LAPORAN PENDAHULUAN STROKE NON HEMORAGIK

OLEH:

SYAMSUL MA’ARIF

14420201052

Preceptor :

1. Preceptor Klinik
( )
2. Preceptor Institusi
Sudarman, S.Kep.,Ns.,M.Kes ( )

DEPARTEMEN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT DAN DISASTER NURSING

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

MAKASSAR

2021
A. KONSEP MEDIS

1. Defenisi
Non hemoragic stroke (stroke iskemik) merupakan tanda klinis
disfungsi atau kerusakan jaringan otak yang diakibatkan kurangnya aliran
darah ke otak sehingga mengganggu kebutuhan darah dan oksigen di
jaringan otak (McPhee & Ganong, 2006). Dari banyaknya kejadian stroke,
82% stroke merupakan stroke iskemik. Penyebab utama stroke iskemik
adalah penggumpalan darah yang bersirkulasi melalui pembuluh arteri.
Kodisi ini hampir sama dengan aterosklerosis (gangguan arteri) pada arteri
jantung. Lokasi penyumbatan dapat terjadi pada pembuluh darah besar
(arteri karotis), pembuluh darah sedang (arteri selebris), dan pembuluh
darah kecil [ CITATION Lan13 \l 1033 ].

Stroke iskemik pada umumnya akan menyerang pada pagi sampai

siang hari (sekitar pukul 06.00-12.00) dimana tekanan darah secara alami
mengalami peningkatan sehingga akan menyebabkan peningkatan
perdarahan pada plak pembuluh darah (infraplak hemoragik). Kondisi ini
menyebabkan penyempitan (stenosis) pembuluh darah yang mengalami
aterosklerosis, peningkatan kekentalan (viskositas), penurunan aktivitas tPA
(aendogen tissue plasminogen activator), dan peningkatan agregrasi platelet
[ CITATION Lan13 \l 1033 ].

Jenis stroke iskemik

Ada dua jenis stroke iskemik berdasarkan lokasi penggumpalan darah
menurut Lingga (2013), yaitu stroke iskemik trombolitik dan stroke
iskemik embolitik.
a. Stroke iskemik trombolitik
Jenis stroke ini ditandai dengan penggumpalan darah pada
pembuluh darah yang mengarah menuju otak (selebral thrombosis).
Proses terjadinya trombosis dapat terjadi di dua tempat yang berbeda,
yaitu di pembuluh darah besar dan pembuluh darah kecil. Trombosis
yang terjadi pada pembuluh darah besar bekaitan dengan
aterosklerosis, sedangkan trombosis pada pembuluh darah kecil
biasanya akan dialami oleh penderita hipertensi. Kadar kolesterol LDL
(Low Density Lipoprotein) yang tinggi menjadi penyebab aterosklerosis
yang selanjutnya mendorong trombosis di pembuluh darah besar.
Stroke iskemik trombolitik terjadi hampir 70% dari seluruh
kejadian stroke. Stroke jenis ini banyak dialami oleh para manula yang
memiliki riwayat hipertensi. Serangan stroke iskemik biasanya terjadi
pada pagi atau siang hari, saat orang masih berada diatas tempat tidur
atau mulai beranjak bangun dari tempat tidur. Pada sebagian kasus
lainnya terjadi ketika seseorang sedang melakukan aktivitas ringan atau
tidak beraktivitas yang sebelumnya tidak melakukan aktivitas sekama
berjam-jam.

b. Stroke iskemik embolitik

 Stroke iskemik embolitik merupakan jenis stroke yang terjadi
karena trombosis pada pembuluh darah jantung. Penggumpalan darah
bukan terjadi pada pembuluh darah otak melainkan pada pembuluh
darah yang lainnya. Trombosis yang terjadi pada pembuluh darah
jantung akan menyebabkan menurunnya pasokan darah yang kaya akan
oksigen dan nutrisi ke otak. Stroke jenis ini sering dipicu oleh
penurunan tekanan darah yang drastis, seperti ketika seseorang
melakukan aktivitas fisik yang berat sehingga mengalami kelelahan
fisik yang luar biasa.
Stroke iskemik embolitik dapat terjadi kapan saja. Umumnya
stroke ini terjadi tanpa adanya tanda-tanda yang dirasakan sebelumnya.
Hal inilah yang membuat miris sebagian orang, stroke tiba-tba terjadi
tanpa ditandai dengan peringatan yang dapat diantisipasi sebelumnya.

