TUGAS MAKALAH DIVISI NEUROVASKULAR

STROKE SPINAL

Oleh :
dr. Elbert Wiradarma
dr. Julius Tanaca
dr. Vonny Christy

Pembimbing :
dr. Mieke A. H. N. Kembuan, Sp.N(K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS NEUROLOGI

KSM NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNSRAT / RSUP PROF. DR. R.D. KANDOU MANADO
2022
 PENDAHULUAN

Stroke spinal adalah kondisi yang sangat jarang, dimana epidemiologinya mencapai
mulai dari 0,3 hingga 1% dari seluruh jenis stroke 1. Mekanisme yang mendasarinya berkisar
pada gangguan akut suplai darah pada daerah medulla spinalis sehingga menyebabkan
iskemia maupun infark dan mengakibatkan disfungsi pada medula spinalis yang mana defisit
neurologisnya bersifat mendadak dan klinisnya berdasarkan teritori yang terkena.

Stroke spinal dengan etiologi iskemik lebih umum terjadi dalam praktek sehari-hari,
terhitung hingga 86%, sementara etiologi lainnya mencakup perdarahan. Faktor resiko
terjadinya stroke spinal bervariasi mulai dari riwayat operasi, riwayat pembiusan dan trauma
pada daerah tersebut. Hipertensi, diabetes mellitus dan peningkatan glukosa darah saat masuk
adalah faktor risiko terkait keparahan stroke spinal.

Gejala awal termasuk nyeri punggung, gangguan pada urinasi maupun defekasi,
disertai kelemahan ekstremitas yang terlibat tergantung kepada level medulla spinalis yang
terkena. MRI adalah standar emas dalam pencitraan pada pasien dengan kecurigaan stroke
spinal. Selain untuk mengkonfirmasi diagnosis juga untuk menyingkirkan penyebab lain dari
lesi medula spinalis. Perawatan dan pencegahan faktor-faktor risiko sangat penting dalam
manajemen stroke tulang belakang akut.

Iskemia dari medulla spinalis atau yang dikenal sebagai stroke spinal adalah bentuk
yang relatif tidak umum dari cedera medulla spinalis. Prevalensi sebenarnya masih tidak
diketahui karena kasusnya yang jarang, tetapi sejauh ini ditemukan bahwa terdapat kurang
dari 2% kejadian neurovaskular yang dapat mempengaruhi medulla spinalis dan kurang dari
8% dari semua mielopati akut memiliki etiologi iskemik.1

Penyakit ini timbul secara spontan dari penyakit aorta atau pascaoperasi. Penyakit ini
menyebabkan hilangnya fungsi motorik atau fungsi sensorik, dan kadang-kadang keduanya.
Infark biasanya terjadi di daerah yang diperfusi oleh arteri spinalis anterior, yang
membentang di dua pertiga anterior medula spinalis. Pencegahan penyakit termasuk
mengurangi faktor risiko dan mempertahankan tekanan perfusi sumsum tulang belakang yang
cukup selama dan setelah operasi. Proses mendiagnosis stroke sumsum tulang belakang
iskemik dan hemoragik termasuk menerapkan protokol MRI dan CT scan yang berbeda.
Perawatan untuk stroke sumsum tulang belakang terutama ditentukan oleh gejala dan
penyebab penyakit.

Tanda dan gejala terkait dengan bagian sumsum tulang belakang yang terkena, dan
muncul di bawah tingkat lesi. Timbulnya rasa sakit yang tiba-tiba di punggung atau leher
menandai lokasi iskemia atau perdarahan di awal, yang menyebar saat kerusakan semakin
parah.9,10 Paresis sementara pada tungkai dapat terjadi beberapa hari sebelum onset stroke
iskemik tulang belakang, meskipun hubungannya masih belum jelas.1,11 Sementara stroke
tulang belakang iskemik membutuhkan waktu beberapa menit untuk mengembangkan
gejalanya, waktu dapat diperpanjang hingga berhari-hari dan berminggu-minggu pada stroke
tulang belakang hemoragik.9,10 Infark terjadi terutama di arteri, dan daerah aliran sungai, yang
mengacu pada sumsum tulang belakang toraks di sini, sangat rentan terhadap serangan
iskemik.4 Pasien dengan jenis kelamin laki-laki, usia lebih muda, indeks massa tubuh lebih
rendah, hipertensi, diabetes mellitus, insufisiensi ginjal, dan penyakit paru obstruktif kronik
memiliki kecenderungan lebih tinggi untuk mengalami stroke sumsum tulang belakang yang
parah.

