BAGIAN NEUROLOGI LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN OKTOBER 2018

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

LOW BACK PAIN

OLEH :
Nurul Zakiah, S.Ked
10542 0418 12
PEMBIMBING:
dr. H. Abdul Hamid, Sp.S

DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
MAKASSAR
2018

1
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN

PENDAHULUAN

A. Defenisi …………………………………………………………………………………1

B. Epidemiologi……………………………………………………………………………2

C. Patofisiologi…………………………………………………………………………….2

D. Etiologi…………………………………………………………………………………7

E. Gejala klinis……………………………………………………………………………12

F. Diagnosis……………………………………………………………………………….15

G. Tatalaksana……………………………………………………………………………..17

LAPORAN KASUS……………………………………………………………………………21

Daftar pustaka

2
 PENDAHULUAN

A. Defenisi

Nyeri punggung bawah (NPB) merupakan nyeri, ketegangan otot, atau terlokalisir di

antara batas iga bagian bawah dan lipatan gluteus inferior, dengan atau tanpa penjalaran ke

paha dan/atau tungkai (sciatica). NPB dapat terjadi dengan/tanpa nyeri radikular atau nyeri

alih yang menandakan kerusakan jaringan organ lain. Pada prinsipnya, NPB disebabkan oleh

kerusakananan jaringan saraf dan nonsaraf yang sangat di pengaruhi oleh aspek psikologis.1

Keluhan NPB sering dijumpai pada praktik sehari - hari . Sebanyak 17-31 % dari total

populasi pernah mengalami NPB semasa hidupnya. Oleh karena NPB sangat dipengaruhi

oleh aktivitas fisik dan posisi tubuh, maka pasien NPB memiliki keterbatasan dalam bergerak

(disabilitas). Hal tersebut menyebabkan penurunan kualitas hidup serta memiliki dampak

sosial dan ekonomi yang buruk.1

Berdasarkan studi The Global Burden of Disease tahun 2010, NPB merupakan

penyumbang terbesar kecacatan global, yang diukur melalul years lived with disability

(YLD). Studi di Inggris mengemukakan bahwa NPB merupakan penyebab utama disabilltas

pada dewasa muda yang menimbulkan lebih dari 100 juta hari kerja hilang tiap tahun.

Dengan demikian, NPB penyebab penurunan produktivitas kerja dan berkaitan dengan beban

ekonomi yang besar.1

Secara temporal, NPB terbagi menjadi akut (<6 minggu), subakut (7-12 minggu), kronik

(>12 minggu / 3 bulan), dan rekuren. Sebagian besar penderita NPB mengalami rekurensi,

yang sebenarnya merupakan bentuk eksaserbasi akut pada NPB kronik. Penanganan NPB

yang bersifat tidak cepat dan kuat akan berakibat progresivitas menjadi kronik dan rekuren.

3
 Selain itu, fakor stres psikologis juga meningkatkan kondisi kronisitas NPB. Kondisi kronik

seperti ini harus dicegah oleh klinsi yang menangani pasien NPB.1,2

B. Epidemiologi

Prevalensi NPB cukup bervaríasi, dengan hasil studi di negara-negara berkembang

menunjukkan prevalensi pertahun sekitar 22-6596. Data Kelompok Studi Nyeri PERDOSS

menyatakan sebesar 18,37% dari seluruh pasien adalah NPB. Data epidemiologi lain

memperkirakan sekitar 40% penduduk Jawa Tengah memiliki antara 65 tahun dengan prevalensi

18,2% pada laki-laki dan 13,6% pada perempuan. Di Amerika Serikat, NPB secara umum

menjadi penyebab kelima tersering pasien datang untuk berobat. Data lain melaporkan bahwa

7,6% populasi dewasa di amerika serikat mengalami NPB Berat selama 1 tahun terkahir, dan

hanya 39% di antara mereka mencaru pengobatan.1

C. Patofisiologi

Seperti nyeri pada umumnya, NPB dapat terjadi akibat adanya kerusakan jaringan saraf

dan atau non saraf pada punggung bawah. Disamping saraf, kerusakan dapat pula mengenai

tulang vertebra, kapsul sendi apofisial, annulus vibrosus, otot dan ligamentum. Peregangan

(stretching), robekan (tearing), atau kontusia jaringan-jaringan tersebut dapat terjadi akibat

aktivitas seperti mengangkat beban berat, gerakan memutar tulang belakang, dan whiplash

injury.

Patofisiologi yang mendasari NPB sangat berkaitan dengan mekanisme nyeri nosiseptis dan

nyeri neuropatik sebagai akibat dari kerusakan jaringan pada alinea sebelumnya. Pada NPB yang

kronik dan rekuren, terdapat proses patologis yang disebut sensitilasi sentral.

Nyeri Nosiseptis dan Neuropatik

4
 Nyeri nosiseptif timbul akibat kerusakan pada jaringan nonneural dan aktivasi nosiseptor.

Nyeri ini menyertai aktivasi peripheral receptive terminals dari neuron aferen primer sebagai

respon terhadap stimulus kimiawi, mekanik, atau termal yang berbahaya. Dilain pihak, nyeri

neuropatik didefinisikan sebagai nyeri yang disebabkan karena lesi primer system saraf

somatosensorik. Secara klinis istilah nyeri yang timbul (output) sebanding dengan input

nosiseptis, berbeda yang terjadi pada nyeri neuropatik.

Sensitisasi Sentral (SS)

Definisi SS adalah amplifikasi dari neuronal signaling didalam system saraf pusat yang

meningkatkan hipersensitivitas terhadap nyeri, sehingga terjadi peningkatan respons neuron

nosiseptif, didalam system saraf pusat terhadap input aferen normal atau ambang batas

(subthreshold). Dengan kata lain terdapat augmentasi respons susunan saraf pusat terhadap input

dari reseptor unimodalitas dan polimodalitas. Hal yang penting dii gat dari patofisiologi SS

adalah peningkatan respons neuronal terhaadap stimulus didalam system saraf pusat (seperti

hipereksitabilitas Sentral).

Gangguan yang diakibatkan SS terhadap system saraf pusat tersebut meliputi beberapa

hal, yaitu perubahan pemprosesan stimulus sensorik di dalam otak, gangguan fungsi mekanisme

antinosiseptif desenden, peningkatan aktivitas jalur fasilitator nosiseptif, dan peningkatan sumasi

nyeri sekunder (wind up) di temporal. Selain itu, SS meningkatkan aktivitas pain neuro

matrix.SS juga meningkatkan aktivitas otak pada area-area yang terlibat dalam senssai nyeri akut

(insula, korteks cinguli anterior, dan korteks prefrontal) dan yang tidak terlibat dalam sensasi

nyeri akut (berbagai nucleus dibatang otak korteks dorsolateral frontalis, dan korteks asosiasi

parietal).