2. Etiologi
Ada beberpa penyebab sehingga stroke iskemik dapat terjadi
diantaranya yaitu kekurangan suplai oksigen ke otak dan adanya sumbatan
bekuan darah di otak [ CITATION Fra08 \l 1033 ]. Menurut Kabi, Tumewah, &
Kembuan (2015), ada beberapa faktor risiko yang dapat memicu terjadinya
stroke iskemik, yaitu:
a. Faktor yang tidak dapt dimodifikasi (Nonmodifiable Risk Factor),
seperti: usia, ras, gender, genetik, dan riwayat Transient Ischemic
Attack atau stroke sebelumnya.
b. Faktor yang dapat dimodifikasi (Modifiable Risk Factor), seperti:
hipertensi, merokok, penyakit jantung, diabetes, obesitas, penggunaan
kontrasepsi oral, alkohol, hiperkolesterolemia, stress emosional,
pengguna obat-obat terlarang, aktivitas tidak sehat.

3. Manifestasi Klinik
 Menurut Nurarif & Kusuma (2015), Batticaca (2008), ada beberapa
tanda dan gejalah klinik yang dapat ditimbulkan dari stroke iskemik,
seperti:
a. Kelemahan atau kelumpuhan separuh badan (hemiparesis atau
hemiplegia) secara mendadak
b. Gangguan sensibilitas pada salah satu anggota badan (hemisensorik)
c. Bicara cadel atau pelo (disartria)
d. Gangguan bicara dan bahasa atau tidak dapat bicara (afasia)
e. Gangguan penglihatan
f. Mulut mencong atau tidak simestris ketika menyeringai
g. Tungkai atau anggota tubuh tidak tepat ada sasaran (ataksia)
h. Vertigo
i. Perubahan mendadak pada status mental (konfusi, delirium, latergi,
supor, atau koma)
j. Kesulitan menelan karena stroke pada arteri vertebrobasiler yang
mempengaruhi saraf yang mengatur proses menelan yakni N V
(trigeminus), N VII (facialis) , N IX (glossofaringeus) dan N XII
(hipoglosus).

4. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi akibat NHS (Black & Hawks, 2014) :
1. Pneumonia
Salah satu masalah yang paling serius dari stroke adalah radang paru-
paru/ pneumonia. Itu dibuktikan pada penelitian yang telah menemukan
bahwa dari 58 % kematian pasien stroke penyebab utamanya adalah
radang paru-paru.

2. Subluksasi sendi bahu

 Subluksasi sendi bahu yang terjadi akibat adanya gangguan faktor
biomekanik stabilitas sendi bahu karena kelemahan otot rotator cuff
mengakibatkan perlindungan terhadap sendi bahu tidak ada.

3. Trombosis vena profunda

Kira–kira 30%-50% pasien stroke menderita trombosis vena profunda
pada deep vein trombosis (DVT) pada tungkai. Resiko terjadinya emboli
paru dengan DVT kurang lebih 10% pada pasien stroke. Hal ini
disebabkan thrombus dari pembuluh darah balik terlepas membentuk
emboli, bersama darah menuju keparu-paru sehingga terjadilah emboli
paru

4. Shoulder hand syndrome

Shoulder hand syndrome/sindroma tangan bahu merupakan suatu bentuk
komplikasi pascastroke yang telah dikenal secara baik walaupun kondisi
ini jarang ditemui pada pasien pascastroke.Gejala ini ditandai dengan
adanya nyeri pada gerak aktif dan pasif pada bahu yang terkena, diikuti
nyeri pada gerakan ekstensi pergelangan tangan dan bengkak pada
pergelangan tangan dan tangan.

5. Spastisitas
Spastisitas terjadi karena pengaruh hambatan kortikal dimana terjadi
peningkatan tonus lebih tinggi dari normal karena terputusnya aktifitas
strech refleks karena hilangnya kontra supraspinal (sistem
ekstrapiramidalis).

