ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

N
DIAGNOSA CVD SNH (STROKE NON HEMORAGIK) DIRUANG EDELWEIS
RSUP PROF DR.R.D KANDAU MANADO

OLEH

Nama : Nur Eka DJihan Dinah

Nim : 711490121038
Kelas :A
Prodi : Ners Lanjutan

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN MANADO
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
STROKE NON HEMORAGIK

A. Pengertian stroke non hemoragik

Stroke non hemoragik merupakan keadaan sementara atau temporer dari disfungsi
neurologik yang dimanifestasikan oleh kehilangan fungsi motorik, sesorik atau visual secara
tiba-tiba. Stroke iskemik atau stroke non hemoragik terjadi akibat obstruksi atau bekuan
(thrombus) yang terbentuk di dalam suatu pembuluh otak atau pembuluh organ distal (Price
& Wilson, 2006). Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan
hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder (Wijaya & Putri, 2013).
B. Etiologi stroke non hemoragik
Pada tingkatan makroskopik, stroke non hemoragik paling sering disebabkan oleh
emboli ektrakranial atau trombosis intrakranial. Selain itu, stroke non hemoragik juga dapat
diakibatkan oleh penurunan aliran serebral. Pada tingkatan seluler, setiap proses yang
mengganggu aliran darah menuju otak menyebabkan timbulnya kaskade iskemik yang
berujung pada terjadinya kematian neuron dan infark serebri.
1. Emboli
a) Embolus yang dilepaskan oleh arteria karotis atau vertebralis, dapat berasal dari
“plaque athersclerotique” yang berulserasi atau dari trombus yang melekat pada
intima arteri akibat trauma tumpul pada daerah leher.
b) Embolisasi kardiogenik dapat terjadi pada:
1) Penyakit jantung dengan “shunt” yang menghubungkan bagian kanan dan bagian
kiri atrium atau ventrikel.
2) Penyakit jantung rheumatoid akut atau menahun yang meninggalkan gangguan
pada katup mitralis.
3) Fibrilasi atrium
4) Infarksio kordis akut
5) Embolus yang berasal dari vena pulmonalis
6) Kadang-kadang pada kardiomiopati, fibrosis endrokardial, jantung miksomatosus
sistemik
2. Thrombosis
Stroke trombotik dapat dibagi menjadi stroke pada pembuluh darah besar
(termasuk sistem arteri karotis) dan pembuluh darah kecil (termasuk sirkulus Willisi dan
sirkulus posterior). Tempat terjadinya trombosis yang paling sering adalah titik
percabangan arteri serebral utamanya pada daerah distribusi dari arteri karotis interna.
Adanya stenosis arteri dapat menyebabkan terjadinya turbulensi aliran darah (sehingga
meningkatkan resiko pembentukan trombus aterosklerosis (ulserasi plak), dan
perlengketan platelet.