Sindrom anteior susuk tulang belakang merupakan fitur utama adalah kehilangan
fungsi motorik seperti gerakan sukarela, refleks dan koordinasi sebagai akibat dari saluran
kortikospinalis anterior dan lateral yang terganggu, materi abu-abu anterior dan saluran
spinocerebellar. Ada juga hilangnya nosiseptif dan termosensasi sebagai akibat dari gangguan
traktus spinotalamikus.5

Sindrom posterior sumsum tulang belakang dimana fungsi sensorik yaitu getaran,
sentuhan halus, dan proprioception dirusak, yang berhubungan dengan kolom punggung.
Tidak seperti stroke sumsum tulang belakang anterior, fungsi motorik tidak cacat pada stroke
sumsum tulang belakang posterior.

Pada sindrom medula spinalis sentral, gangguan fungsi motorik tubuh bagian atas
jauh lebih parah dibandingkan dengan tubuh bagian bawah, yang berhubungan dengan
hiperekstensi traktus kortikospinalis dan traktus spinoserebelaris di medula spinalis servikal,
disertai disfungsi vesika urinaria dan kehilangan sensasi pada tingkat yang bervariasi.5,14

Sindrom Brown-Séquard hanya subtipe yang mempengaruhi sumsum tulang belakang

secara sepihak, baik anterior, posterior, atau keduanya. Hilangnya getaran ipsilateral,
sentuhan halus, persepsi posisi tubuh dan kontrol gerakan halus, serta hilangnya otot aksial
kontralateral dan koordinasi gerakan ditemukan. Spastisitas diikuti oleh regulasi
disfungsional dari tonus otot juga ada.5

Patofisiologi stroke tulang belakang mirip dengan rekan di otak. Penurunan aliran
darah menghambat pengiriman oksigen dan glukosa ke neuron, menyebabkan penurunan
besar dalam produksi ATP dan kegagalan pompa kalsium. Peningkatan kadar kalsium
intraseluler mengaktifkan serangkaian enzim seperti fosfolipase A2 (PLA2), COX-2,
calcineurin, calpain, mitogen-activated protein kinase, nitric oxide synthase, matrix
metalloproteinases (MMPs) untuk menghasilkan bahan kimia proinflamasi dan proapoptosis.
Ada juga aktivasi sitokin dan perubahan faktor transkripsi. Sementara itu, glutamat
dilepaskan ke ruang ekstraseluler dan berikatan dengan reseptor rangsangnya, yang
selanjutnya memperburuk masuknya kalsium dan serangkaian peristiwa yang melibatkan
mitokondria, kerusakan membran sel, dan produksi spesies oksigen reaktif.[15]
Excitotoxicity tersebut terkait erat dengan kematian sel saraf akhirnya dan hilangnya fungsi
saluran.

Stroke tulang belakang dapat dengan mudah salah didiagnosis karena

kelangkaannya.10 Dokter akan terlebih dahulu menilai gejala klinis pasien, seperti
kelumpuhan, kehilangan sensorik dan disfungsi saluran kemih dan usus, untuk menentukan
apakah mungkin untuk stroke tulang belakang. Setelah itu, protokol MRI yang berbeda akan
digunakan, termasuk urutan pembobotan T1 dan T2 aksial dan sagital dan pencitraan
pembobotan difusi (DWI).