6. Ulcer decubitus
Ulcer decubitus terjadi karena gangguan sensoris sehingga tidak
merasakan adanya tekanan pada daerah yang menonjol pada tubuh yang
kontak langsung dengan bed dalamwaktu lama, pembuluh darah tertekan,
dan terjadilah nekrosis pada daerah yang tertekan.
5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk mengetahui NHS
(Tarwoto, Wartonah, & Suryati, 2007):
a. Computerized Tomografi Scaning (CT Scan): mengetahui area infark,
edema, hematoma, struktur dan system ventrikel otak. Pemindaian CT
nonkontras kepala untuk mempertegas penyebab gangguan neurologis
akut (Black & Hawks, 2014)
b. Magnetic Resonance Imaging (MRI) dan Angiografi Resonansi Magnetik
(MRA) : memungkinkan evaluasi lokasi dan ukuran lesi yang mengalami
infark, hemoragik, atau malformasi arteriovena.
c. Elektro Encephalografi (EEG): mengidentifikasi masalah didasarkan
pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang
spesifik.
d. Angiografi Serebral : membantu menentukan penyebab stroke secara
spesifik seperti perdarahan, obstruksi arteri, adanya titik oklusi atau
rupture.
e. Sinar X (Rontgen) tengkorak : mengetahui adanya kalsifikasi karotis
interna pada thrombosis cerebral.
f. Pungsi Lumbal : menunjukkan adanya tekanan normal, jika tekanan
meningkat dan cairan mengandung darah menunjukkan hemoragik
subarachnoid atau perdarahan intracranial. Kontraindikasi pada
peningkatan tekanan intracranial.
g. Laboratorium: menunjukkan peningkatan risiko thrombosis dan termasuk
pemeriksaan antibodi.
h. EKG: memberikan gambaran fibrilasi atrium dan ekhokardiogram, jika
terdapat emboli atrium (Black & Hawks, 2014).

6. Penatalaksanaan
 Manajemen medis pada pasien stroke adalah dilakukan sejak awal
diagnosis sesegera mungkin dan mengidentifikasi pasien yang bisa
mendapatkan manfaat terapi trombolitik. Tujuan lainnya mempertahankan
oksigenasi, mencegah konflikasi dan kekambuhan serta merehabilitasi
pasien stroke, dapat dijabarkan sebagai berikut (Black & Hawks, 2014) :
a. Idenfikasi stroke sejak awal, faktor kritis dalam intervensi dan
penatalaksaaan awal pasien stroke adalah ketepatan dalan
mengidentifikasi manifestasi klinis yang bervariasi berdasarkan lokasi
dan ukuran infark, alat pengkajian terstandarisasi termasuk
penggunaan acute stroke quick screen dan national institutes of health
stroke scale (NIHSS) dapat digunakan untuk mengidentifikasi secara
cepat klien yang mungkin bisa mendapatkan manfaat pemberian
trombolitik.
b. Mempertahankan oksigenasi serebral, penatalaksanaan gawat darurat
pasien stroke termasuk mempertahankan kepatenan jalan nafas dengan
memiringkan kepala pasien untuk mengalirkan air liur pada jalan
nafas, kepala dielevasi tetapi leher tidak diekstensikan.
c. Memulihkan aliran darah serebral. Pasien yang mendapat terapi
trombolitik harus dievaluasi terhadap terjadinya perdarahan. Tujuan
trombolitik adalah untuk rekanalisasi pembuluh darah dan perfusi
jaringan otak yang mengalami iskemia.
d. Rehabilitasi setelah stroke. Ditujukan untuk memaksimalkan
pemulihan fisik dan kognitif sejak awal serangan stroke
7. Prognosis
 BAB II
PATOFISIOLOGI

Faktor pencetus, seperti: usia, ras, gender, genetik,

dan riwayat Transient Ischemic Attack atau stroke Kolesterol, sel-sel arteri yang Plak menempel pada dinding
sebelumnya, hipertensi, merokok, penyakit jantung, rusak, kalsium, dan material arteri dan arteri akan
Penebalan plak (trombus)
diabetes, obesitas, penggunaan kontrasepsi oral, lain akan bersatu membentuk memproduksi zat kimia
plak tertentu
alkohol, hiperkolesterolemia, stress emosional,
pengguna obat-obat terlarang, aktivitas tidak sehat.

Aterosklerosis Penurunan suplai darah Resiko ketidakefektifan perfusi

dan oksigen ke otak jaringan otak

Strok Non Hemoragic

Trombus/emboli
di otak
Akan mempengaruhi

Penyumbatan aliran Arteri carotis interna Arteri vertebra basilaris Arteri cerebri media
darah ke otak

Disfungsi N. XI Gangguan Hemifiser

Disfungsi N. II Disfungsi N. V (Trigeminus), N. VII (Assesoris) kiri cerebellum
(Optikus) (Fasialis), N. IX (Glosovaringeus), N.
Proses metabolisme X (Vagus), N. XII (Hipoglosus)
dalam otak terganggu
 Penurunan fungsi motorik dan
Gangguan sensori Proses menelan tidak efektif Gangguan area Wernick/Brocca
muskuloskletal
penglihatan