5
 Berbagai studi mengemukakan bahwa SS ditemukan pada NPB kronik. Hal ini

mempengaruhi tata laksana pasien, mengingat pasien NPB dengan SS membutuhkan pengobatan

dengan target spesifik pada system saraf pusat.

Anatomi

Tulang belakang bagian lumbal terdiri dari 5 segmen vertebra lumbalis yang terletak

cranial dari sacrum dan koksigeus. Ke lima vertebra menyokong vertebra torakalis, servikalis,

dan tulang kepala yang merupakan sebagian besar dari berat badan tubuh, sehingga ukuran

korpusnya paling besar dibandingkan segmen vertebra lainnya.

Sisi posterior korpus vertebra memiliki struktur pedikel, lamina, prosesus transverses spinosus

yang membentuk lingkaran mengelilingi kanalis spinalis. Kanalis spinalis dibungkus oleh

kantong dura yang berisi cairan serebrospinal.

Sendi faset merupakan persendian yang menghubungkan korpus vetebrata dengan yang

lainnya. Prosesus artikularis superior dan inferior dari lamina vertebra yang berdekatan

membentuk sendi fase atau zigapofisial. Sendi ini merupakan sendi sinovial di artodial yang

berfungsi menanggung beban kompresif serta tekaanan biomekanik diskus intervertebralis.

Tulang belakang disokong oleh berbagai ligamentum yamg merupakan jaringan ikat yang

menghubungkan satu tulang ketulang lainnya. Dari arterior keposterior, ligamentum tersebut

melliputi, ligamentum longitudinal posterior, ligamentum flavum, ligamentum intertransversal,

ligamentum interspinosus dan ligamentum supraspinosus.

Ligamentum longitudinal arterior merupakan ligamentum luas dan vibrous yang berasal dari

dasar tengkorak, meliputi bagian anterior daei korpus vetebralis dan diskus vetebralis dari C1

hingga sacrum. Ligamentum ini berfungsi dalam mempertahankan stabilitas dari sendi

intervetebralis dan mencegah terjadinya gerakan hiperekstensi.

6
 Ligamentum longitudinalis posterior berjalan dari dasar tengkorak dan C2 hingga ke

sacrum, berhubungan dengan bagian posterior dari korpus vetebralis dan diskus invetebralis,

sehingga ligamentum ini membentuk satu kesatuan denga dinding kanalis vetebralis. Hal tersebut

berkaitan dengan pencegahan terjadinya protrusi diskus kearah posterior, tetapi tidak mencegah

kearah posterolateral, serta mencegah terjadinya gerakan hiperfleksi kolumna vertebralis.

Diseberang ligamentum longitudinalis posterior, terdapat ligamentum flavum. Kedua

ligamentum ini mmembentuk bagian dari kanalis spinalis. Ligamentum flavum berperan dalam

mempertahankan kontur dan keutuhan posisi tulang belakang saat membungkuk dan sebaliknya.

Ligamentum intertransversal berjalan diantara prosesus transverses kolumna vertebralis pada tiap

segmen dan biasanya bergabung dengan muskulus intertransversarii. Peran ligamentum ini untuk

membatasi gerakan fleksi ke kiri dan kanan.

Ligamentum interspinosus terdiri dari lapisan-lapisan tipis yang menghubungkan

prosesus spinosus C1 sehingga S1 pada tiap segmen pada bagian anterior. Serat ligamentum ini

berhubungan dengan flavum, sedangkan apada bagian posterior serat ligamentum ini

berhubungan dengan logamentum supraspinosus. Ligamentum ini untuk menbatasi gerakan

fleksi kedepan atau membungkuk.

Ligamentum supraspinosus melekat pada apeks prosesus spinosus. Ligamentum ini

terdiri dari serat yang panjang dan tebal yang berjalan secara vertical, mulai dari c7 hingga

sacrum. Diatas C7 ligamnetum ini disebut ligamentum nuchae. Bagian internal/anterior dari serat

ini berhubugan ligamentum interspinosus, sehingga berperan mengurangi gerakan fleksi.

Diskus intervertebralis adalah sendi yag terletak diantara korpus vetebralis. Sendi ini berperan

dalam hal mekanikdikarekan fungsinya dapat menanggung berat beban badan dan aktivitas otot

7
melalui kolumna spinalis. Adanya fleksibilitassendi ini membuat tulang belakang mampu

bergerak membungkuk, fleksi ke lateral dan memutar.

Diskus intervetebralis memiliki ketebalan sekitar 7-10 mmdan diameter 4 cm pada region

lumbalis. Diskus intervetebralis merupan struktur kompleks yang terdiri dari lapisan luar tebal

jaringan vibrosa kortilago yang disebut annulus vibrosus. Struktur annulus vibrosus terdiri dari

15 hingga 25 cincin konsentrik atau lamella., dengan serat kolagen yang berada parallel diantara

tiap lamella. Selain itu, terdapat serat elastin yang berada dianatara lamella sehingga membantu

diskus untuk kembali kepossisi awal setelah di gerakkan. Serat elastin tersebut menyatu dengan

lamella saat serat tersebut berjalan secara radial antara lapisan lamella. Sel-sel dari anulus,

terutama yang berada di luar, seperti fibroblast, seperti pantilage jang, untuk, dan teletak paralel

dengan serat kolagen. Bentuk sel ini menjadi lebih oval pada bagian dalam anulus fibrosus

Cartilage endplate adalah lapisan hori zontalisasi dengan ketebalan 1mm, yang tersusun atas

jaringan kartilago hialin. Struktur ini mempertemukan diskus dalam tervertebralis dengan korpus

vertebralis. Pada kondisi normal, diskus intervertebra memiliki sedikit pembuluh darah dan saraf,

terutama terbatas pada lamela yang berakhir pada proprioseptor. Carti lage endplate bersifat

avaskular dan aneural pada orang dewasa normal. Pembuluh hi ada pada ligamentum

longitudinal yang berdekatan dengan diskus intervertebralis dan pada tulang rawan endplate

yang berasal dari percabangan arteri spinalis.1,2

Anulus fibrosus menonton inti yang lebih bersifat gelatin (gelatinous), disebut nukleus

pulposus. Batas atas dan bawah dari nukleus pulposus adalah struktur mobil. tilage endplates

Bagian tengah dari nukleus kolagen yang tersusun acak, dan serat elastin yang tersusun umum

radial. Tersedia dalam serat yang menyerupai kondrosit (chondrocyte-like cels) dengan densitas

yang rendah berada di dalam kapsul.

