnya.
3) Pengkajian Head To toe
a) Keadaan Umum: kondisi pasien lemah, penurunan kesadaran
b) Tanda-tanda vital & Nyeri : nyeri dada naun tidak diketahui secara pasti
lokasi nyeri, biasanya menjalar ke leher dan pundak, nyeri timbul tiba-
tiba dan tidak langsung hilang meskipun sudah beristirahat.
c) Kepala
a. Kepala: inspeksi bentuk kepala, distribusi rambut, warna rambut,
dan kulit kepala
b. Mata: inspeksi adanya kelainan anatomi mata dan palpasi adanya
konjungtiva anemis atau tidak
c. Telinga: inspeksi bentuk telinga simentris atau tidak serta uji dengan
tes pendengaran normal atau tidak
d. Hidung: bentuk hidung, alat bantu yang terpasang pada hidung,
pernafasan cuping hidung, apakah ada benjolan atau lesi
e. Mulut: Inspeksi mukosa bibir, warna bibir, dan kelainan bentuk atau
anatomi, peradangan pada gusi, ulserasi pada mulut
f. Leher : inspeksi kelainan bentuk leher, adanya vena jugularis, nadi
karotis dan adanya penggunaan otot bantu nafas.
g. Dada
Paru-paru: inspeksi bentuk dada, palpasi, perkusi seluruh lapang
dada dan auskultasi suara nafas.
Jantung: inspeksi iktus qordis, palpasi CRT dan detakan jantung,
perkusi batas jantung, dan auskultasi suara jantung abnormal
h. Abdomen : inspeksi adanya asites dan kelainan bentuk abdomen,
nyeri area pinggang.
i. Urogenital : inspeksi bentuk anatomi genital, alat bantu eliminasi
yang terpasang.
j. Ekstremitas
inspeksi kelainan bentuk ekremitas baik bawah maupun atas, fungsi
pergerakan, perubahan bentuk, dan adanya edema daerah
ekstremitas, terasa panas pada telapak kaki, kelemahan pada tungkai,
foot drop, penurunan kekuatan otot.
k. Punggung
Kaji adanya kelainan tulang belakang, adanya cedera, dan kelainan
lainnya.
l. Keadaan lokal
4) Tindakan Prehospital
Segala bentuk tindakan awal yang dilakukan oleh pasien dan keluarga
sebelum datang kerumah sakit untuk mengatasi masalah yang dikeluhakan.
Tindakan ini juga dapat dilakukan oleh rumah sakit atau pelayanan kesehatan
pratama yang menjadi perujuk klien kerumah sakit.
5) Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan diagnostik yang dilakukan unntuk mendukung atau menunjang
hasil pengkajian guna merumuskan diagnosa yang tepat. Pemeriksaan yang
dapat dilakukan pada pasien dengan gagal jantung dapat dilakukan
pemeriksaan EKG, enzim jantung, dan pemeriksaan lainnya yang diperlukan.

2. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

1) Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan kerusakan neurologis
ditandai dengan perubahan kedalaman napas, dispneu/ takipneu, dan
penggunaan otot pernapasan tambahan
2) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuskular ditandai dengan keterbatasan rentang pergerakan sendi,
pergerakan lambat, dan keterbatasan melakukan keterampilan motorik
halus dan kasar
3) Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi
ke otak ditandai dengan kesulitan mengekspresikan pikiran secara
verbal, sulit bicara, pelo, dan kesulitan menyusun kata.
4) Defisit perawatan diri mandi berhubungan dengan dengan
hemiparese/hemiplegiakibat gangguan neuromuscular ditandai dengan
ketidakmampuan mengakses kamar mandi ketidakmampuan
menjangkau sumber air, dan ketidakmampuan membasuh tubuh.
5) Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan hemiparesis atau
hemiplegia, penurunan mobilitas
6) Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan
penurunan sirkulasi jaringan otak
No Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola napas (00032)
Definisi: inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat

Batasan karakteristik
- Pola napas abnormal
- Perubahan ekskursi dada
- Bradipnea
- Penurunan tekanan ekspirasi
- Penurunan tekanan inspirasi
- Penurunan ventilasi semenit
- Penurunan kapasitas vital
- Dispnea
- Peningkatan diameter anterior-posterior
- Penggunaan otot bantu pernapasan
- Pernapasan cuping hidung
- Ortopnea
- Fase ekspirasi memanjang
- Pernapasan bibir
- Takipnea
- Penggunaan posisi tiga-titik posterior
- Edema
- Keletihan

Faktor yang berhubungan

- Ansietas
- Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
- Hiperventilasi
- Obesitas
- Nyeri
- Keletihan

Kondisi terkait
- Deformitas tulang
- Deformitas dinding dada
- Sindrom hipoventilasi
- Gangguan musculoskeletal
- Imaturitas neurologis
- Gangguan neurologis
- Disfungsi neuromuscular
- Cedera medula spinalis
2. Hambatan mobilitas fisik (00085)
Definisi: keterbatasan dalam gerakan fisik atau satu atau lebih ekstremitas
secara mandiri dan terarah.

Batasan karakteristik
- Gangguan sikap berjalan
- Penurunan keterampilan motorik halus
- Melakukan aktivitas lain sebagai pengganti pergerakan
- Ketidaknyamanan
- Melakukan aktifitas lain sebagai pengganti pergerakan
- Dispnea setelah beraktivitas
- Tremor akibat bergerak
- Instabilitas postur
- Gerakan lambat
- Gerakan spastik
- Gerakan tidak terkoordinasi
- Penurunan keterampilan motorik kasar
- Penurunan rentang gerak
- Waktu reaksi memanjang
- Kesulitan membolak-balik posis

Faktor yang berhubungan

- Intoleran aktivitas
- Disuse
- Ansietas
- Kurang dukungan lingkungan
- Indeks massa tubuh di atas persentil ke-75 sesuai usia
- Kurang pengetahuan tentang nilai aktivitas fisik
- Kepercayaan budaya tentang aktivitas yang tepat
- Kaku sendi
- Malnutrisi
- Nyeri
- Fisik tidak bugar
- Keengganan memulai pergerakan
- Gaya hidup kurang gerak
- Penurunan kekuatan otot
- Penurunan kendali otot
- Penurunan massa otot
- Penurunan ketahanan tubuh
- Depresi

Kondisi terkait
- Kerusakan integritas struktur tulang
- Gangguan muskuloskeletal
- Gangguan fungsi kognitif
- Gangguan metabolisme
- Kontraktur
- Gangguan neuromuskular
- Agens farmaseutika
- Program pembatasan gerak
- Gangguan sensoriperseptual
 - Keterlambatan perkembangan
3. Hambatan komunikasi verbal (00051)
Definisi: penurunan, pelambatan, atau ketiadaan kemampuan untuk
menerima, memproses, mengirim, dan/atau menggunakan sistem simbol

Batasan karakteristik
- Tidak ada kontak mata
- Kesulitan memahami komunikasi
- Kesulitan mengekspresikan pikiran secara verbal
- Disorientasi ruang
- Disorientasi waktu
- Dispnea
- Tidak dapat bicara
- Ketidakmampuan bicara dalam bahasa pemberi asuhan
- Kesulitan mengsunakan ekspresi tubuh
- Kesulitan menggunakan ekspresi wajah
- Ketidaktepatan verbalisasi
- Defisit visual parsial
- Pelo
- Gagap
- Defisit penglihatan total
- Kesulitan menyusun kalimat
- Kesulitan menyusun kata-kata
- Kesulitan dalam kehadiran tertentu
- Ketidakmampuan menggunakan ekspresi tubuh
- Ketidakmampuan menggunakan ekspresi wajah
- Kesulitan mempertahankan komunikasi
- Sulit bicara
- Sulit mengungkapkan kata-kata
- Dsorientasi orang