Disfagia Kelemahan pada satu/keempat Afasia motorik/sensorik/global,

Kebutaan, penglihatan kabur, anggota gerak Kerusakan articular, tidak dapat
hilangnya penglihatan setengah berbicara (disatria)
lapang pandang, gangguan
pergerakan bola mata
Anoreksia
Hemiparase/ hemiplegi kanan
atau kiri tubuh/ keduanya Kerusakan komunikasi verbal

Risiko jatuh
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan

Hambatan mobilitas Deficit perawatan diri:

fisik - Mandi
- Berpakainan
- Eliminasi

Kerusakan integritas kulit Luka dekubitus Tirah baring lama

Konstipasi Hipoperistaltik Kelemahan otot abdomen

B. KONSEP KEPERAWATAN

1. Pengkajian Keperawatan
Anamnesa pada stroke meliputi identitas klien, keluhan utama, riwayat
penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, dan
pengkajian psikososial.
1. Pemeriksaan Fisik: Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada
keluhan-keluhan klien, pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung
data dari pengkajian anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan secara
per sistem (B1-B6) dengan fokus pemeriksaan fisik pada pemeriksaan B3
(Brain) yang terarah dan dihubungkan dengan keluhan-keluhan dari klien.
2. B1 (Breathing): Pada inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi
sputum, sesak napas, penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan frekuensi
pernapasan. Auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronkhi pada klien dengan
peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang menurun yang sering
didapatkan pada klien stroke dengan penurunan tingkat kesadaran koma.
3. B2 (Blood): Pengkajian pada sistem kardiovaskular didapatkan renjatan (syok
hipovolemik) yang sering terjadi pada klien stroke. Tekanan darah biasanya
terjadi peningkatan dan dapat terjadi hipertensi masif (tekanan darah >200
mmHg).
4. B3 (Brain): Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologis, bergantung pada
lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang
perfusinya tidak adekuat, dan aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori).
5. B4 (Bladder): Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia urine
sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan,
dan ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung kemih karena kerusakan
kontrol motorik dan postural.
6. B5 (Bowel) Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan
menurun, mual muntah pada fase akut.
7. B6 (Bone): Stroke adalah penyakit UMN dan mengakibatkan kehilangan
kontrol volunter terhadap gerakan motorik.
8. Pengkajian Tingkat Kesadaran: Kualitas kesadaran klien merupakan parameter
yang paling mendasar dan parameter yang paling penting yang membutuhkan
pengkajian.
9. Pengkajian Fungsi Serebral: Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi
intelektual, kemampuan bahasa, lobus frontal, dan hemisfer.
10. Pengkajian Saraf Kranial
Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan saraf kranial I-XII.
a. Saraf I (olfaktorius): Biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada
fungsi penciuman.
b. Saraf II (optikus) . Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori
primer di antara mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visual-
spasial (mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial)
sering terlihat pada Mien dengan hemiplegia kiri. Klien mungkin tidak
dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidak mampuan untuk
mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.
c. Saraf III (okulomotor) , IV (troklearis) , dan VI (abdusen): Jika akibat
stroke mengakibatkan paralisis, pada satu sisi otot-otot okularis didapatkan
penurunan kemampuan gerakan konjugat unilateral di sisi yang sakit.
d. Saraf V (trigeminus): Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan
paralisis saraf trigenimus, penurunan kemampuan koordinasi gerakan
mengunyah, penyimpangan rahang bawah ke sisi ipsilateral, serta
kelumpuhan satu sisi otot pterigoideus internus dan eksternus.
e. Saraf VII (fasialis): Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah
asimetris, dan otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat.
f. Saraf VIII (vestibulokoklearis) : Tidak ditemukan adanya tuli konduktif
dan tuli persepsi.
g. Saraf IX (glosofaringeal) dan X (vagus) : Kemampuan menelan kurang
baik dan kesulitan membuka mulut.
h. Saraf XI (aksesorius) : Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan
trapezius.
i. Saraf XII (hipoglosus). Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan
fasikulasi, serta indra pengecapan normal.
11. Pengkajian Sistem Motorik: Stroke adalah penyakit saraf motorik atas (UMN)
dan mengakibatkan kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan motorik.
Oleh karena UMN bersilangan, gangguan kontrol motor volunter pada salah
satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada UMN di sisi yang
berlawanan dari otak
 12. Pengkajian Sistem Sensorik: Dapat terjadi hemihipestesi. Pada persepsi
terdapat ketidakmampuan untuk menginterpretasikan sensasi. Disfungsi
persepsi visual karena gangguan jaras sensori primer di antara mata dan
korteks visual.

