Anda di halaman 1dari 17

Laporan Kasus

PLEKSOPATI BRAKHIALIS

Laporan Kasus PLEKSOPATI BRAKHIALIS Oleh : Wiratmono Rahmadi Pembimbing : dr. Handojo Pudjowidyanto, SpS PPDS I

Oleh :

Wiratmono Rahmadi

Pembimbing :

dr. Handojo Pudjowidyanto, SpS

PPDS I ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO RSUP DR. KARIADI SEMARANG

2014

TINJAUAN PUSTAKA PLEKSOPATI BRAKHIALIS

Definisi dan Etiologi

Pleksus brakhialis dibentuk dari rami ventral saraf spinalis C5-Th1. Radiks sarafnya melewati daerah antara m.scalenus anterior dan m.scalenus media, dan bersama dengan a.subklavia membentuk trunkus regio supraklavikula. Trunkus ini lalu terbagi menjadi divisi anterior dan posterior, membentuk tali-tali (cords) dan berjalan bersama arteri dan vena subklavia di dalam regio infraklavikula. Tali-tali ini kemudian membentuk cabang terminal di bagian lateral m.pectoralis minor, lalu berjalan ke aksila hingga ke lengan dan lengan bawah.

Gambar 1. Pleksus Brakhialis

TINJAUAN PUSTAKA PLEKSOPATI BRAKHIALIS Definisi dan Etiologi Pleksus brakhialis dibentuk dari rami ventral saraf spinalis C5-Th1.

Gambar 2. Hubungan Pleksus Brakhialis (Bagian Proksimal) dengan Kolumna Spinalis

Gambar 2. Hubungan Pleksus Brakhialis (Bagian Proksimal) dengan Kolumna Spinalis Pleksopati adalah istilah yang digunakan untuk

Pleksopati adalah istilah yang digunakan untuk mendeskripsikan gejala dan tanda neurologis abnormal yang asal anatomisnya dari jaringan saraf yang disebut pleksus saraf. Manifestasi klinis pleksopati adalah nyeri (bahu dan lengan atau punggung dan tungkai) dengan karakteristik neuropatik, disestesia, serta sensasi terbakar atau tersengat listrik, muncul di lebih dari satu distribusi saraf perifer. Jika nyeri bersifat menyebar dalam distribusi dermatomal dengan atau tanpa disertai hilangnya sensorik atau motorik sesuai distribusi radiks saraf spinal, maka disebut sebagai radikulopati. Pleksopati brakhialis, atau neuropati pleksus brakhialis, atau neuritis brakhial, adalah inflamasi saraf (neuritis) di daerah bahu. Saraf yang terlibat bervariasi, namun kompleks saraf lower motor neuron di leher dan ketiak (disebut pleksus brakhialis) yang utamanya terkena. Gangguan yang timbul biasanya unilateral. Etiologi pleksopati brakhialis dapat akibat infiltrasi tumor, kompresi, infeksi (kemungkinan virus), serta efek lanjutan dari radioterapi. Penyebab lain yang paling nyata adalah trauma, yaitu jika lengan dalam posisi hiperabduksi, atau jika bahu tertarik paksa menjauhi leher. Proses kelahiran yang sulit juga merupakan etiologi penting untuk cedera akibat traksi pleksus. Penyebab lain yang jarang juga adalah trauma elektrik. Di masa lampau, tindakan injeksi subkutan atau intramuskuler kadang-kadang diikuti dengan timbulnya pleksopati brakhialis, biasanya parsial. Penyakit granulomatosa seperti sarkoidosis dan proses inflamasi sekunder akibat limfoma juga mungkin mempengaruhi pleksus. Pleksopati brakhialis yang diturunkan dikaitkan dengan mutasi gen spesifik (SEPT9 pada kromosom 17q). Gen ini berperan dalam pembentukan tulang rangka, namun

kontribusi mutasi gen ini terhadap kejadian pleksopati brakhialis masih belum diketahui. Etiologi toksik akibat obat juga mungkin, misalnya akibat antibiotik, toksin tetanus atau difteri, kloramfenikol, cisplatin atau piridoksin, atau obat lain. Namun, neuropati akibat intoksikasi obat biasanya sulit dikonfirmasi dan baru timbul beberapa hari/minggu setelah intoksikasi. Meskipun jarang, pleksopati brakhialis juga dapat timbul mendadak pada individu sehat tanpa alasan jelas.