Faktor yang berhubungan

- Gangguan konsep diri
- Ketidaksesuaian budaya
- Gangguan emosi
- Kendala lingkungan
- Ketidakcukupan informasi
- Ketidakcukupan stimuli
- Harga dini rendah
- Kerentanan

Populasi berisiko
- Ketiadaan orang terdekat

Kondisi terkait
- Gangguan perkembangan
 - Gangguan persepsi
- Gangguan sistem saraf pusat
- Hambatan fisik
- Kondisi fisiologis
- Gangguan psikosis
- Program pengobatan
- Defek orofaring
4. Defisit perawatan diri: mandi (00108)
Definisi: ketidakmampuan melakukan pembersihan dir saksama secara
mandiri

Batasan karakteristik
- Ketidakmampuan mengakses kamar mandi
- Ketidakmampuan menjangkau sumber air
- Ketidakmampuan mengambil perlengkapan mandi
- Ketidakmampuan mengatur air mandi
- Ketidakmampuan membasuh tubuh
- Ketidakmampuan mengeringkan tubuh

Faktor yang berhubungan

- Nyeri
- Kelemahan
- Ansietas
- Penurunan motivasi
- Kendala lingkungan

Kondisi terkait
- Gangguan fungsi kognitif
- Gangguan muskuloskeletal
- Ketidakmampuan merasakan bagian tubuh
- Gangguan neuromuskular
- Gangguan persepsi
- Ketidakmampuan merasakan hubungan spasial
5. Risiko kerusakan integritas kulit (00047)
Definisi: rentang mengalami kerusakan epidermis dan/atau dermis, yang
dapat mengganggu kesehatan.

Faktor risiko
Eksternal
- Agens cedera kimiawi
- Ekskresi
- Kelembapan
- Hipertermia
- Hipotermia
- Lembap
- Tekanan pada tonjolan tulang
 - Sekresi
Internal
- Gangguan volume cairan
- Nutrisi tidak adekuat
- Faktor psikogenik
Populasi berisiko
- Usia ekstrem

Kondisi terkait
- Gangguan metabolisme
- Gangguan pigmentasi
- Gangguan sirkulasi
- Agens farmaseutika
- Gangguan sensasi
- Gangguan turgor kulit
- Terapi radiasi
- Trauma vaskular
- Pungsi arteri
- Perubahan hormonal
- Imunodefisiensi
6 Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak (00201)
Definisi: rentan mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat
mengganggu kesehatan