Faktor resiko yang mempengaruhi stroke non hemoragik adalah (Indrawati et al., 2016).
a. Hipertensi.
Hipertensi merupakan faktor risiko tunggal yang yang paling penting karena pada
keadaan hipertensi, pembuluh darah mendapat tekanan yang cukup besar, jia proses
tekanan berlangsung lama maka dapat menyebabkan kelemahan pada dinding pembuluh
darah sehingga menadi rapuh dan mudah pecah. Hipertensi juga dapat menyebabkan
artreosklerosis dan penyempitan diameter pembuluh darah sehingga mengganggu aliran
darah ke jaringan otak.
b. Merokok
Perokok lebih rentan mengalami stroke dibandingkan dengan yang bukan perokok.
Nikotin dalam rokok membuat jantung bekerja keras karena frekuensi denyut jantung
dan tekanan darah akan meningkat dan juga nikotin dapat mengurangi kelenturan arteri
serta dapat menimbulkan aterosklerosis.
c. Diabetes melitus (DM)
seseorang dengan diabetes melitus rentan untuk menjadi ateroklerosis, hipertensi,
obesistas, dan gangguan lemak darah. Seseorang yang mengidap diabetes melitus
memiliki resiko dua kali lipat dibandinkan mereka yang tidak mengidap DM.
d. Hiperkolesterolemia, dapat menyebabkan arterosklerosis yang dapat memicu terjadinya
penyakit jantung koroner dan stroke itu sendiri.
e. Gaya hidup yang tidak sehat.
 Diet tinggi lemak, aktivitas fisik kurang, serta stress emosional dapat meningkatkan
risiko terkena stroke karena rentan mengalami obesitas, diabetes mellitus, aterosklerosis,
dan penyakit jantung.
C. Patofisiologi stroke non hemoragik
Stroke non hemoragik terjadi karena sumbatan yang diakibatkan oleh bekuan di dalam
arteri besar pada sirkulasi sereberum, sumbatan atau obstruksi ini dapat disebabkan oleh
emboli maupun thrombus (Robbins, 2007). Thrombus terbentuk akibat plak dari
arteosklerosis sehingga sering kali terjadi penyumbatan pasokan darah ke organ di tempat
terjadinya thrombosis. Aterosklerosis merupakan insiator utama thrombosis yang berikatan
dengan kehilangan endotel dan aliran vascular abnormal, selain itu akan menimbulkan
obstruksi (Robbins, 2007). Potonganpotongan thrombus terutama thrombus kecil yang
biasanya disebut dengan emboli akan lepas dan berjalan mengikuti aliran darah (Ganong,
2012).
Trombus dan emboli di dalam pembuluh darah akan terlepas dan terbawa hingga
terperangkap dalam pembuluh darah distal, sehingga hal itu menyebabkan aliran darah
menuju ke otak menjadi berkurang. Sel otak yang kekurangan oksigen dan glukosa dapat
menyebabkan asidosis, akibat asidosis natrium, klorida dan air masuk ke dalam sel otak dan
kalium meninggalkan sel otak. Hal tersebut dapat mengakibatkan edema setempat. Kalsium
akan masuk dan memicu serangkaian radikal bebas, kemudian terjadi kerusakan membrane
sel dan tubuh mengalami gangguan neuromuscular (Esther, 2010)
D. Pathway

E. Manifestasi Klinis
Menurut Indrawati, Sari, & Dewi (2016), gejala dan tanda stroke sering muncul secara tiba-
tiba dan cepat. Oleh karena itu penting mengenali tanda-tanda atau gejala stroke. Beberapa
gejala stroke antara lain sebagai berikut:
1. Nyeri kepala hebat secara tiba-tiba
 2. Pusing, yakni merasa benda-benda disekitarnya berputar atau merasa goyang bila
bergerak atau biasanya disertai mual dan muntah
3. Bingung, terjadi gangguan orientasi ruang, waktu atau personal
4. Pengelihatan kabur atau ketajamanpengelihatan menurun, bisa pada salah satu mata
ataupun kedua mata
5. Kesulitan bicara secara tiba-tiba, mulut terlihat tertarik ke satu sisi atau “perot”
6. Kehilangan keseimbangan, limbung, atau jatuh \
7. Rasa kebas, yakni mati rasa, atau kesemutan pada satu sisi tubuh
8. Kelemahan otot-otot pada satu sisi tubuh.

Berdasarkan gejala dan tanda serta waktu terjadinya serangan, dapat diperkirakan letak
kerusakan jaringan otak serta jenis stroke yang menyerang yakni :
1. Kesemutan atau kelemahan otot pada sisi kanan tubuh menunjukkan terjadinya
gangguan pada otak belahan kiri
2. Kehilangan keseimbangan menunjukkan gangguan terjadi di pusat keseimbangan, yakni
antara lain daerah otak kecil (cerrebellum). Serangan stroke yang terjadi saat penderita
sedang istirahat atau tidur umumnya adalah stroke iskemik. Gejala munculnya secara
bertahap dan kesadaran umum baik, kecuali iskemiknya terjadi karena sumbatan
embolus yang berasal dari jantung maka gejala muncul mendadak dan sering disertai
nyeri kepala.
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.
2. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).
Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi,
melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT).
3. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya
jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
 Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya
perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari
hemoragik.
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan
yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak.
6. Pemeriksaan laboratorium
a. Lumbal pungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang
masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal
(xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
b. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
c. Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.
d. gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur-rangsur
turun kembali.
e. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.
 Konsep Asuhan Keperawatan pada Klien Stroke Non Hemoragik

A. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan upaya untuk
pengumpulan data secara lengkap dan sistematis mulai dari pengumpulan data, identitas dan
evaluasi status kesehatan klien (Tarwoto, 2013). Hal-hal yang perlu dikaji antara lain:
1. Identitas Klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan,
alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register dan
diagnosis medis.
2. Keluhan utama
Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah kelemahan
anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi dan penurunan
tingkat kesadaran.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke sering kali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang
melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai
tidak sadar, selain gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang
lain.
Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran disebabkan perubahan
di dalam intrakranial. Keluhan perubahan perilaku juga umum terjadi. Sesuai
perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi, tidak responsif dan koma.
Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes melitus, penyakit
jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-
obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif dan kegemukan. Pengkajian
pemakaian obat-obat yang sering digunakan klien, seperti pemakaian obat antihipertensi,
antilipidemia, penghambat beta dan lainnya. Adanya riwayat merokok, penggunaan
alkohol dan penggunaan obat kontrasepsi oral. Pengkajian riwayat ini dapat mendukung
pengkajian dari riwayat penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk mengkaji
lebih jauh dan untuk memberikan tindakan selanjutnya.
4. Riwayat penyakit keluarga
 Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus, atau adanya
riwayat stroke dari generasi terdahulu.
5. Pengkajian psikososiospiritual
Pengkajian psikologis klien stroke meliputi beberapa dimensi yang memungkinkan
perawat untuk rnemperoleh persepsi yang jelas mengenai status emosi, kognitif dan
perilaku klien. Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien juga penting untuk
menilai respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran
klien dalam keluarga dan masyarakat serta respons atau pengaruhnya dalam kehidupan
sehari-harinya, baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat.
6. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran
Biasanya pada pasien stroke mengalami tingkat kesadaran pasien mengantuk namun
dapat sadar saat dirangsang (samnolen), pasien acuh tak acuh terhadap lingkungan
(apati), mengantuk yang dalam (sopor), spoor coma, hingga penrunn kesadaran
(coma), dengan GCS < 12 pada awal terserang stroke. Sedangkan pada saat
pemulihan biasanya memiliki tingkat
b. kesadaran letargi dan compos mentis dengan GCS 13-15.
c. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan darah
Biasanya pasien dengan stroke non hemoragik memiliki riwata tekanan darah
tinggi dengan tekanan systole > 140 dan diastole > 80. Tekanan darah akan
meningkat dan menurun secara spontan. Perubahan tekanan darah akibat
stroke akan kembali stabil dalam 2-3 hari pertama.
2) Nadi
Nadi biasanya normal 60-100 x/menit
3) Pernafasan
Biasanya pasien stroke non hemoragik mengalami gangguan bersihan jalan
napas
4) Suhu
Biasanya tidak ada masalah suhu pada pasien dengan stroke non hemoragik
5) Rambut