Epidemiologi

Meskipun pleksopati brakhialis dilaporkan terjadi di seluruh dunia, namun tidak semua negara melaporkan angka insidensinya. Di Amerika Serikat, tiap tahun terdapat rata- rata 1-2 kasus per 100.000 penduduk per tahun. Sedangkan di Inggris, angka insidensinya dilaporkan 3 kasus per 100.000 penduduk per tahun. Laki-laki dewasa muda lebih sering terkena, yaitu di usia 15-25 tahun, yang juga merupakan karakter untuk insidensi berbagai trauma.

Diagnosis

1. Anamnesis Pasien dengan pleksopati brakhialis non traumatik mengeluhkan nyeri berat yang mendadak di otot bahu, terkadang di lengan dan leher. Kebas dan kelemahan juga mungkin dikeluhkan. Perlu ditanyakan adakah riwayat infeksi, pembedahan, latihan fisik yang berlebihan, cedera, atau riwayat injeksi/vaksinasi. 2. Pemeriksaan Fisik Nyeri otot akan ditemukan dengan palpasi. Lengan yang terkena dapat menggantung lemah atau ditopang oleh lengan lain. Otot-otot bahu dan lengan atas (deltoid, biseps, triseps, dan serratus anterior) mungkin lemah sebagian atau seluruhnya. Refleks otot lengan dapat menurun, dan sensibilitasnya juga dapat berkurang. Jika nervus frenikus terkena, dapat terjadi kesulitan bernafas. Pemeriksaan motorik amat berguna. Beberapa fungsi motorik kasar yang dipersarafi pleksus brakhialis dapat dilihat pada tabel di bawah ini. Penting untuk diingat bahwa banyak otot individual yang dipersarafi oleh beberapa saraf servikal.

Level

C5

C6

C7

C8

Th1

Tabel 1.Fungsi Motorik Saraf Pleksus Brakhialis Fungsi Motorik yang Relevan

Abduksi, ekstensi, dan rotasi eksternal bahu; fleksi siku Fleksi siku, pronasi dan supinasi lengan bawah, ekstensi pergelangan tangan

Hilangnya fungsi ekstremitas tanpa kelemahan kelompok otot yang spesifik, ekstensi siku Ekstensi dan fleksi jari, fleksi pergelangan tangan, gerakan intrinsik tangan Gerakan intrinsik tangan

3. Pemeriksaan Penunjang Tes elektrofisiologi sangat berguna. Segera setelah cedera traumatik atau penyakit akut yang mengenai pleksus, satu-satunya abnormalitas elektrofisiologi yang mungkin terlihat adalah hilang atau melambatnya respon (F wave). Setelah 7- 10 hari atau lebih, saat degenerasi wallerian mulai terjadi, potensial sensorik mulai menghilang secara progresif dan amplitudo aksi potensial kelompok otot berkurang. Potensial fibrilasi (tanda telah terjadi denervasi) mulai terlihat di otot- otot pendukung. Setelah beberapa minggu dapat terdeteksi adanya tanda reinervasi. Pada kasus kronis, semua tanda ini dapat muncul saat pertama kali pasien diperiksa. Pola denervasi otot yang timbul dapat membedakan diagnosis pleksopati, radikulopati, serta mononeuropati multipleks. MRI dapat memperlihatkan lesi-lesi infiltratif di pleksus, meskipun lesi noduler kecil bisa saja luput. X-foto bahu dan servikal mungkin berguna untuk menyingkirkan dugaan patologi lain di bahu atau leher.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan lesi pleksus brakhialis biasanya konservatif. Jika ada keluhan nyeri, diberikan analgesik. Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS) dan obat-obatan nyeri neuropatik lainnya paling sering digunakan dalam terapi nyeri pleksopati brakhialis traumatik, tergantung gejala dan waktu sejak terjadinya cedera. Saat fase akut, mungkin perlu diberikan analgesik narkotik jangka pendek. Terapi nyeri neuropatik bermanfaat untuk mengurangi nyeri disestesia yang timbul pada fase akut dan kronik. Tidak ada obat pilihan (drug of choice), beberapa golongan obat yang dapat digunakan yaitu :

1. OAINS, berguna untuk meredakan nyeri akibat cedera, termasuk cedera yang melibatkan jaringan lunak seperti otot dan ligamen. Dapat diberikan Celecoxib yang menghambat COX-2 (isoenzim yang terbentuk saat ada rangsang nyeri

dan inflamasi), atau Naproksen yang menghambat reaksi inflamasi dan nyeri dengan cara mengurangi aktifitas siklooksigenase.