Penegakkan diagnosis stroke iskemik menggunakan CT non-kontras dan angiografi

CT tulang belakang tidak efektif dalam modalitas pencitraan tetapi, penggunaan MRI lebih
diutamakan untuk menegakkan diagnosis. Temuan MRI, termasuk hiperintensitas seperti
pensil pada gambar sagital berbobot T2 dan tanda "mata burung hantu" atau "mata ular" pada
gambar aksial T2, menunjukkan bahwa infark didominasi di daerah aliran sungai dari materi
abu-abu tanduk ventral (infark arteri tulang belakang anterior). 10 Juga, hiperintensitas segitiga
paramedian posterior pada hiperintensitas T2 menunjukkan infark arteri spinalis posterior.
Pada urutan T1, kami juga dapat mengamati ekspansi kabel dan sinyal yang menurun. 18
Namun, MRI tradisional mungkin tidak menunjukkan kelainan terutama untuk pasien dalam
fase akut.DWI sangat sensitif untuk deteksi dini infark medula spinalis dan menunjukkan
intensitas sinyal yang khas.19
 Pengakkan diagnosia stroke perdarahan terutama pemeriksaan untuk mengidentifikasi
hematoma di sumsum tulang belakang, MRI dengan dan tanpa peningkatan gadolinium
adalah pilihan yang lebih disukai. CT juga digunakan untuk mengidentifikasi perdarahan dan
memberikan bukti untuk analisis patologis. MRI tulang belakang lengkap dengan MR
angiografi digunakan ketika pasien dengan perdarahan subarachnoid tanpa etiologi
intrakranial.20 Karena evaluasi kebutuhan interogasi intradural penting, maka perlu untuk
membedakan antara hematoma subdural dan epidural. Berdasarkan lokasi hematoma,
gunakan gambar aksial dan sagital MRI untuk mengidentifikasi batas antara hematoma dan
lemak.7 Tanda Mercedes-Benz terbalik menunjukkan hematoma subdural tulang belakang
pada gambar aksial.

Terapi stroke sumsum tulang belakang iskemik dimana beberapa literatur

menunjukkan bahwa trombolisis bisa menjadi pengobatan untuk stroke tulang belakang
iskemik, risiko terkait tidak diketahui karena data yang langka. Jika penyebabnya adalah
hipoperfusi global, menjaga tekanan darah yang cukup untuk mempertahankan perfusi tulang
belakang yang memadai diperlukan.18 Juga, agen antikoagulan dan antiplatelet telah
diresepkan untuk mencegah oklusi vaskular atau emboli. Kortikosteroid diresepkan dalam
situasi vaskulitis atau aortitis.18

Salah satu terapi dari stroke perdarahan berupa dekompresi bedah dengant tujuan
pengobatan dalam situasi akut adalah untuk mengurangi tekanan pada sumsum tulang
belakang. Beberapa studi kasus menunjukkan hubungan substansial antara waktu dari
perdarahan hingga dekompresi bedah dan hasil neurologis, dengan hasil terbesar berasal dari
individu yang menjalani operasi dalam waktu 12 jam setelah timbulnya gejala. 23 Oleh karena
itu, dekompresi bedah harus dilakukan sesegera mungkin untuk membatasi cedera neurologis.
Pemberian kortikosteroid dosis besar Sambil menunggu operasi, kortikosteroid dosis tinggi
diberikan pada fase akut. Dengan tujuan mengurangi edema dan kompresi tali pusat
sekunder.25

Pengobatan antikoagulasi dengan warfarin atau heparin telah dikaitkan dengan

hematomielia spontan, antikoagulasi pembalikan digunakan untuk mengurangi risiko
perdarahan dengan menggunakan penangkal yang sesuai. Protamine digunakan untuk
membalikkan heparin dan heparin dengan berat molekul rendah. Vitamin K adalah agen
pembalikan warfarin.26
 Angka kematian setelah iskemia medula spinalis relatif tinggi (23%), 58% dari korban
selamat melakukan ambulasi dengan atau tanpa bantuan gaya berjalan pada kunjungan tindak
lanjut terakhir mereka. Namun, pasien dengan paraplegia total dan kehilangan sensorik pada
titik nadir dapat berkembang secara signifikan selama berbulan-bulan hingga bertahun-
tahun.27