 Biasanya tidak ditemukan masalah rambut pada pasien stroke non hemoragik
d. Kepala
Inspeksi kebersihan kulit kepala, perhatikan adanya ketombe atau tanda-tanda
kemerahan dan nyeri.
e. Wajah
Biasanya simetris, wajah pucat. Pada pemeriksaan Nervus V (Trigeminus) : biasanya
pasien bisa menyebutkan lokasi usapan, ketika diusap kornea mata dengan kapas
halus, pasien akan menutup kelopak mata. Sedangkan pada nervus VII (facialis) :
biasanya alis mata simetris, dapat mengangkat alis, mengerutkan dahi, mengerutkan
hidung, menggembungkan pipi, saat pasien menggembungkan pipi tidak simetris
kiri dan kanan tergantung lokasi lemah dan saat diminta mengunyah, pasien kesulitan
untuk mengunyah.
f. Mata
Biasanya konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, kelopakmata
tidak oedema. Pada pemeriksaannervus II (optikus): biasanya luas pandang baik 90°,
visus 6/6. Pada nervus III (okulomotorius): biasanya diameter pupil 2mm/2mm, pupil
kadang isokor dan anisokor, palpebral dan reflek kedip dapat dinilai jika pasien bisa
membuka mata. Nervus IV (troklearis): biasanya pasien dapat mengikuti arah tangan
perawat ke atas dan bawah. Nervus VI (abdusen): biasanya hasil yang di dapat pasien
dapat mengikuti arah tangan perawat ke kiri dan kanan.
g. Hidung
Biasanya simetris kiri dan kanan, terpasang oksigen, tidak ada pernapasan cuping
hidung. Pada pemeriksaan nervus I (olfaktorius): kadang ada yang bisa menyebutkan
bauyang diberikan perawat namun ada juga yang tidak, dan biasanya ketajaman
penciuman antara kiri dan kanan berbeda danpada nervus VIII (vetibulokoklearis):
biasanya pada pasoien yang tidak lemah anggota gerak atas, dapat melakukan
keseimbangan gerak tangan – hidung.
h. Mulut dan gigi
Biasanya pada pasien apatis, sopor hingga coma akan mengalami masalah bau mulut,
gigi kotor, mukosa bibir kering. Pada pemeriksaan nervus VII (facialis): biasanya
lidah dapat mendorong pipi kiri dan kanan, bibir simetris, dan dapat
 menyebutkanrasa manis dan asin. Pada nervus IX (glossofaringeus): biasanya ovule
yang terangkat tidak simetris, mencong kearah bagian tubuh yang lemah dan pasien
dapat merasakan rasa asam dan pahit. Pada nervus XII (hipoglosus) : biasanya pasien
dapat menjulurkan lidah dan dapat dipencongkan ke kiri dan kanan, namun artikulasi
kurang jelas saat bicara.
i. Telinga
Biasanya sejajar daun telinga kiri dan kanan. Pada pemeriksaan nervus VIII
(vestibulokoklearis): biasanya pasien kurang bisa mendengarkan gesekan jari
dariperawat tergantung dimana lokasi kelemahan dan pasien hanya dapat mendengar
jika suara dan keras dengan artikulasi yang jelas.
j. Leher
Pada pemeriksaan nervu X (vagus): biasanya pasien stroke non hemoragik
mengalami gangguan menelan. Pada pemeriksaan kaku kuduk biasanya (+) dan
bludzensky 1 (+).
k. Paru-paru
Inspeksi : biasanya simetris kiri dan kanan
Palpasi : biasanya fremitus sama antara kiri dan kanan
Perkusi : biasanya bunyi normal sonor
Auskultasi : biasanya suara normal vesikuler
l. Jantung
Inspeksi : biasanya iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : biasanya iktus kordis teraba
Perkusi : biasanya batas jantung normal
Auskultasi : biasanya suara vesikuler
m. Abdomen
Inspeksi : biasanya simetris, tidak ada asites
Palpasi : biasanya tidak ada pembesaran hepar
Perkusi : biasanya terdapat suara tympani
Auskultasi : biasanya bising usus pasien tidak terdengar