  • 2. Antikonvulsan, memiliki efek antikolinergik sentral dan perifer, efek sedatif, serta memblok reuptake aktif norepinefrin dan serotonin. Mekanisme analgesik obat ini juga termasuk memperbaiki kualitas tidur, mengubah persepsi nyeri, dan meningkatkan ambang batas nyeri. Obat antikonvulsan misalnya Gabapentin, yang dapat diberikan 300-1500 mg/hari dalam dosis terbagi 2-4 kali/hari.

  • 3. Antidepresan Trisiklik, memiliki efek antikolinergik sentral dan perifer, serta efek sedatif. Antidepresan trisiklin memblok reuptake aktif norepinefrin dan serotonin.

  • 4. Analgesik Narkotik, digunakan dalam fase akut atau periode post operatif pembedahan rekonstruktif. Jenis obat yang digunakan misalnya metadon atau tramadol.

Terapi rehabilitasi medis pada kasus pleksopati brakhialis dilakukan 2-3 kali seminggu selama 4-8 minggu. Indikasi terapi ini bergantung pada derajat nyeri dan kelemahan bahu serta lengan atas. Tujuan utama terapi rehabilitasi medis adalah untuk mengontrol nyeri. Caranya dengan menggunakan sling di awal terapi, untuk menyangga bahu. Namun begitu, perlu dilakukan latihan menggerakkan bahu dan lengan secara bertahap untuk mencegah kontraktur. Latihan range of motion pasif dilakukan sesegera mungkin. Jika nyeri sulit hilang, dapat dilakukan terapi Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) untuk memblok persepsi nyeri di otak. Tujuan kedua adalah untuk menjaga range of motion leher, bahu, dan siku. Latihan range of motion aktif harus dilakukan dengan lembut dan bebas-nyeri. Tujuan ketiga adalah mengembalikan kekuatan bahu dan siku. Latihan penguatan mulai dilakukan jika dokter telah yakin bahwa cedera saraf tidak akan berlanjut lagi. Pilihan terapi pembedahan yaitu rekonstruksi saraf (primer) dan jaringan lunak (sekunder). Nerve grafting mungkin bermanfaat untuk kasus neuroma atau ruptur postganglionik. Tindakan graft yang dilakukan mungkin di C5 untuk abduksi bahu, C6 untuk fleksi siku, serta C7 untuk ekstensi siku dan pergelangan tangan.

Komplikasi dan Prognosis

Pasien dimonitor selama periode 12-18 bulan untuk kesembuhan kontrol motorik volunter yang bermakna. Berbagai gejala sisa yang tidak berkurang setelah periode tersebut dinyatakan permanen. Meskipun begitu, penyembuhan untuk fungsi motorik yang lebih distal biasanya baru terlihat 1 tahun setelah cedera. Kesembuhan fungsional komplit diharapkan terjadi pada sebagian besar pasien (80% dalam 2 tahun; 90% dalam 3 tahun). Perasaan kebas dan menurunnya sensibilitas biasanya bertahan hingga 6-12 minggu. Beberapa pasien dapat tetap merasakan kelemahan otot, lainnya dapat mengalami winging scapula. Secara umum, prognosis pasien pleksopati brakhialis bilateral lebih buruk dibandingkan dengan yang unilateral (pleksopati brakhialis bilateral biasanya adalah penyakit keturunan). Angka rekurensi setelah sembuh adalah 75% untuk tipe didapat, dan 5-26% untuk tipe idiopatik.

Algoritma Penatalaksanaan

Berikut ini adalah algoritma diagnosis untuk kasus neuropati perifer yang juga dapat

digunakan dalam menentukan langkah diagnosis pleksopati.