DAFTAR PUSTAKA

1.  Leys, D.; Pruvo, J.-P. (May 2021). "Spinal infarcts". Revue Neurologique. 177(5):

459–468.  doi:10.1016/j.neurol.2020.12.002. PMID 33775442.  S2CID 232408757.
2. ^ a b c d Bhole, R.; Caplan, L. R. (2017-01-01), Caplan, Louis R.; Biller, José; Leary,
Megan C.; Lo, Eng H. (eds.),  "Chapter 89 - Spinal Cord Strokes", Primer on
Cerebrovascular Diseases (Second Edition), San Diego: Academic Press, pp. 433–
438,  doi:10.1016/b978-0-12-803058-5.00089-8, ISBN 978-0-12-803058-5,
retrieved 2022-03-28
3. ^ a b c d e f g Romi, Fredrik; Naess, Halvor (2016).  "Spinal Cord Infarction in Clinical
Neurology: A Review of Characteristics and Long-Term Prognosis in Comparison to
Cerebral Infarction". European Neurology. 76 (3–4): 95–
98.  doi:10.1159/000446700. ISSN 0014-3022. PMID  27487411. S2CID 12315767.
4. ^ a b c d e Takayama, Hiroo; Patel, Virendra I.; Willey, Joshua Z. (2022),  "Stroke and
Other Vascular Syndromes of the Spinal Cord", Stroke, Elsevier, pp. 466–
474.e3, doi:10.1016/b978-0-323-69424-7.00031-4, ISBN 978-0-323-69424-7,
retrieved 2022-03-28
5. ^ a b c d e f g h i Massicotte, Eric M.; Tator, Charles (2012), "Spinal Cord Injury
Syndromes", in Vincent, Jean-Louis; Hall, Jesse B. (eds.), Encyclopedia of Intensive
Care Medicine, Berlin, Heidelberg: Springer, pp. 2101–2104, doi:10.1007/978-3-
642-00418-6_363,  ISBN  978-3-642-00418-6, retrieved 2022-03-28
6. ^ a b Tang, Yang (2020), Tang, Yang (ed.), "Spinal Vascular Diseases", Atlas of
Emergency Neurovascular Imaging, Cham: Springer International Publishing,
pp.  143–151, doi:10.1007/978-3-030-43654-4_11, ISBN 978-3-030-43654-4, S2CID 
218288681, retrieved 2022-03-28
7. ^ a b Hausmann, O.; Kirsch, E.; Radü, E.; Mindermann, Th.; Gratzl, O. (2001-03-
01).  "Coagulopathy Induced Spinal Intradural Extramedullary Haematoma: Report
of Three Cases and Review of the Literature".  Acta Neurochirurgica. 143 (2): 135–
140.  doi:10.1007/s007010170118. ISSN 0942-0940.  PMID 11459084. S2CID 12354
11.
8. ^ a b c Zalewski, Nicholas L.; Rabinstein, Alejandro A.; Krecke, Karl N.; Brown,
Robert D., Jr; Wijdicks, Eelco F. M.; Weinshenker, Brian G.; Kaufmann, Timothy J.;
Morris, Jonathan M.; Aksamit, Allen J.; Bartleson, J. D.; Lanzino, Giuseppe (2019-
01-01).  "Characteristics of Spontaneous Spinal Cord Infarction and Proposed
Diagnostic Criteria". JAMA Neurology. 76  (1): 56–
63.  doi:10.1001/jamaneurol.2018.2734. ISSN  2168-6149. PMC 6440254. PMID 30
264146.
9. ^ a b c d e f g Shaban, Amir; Moritani, Toshio; Kasab, Sami Al; Sheharyar, Ali;
Limaye, Kaustubh S.; Adams, Harold P. (2018-06-01). "Spinal Cord
Hemorrhage". Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases. 27(6): 1435–
1446.  doi:10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2018.02.014. ISSN 1052-3057. PMID 295
55403.  S2CID 4043420.