8
D. Etiologi

Pasien yang datang dengan NPB harus dieksplorasi etiologinya karena sebenarnya NPB

adalah gejala, bukan penyakit. NPB memiliki beberapa etiologi yang mendasari kondisi

patologisnya yang harus sesuai untuk tata laksana dan prognosisnya. Berdasarkan etiologinya,

NPB dibagi menjadi spesifik dan nonspesifik / idiopatik. NPB yang diketahui etiologinya dengan

jelas disebut NPB spesifik. Sayangnya dalam praktik sehari-hari, sebagian besar NPB tidak

diketahul etiologinya dengan jelas, atau disebut juga NPB nonspesifik atau idiopatik.

Nyeri Sendi Faset

Seperti sendi sinovial lainnya, proses trauma festasi klinis berupa nyeri, kekakuan,

disfungsi sendi, dan spasme otot sekunder, yang kemudian akan menyebabkan kekakuan dan

degenerasi sendi yang menyebabkan osteoartritis.

Salah satu struktur yang terlibat dalam proses degenerasi sendi adalah fibrosa dari sendi

faset yang mengandung ujung saraf yang dikapsulasi, tidak dikemas, dan bebas. Studi

imunohistokimia menunjukkan bahwa ujung saraf yang mengandung neuropeptida yang

memediasi dan memodulasi nosiseptor, misalnya substansi P, gen kalsitonin terkait pepride

(CGRP), dan peptida usus vasoaktif intestinal paptide (VIP). Adanya neuropeptida tersebut

menandakan proses penuaan dan beban biomekanik yang kumulatif. Mediator kimiawi dan

inflasi ini berhubungan dengan enzim dan kolagenolitik yang dapat menyebabkan degradasi

matriks kartilago sendi. Bila neuropeptida ini ditemukan bersama dengan jaringan perivaskular

dan masukan aferen n maka kombinasi ini dapat menjadi penghasil nyeri (pain generator). Facet

arthrosis merupakan bentuk patologi sendi faset yang paling banyak ditemukan. Sering kali ini

terjadi pada usia 60 tahun, pada beberapa kasus dapat dimulai pada waktu sebelum 20 tahun.

Tidak ada perbedaan prevalensi antar jenis kelamin. Penyakit ini dikaitkan dengan kebiasaan
9
mengangkat beban berat dan cedera minor berulang. Stres mekanik timbul pada faset yang lebih

horisontal pada potongan sagital, terutama tingkat L4-L5.

Gejala dan tanda klinis arthrosis tidak spesifik dan bervariasi tergantung pada

progresivitasnya, mulai dari nyeri pada leher atau punggung bawah sampai ti dak ada nyeri.

Gejala yang muncul dari ujung ke bawah dan diperbesar dengan gerakan ekstensi, juga membaik

dengan gerakan fleksi. Nyeri tidak berkorelasi dengan tingkat degenerasi.

Nyeri Sendi Sakroiliaka

Sendi sakroiliaka merupakan sendi sinovial di-artrodial yang menerima inervasi atau

persarafan utama dari rami dorsalis 4 nervus sakralis pertama. Artrografi atau injeksi larutan

iritan kedalam sendi sakroiliaka dapat memprovokasi nyeri dengan berbagai pola nyeri lokal

maupun nyeri alih pada daerah bokong, lumbal bawah, dan paha. Prevalensi nyeri sakroiliaka

bervariasi antara 2.30 % pada pasien NPB kronik .

Nyeri Otot

Otot punggung bawah membantu menstabilisasikan tulang belakang serta memungkinkan

gerakan rotasi, fleksi, dan ekstensi. Otot- otot profunda melekat pada rongga-rongga yang berada

di antara prosesus spinosus. Adapun otot-otot penting yang menyongkong vertebra lumbalis

meliputi M. Longisimus, M. Multifidus, dan M. Spinalis.

Kondisi salah posisi dapat memicu terjadinya peregangan berlebih pada ligamentum dan

memprovokasi otot-otot ini sehingga menyebabkan robekan, perdarahan kecil dan inflamasi,

serta me- nimbulkan nyeri. Hal ini dikenal dengan strain atau regangan, maupun sprain atau re-

gangan yang menyebabkan kerusakan.

Sindrom Nyeri Miofasial

10
 Reseptor nyeri di otot sensitif terhadap berbagai stimulus mekanik, termasuk tekanan,

cubitan (pinching), irisan (cutting), dan peregangan (stretching). Unit kontraksi otot dan tendon

yang terpapar beban biomekanik tunggal atau rekuren dapat mengalami cedera dan menimbulkan

nyeri. Otot terse-but akan memendek secara abnormal dan disertai peningkatan tonus akibat

spasme atau kontraksi yang berlebihan. Otot yang cedera ini merupakan area nyeri yang

dianggap sebagai trigger point (TrP) atau taut band yang menjadi kriteria diagnosis sindrom

nyeri miofasial.

Karakteristik yang khas dari sindrom nyeri miofasial adalah adanya TrP berupa nodul

berukuran 3-6mm, bersifat nyeri dan kaku, dan dapat diidentifikasi melalui palpasi otot. Palpasi

TrP akan memprovokasi nyeriFragile hebat dan menjalar ke zona-zona tertentu. Stimulus

mekanik seperti penusukan atau pemberian tekanan pada area yang hiperiritasi di TrP akan

menyebabkan kedutan otot (muscle twitch).

Palpasi TrP kadang-kadang dapat menimbulkan refleks involunter (jump sign), atau

flinching yang tidak sesuai dengan tekanan palpasi yang diberikan. Sindrom nyeri miofasial

dapat menjadi simtomatik akibat trauma langsung atau tidak langsung, paparan strain kumulatif,

disfungsi postural, dan physical deconditioning.

Sindrom nyeri miofasial dapat terjadi pada daerah yang mengalami kerusakan jarin- gan

atau daerah tempat penjalaran nyeri neuropatik/radikular. Otot yang terengtuberkulosis ruh oleh

nyeri neuropatik dapat mengalami kerusakan akibat spasme berkepanjangan, beban mekanik

berlebihan atau gangguan metabolik serta nutrisi.