Pada pemeriksaan reflek dinnding perut, pada saat perut pasien digores, biasanya
 pasien tidak merasakan apa-apa.
n. Ekstremitas
1) Atas
Biasanya terpasang infuse bagian dextra atau sinistra. Capillary Refill Time
(CRT) biasanya normal yaitu < 2 detik. Pada pemeriksaan nervus XI (aksesorius)
: biasanyapasien stroke non hemoragik tidak dapat melawan tahananpada bahu
yang diberikan perawat. Pada pemeriksaan reflek, biasanya saat siku diketuk
tidak ada respon apa-apa dari siku, tidak fleksi maupun ekstensi (reflek bicep
(-)). Sedangkan pada pemeriksaan reflek Hoffman tromner biasanya jari tidak
mengembang ketika di beri reflek ( reflek Hoffman tromner (+)). Perhatikan
kebersihan kuku, perhatikan ada kelainan pada kuku.
2) Bawah
Pada pemeriksaan reflek, biasanya pada saat pemeriksaan bluedzensky 1 kaki kiri
pasien fleksi ( bluedzensky (+)). Pada saat telapak kaki digores biasanya jari tidak
mengembang (reflek babinsky (+)). Pada saat dorsal pedis digores biasanya jari
kaki juga tidak berespon ( reflek Caddok (+)). Pada saat tulang kering digurut
dari atas ke bawah biasanya tidak ada respon fleksi atau ekstensi ( reflek
openheim (+)) dan pada saat betis di remas dengan kuat biasanya pasien tidak
merasakan apa- apa ( reflek Gordon (+)). Pada saat dilakukan treflek patella
biasanya femur tidak bereaksi saat diketukkan (reflek patella (+)).Perhatikan
kebersihan kuku, perhatikan ada kelainan pada kuku.
o. Aktivitas dan Istirahat
 Gejala : merasa kesulitan untuk melakukann aktivitas karena kelemahan,
kehilangan sensasi atau paralisis (hemiplegia), merasa mudah lelah, susah
untuk beristirahat (nyeri atau kejang otot).
 Tanda : gangguan tonus otot, paralitik (hemiplegia), dan terjadikelemahan
umum, gangguan pengelihatan, gangguan tingkat kesadaran.
p. Sirkulasi
 Gejala : adanya penyakit jantung, polisitemia, riwayat hipertensi postural.
 Tanda : hipertensi arterial sehubungan dengan adanya embolisme atau
malformasi vaskuuler, frekuensi nadi bervariasi dan disritmia.
q. Integritas Ego
 Gejala : Perasaan tidak berdaya dan perasaan putus asa
 Tanda : emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan gembira,
kesulitan untuk mengekspresikan diri.
r. Eliminasi
 Gejala : terjadi perubahan pola berkemih
 Tanda : distensi abdomen dan kandung kemih, bising usus negatif.
s. Makanan atau Cairan
 Gejala : nafsu makan hilang,mual muntah selama fase akut, kehilangan
sensasi pada lidah dan tenggorokan, disfagia, adanya riwayat diabetes,
peningkatan lemak dalam darah
 Tanda : kesulitan menelan dan obesitas.
t. Neurosensori
 Gejala : sakit kepala, kelemahan atau kesemutan, hilangnya rangsang
sensorik kontralateral pada ekstremitas, pengelihatan menurun, gangguan
u. rasa pengecapan dan penciuman.
 Tanda : status mental atau tingkat kesadaran biasanya terjadi koma
pada tahap awal hemoragik, gangguan fungsi kongnitif, pada wajah
terjadi paralisis, afasia, ukuran atau reaksi pupil tidak sama,
kekakuan, kejang.
v. Kenyamanan atau Nyeri
 Gejala : sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda
 Tanda : tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot
w. Pernapasan
 Gejala : merokok
 Tanda : ketidakmampuan menelan atau batuk , hambatan jalan napas,
timbulnya pernapasan sulit dan suara nafas terdengar ronchi.
x. Keamanan
 Tanda : masalah dengan pengelihatan, perubahan sensori persepsi terhadap
 orientasi tempat tubuh, tidak mampu mengenal objek, gangguan berespon,
terhadap panas dan dingin, kesulitan dalam menelan.
y. Personal hygiene
Amati kondisi dan kebersihan kulit secara umum, kaji bagaimana kebersihan diri
selama sakit.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan mobilitas (D.0054)
Kategori : Fisiologis
Subkategori : aktivitas & istirahat
Definisi : keterbatasan dalam gerak fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara
mandiri
2. Risiko Gangguan Integritas Kulit (D.0139)
Kategori : Lingkungan
Subkategori : Keamanan dan Proteksi
Definisi : Berisiko kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan
(membrane mukosa, kornea, fasia, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau
ligament)