Gambar 3. Algoritma Diagnosis Neuropati Perifer

Gambar 3. Algoritma Diagnosis Neuropati Perifer

DAFTAR PUSTAKA

  • 1. Ropper AH, Samuels MA. Diseases of Spinal Cord, Peripheral Nerve, and Muscle.Dalam: Adams and Victor’s Principles of Neurology, 9 th Edition. New York: The McGraw-Hill Companies; 2009. 1163-1164

  • 2. Ferrante MA. Brachial Plexopathies: Classification, Causes, and Consequences. Invited Review. Dalam: Muscle Nerve Journal, November 2004. 30:547-568.

  • 3. Wippold FJ II, Miller-Thomas MM, Cornelius RS, Angevine PD, Broderick DF, Brown DC, et al. ACR Appropriateness Criteria Plexopathy [online publication]. http://guidelines.gov/content.aspx?id=15747&search=plexopathy. [diakses 28 November 2014]

  • 4. American Society for Surgery of The Hand (ASSH). Brachial Plexus. http://www.assh.org/Public/HandConditions/Pages/BrachialPlexus.aspx. [diakses 28 November 2014]

  • 5. MD Guidelines. Brachial Neuropathy. http://www.mdguidelines.com/brachial- neuropathy. [diakses 28 November 2014]

  • 6. Kaye V. Traumatic Brachial Plexopathy. Medscape Reference. http://emedicine. medscape.com/article/316888-overview. [diakses 28 November 2014]

  • 7. Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Konsensus Nasional 1: Diagnostik dan Penatalaksanaan Nyeri Neuropatik. Surabaya: Pusat Penerbitan dan Percetakan Unair, 2011.

  • 8. Poncelet AN. An Algorithm for The Evaluation of Peripheral Neuropathy. American Academy of Family Physician Journal, Vol.57/No.4. February 1998.755-764

LAPORAN KASUS PLEKSOPATI BRAKHIALIS

  • I. IDENTITAS PENDERITA

Nama

:

Tn. S

Umur

:

44 tahun

Alamat

:

Tugurejo RT 1 RW 5 Semarang

Agama

:

Islam

Pendidikan

:

lulus SD

Pekerjaan

:

Kuli

No CM

:

C484652

II.

ANAMNESIS ( Auto dan Alloanamnesis dengan ibu penderita tanggal 11-8-

2014)

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan utama : lemah anggota gerak kiri atas

Kualitas

:

lengan kiri tidak bisa diangkat tinggi dan tidak bisa menggenggam

Kuantitas

:

aktivitas sehari-hari mandiri

Kronologis :

Sekitar bulan Desember 2013, saat sedang bekerja sebagai kuli, pasien kejatuhan lemari yang akan diangkat dari atas truk. Lengan atas kiri patah, kemudian oleh pasien dibawa ke sangkal putung. Oleh sangkal putung lengan pasien dibebat. Saat itu pasien mulai merasa ada rasa tebal dari ujung-ujung jari sampai pangkal siku kiri. Setelah sekitar 1 bulan, pasien merasa tidak ada perbaikan, oleh keluarga pasien dibawa ke RSI Sultan Agung, kemudian dilakukan reposisi tertutup dan pemasangan gips. Gips dipasang selama ± 4 bulan. Setelah gips dilepas, pasien menjalani fisioterapi. Selama menjalani rawat jalan dan fisioterapi, keluhan sedikit berkurang, lengan atas dan lengan bawah mulai bisa diangkat sampai lurus sejajar bahu, nyeri juga sudah berkurang. Rasa kesemutan juga mulai berkurang. Saat ini penderita mengeluhkan lemah dan rasa tebal pada lengan kiri, dan telapak tangan kiri tidak bisa menggenggam, sehingga mengganggu aktivitasnya. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Penderita sudah tidak kontrol teratur, kadang-kadang masih menjalani fisioterapi.