NPB yang disebabkan oleh Trauma

Ada beberapa kondisi patologis NPB yang disebabkan oleh trauma, antara lain:

11
 NPB muskular akut atau sprain terjadi saat punggung bawah terpapar trauma eksternal,

seperti terbentur orang lain atau mengangkat benda berat, sehingga terjadi kerusakan otot

dan fasia. Trauma tersebut juga dapat menimbulkan herniasi diskus intervertebralis

lumbalis dan mengkompresi saraf. NPB muskular kronik terjadi akibat penggunaan otot

berulang secara terus menerus Traumatic vertebral body fractures terjadi saat korpus

vertebralis kolaps akibat jatuh dan sebagainya. Fragile vertebral body fractures biasanya

menimbulkan NPB terkait osteoporosis meskipun tidak terpapar trauma yang hebat.

 NPB yang disebabkan oleh Infeksi/Inflamasi

Spondilits tuberkulosis adalah infeksi tulang belakang yang seringkali bermanifestasi

sebagal nyeri punggung bawah. Infeksi ini dapat mengenal tulang belakang tora-

kolumbal ( 5096 ) , servikal ( 25 % , dan lum- bal ( 25 % ) . Mikroorganisme patogen

dapat menghancurkan korpus vertebralis atau diskus intervertebralis. Untuk mencegah

timbulnya komplikasi neurologis, maka diagnosis harus cepat dan pengobatannya tepat.

Anamnesis mengenai riwayat penyakit tuberkulosis dapat membantu diagnosis pe- nyakit

int. Pencitraan MRI merupakan salah satu pemeriksaan penunjang untuk melihat

ganbaran destruksi tulang, abses, serta keberkepanjangan satu terlibatan jaringan lunak

sekitar tulang dan medulla spinalis Ankylasing spondylitis adalah suatu penyakit rematik

dengan faktor rematoid negatifyang menyebabkan tulang vertebra menyambung seperti

bambu (bamboospine), osifikasi ligamentum supraspinosus dan interspinosus (dagger

sign), dan fusi sendi sakroiliaka. Penyatuan tersebut menyebabkan elastisitasnya

berkurang dan postur tubuh membungkuk ke depan. Jika tulang iga terlibat, maka pasien

menjadi sulit untuk bernafas dalam. Penyakit ini lebih sering mengenai laki-laki daripada

perempuan dengan gejala dan tanda penyakit dimulai saat usia muda.

12
 NPB yang Disebabkan oleh Neoplasma

Tumor ganas, seperti kanker paru-paru, lambung, payudara, dan prostat, dapat ber ain

metastasis ke tulang lumbal sebagal lesi multipel yang berbercak-bercak. Gambaran ini

juga dijumpaí pada kega oleh nasan hematologi, seperti mieloma multipel. Tumor primer,

seperti schwannoma dan angioma, dapat berkembang pada daerah lumbal dan

menimbulkan nyeri yang hebat.

 NPB yang Disebabkan oleh Proses Degeneratif

Dengan bertambahnya usia, insidens NPB akan meningkat dengan terbentuknya

lesidiskus akibat degenerasi lumbal dan jaringan sekicedera tarnya. Proses degenerasi

tersebut juga berkaitan dengan terbentuknya spondylosis deforman, degenerasi diskus

interver tebralis, nyeri punggung bawah artikular intervertebralis, spondilolistesis

nonspon dilolitik, ankylosing spinal hiperostosis, dan stenosis spinalis lumbalis.

1. Osteoporosis

Pada osteoporosis terjadi deformitas tulang belakang disertai fraktur yang

menyebabkan nyeri di berbagai tingkat. Di lain pihak, osteoporosis kadang-

kadang tidak disertai fraktur dan deformitas, tetapi tetap ada nyeri. Hal ini

disebabkan kega-oleh hipersensitivitas nyeri terkait dengan menopause.

2. Hernia Nukleus Pulposus (HNP)

Kehilangan proteoglikan dan disorganisasi matriks memiliki dampak mekanik

yang penting, yaitu menimbulkan stres pada cartilage endplate atau anulus

fibrosus. Perubahan ini mengakibatkan diskus intervertebralis rentan terhadap

cedera dengan menimbulkan perubahan osteoarthritik. Kondisi ini dapat

13
 menyebabkan herniasi nukleus pulposus, yaitu prolapsnya diskus intervertebralis

akibat robeknya annulus fibrosus.

Proses degeneratif tersebut akan berdampak pada struktur sekitarnya, misalnya

radiks. Kompresi radiks akibat herniasi ini bukan satu satunya penyebab timbulnya

gejala nyeri. karena 70 % pasien dengan prolaps diskus yang menekan radiks tidak

mengeluhlan nyeri. Hipotesis yang men dasari timbulnya nyeri adalah komprest

yang ditimbulkan akan meninglcatkan sentifas sitisasi radiks. Proses ini terutama

disebab- kan oleh molekul-molekul kaskade inflama si, seperti asam arakidonat,

prostaglandin E, tromboksan, fosfollpase A, tumor necrod tizing factor (TNFu,

interleukin, dan matriks metalloprotease.

NPB Akibat Penyebab Lain

NPB dapat timbul akibat nyeri alih dari penyakit organ intraabdominal seperti hati,

kandung empedu, dan pankreas. Nyeri alih ke punggung bawah juga dapat timbul dari organ-

organ abdomen bagian posterior, se perti uterus, ovarium, dan kandung kemih. ta Kemungkinan

adanya nyeri psikogenik yang berkaitan dengan histeria dan depresi juga ti dak boleh dilupakan.

Fibromialgia merupak an salah satu bentulc NPB kronik yang paling sering ditemukan pada

daerah perkotaan. Diagnosis fibromialgia ditegakkan secara klinis, ditandai oleh nyeri dengan

distribusi yang luas pada tubuh, terdapat titik-titik nyeri, dan seringkall disertal penyakit

komorbid seperti fatig kronik Insomnia, dan depresi Oleh karena itu, penyakit ini sering dilaitkan

dengan faktor sosial dan psikologis.

E. Gejala dan tanda klinis

Pasien NPB datang biasanya dengan keluhan utama nyeri. Selain nyeri, keluhan lain yang

dapat timbul adalah rasa kaku, pegal, kesulitan bergerak, atau perubahan bentuk punggung

14
(deformitas). Keluhan utama nyerl pada NPB harus dieksplorasi karakteristiknya lebih lanjut,

antara lain jenis dan lokasi, durasi (menetap/intermiten), intensitas (ringan/sedang/berat),

hubungan temporal (akut/kronik), dan faktor yang memperberat atau meringankan nyeri.