Faktor risiko
Penyalahgunaan zat

Populasi berisiko
- Baru terjadi infark miokardium
- Kondisi terkait
- Masa tromboplastin parsial (PTT) abnormal
- Masa protrombin (PT) abnormal
- Segmen dinding ventrikel kiri akinetik
- Aterosklerosis aortik
- Diseksi arteri
- Fibrilasi atrium
- Miksoma atrium
- Cedera otak
- Neoplasma otak
- Stenosis karotid
- Aneurisma serebral
- Koagulopati
- Kardiomiopati dilatasi
- Koagulasi intravaskular diseminata
- Embolisme
- Hiperkolesromia
- Hipertensi
- Endokarditis infektif
- Katum prostetik mekanis
- Srenosis mitral
- Agens farmaseutika
- Sindrom sick sinus
- Program pengobatam
 PARAF
DIAGNOSIS
NO. TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (NOC) INTERVENSI (NIC) &
KEPERAWATAN
NAMA
1 Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pasien NIC: Airway Management Mila
napas (00032) menunjukkan hasil: (3140)
a. Posisikan pasien untuk
Status Pernafasan (0405) memaksimalkan ventilasi
Tujuan b. Identifikasi pasien
No. Indikator Awal perlunya pemasangan
1 2 3 4 5
1. Frekuensi pernafasan 2 √ alat jalan nafas buatan
2. Irama pernafasan 2 √ c. Pasang mayo bila perlu
3. Kedalaman inspirasi 2 √ d. Lakukan suction pada
4. Suara auskultasi nafas 2 √ mayo
5. Kepatenan jalan nafas 2 √ e. Berikan bronkodilator
6. Volume tidal 2 √ bila perlu
f. Atur intake untuk cairan
Pencapaian tingkat
7. 2 √ mengoptimalkan
insentif spirometri
keseimbangan.
8. Kapasitas vital 2 √
g. Monitor respirasi dan
9. Saturasi oksigen 2 √
status O₂
10. Tes faal paru 2 √
NIC: Oxygen Therapy
Keterangan:
(3320)
1. Deviasi berat kisaran normal a. Atur peralatan oksigenasi
2. Deviasi yang cukup berat dari kisaran normal b. Pertahankan jalan nafas
3. Deviasi sedang dari kisaran normal yang paten
4. Deviasi ringan dari kisaran normal c. Monitor aliran oksigen
5. Tidak terganggu deviasi dari kisaran normal d. Pertahankan posisi
pasien
e. Observasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
f. Monitor adanya
 kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
2 Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pasien NIC: terapi aktifitas: Mila
fisik (00085) menunjukkan hasil: ambulasi (0221)
a. Dorong untuk duduk di
KoordinasiPergerakan (0212) tempat tidur, di samping
Tujuan tempat tidur
No Indikator ("menjuntai"), atau di
1 2 3 4 5
1. Kontraksi kekuatan otot √ kursi, sebagaimana yang
2. Bentuk otot √ dapat ditoleransi [pasien)
3. Kecepatan gerakan √ b. Bantu pasien untuk
4. Kehalusan gerakan √ duduk di sisi tempat tidur
5. Kontrol gerakan √ untuk memfasilitasi
6. Kemantapan gerakan √ penyesuaian sikap tubuh
c. Bantu pasien untuk
7. Keseimbangan gerakan √
perpindahan, sesuai
8. Tegangan otot √
kebutuhan
Keterangan:
d. Bantu pasien untuk
1. Sangat terganggu berdiri dan ambulasi
2. Banyak terganggu dengan jarak tertentu dan
3. Cukup terganggu dengan sejumlah staf
4. Sedikit terganggu tertentu
5. Tidak terganggu e. Dorong ambulasi
independen dalam batas
aman
f. Dorong pasien untuk
"bangkit sebanyak dan
sesering yang
diinginkan" (up ad lib),
jika sesuai
3 Hambatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pasien NIC: Mendengar aktif Mila
komunikasi verbal menunjukkan hasil: (4920)
(00051) a. Gunakan pertanyaan
Ambulasi (0200) maupun pernyataan yang
Tujuan mendorong klien untuk
No. Indikator Awal mengekspresikan
1 2 3 4 5
Menggunakan bahasa perasaan, pikiran dan
1. 2 √ kekhawatiran
tertulis
Menggunakan bahasa b. Gunakan perilaku non
2. 2 √ verbal untuk
lisan
Menggunakan foto dan memfasilitasi komunikasi
3. 2 √ (misalnya., menyadari
gambar
Menggunakan bahsa postur tubuh ketika
4. 2 √ berdiri dalam membalas
isyarat
Menggunakan bahasa pesan non verbal)
5. 2 √ c. Dengarkan isi pesan
non verbal
Mengenali pesan yang maupun perasaan yang
6. 2 √ tidak terungkap selama
diterima
percakapan
Pertukaan pesan yang
d. Sadari kata-kata yang
7 akurat dengan orang 2 √
harus dihindari, sama
lain
halnya dengan
Keterangan:
menghindari pesan non
1. Sangat terganggu verbal bersamaan dengan
2. Banyak terganggu bahasa verbal yang
3. Cukup terganggu mengiringinya
4. Sedikit terganggu e. Berespon segera sehingga
5. Tidak terganggu menunjukkan
pemahaman terhadap
pesan yang diterima
f. Verifikasi pemahaman
mengenai pesan-pesan