2. Diagnosa Keperawatan
1. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b/d penyakit neurologis
(Domain 4 kelas 4; 00201)
2. Hambatan mobilitas fisik b/d gangguan neuromuskular (Domain 4, kelas 2:
00085)
3. Hambatan Komunikasi verbal (Domain 5, kelas 5; 00051) b/d kerusakan
tonus/ kontrol otot pada N V,VII, X
4. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b/d
ketidakmampuan makan (Domain 2: Nutrisi, Kelas 1: Makanan)
5. Kerusakan integritas kulit b/d luka dekubitus (Domain 11:
Keamanaan/perlindungan, kelas 2: Cedera fisik)
6. Konstipasi b/d tirah baring lama (Domain 3: Eliminasi dan pertukaran, Kelas
2: Fungsi Gastrointestinal)
7. Defisit perawatan diri: mandi b/d kelemahan (Domain 4: Aktivitas/istirahat,
Kelas 5: Perawatan diri)
8. Defisit perawatan diri: berpakaian b/d gangguan neuromuskular (Domain 4:
Aktivitas/istirahat, Kelas 5: Perawatan diri)
9. Defisit perawatan diri: eliminasi b/d hambatan mobilitas (Domain 4:
Aktivitas/istirahat, Kelas 5: Perawatan diri)
10. Risiko jatuh (Domain 11: Keamanaan/perlindungan, kelas 2: Cedera fisik)
 3. Intervensi Keperawatan
Rencana Asuhan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

NOC NIC
1. Risiko ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan  Monitor TTV
perfusi jaringan otak b/d
keperawatan selama 3x24 jam  Monitor AGD, ukuran pupil,
penyakit neuromuskular diharapkan : ketajaman, kesimetrisan dan
1. Kefektifan pompa jantung reaksi
(Domain 4 : Aktivitas / dengan kriteria hasil:  Monitor adanya diplopia,
Istirahat, Kelas 4 : a. tekanan darah sistol normal pandangan kabur, nyeri kepala
Respon b. tekanan darah diastol  Monitor level kebingungan dan
Kardiovaskular/Pulmonal normal orientasi
) c. tekanan vena sentral  Monitor tonus otot pergerakan
normal  Monitor tekanan intrkranial dan
d. keseimbangan intake dan respon nerologis
output dalam 24 jam  Catat perubahan pasien dalam
normal merespon stimulus
 Monitor status cairan
 Pertahankan parameter
hemodinamik
 Tinggikan kepala 0-45o
tergantung pada konsisi pasien
dan order medis
2. Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan 1. Terapi Latihan : Ambulasi
fisik b/d gangguan keperawatan selama 3x24 jam  Monitoring vital sign
neuromuskular diharapkan : sebelm/sesudah latihan dan lihat
(Domain 4 : Aktivitas / 1. Adaptasi terhadap disabilitas respon pasien saat latihan
Istirahat, Kelas 2: fisik dengan kriteria hasil:  Ajarkan pasien atau tenaga
Aktivitas/Olahrga) a. mampu menyampaikan kesehatan lain tentang teknik
secara lisan kemampuan ambulasi
untuk menyesuaikan  Kaji kemampuan pasien dalam
terhadap disabilitas mobilisasi
b. mampu beradaptasi dengan  Dampingi dan Bantu pasien saat
keterbatasan secara mobilisasi dan bantu penuhi
fungsional kebutuhan sehari-hari.
c. mampu mengidentifikasi  Ajarkan pasien bagaimana
risiko komplikasi yang merubah posisi dan berikan
berhubungan dengan bantuan jika diperlukan
disabilitas
d. mampu mengidentifikasi
rencana untuk memenuhi
aktivitas sehari-hari (ADL)
e. Mampu menerima
kebutuhan akan bantuan
fisik