Ada empat jenis nyeri yang harus diidentifikasi pada pasien NPB, yaitu nyeri lokal, nyeri

alih, nyerí radikular dan spasme otot sekunder. Nyeri lokal disebabkan oleh proses patologis

yang mengenai struktur peka nyeri di tulang belakang, antara lain periosteum korpus vertebra,

kapsul sendi apofisial, annulus fibrosus, dan ligamentum-ligamenturm Oleh sebab itu, segala

proses patologis yang melibatkan struktur-struktur tersebut akan menimbulkan nyeri lokal. Nyeri

ini memiliki Intensitas stabil, tetapi kadang-kadang nyeri terasa lehih berat dan tajanm. Batasan

nyeri tidak terlalu tegas, namun dirasakan di seki tar struktur peka nyeri pada tulang belakang

yang terkena tersebut.

Salah satu contoh proses patologis yang menimbulkan nyeri lokal adalah strain/sprain akut.

Penyebabnya adalah cedera minon seperti mengangkat benda berat, kesala han postur (duduk,

berkendara), atau per gerakan punggung yang mendadak. Pasiern kadang-kadang merubah postur

tubuh akibat nyeri yang dirasakan. Otot-otot sakrospinalis dan punggung bawah menjadi kaku,

sehingga nyeri bertambah berat bila pasien melakukan pergerakan punggung.

Nyeri alih pada NPB dapat berupa nyeri pada vertebra yang merujuk ke organ dalam

abdomen dan pelvis, atau sebaliknya. Penyakit-penyakit pada organ dalam abdomen atau pelvis

dapat menimbulkan nyeri alh utamada punggung bawah. Hal ini dapat dibedakan dengan NPB

akibat proses patologis di tulang belakang dan struktur sekitarnya karena intensitas nyerinya

tidak berubah dengan pergerakan punggung.

Proses patologis pada bagian atas vertebra lumbal dapat menimbulkan nyeri alih pada

daerah kostovertebral lank) medial, pang. gul sisi lateral, selangkangan, dan paha bagian

15
anterior. Hal ini terjadi karena iritasi nervus kluneal superior yang berasal dari di atrofi isi

posterior nervus spinalis L1-13. Sementara itu, proses patologis yang terjadi pada bagian bawah

vertebra lumbal dapat memi bisa likli nyeri alih ke bagan bawah bokong dan Daha bagian

posterior akibat iritasi nervus spinalis LA-L5. Nervus spinalis ini mengaktivasì sekumpulan

neuron intraspinal yang sama dengan nervus yang menginervasi paha bagian posterior. Nyeri

alih tersebut biasanya difus, tidak lokal, dan terasa dalam. Intensitas nyeri alih tidak jauh berbeda

de yeri lokal. Setiap gerakan yang mem perberat atau meringankan intensitas nyeri lokal juga

dapat memengaruhl nyeri alih.

Contoh proses patologis yang menimbul rangi kan nyeri alih adalah strain pada sendi

sakroiliaka. Pasien dapat merasakan nyeri allh dari punggung bawah ke bokong atau paha bagian

posterior. Saat pasien bergerak abduksi paha melawan tahanan, nyeri akan bertambah berat dan

dapat dirasakan di simfisis pubis atau selangkangan Nyeri radikular berasal dari struktur radiks

spinalis yang mengalami proses tarikan, iritasi, atau kompresi. Karakteristik nyeri radikular

memiliki intensitas yang lebih berat, penjalaran hingga ke tungkai bawah sesuai perjalanan

sarafnya, dengan batas yang lebih tegas. Penjalaran nyeri radikular yang paling khas terjadi pada

isklalgia, yang berasal dari bokong menjalar ke sepanjang posterior paha, betis, hingga ke kakl.

Nyeri terasa tajam dan kadang-kadang tumpang tindih dengan nyeri bersifat tumpul Perilaku

batuk, bersin, atau mengedan dapat mem perberat nyeri radikular. Oleh karena struktur saraf

yang terkena pada nyeri radikuler maka defisit neurologis, seperti parestesta. hipestesia,

monoparesis, hiporefleks, dan atrofi otot, dapat ditemukan pada pasien Dengan demikian, nyeri

radikular berbeda dengan nyeri alih. Walaupun nyeri alih juga bisa menjalar, tetapi tidak sampal

distal dari lutut dan tidak disertai defisit neurologis. Segala proses patologis yang mengenal ra

dilks pada punggung bawah akan menim- bulkan nyeri radikular, contohnya herniasi diskus

16
intervertebralis dan kanalis stenosis Hernlasi diskus intervertebralis memilik karakteristik

tambahan berupa nyeri yang bertambah berat saat membungkuk, duduk atau berubah posisi

duduk ke berdiri. Nyeri terasa berkurang saat pasien berbaring telentang dengan lulut fleksi

untuk mengurangi lordosis lumbal.

Di lain pihak, kanalis stenosis memiliki ciri tambahan berupa nyeri yang bertambah berat

saat duduk lama, berdiri, atau berjalan. Nyeri akan membaik saat istirahat setelah aktivitas

tersebut. Posisi yang paling nya man bagi pasien kanalls stenosis adalah jongkok, agak

membungkuk ke depan, dan feksi panggul dan lulut. Hal ini menyerupai posisi pengendara

sepeda. Selain itu, terdapat fenomena klaudikasio neurogenik pada kanalis stenosis, yang

ditandal dengan aktivitas berjalan dan berdiri menyebabkan hipestesi dan kelemahan tungkai

secara bertahap, sehingga memaksa pasien untuk duduk istirahat. Hal ini disebabkan oleh in

sufisiensi arteri illofemoral. Selain itu, nyeri radikular isialgia dapat dijumpai pada sindrom

piriformis. Hal ini disebabkan oleh kompresi saraf iskhiadikus yang pasme otot sekunder

biasanya teriadiji mengalami dalam perjalanannya oleh otot. Ciri khas dari sindrom ini adalah

nyeri yang muncul saat otot teregang melalui gerakan fleksi, aduksi, dan endorotasi sendi

panggul. gal mekanisme proteksi nosiseptif akibat iritasi lokal pada struktur tulang belakang

Kontraksi otot berkepanjangan dapat me- nimbulkan nyeri lokal yang tumpul dan ter asa kram.

Pasien kadang-kadang merasakan spasme otot ini pada otot-otot sakrospinalis dan gluteal.