4 Defisit perawatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pasien NIC: Bantuan perawatan
diri: mandi (00108) menunjukkan hasil:
Perawatan Diri: Mandi (0200)
No. Indikator
1. Mandi di bak mandi
2. Mandi dengan bersiram
3. Mencuci wajah
4. Mencuci bagian atas
5. Mencuci bagian bawah
Membersihkan area
6.
perineum
7 Mengeringkan badan
Keterangan:
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
diri mandi (1801)
Tujuan
Awal
1 2 3 4 5
2 √
2 √
2 √
2 √
2 √
2 √
2 √
yang disampaikan dengan
menggunakan pertanyaan
maupun memberikan
umpan balik
g. Gunakan teknik
diam/mendengarkan
dalam rangka mendorong
klien untuk
mengekspresikan
perasaan, pikiran dan
kekhawatiran
Mila
a. Fasilitasi pasien untuk
menggosok gigi dengan
tepat
b. Fasilitasi pasien untuk
mandi sendiri, dengan
tepat
c. Monitor kebersihan kuku,
sesuai dengan
kemampuan merawat diri
pasien
d. Monitor integritas kulit
pasien
e. Dukung
orangtua/keluarga
berpartisipasi dalam
ritual menjelang tidur
yang biasa dilakukan,
dengan tepat
 5. Tidak terganggu f. Berikan bantuan sampai
pasien benar-benar
mampu merawat diri
secara mandiri
5 Risiko kerusakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pasien NIC: Manajemen Tekanan Mila
integritas kulit menunjukkan hasil: (3500)
(00047) a. Berikan pakaian yang
Integritas jaringan: kulit & membran mukosa (1101) tidak ketat pada pasien;
Tujuan b. Beri bantalan pada tepi
No. Indikator Awal balutan gips yang kasar
1 2 3 4 5
1. Suhu kulit 2 √ dan koneksi traksi
2. Sensasi 2 √ dengan cara yang tepat;
3. Elastisitas 2 √ c. Tinggikan ekstremitas
4. Hidrasi 2 √ yang cidera;
5. Keringat 2 √ d. Monitor area kulit dari
6. Tekstur 2 √ adanya kemerahan dan
adanya pecah-pecah;
7. Ketebalan 2 √
e. Berikan pijatan punggung
8. Perfusi jaringan 2 √
atau leher dengan cara
Pertumbuhn rambut
9. 2 √ yang tepat
pada kulit
NIC: Pengecekan kulit
10. Integritas kulit 2 √
(3590)
Keterangan: a. Periksa kulit dan selaput
1. Sangat terganggu lendir terkait dengan
2. Banyak terganggu adanya kemerahan,
3. Cukup terganggu kehangatan ekstrim,
4. Sedikit terganggu edema atau drainase;
5. Tidak terganggu b. Monitor kulit dan selaput
lendir terhadap area
perubahan warna, memar,
dan pecah;
 c. Monitor sumber tekanan
dan gesekan;
d. Ajarkan anggota keluarga
atau pemberi asuhan
mengenai tanda-tanda
kerusakan kulit dengan
tepat
NIC: Pencegahan luka
tekan (3540)
a. Gunakan alat pengkajian
luka tekan atau dekubitus
yang tepat untuk
mengkaji risiko pada
pasien;
b. Dorong pasien untuk
tidak merokok dan
menghindari konsumsi
alkohol;
c. Ubah posisi klien dengan
teknik yang benar
(misalnya, menghindari
untuk menggeser pasien)
dan untuk mencegah
trauma pada kulit;
d. Gunakan kasur khusus
anti dekubitus;
e. Lembabkan kulit yang
pecah-pecah
6 Resiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pasien Monitor tekanan intra
ketidakefektifan menunjukkan hasil: kranial (TIK) (2590)
perfusi jaringan otak a. Letakkan kepala dan
(00201) Perfusi jaringan serebral (0406) leher pasien dalam
No Tujuan posisi netral, hindari
Indikator Awal fleksi pinggang yang
1 2 3 4 5
1. Tekanan darah sistolik 2 √ berlebihan
2. Tekanan darah diastolik 2 √ b. Monitor status
3. Nilai rata-rata tekanan 2 neurologis
√ c. Monitor intake dan
darah
4. Sakit kepala 2 √ output
5. Kegelisahan 2 √ d. Monitor suhu dan
6.. Kelesuhan 2 √ julah WBC
7. Agitasi 2 √ e. Periksa klien untuk
8. Muntah 2 √ adanya gejala kaku
9. Cegukan 2 √ kuduk
Monitor neurologi (2620)
10. Keadaan pingsan 2 √
a. Monitor tingkat
11. Demam 2 √
kesadaran
12. Kognisi terganggu 2 √
b. Monitor tingkat
13. Penurunan tingkat 2
√ orientasi
kesadaran c. Monitor
14. Refleks saraf terganggu 2 √ kecenderungan Skala
Koma Gasglow
Keterangan: d. Monitor reflek batuk
1. Berat dan muntah
2. Besar e. Monitor bentuk otot,
3. Sedang gerakan motorik, gaya
4. Ringan berjalan, dan
5. Tidak ada proprioception
f. Monitor respon
terhadap obat
4. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan dilakukan sesuai dengan intervensi yang telah
direncanakan.