3. Hambatan Komunikasi Setelah dilakukan tindakan  Monitor kecepatan bicara, tekanan,

verbal b/d gangguan keperawatan selama 3x24 jam kecepatan, kuantitas, volume dan
 fisiologis (penurunan diharapkan :
sirkulasi ke otak) 1. Komunikasi:
(Domain a. Mampu menggunakan bahasa
5:Persepsi/Kognisi, Kelas lisan
5 :Komunikasi) b. Mampu mengenali pesan yang
diterima
c. Mampu menginterpretasikan
secara akurat pesan yang
diterima
d. Mampu mengarahkan pesan
pada penerima yang tepat
e. Pertukaran pesan yang akurat
dengan orang lain
4.Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan
nutrisi: kurang dari keperawatan selama 3x24 jam
kebutuhan tubuh b/d nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
ketidakmampuan teratasi dengan indikator :
makan. 1) Asupan makanan secara oral
(Domain 2 : Nutrisi, adekuat
Kelas 1: Makanan) 2) Asupan cairan secara oral
adekuat
3) Asupan cairan secara intravena
adekuat
4) Asupan cairan secara parenteral
adekuat
5) Asupan gizi adekuat
6) Hidrasi yang adekuat
diksi
 Monitor proses kognitif, anatomi
dan fisiologis terkait dengan
kemampuan berbicara (memori,
pendengaran dan bahasa)
 Monitor pasien terkait dengan
perasaan frustasi, kemarahan,
depresi atau respon-respon lain
disebabkan karena adanya
gangguan kemampuan bicara
 Sesuaikan gaya komunikasi untuk
memenuhi kebutuhan klien
misalnya berdiri di depan atau
samping pasien, mendengarkan
dengan penuh perhatian,
menyampaikan satu ide atau
pemikiran pada satu waktu dan
bantuan keluarga dalam memahami
pembicaraan pasien)
 Ulangi apa yang disampaikan
pasien untuk menjamin akurasi
 Jaga lingkungan yang terstruktur
dan pertahankan rutinitas misalnya
daftar harian yang konsisten,
(penyediaan kalender,dll)
 Modifikasi lingkungan untuk bisa
meminimalkan distress emosi
(misalnya pembatasan
pengunjung).
 Identifikasi adanya alergi atau
intoleransi makanan yang dimiliki
pasien
 Ciptakan lingkungan yang optimal
pada saat mengkonsumsi makanan
 (misalnya bersih, santai dan bebas
dari bau yang menyengat)
 melakukan atau membantu pasien
dengan perawatan mulut sebelum
makan
 Anjurkan pasien untuk duduk jika
memungkinkan
 Membantu pasien membuka
kemasan makanan dan memotong
makanan, dan makan jika
diperlukan
 Patikan makanan tinggi kandungan
serat untuk mencegah konstipasi
 Monitor kecenderungan terjadinya
penurunan dan kenaikan berat

5. Kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan
kulit b/d luka keperawatan selama 3x24 jam
dekubitus (Domain 11: kerusakan
keamanaan/perlindung integritas kulit pasien dapat teratasi
an, kelas 2: cedera dengan kriteria hasil:
fisik) 1) Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan (sensasi,
elastisitas, temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
2) Tidak ada luka/lesi pada kulit
3) Perfusi jaringan baik
4) Menunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan kulit
dan mencegah terjadinya
cidera berulang
5) Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami
6) Menunjukkan terjadinya proses
penyembuhan luka
6. Konstipasi b/d tirah Setelah dilakukan tindakan
baring lama keperawatan selama 3 x 24 jam
(Domain 3: Eliminasi dan konstipasi pada klien dapat diatasi
badan
 Rundingkan dengan alhli gizi
dalam menentukan asupan kalori
harian yang diperlukan.
 Monitor intake/ asupan dan asupan
cairan secara tepat
 Monitor asupan kalori makanan
harian
 Manajemen gangguan makan
 Rundingkan dengan ahli gizi dalam
menentukan asupan kalori harian
yang diperlukan.
 Monitor intake/ asupan dan asupan
cairan secara tepat
 Monitor asupan kalori makanan
harian
 Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang
longgar
▪ Hindari kerutan pada tempat tidur
▪ Jaga kebersihan kulit agar tetap
bersih dan kering
▪ Mobilisasi pasien (ubah posisi
pasien) setiap dua jam sekali
▪ Monitor kulit akan adanya
kemerahan
▪ Oleskan lotion atau minyak/baby
oil pada derah yang tertekan
▪ Monitor aktivitas dan mobilisasi
pasien
 Monitor status nutrisi pasien
▪ Memandikan pasien dengan sabun
dan air hangat
▪ Kaji lingkungan dan peralatan yang
menyebabkan tekanan
▪ Observasi luka : lokasi, dimensi,
kedalaman luka, karakteristik,warna
cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal, formasi
traktus
▪ Ajarkan pada keluarga tentang luka
dan perawatan luka
▪ Kolaburasi ahli gizi pemberian diae
TKTP, vitamin
▪ Cegah kontaminasi feses dan urin
▪ Lakukan tehnik perawatan luka
dengan steril
▪ Berikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka
 Catat tanggal buang air terakhir
Monitor bising usus
 Monitor buang air besar termasuk
 pertukaran, Kelas 2: dengan kriteria: frekuensi, kosistensi, bentuk,
Fungsi Gastrointestinal) 1. Eliminasi usus volume, dan warna dan konsistensi
a. Pola eliminasi lancar feses
b. Kemudahan dalam buang  Ajarkan pasien mengenai
air besar makanan-makanan tertentu yang
c. Pengeluaran feses tanpa membantu mendukung keteraturan
bantuan aktivitas usus
d. Bunyi bising usus normal  Masukkan supositoria rektal sesuai
dengan kebutuhan
 Mendorong penurunan asupan
makanan pembentuk gas yang
sesuai
 Instruksikan pasien mengenai
makanan tinggi serat dengan cara
yang tepat
 Berikan cair hangat setelah makan
dengan cara yang tepat
7. Defisit perawatan diri: Setelah dilakukan tindakan  Memandikan
mandi b/d gangguan keperawatan, defisit perawatan diri: - Bantu (memandikan pasien)
neuromuskular mandi dapat diatasi dengan kriteria: dengan menggunakan kursi
(Domain 4: 1) Masuk dan keluar dari kamar untuk mandi, bak tempat
mandi mandi, mandi dengan
Aktivitas/istirahat,
2) Mengambil alat/bahan mandi berdiri, dengan
Kelas 5: Perawatan 3) Mandi di bak mandi
diri) menggunakan cara yang
4) Mandi dengan bersiram tepat atau sesuai dengan
5) Mencuci wajah keinginan (pasien)
6) Mencuci badan bagian atas - Cuci rambut sesuai dengan
7) Mencuci badan bagian bawah kebutuhan atau keinginan
8) Membersihkan area perineum - Mandi dengan air yang
9) Mengeringkan badan mempunyai suhu yang
nyaman
- Bantu dalam hal perawatan
perineal jika memang
diperlukan
- Bantu dalam hal kebersihan (
misalnya, deodoran, parfum)
- Berikan lubrikan dan krim
pada area kulit yang kering
- Berikan bedak kering pada
lipatan kulit yang dalam
- Monitor kondisi kulit saat
mandi
 Bantuan perawatan diri:
mandi/kebersihan
- Pertimbangkan budaya
pasien saat mempromosikan
aktivitas perawatan diri
- Pertimbangkanusia pasien
saat mempromosikan
aktivitas perawatan diri
- Tentukan jumlah dan tipe
terkait dengan bantuan yang
diperlukan
 - Sediakan lingkungan
terapeutik dengan
memastikan kehangatan,
suasana rileks, privasi, dan
pengalaman pribadi
- Fasilitasi untuk menggosok
gigi dengan tepat

8. Defisit perawatan diri: Setelah dilakukan tindakan  Berpakaian

berpakaian b/d keperawatan, defisit perawatan diri: - Identifikasi area dimana
kelemahan (Domain 4: berpakaian dapat diatasi dengan pasien membutuhkan
Aktivitas/istirahat, kriteria:
bantuan dalam berpakaian
7) Memilih pakaian
Kelas 5: Perawatan - Monitor kemampuan pasien
8) Mengambil pakaian
diri) untuk berpakaian sendiri
9) Memakai pakaian bagian atas
10) Memakai pakaian bagian - Pakaikan pasien setelah
bawah membersihkan diri
11) Membuka baju bagian atas diselesaikan
12) Membuka baju bagian bawah
- Pakaikan dulu pakaian pada
ekstremitas yang terkena
(dampak/bermasalah),
dengan tepat
- Pakikan pakaian yang tidak
ketat, dengan tepat
- Berikan bantuan sampai
pasien sepenuhnya mampu
memikul tanggung jawab
untuk berpakaian sendiri
9. Defisit perawatan diri: Setelah dilakuakan tindakan  Bantuan perawatan diri:
eliminasi b/d keperawatan, defisit perawatan diri: eliminasi
gangguan eliminasi dapat diatasi dengan - Bantu pasien ke toilet atau
neuromuskular kriteria:
tempat lain untuk eliminasi
1) Merespon saat kandung kemih
(Domain 4: pada interval waktu tertentu
penuh dengan tepat waktu
Aktivitas/istirahat, 2) Menanggapi dorongan untuk - Pertimbangkan respon pasien
Kelas 5: Perawatan buang air besar secara tepat terhadap kurangnya privasi
diri) waktu - Beri privasi selama eliminasi
3) Masuk dan keluar dari kamar - Sediakan alat bantu
mandi
4) Memposisikan diri di toilet (misalnya kateter eksternal
atau alat bantu eliminasi atau urinal), dengan tepat
5) Mengosongka kandung kemih - Monitor integritas kulit
6) Mengosongkan usus pasien