Riwayat Penyakit Dahulu

Baru pertama kali sakit seperti ini. Riwayat alkohol dan intoksikasi obat disangkal. Riwayat DM dan kolesterol disangkal, riwayat trauma leher sebelumnya disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini

Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita dulu bekerja sebagai kuli serabutan, tetapi sejak sakit penderita tidak dapat bekerja lagi. Penderita tinggal dengan istri dan 4 orang anak. Istri bekerja berjualan di warung di rumah. Pembiayaan pengobatan dengan BPJS non PBI. Kesan sosial ekonomi kurang. Rumah : Rumah milik sendiri, luas rumah 5 x 15 m 2 . Halaman rumah tidak ada, ada jalan kecil menuju rumah, tidak ada tangga menuju maupun di dalam rumah. Terdapat 1 ruang tamu, 2 kamar tidur dan dapur. Kamar mandi dan WC jongkok, berada dalam rumah dekat dengan dapur. Lantai rumah dari tanah, atap genting. Sumber air dari sumur timba.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum baik, kesadaran kompos mentis, GCS E4M6V5 = 15

Tanda vital :

TD = 110/70 mmHg, N = 60 x/menit, RR = 16 x/menit,

Suhu = afebris

Kepala

TB : 170 cm, BB : 62 kg, BMI : 21,45 (normoweight) : Mesosefal

Kulit

: Dalam batas normal

Nn. Kranialis : Dalam batas normal

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat,isokor, Ø 3mm

Hidung

: Deviasi (-), bentuk normal

Mulut

: Bibir tidak sianosis

 

Telinga

: Pendengaran baik, discharge (-/-)

Wajah

: Simetris

Leher

: Simetris, Pembesaran kelenjar limfe (-)

Thoraks

:

Inspeksi

: Simetris statis dan dinamis, retraksi (-),

 

Palpasi

: Stem fremitus kanan = kiri,

Perkusi

: Sonor diseluruh lapangan paru

 

Auskultasi

: Cor

: BJ I dan II reguler, murmur (-)

 

Pulmo

: vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen :

Inspeksi

: Datar

Palpasi

: Supel, hepar/ lien tidak teraba, nyeri tekan (-), massa (-)

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus normal

Extremitas Superior

Dextra

Sinistra

Deformitas

(-)

(-)

Tanda radang

(-)

(-)

Gerak

(+)

(+)↓

ROM aktif

full

terbatas

Tonus

normotonus

hipotonus

Trofi

eutrofi

atrofi

Reflek fisiologis

+2

+1

Reflek patologis Kekuatan

(-)

(-)

C5

5

2

C6

5

2

C7

5

2

C8

5

5

Th1

5

5

Dextra

sinistra

Musculus :

Musculus serratus anterior

5

2

Musculus rhomboid

5

2

Musculus supraspinatus

5

2

Musculus infraspinatus

5

2

Musculus pectoralis mayor

5

2

Musculus subscapular

5

2

Musculus lattisimus dorsi

5

2

Musculus biceps brachii

5

2

Musculus triceps brachii

5

2

Musculus supinator

5

2

Musculus pronator

5

2

Musculus interosseus & Palmaris

5

2

Ekstremitas Inferior

Dekstra

Sinistra

Deformitas

(-)

(-)

Tanda radang

(-)

(-)

Gerak

+N

+N

ROM

full

full

Tonus

normotonus

normotonus

Trofi

eutrofi

eutrofi

Kekuatan

5.5.5.5.5

5.5.5.5.5

Reflek fisiologis Patella

+2

+2

Achilles

+2

+2

Reflek patologis

(-)

(-)

Klonus

(-)

(-)

Status Lokalis ekstremitas superior kiri

Inspeksi

: Atrofi m.deltoideus, m.supraspinatus, m.infraspinatus

Palpasi

: nyeri tekan

(-)

Nyeri gerak aktif dan pasif

(-)

Tanda radang

(-)

AROM

S

: 30 – 0 – 50

 

F

: 60 – 0 – 30

Ro

: 20 – 0 – 20

 

PROM

S

: 50 – 0 – 180

F Ro Winging scapula

: 180 – 0 – 40 : 50 – 0 – 40 : (-)

Sensibilitas

: parestesi dan hipestesi sesuai distribusi dermatom C6, C7, C8 sinistra

Vegetatif

: dalam batas normal

Indeks Barthel

No

Item

Skor

1

BAB

10

2

BAK

10

3

Perawatan diri

5

4

Penggunaan kamar kecil

10

5

Makan

10

6

Pindah dari tempat duduk ke tempat tidur dan sebaliknya

15

7

Berjalan

15

8

Berpakaian

10

9

Naik-turun tangga

10

10

Mandi

5

Jumlah

100

Kesan : Mandiri

IV.PEMERIKSAAN PENUNJANG

X-foto Humerus sinistra

Indeks Barthel No Item Skor 1 BAB 10 2 BAK 10 3 Perawatan diri 5 4
Indeks Barthel No Item Skor 1 BAB 10 2 BAK 10 3 Perawatan diri 5 4