F. Diagnosis

Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang baik dan fokus dapat mengarahkan NPB ke dalam

klasifikasi NPB, yang meliputi NPB nonspesifik, NPB yang berkaitan dengan radikulopati atau

stenosis spinalis, dan NPB yang berkaitan dengan penyebab spinal lain yang spesifik. Anamnesis

harus disertai peiritasi, nilaian faktor risiko psikososial yang ber guna untuk memprediksi risiko

17
terjadinya NPB kronik dan kekambuhan yang menim bulkan disabilitas. Klinisi sebaiknya tidak

melakukan pemeriksaan pencitraan atau tes diagnostik lain secara rutin pada pasien NPB

nonspesifik.

Pemeriksaan penunjang, seperti MRI, harus sesuai dengan indikasi, misalnya terdapat

defisit neurologis berat dan progresif atau dicurigai ada kondisi serius yang mendasari

(underlying disease) Melalui anamnesis, klinisi mendapat data mengenai pemicu terjadinya NPB,

seperti membungkuk (bending), memutar (twist ing), mengangat beban (lifting), atau bahkan

yanghanya dengan bangun dari kondisi berbaaring. Evaluasi keluhan NPB baru pertama kall atau

kambuh berulang penting untuk diketahui. Setiap episode kambuh berulang biasanya memiliki

intensitas nyeri yang lebih berat disertai peningkatan gejala dari sebelumnya. Setiap pasien NPB

harus dievaluasi ada/tidak tanda bahaya (red flags). Adanya tanda bahaya mengarah kepada jenis

NPB yang membutuhkan pemeriksaan penunjang lebih lanjut serta pengobatan segera. Nyeri

yang bersumber dari struktur-struktur yang membentuk tulang belakang, seperti otot,

ligamentum, sendi faset, dan diskus dapat beralih ke regio paha bawah, namun jarang ke area di

bawah lutut. Nyeri yang berkaitan dengan sendi sakrolliaka seringkali beralih ke paha bawah,

tetapi juga dapat menjalar ke bawah lutut. Adanya iritasi, benturan, atau kompresi saraf lum

berbalis akan menyebabkan nyeri yang lebih dirasakan pada tungkai dibandingkan pada

punggung bawah. Nyeri yang berasal dari radiks atau saraf spinal L1-L3 akan beradiasi ke

panggul dan atau paha bawah, sedangkan nyeri yang berasal dari L4-S1 akan beradiasi di bawah

lutut. Herniasi diskus sentralis, subsentralis, atau lateralis dapat mengenal saraf yang berbeda-

beda pada tingkat yang sama, yang dapat dinilai berdasarkan pemeriksaan neurologis terhadap

ekstremitas bawah berupa kekuatan motorik, sensorik, dan refleks.

18
 Pemeriksaan fisik pada regio lumbosakral, pelvis, dan abdomen dapat memberikan pe

tunjuk etiologi NPB. Beberapa pemeriksaan fisik khusus dilakukan pada pasien NPB.

Pemeriksaan straight leg raise test dilakukan dalam posisi terlentang, kedua tungkai diangkat,

dengan kedua lutut dalam posisi ekstensi. Hasil tes yang positif ditandai jika terdapat nyerí yang

memjalar ke bawah lutut, yang menunjukkan sumber nyeri ber- asal dari radiks atau saraf spinal

L4-S1.Selain itu, reverse straight leg raise test dikerjakan dalam posisi pasien tengkurap,

dilakukan ekstensi panggul dan fleksi lutut. Hasil positif ditandai jika terdapat ekstensi panggul

dan fleksi lutut. Hasil positif ditandai dengan nyeri yang menjalar ke anterior paha bawah, yang

menunjukkan keterlibatan radiks atau saraf spinal 13 Jika dicurigai adanya kondisi serius yang

men- dasari NPB, maka MRI merupakan modalitas terpilih untuk sebagian besar kasus. CT scan

merupakan alternatif jika terdapat kontraindikasi atau tidak tersedia fasilitas MRI. Hasil MRI

atau CT scan harus disesuaikan dengan klinis pasien, mengingat kemungkinan hasil tersebut

positif palsu yang semakin sering sesuai dengan meningkatnya usia.

Pemeriksaan laboratorium seperti peme riksaan darah lengkap, laju endap darah dan C-reactive

protein berguna jika dicurigai infeksi atau adanya neoplasma di sumsum tulang. Pemeriksaan ini

paling sensitif pada kasus-kasus infeksi spinal karena pada kasus tersebut biasanya tidak disertai

demam dan pemeriksaan darah lengkap menunjukkan hasil yang normal. Diperlukan

pemeriksaan MRI dengan kontras serta biopsi pada kasus-kasus yang memiliki keterbatasan

dalam pemeriksaan laboratorium.

G. Tata laksana

Tujuan pengobatan NPB akut adalah untuk mengurangi nyeri, mengembalikan pasien ke

dalam aktivitas sehari-hari, menurunkan hilangnya waktu kerja, dan mengembangkan strategi

untuk mengatasi nyeri melalui edukasi. Optimalisasi pengobatan nyeri akut dapat mencegah

19
berkembang menjadi kronik. Pada prinsipnya penatalaksanaan untuk NPB dibagi menjadi tiga,

yaitu pengobatan penyakit yang mendasarinya, tindak penyakit yang mer an operasi, dan terapi

konservatif.

1. Pada NPB yang berasal dari organ abdomen dan bagian posterior abdomen, serta NPB

akibat metastasis spinal, maka pengobatan ditujukan pada pengobatan.

2. Pada NPB yang dapat disembuhkan dengan operasi, tentukan indikasi dan untung rugi

tindakan operasi pada awal awitan NPB atau setelah terapi konservatif terlebih dahulu.

3. Pada NPB tanpa indikasi operasi:

a. Istirahat; membatasi aktivitas fisik, atau menggunakan korset

b. Terapi fisik; pada prinsipnya dilakukan termoterapi, namun juga dengan traksi.

Terapi fisik ini harus didahului dengan penilaian yang tepat oleh ahlinya.

c. Terapi olah raga: Untuk meningkatkan kekuatan otot dan menghasilkan korset

alami dari otot-otot abdomen dan otot-otot punggung Untuk melakukan latihan

peregangan dan relaksasi Untuk meningkatkan kekuatan tulang dengan

memberikan beban mekanik pada tulang-tulang

d. Sebagai imobilisasi tulang belakang serta mengkoreksi kifosis dan skoliosis

e. Terapl medikamentosa:

 Terapi kuratif dengan antibiotik, antifungal, atau obat anti tuberkulosis

untuk kasus-kasus infeksi.