10. Risiko jatuh (Domain Setelah dilakukan tindakan  Pembatasa area

11: keperawatan, risiko jatuh dapat  Manajemen lingkungan
Keamanaan/perlindun diatasi dengan kriteria: - Ciptakan lingkungan yang
gan, kelas 2: Cedera 1) Jatuh saat berdiri
aman bagi pasien
2) Jatuh saat berjalan
fisik) - Identifikasi kebutuhan
3) Jatuh saat duduk
4) Jatuh dari tempat tidur keselamatan pasien
5) Jatuh saat dipindahkan berdasarkan fungsi fisik dan
6) Jatuh saat ke kamar mandi kognitif serta riwayat perilaku
7) Jatuh saat membungkuk di masa lalu
 - Lindungi pasien dengan
pegangan pada sisi/bantalan
di sisi ruangan, yang sesuai
- Dampingi pasien selama tidak
ada kegiatan bangsal, dengan
tepat
- Sediakan tempat tidur dengan
ketinggian yang rendah, yang
sesuai.
 Pencegahan jatuh
- Identifikasi kekurangan baik
kognitif atau fisik dari pasien
yang mungkin meningkatkan
potensi jatuh pada lingkungan
tertentu
- Identifikasi perilaku dan
faktor yang mempengaruhi
risiko jatuh
- Kaji ulang riwayat jatuh
bersama dengan pasien dan
keluarga
- Bantu ambulasi individu yang
memiliki ketidakseimbangan
- Kunci kursi roda, tempat tidur
atau brankarselama
melakukan pemindahan
pasien
- Berikan tanda untuk
mengingatkan pasien agar
meminta bantuan saat keluar
dari tempat tidur, dengan
tepat
- Ajarkan anggota keluarga
mengenai faktor risiko yang
berkontribusi terhadap adanya
kejadian jatuh dan bagaimana
keluarga bisa menurunkan
risiko jatuh
- Lakukakn program latihan
fisik rutin yang meliputi
berjalan
- Berikan penanda untuk
memberikan peringatan pada
staff bahwa pasien berisiko
tinggi jatuh
- Berkolaborasi dengan anggota
tim kesehatan lain untuk
meminimalkan efek sampig
dari pengobatan yang
berkontribusi pada kejadian
jatuh yang tidak
mantap/seimbang
 DAFTAR PUSTAKA

Batticaca, F. B. (2008). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.

Black, J. M., & Hawks, J. H. (2014). Keperawatan Medikal Bedah: Manajemen

Klinis untuk Hasil yang Diharapkan. Singapore: Elseviers Singapore Pte Ltd.

Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., & Wagner, C. M. (2013).

Nursing Interventions Classification (NIC). United States of America:
Elsevier.

Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2018). Nanda International Nursing

Diagnoses: Defenitions and Classification 2018-2020. Jakarta: EGC.

Kabi, G. Y., Tumewah, R., & Kembuan, M. A. (2015). Gambaran faktor risiko
pada penderita stroke iskemik yang dirawat inap Neurologi RSUP Prof.
DR. R. D. Kando Manado perode Juli 2012- Juni 2013. Jurnal e-Clinic
(eCl), 3(1), 457-462.

Lingga, L. (2013). All About Stroke: Hidup Sebelum Dan Pasca Stroke. Jakarta:
PT Elex Media Komputindo.

McPhee, S. J., & William F. Ganong. (2006). Patofisiologi Penyakit. Jakarta:

EGC.

Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2013). Nursing
Outcomes Classification (NOC). United States of America: Elsevier.

Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis dan NANDA Nic-Noc. Jogjakarta: Mediaction Publishing
Jogjakarta.

Tarwoto, Wartonah, & Suryati, E. S. (2007). Keperawatan Medikal Bedah

Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: CV. Sagung Seto.