Kesan : Fraktur os humerus sinistra 1/3 tengah Hasil EMG tanggal 4 agustus 2014

Kesan :

  • - Radikulopati pada C5-Th1 kiri

  • - Mononeuropati multipleks lesi aksonal N. medianus, ulnaris kiri curiga entrapment pada axilla.

V.ASSESMENT

1.

DK

DT

DE

: Monoparesis superior sinistra flaksid

: Pleksus brakhialis sinistra

: Pleksopati brakhialis post trauma

 

2. Fraktur os humerus sinistra

Impairment :

 
 

-

Monoparesis superior sinistra flaksid

-

Fraktur os humerus sinistra

Disabitas :

 

Hambatan untuk ADL dengan melibatkan lengan kiri Handycap :

-

 

-

Hambatan untuk bekerja.

.

VI.PROGRAM REHABILITASI MEDIK

1.

Fisioterapi

Asessment :

  • - Monoparesis superior sinistra flaksid

  • - Fraktur os humerus sinistra

Program

 

a.

Elektrostimulasi kelompok otot shoulder fleksor/ekstensor, abduktor/adduktor

 

sinistra

 

b.

Elektrostimulasi kelompok otot elbow fleksor/ekstensor

c.

Latihan penguatan ekstremitas superior sinistra

d.

Latihan peningkatan lingkup gerak sendi dengan overhead pulley, finger ladder

 

dan shoulder wheel

2.

Terapi Okupasi

Asessment:

  • - Monoparesis superior sinistra flaksid

  • - Fraktur os humerus sinistra

Program

  • - Latihan peningkatan lingkup gerak sendi dengan aktivitas pekerjaan dan permainan

  • - Latihan peningkatan kemampuan ADL

  • - Latihan peningkatan kemampuan motorik halus dan koordinasi tangan kiri

  • - Latihan peningkatan sensibilitas dengan media sensitisasi

3.

Psikologi :

Assessment :

 

-

Penderita lebih sering berdiam diri di rumah

-

Hubungan dengan anggota keluarga baik

-

Keluarga memberikan dukungan untuk pengobatan sakitnya

-

Penderita cemas akan kondisinya karena tidak bisa bekerja

 

Program :

 

-

Memberikan support mental agar penderita dapat menerima kondisinya

-

Memotivasi pasien agar rutin melakukan latihan di rumah

-

Memotivasi keluarga untuk tetap memberikan dukungan pada penderita

4.

Social Worker :

Assessment :

 

-

Penderita tidak bisa bekerja lagi sejak sakit

-

Aktivitas sehari-hari dan perawatan diri mandiri

 

Program :

 

-

Memberikan motivasi untuk kontrol teratur dan menjalani program rehabilitasi yang diberikan.

-

Visite untuk mengetahui kondisi rumah dan lingkungan sekitar.

GOAL SETTING

 

Kelemahan

Psikologis

Pekerjaan

+2

Kekuatan motorik anggota gerak kiri atas

Tidak ada kecemasan, bisa menerima kondisi dan

Dapat bekerja dan ADL seperti sebelum sakit

5-5-5-5-5

semangat untuk bisa

sembuh.

+1

Kekuatan motorik anggota gerak kiri atas

Kecemasan semakin berkurang seiring dengan

Dapat bekerja agak berat

4-4-4-5-5

peningkatan kekuatan

0

Kekuatan motorik anggota gerak kiri atas

Kecemasan berkurang karena ada perbaikan

Dapat bekerja ringan

3-3-3-5-5

kekuatan motorik

-1

Kekuatan motorik anggota gerak kiri atas

Cemas dengan kondisi penyakitnya saat ini

Belum dapat bekerja lagi

2-2-2-5-5

berkaitan dengan pekerjaan

-2

Kekuatan motorik anggota gerak kiri atas

Kecemasan bertambah berat

Semua kegiatan pribadinya tergantung pada orang lain

bertambah buruk