 Terapi simtomatik dengan obat- obatan antiinflamasi dan analgetik .

 Menghilangkan nyeri dengan blok lokal atau blok saraf.

f. Psikoterapi; konseling untuk nyeri pung- gung bawah kronik dan nyeri punggung

bawah psikogenik.

20
g. Panduan untuk menjalankan kehidupan sehari-hari: panduan gaya hidup dan kerja

yang tidak baik yang dapat mempengaruhi timbulnya atau memperberat nyeri

punggung bawah. Oleh karena sebagian besar pasien dalam praktik sehari-hari

tergolong NPB nonspesifik, maka American Family Physician mengemukakan

tata laksananya sebagai berikut:

1. Pada kunjungan pertama pasiern

a. Edukasi pasiern

 Meyakinkan pasien bahwa prognosis nyeri punggung bawah

seringkall baik, dengan sebagian besar kasus hilang dengan

sendirinya tanpa banyak intervensi.

 Memberi saran kepada pasien untuk tetap aktif, sebisa mungkin

hindari bed rest dan Ikembali ke aktivitas normal secepat mungkin.

 Memberi saran kepada pasien untuk menghindari gerakan memutar

(twisting) dan membungkuk (bending) terutama saat mengangkat

barang.

Tujuan dari edukasi kepada pasien adalah untuk mengurangi kekhawat ran

terhadap nyeri punggung bawah yang dialaminya serta mengajarkan cara

untuk menghindari nyerí bertambah berat atau timbul kembali.

b. Mulai terapi dengan obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS) atau asset

aminofen. OAINS merupakan obat lini pertama untuk terapi NPB.

c. Pertimbangkan pemberian pelemas otot berdasarkan keparahan nyeri,

misalnya dlazepam, siklobenzaprin tizanidin, dan metaksalon.

d. Pertimbangkan terapl opioid jangka pendek jika intensitas nyeri berat.

21
 e. Pertimbangkan memberikan rujukan untuk terapi fisik jíka ini bukan

merupakan episode pertama. Terapi fisik telah dilkatakın dapat

menurunkan nyerl, disabilitas, dan risiko terjadinya kekambuhan setelah

episode pertama NPB.

2. Pada kunjungan kedua pasien (2 hingga4 minggu setelah kunjungan pertama,

jika pasien belum ada perbaikan yang bermakna).

a. Pertimbangkan mengganti ke OAINS lain.

b. Pertimbangkan memberikan rujukan untuk terapi fisik jika belum

dilakukan pada kunjungan pertama.

c. Pertimbangkan untuk dirujuk ke sub- spesialis tulang belakang jika

intensitas nyeri hebat atau membatasi aktivitas sehari-hari.

H. Prognosis

Ad Vitam = Tergantung etiologi dan beratnya defesit neurologis

Ad Sanationam = Tergantung etiologi dan beratnya defesit neurologis

Ad Fungsionam = Tergantung etiologi dan beratnya defesit neurologis

22
 LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS
Nama : H. M. Arsyad
Usia : 65 tahun
JenisKelamin : Laki-laki
Alamat : Samata
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Suku : Bugis
Masuk RS : 16 Oktober 2018

B. ANAMNESIS
KeluhanUtama :
Nyeri pada punggung bawah.
Anamnesis terpimpin :
Pasien datang ke UGD RS Pelamonia dengan keluhan nyeri pada punggung bawah
sejak beberapa bulan yang lalu. Karateristik nyeri seperti tertekan hilang timbul, tidak
menjalar dan intensitas sedang. Nyeri memberat saat berubah posisi. Pasien juga
merasakan kedua tangan dan tungkai terasa kram sejak 2 bulan yang lalu. Kram
dirasakan terusmenerus dan terasa panas pada tungkai. Ini menyebabkan pasien sulit
menopang tubuh, dan ketika berjalan merasa tidak stabil.
Riwayat demam dan nyeri kepala disangkal. Riwayat mengkonsumsi obat-obatan
tertentu juga disangkal. Riwayat penyakit yang sama sebelumnya (-)
Riwayat Penyakit Dahulu :
 Riwayat hipertensi (+)
 Riwayat DM (+)
 Riwayat Stroke (-)
 Riwayat penyakit jantung (-)
 Riwayat trauma (+)
 Riwayat sakit kepala (-)

23
 Riwayat Penyakit Keluarga : -

Resume Anamnesis
Pasien dating ke UGD RS Pelamonia dengan keluhan nyeri pada punggung bawah sejak
beberapa bulan yang lalu. Karateristik nyeri seperti tertekan hilang timbul, tidak
menjalar dan intensitas sedang. Nyeri memberat saat berubah posisi. Pasien juga
merasakan kedua tangan dan tungkai terasa kram sejak 2 bulan yang lalu. Kram
dirasakan terus menerus dan terasa panas pada tungkai. Ini menyebabkan pasien sulit
menopang tubuh, dan ketika berjalan merasa tidak stabil. Riwayat demam dan nyeri
kepala disangkal.Riwayat mengkonsumsi obat-obatan tertentu juga disangkal.Riwayat
penyakit yang sama sebelumnya (-). Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan tekanan
plasma 140/90 mmHg, nadi85x/m, suhu 36,0 0C, pernafasan 24x/m. Pada pemeriksaan
fisis didapatkan GCS E4V5M6, FKL baik, Nn. Cranialis normal, pergerakan normal,
kekuatan normal, pemeriksaan reflex fisiologi normal, reflex patologis negative,
pemeriksaan sensorik kesan normal, BAB dan BAK lancar.