10. ^ a b c d Vuong, Shawn M.; Jeong, William J.; Morales, Humberto; Abruzzo, Todd A.
(2016-10-01).  "Vascular Diseases of the Spinal Cord: Infarction, Hemorrhage, and
Venous Congestive Myelopathy".  Seminars in Ultrasound, CT and MRI. SI: Spinal
Cord Imaging, Part 1.  37 (5): 466–481.  doi:10.1053/j.sult.2016.05.008.  ISSN 0887-
2171.  PMID 27616317.
11. ^ a b c Skvortsova, Veronika I.; Bahar, Sara Z. (2008-01-01), "Chapter 34 Spinal
strokes", Handbook of Clinical Neurology, Stroke Part II: Clinical Manifestations
and Pathogenesis, Elsevier, 93: 683–702, doi:10.1016/s0072-9752(08)93034-
7,  ISBN  9780444520043, PMID  18804675, retrieved 2022-03-28
12. ^ a b c d e f g h Cheung, Albert T.; López, Jaime R. (2021), Cheng, Davy C.H.; Martin,
Janet; David, Tirone (eds.), "Spinal Cord Ischemia Monitoring and
Protection", Evidence-Based Practice in Perioperative Cardiac Anesthesia and
Surgery, Cham: Springer International Publishing, pp. 323–343, doi:10.1007/978-3-
030-47887-2_28,  ISBN  978-3-030-47887-2, S2CID 228881612, retrieved 2022-03-
28
13. ^ Rivera, V. M. (2014-01-01),  "Spinal Stroke", in Aminoff, Michael J.; Daroff, Robert
B. (eds.), Encyclopedia of the Neurological Sciences (Second Edition), Oxford:
Academic Press, p. 288,  doi:10.1016/b978-0-12-385157-4.00418-8, ISBN 978-0-12-
385158-1, retrieved 2022-03-28
14. ^ Brooks, Nathaniel P. (2017-01-01). "Central Cord Syndrome". Neurosurgery
Clinics of North America. Adult and Pediatric Spine Trauma.  28 (1): 41–
47.  doi:10.1016/j.nec.2016.08.002.  ISSN 1042-3680. PMID 27886881.
15. ^ a b c d e Farooqui, Akhlaq A. (2010).  Neurochemical Aspects of Neurotraumatic and
Neurodegenerative Diseases.  doi:10.1007/978-1-4419-6652-0. ISBN 978-1-4419-
6651-3.
16. ^ a b Epstein, NancyE (2018). "Cerebrospinal fluid drains reduce risk of spinal cord
injury for thoracic/thoracoabdominal aneurysm surgery: A review".  Surgical
Neurology International.  9 (1): 48.  doi:10.4103/sni.sni_433_17. ISSN  2152-
7806.  PMC  5843969. PMID 29541489.
17. ^ Keith, Charles J.; Passman, Marc A.; Carignan, Martin J.; Parmar, Gaurav M.;
Nagre, Shardul B.; Patterson, Mark A.; Taylor, Steven M.; Jordan, William D.
(January 2012). "Protocol implementation of selective postoperative lumbar spinal
drainage after thoracic aortic endograft". Journal of Vascular Surgery. 55 (1): 1–
8.  doi:10.1016/j.jvs.2011.07.086. PMID 21981799.
18. ^ a b c Yadav, Nishtha; Pendharkar, Hima; Kulkarni, Girish Baburao (October
2018).  "Spinal Cord Infarction: Clinical and Radiological Features". Journal of
Stroke and Cerebrovascular Diseases. 27 (10): 2810–
 2821.  doi:10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2018.06.008. PMID 30093205. S2CID 519
52046.
19. ^ Weidauer, Stefan; Nichtweiß, Michael; Hattingen, Elke; Berkefeld, Joachim
(March 2015).  "Spinal cord ischemia: aetiology, clinical syndromes and imaging