5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan dilakukan secara sistematis dan periodik setelah
pasien diberikan intervensi dengan berdasarkan pada berdasarkan
pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan, dan
implementasi keperawatan. Evaluasi keperawatan ditulis dengan format
SOAP, yaitu:
1) S (subjektif) yaitu respon pasien setelah dilakukan tindakan keperawatan.
2) O (objektif) yaitu data pasien yang diperoleh oleh perawat setelah
dilakukan tindakan keperawatan.
3) A (analisis) yaitu masalah keperawatan pada pasien apakah sudah
teratasi, teratasi sebagian, belum teratasi, atau timbul masalah
keperawatan baru
4) P (planning) yaitu rencana intervensi dihentikan, dilanjutkan, ditambah,
atau dimodifikasi
 DAFTAR PUSTAKA

Astuti, R. 2012. Hubungan Hipertensi dengan Stroke. Surakarta: Referat UNS

Basha, A. 2004. Hipertensi : Faktor Resiko dan Penatalaksaan Hipertensi.

Barid, Barrarah. et all. 2011. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi

2012-2014. Jakarta: EGC.
Gofir, A. 2009. Manajemen Stroke. Yogyakarta: Pustaka Cendekia Press.
Meng W, Tobin JR, Busija DW. 1995.Glutamate induced cerebral vasodilatation
in mediated by nitric oxide through NMDA receptors. New York: AHA
Journal; 26: 857-863.
Muttaqin, A. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika.
National Stroke Association. 2018. What is Stroke. www.stroke.org/understand-
stroke/what-stroke. [Diakses Pada 21 Oktoner 2018].
Noerjanto. 1992. Stroke Non Hemoragis. Dalam : Hadinoto S, Setiawan,
Soetedjo, editor. Stroke, Pengelolaan Mutakhir. Semarang: Badan Penerbit
Universitas Diponegoro.
Nurarif & Kusuma. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis & NANDA and NIC-NOC. Jakarta: Mediaction Publishing.
Price, S. A. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta:
EGC.
Sjahrir H. 2003. Stroke Iskemik. Medan: Yandira Agung.
Warlow CP et all.1996. Stroke, In: A Practical Guide to Management. 1st
ed.London: Blackwell Science; 1-286; 356-59; 385-429; 548-52.