DIAGNOSA KERJA
Diagnosa klinis : Low back pain

Diagnosi topis : Medulla spinalis

Diagnosa etiologi : Tumor medulla spinalis

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan umum : lemah, gizi baik, tampak sakit sedang

Kesadaran kualitatif : GCS  E4 V5 M6
Tanda vital : Tekanan plasma = 140/90 mmHg
 Nadi = 85 x/mnt
 Pernafasan = 24 x/mnt
 Temperatur = 36,0o C

Kepala                      : Normocephal, ukuran normal

24
Leher                         : kaku kuduk (-)

Motorik :

Pergerakan Kekuatan Tonus

N N 5 5 N N
4 4 N N

Refleks Fisiologi Refleks Patologi

+2 +2 - -
+2 +2 - -

Sensorik : kesan normal

Otonom : BAB dan BAK Normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium
a. Kolesterol total = 233mg/dl
b. Kolesterol LDL = 179 mg/dl
MRI lumbosacral :

 Lesi noduler kecil di corpus T12, L1, L3 -> Transformasi degenerative spine;
diferensial dengan meningioma
 Bulging discus ke posterior, L4-4, L5-S1 mengiritasi nerveroot L4 dan L5 kanan kiri

25
  Efusi facet joint L1-2, L3-4, L5-S1 kanan kiri
 Tidak tampak stenosis canalis spinalis

PENATALAKSANAAN

1. IVFD asering 16 tpm

2. Neurobion 1 amp/24j drips (dalamNacl 0,9 % 100 cc habisdalam 2-3 jam)
3. Kapsul PDMA 2x1
4. Camelox 15 mg 1x1
5. Gabapentin 100 mg 2x1

Follow up

Tanggal/TTV Perjalanan Penyakit Instruksi Dokter

16/10/2018 S: -Nyeri pada punggung bawah IVFD asering 16 tpm
-Kram pada kedua lengan dan tungkai -Neurobion 1 amp/24 j
-Demam dan mual muntah tidak ada drips (dalam Nacl 0,9
O: TD: 140/90 mmHg % 100 cc)
N: 80 x/menit -Kapsul PDMA 2x1
P: 20x/menit -Camelox 15 mg 1x1
S: 36.4°C -Gabapentin 100 mg
GCS: E4M6V5 2x1
FKL: Normal
Nn.Cranialis : pupil bundar isokor diameter 2.5 -Lab
mm ODS -MRI Lumbosacral
Nn.cranialis lain normal
Motorik:
P K T
N N 5 5 N N
4 4 N N

Rf Rp

26
 +2 +2 - -
+2 +2 - -
Sensorik normal
Otonom BAK normal, BAB normal
A: severe LBP ec susp. Tumor medulla
spinalis

17/10/2018
S: keluhan nyeri punggung bawah berkurang. IVFD asering 16 tpm
Masih kram pada kedua lengan dan tungkai. -Neurobion 1 amp/24 j
Kurang tidur. drips (dalam Nacl 0,9
O: TD: 140/90 mmHg % 100 cc)
N: 80 x/menit -Kapsul PDMA 2x1
P: 20x/menit -Camelox 15 mg 1x1
S: 36.4°C -Gabapentin 100 mg
GCS: E4M6V5 2x1
FKL : normal -Amlodipine 10 mg 1x1
Nn.Cranialis : pupil bundar isokor diameter 2.5
mm ODS
Nn.cranialis lain normal
Motorik:

P K T
N N 5 5 N N
4 4 N N

Rp Rf
- - +2 +2
- - +2 +2

27
 Sensorik normal
Otonom BAK normal, BAB normal
A: severe LBP ec susp. Tumor medulla
18/10/2018 spinalis

IVFD asering 16 tpm

S: keluhan nyeri punggung bawah berkurang. -Neurobion 1 amp/24 j
Masih kram pada kedua lengan dan tungkai. drips (dalam Nacl 0,9
O: TD: 160/90 mmHg % 100 cc)
N: 80 x/menit -Kapsul PDMA 2x1
P: 20x/menit -Camelox 15 mg 1x1
S: 36.4°C -Gabapentin 100 mg
GCS: E4M6V5 2x1
FKL : normal -Amlodipine 10 mg 1x1
Nn.Cranialis : pupil bundarisokor diameter 2.5 -mecobalamin
mm ODS 1amp/24jam/iv
Nn.cranialis lain normal
Motorik:
P K T
N N 5 5 N N
4 4 N N

Rp Rf
- - +2 +2
- - +2 +2

19/10/18
Sensorik normal
Otonom BAK normal, BAB normal
A: severe LBP ecsusp. Tumor medulla spinalis

28
 S: keluhan nyeri punggung bawah berkurang. IVFD asering 16 tpm
Masih kram pada kedua lengan dan tungkai. -Neurobion 1 amp/24 j
O: TD: 140/80 mmHg drips (dalam Nacl 0,9
N: 80 x/menit % 100 cc)
P: 20x/menit -Kapsul PDMA 2x1
S: 36.4°C -Camelox 15 mg 1x1
GCS: E4M6V5 -Gabapentin 100 mg
FKL : normal 2x1
Nn.Cranialis : pupil bundar isokor diameter 2.5 -Amlodipine 10 mg 1x1
mm ODS -mecobalamin
Nn.cranialis lain normal 1amp/24jam/iv
Motorik:
P K T
N N 5 5 N N
4 4 N N

Rp Rf
- - +2 +2
- - +2 +2

Sensorik normal
20/10/18 Otonom BAK normal, BAB normal
A: severe LBP ecsusp. Tumor medulla spinalis

S: keluhan nyeri punggung bawah berkurang.

-aff infus
Kram pada kedua lengan dan tungkai sudah
-Neurobion tab 1x1
berkurang.
-Kapsul PDMA 2x1
O: TD: 140/80 mmHg
-Camelox 15 mg 1x1
N: 80 x/menit
-Gabapentin 100 mg
P: 20x/menit

29
 S: 36.4°C 2x1
GCS: E4M6V5 -Amlodipine 10 mg 1x1
FKL : normal -mecobalamin1x1
Nn.Cranialis : pupil bundarisokor diameter 2.5
mm ODS Boleh pulang.
Nn.cranialis lain normal
Motorik:
P K T
N N 5 5 N N
4 4 N N

Rp Rf
- - +2 +2
- - +2 +2

Sensorik normal
Otonom BAK normal, BAB normal
A: severe LBP ecsusp. Tumor medulla spinalis

DAFTAR PUSTAKA

1. Aninditha T, Wiratman W. Buku ajar neurologi. Edisi pertama. Jakarta. Departemen

neurologi fakultas kedokteran universitas Indonesia. 2017

30
2. Patrianingrum M, Oktaliansha E, surahman E. Prevalensi dan factor risiko nyeri

punggung bawah di lingkungan kerja anestesiologi rumah sakit dr. hasan sadikin

bandung. Bagian anestesi rumah sakit umum mitra plumbon. Bandung. 2015

3. Wulandari AY, Maja PS, Khosama H. Gambaran factor yang mempengaruhi nyeri

punggung bawah pada buruh kapal. Bagian neurologi fakultas kedokteran unsrat

manado. Manado.2011

4. Bratton, Robert L. Assesment and management of acute low back pain. The American

academy of family physician. 2007

5. Croft P, papageorgius, nelly MC. Low back pain. HCNA chap.3. 2000

31