features". Neuroradiology.  57 (3): 241–257.  doi:10.1007/s00234-014-1464-
6.  ISSN 0028-3940. PMID 25398656. S2CID 842154.
20. ^ Lawton, Michael T.; Vates, G. Edward (2017-07-20). Solomon, Caren G.
(ed.). "Subarachnoid Hemorrhage". New England Journal of Medicine. 377 (3):
257–266.  doi:10.1056/NEJMcp1605827.  ISSN 0028-4793. PMID 28723321. S2CID 
4191157.
21. ^ Kobayashi, Kazuyoshi; Imagama, Shiro; Ando, Kei; Nishida, Yoshihiro; Ishiguro,
Naoki (November 2017). "Acute non-traumatic idiopathic spinal subdural hematoma:
radiographic findings and surgical results with a literature review".  European Spine
Journal. 26  (11): 2739–2743. doi:10.1007/s00586-017-5013-y. ISSN 0940-
6719.  PMID 28361365. S2CID 6223112.
22. ^ Lee, K.; Strozyk, D.; Rahman, C.; Lee, L.K.; Fernandes, E.M.; Claassen, J.;
Badjatia, N.; Mayer, S.A.; Pile-Spellman, J. (2010).  "Acute Spinal Cord Ischemia:
Treatment with Intravenous and Intra-Arterial Thrombolysis, Hyperbaric Oxygen and
Hypothermia". Cerebrovascular Diseases. 29 (1): 95–
98.  doi:10.1159/000259618. ISSN 1421-9786. PMID  19923816. S2CID 5961197.
23. ^ Lawton, Michael T.; Porter, Randall W.; Heiserman, Joseph E.; Jacobowitz,
Ronald; Sonntag, Volker K. H.; Dickman, Curtis A. (July 1995).  "Surgical
management of spinal epidural hematoma: relationship between surgical timing and
neurological outcome".  Journal of Neurosurgery. 83(1): 1–
7.  doi:10.3171/jns.1995.83.1.0001. ISSN 0022-3085. PMID  7782824.
24. ^ Akpınar, Aykut; Celik, Bahattin; Canbek, Ihsan; Karavelioğlu, Ergun
(2016).  "Acute Paraplegia due to Thoracic Hematomyelia". Case Reports in
Neurological Medicine. 2016: 1–3. doi:10.1155/2016/3138917. ISSN 2090-
6668.  PMC  4960333. PMID 27478663.
25. ^ Bracken, Michael B (2012-01-18). Cochrane Injuries Group (ed.). "Steroids for
acute spinal cord injury".  Cochrane Database of Systematic Reviews. 1:
CD001046. doi:10.1002/14651858.CD001046.pub2. PMC 6513405.  PMID 2225894
3.
26. ^ Frontera, Jennifer A.; Lewin III, John J.; Rabinstein, Alejandro A.; Aisiku, Imo P.;
Alexandrov, Anne W.; Cook, Aaron M.; del Zoppo, Gregory J.; Kumar, Monisha A.;
Peerschke, Ellinor I. B.; Stiefel, Michael F.; Teitelbaum, Jeanne S (February
2016).  "Guideline for Reversal of Antithrombotics in Intracranial Hemorrhage: A
Statement for Healthcare Professionals from the Neurocritical Care Society and
Society of Critical Care Medicine". Neurocritical Care.  24 (1): 6–
46.  doi:10.1007/s12028-015-0222-x. ISSN 1541-6933. PMID  26714677. S2CID 211
45026.
27. ^ Robertson, C. E.; Brown, R. D.; Wijdicks, E. F. M.; Rabinstein, A. A. (2012-01-
10).  "Recovery after spinal cord infarcts: Long-term outcome in 115
patients". Neurology. 78  (2): 114–
121.  doi:10.1212/WNL.0b013e31823efc93.  ISSN 0028-3878. PMC 3466672. PMID 
22205760.