No. Standar Diagnosa Keperawatan
Indonesia ( SDKI )
1. Gangguan mobilitas fisik (D.0054)
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Aktivitas & istirahat
Definisi : Keterbatasan dalam gerak
fisik dari satu atau lebih ekstremitas
secara mandiri
RENCANA KEPERAWATAN
Standar Luaran Keperawatan Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia ( SLKI ) ( SIKI )
Mobilitas Fisik (L.0504) Dukungan Mobilisasi (I.05173)
Setelah dilakukan tindakan O:
keperawatan 3x6 jam diharapkan a. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
gangguan mobilitas fisik fisik lainnya
berkurang. Dengan Kriteria hasil : b. Identifikasi toleransi fisik melakukan
1. Pergerakan ekstremitas pergerakan
meningkat T:
2. Kekuatan otot meningkat ( a. Fasilitasi melakukan pergerakan
3. Rentang gerak (ROM) E:
meningkat 1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
4. Gerakan terbatas menurun 2. Anjurka mobilisasi sederhana yang harus
5. Kelemahan fisik menurun dilakukan (mis:duduk di tempat tidur,
duduk di sisi tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi
3. Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan
K:
a. Kolaborasi dengan dokter tentang terapi
 farmakologi

2 Risiko Gangguan Integritas Kulit Integritas kulit dan jaringan Perawatan Integritas Kulit (I.11353)
(D.0139) (L.14125) O:
Kategori : Lingkungan Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi penyebab gangguan integritas
Subkategori : Keamanan dan Proteksi keperawatan 3x6 jam diharapkan kulit
Definisi : Berisiko kerusakan kulit integritas kulit meningkat. T:
(dermis dan/atau epidermis) atau Dengan Kriteria hasil : 1. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
jaringan (membrane mukosa, kornea, 1. Nyeri Menurun 2. Lakukan pijatan pada area penonjolan
fasia, tendon, tulang, kartilago, kapsul 2. Elastisitas Meninkat tulang
sendi dan/atau ligament) 3. Kemerahan menurun E:
1. Anjurkan menggunakan pelembab
2. Anjurka minum air yang cukup
3. Anjurkan meningkatkan asupan buah dan
sayur
C. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk
membantu klien dari masalah status kesehatan yang baik yang menggambarkan kriteria hasil
yang diharapkan.
D. Evaluasi Keperawatan
Dalam buku konsep dan penulisan asuhan keperawatan tahapan penilaian atau evaluasi
adalah perbandingan yang sistematis dan terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan
yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara berkesinambungan dengan melibatkan klien,
keluarga dan tenaga kesehatan lainnya. Terdapat dua jenis evaluasi :
a. Evaluasi formatif (proses)
Evaluasi formatif berfokus pada aktivitas proses keperawatan dan hasil tindakan
keperawatan. Evaluasi formatif ini dilakukan segera setelah perawat mengimplementasi
rencana keperawatan guna menilai keefektifan tindakan keperawatan yang telah
dilaksanakan. Perumusan evaluasi formatif ini meliputi 4 komponen yang dikenal
dengan istilah SOAP, yakni :
1) S (Subjektif) : data subjektif dari hasil keluhan klien, kecuali pada klien afasia
2) O (Objektif) : data objektif dari hasil observasi yang dilakukan oleh perawat
3) A (Analisis) : masalah dan diagnosis keperawatan klien yang dianalisis atau
diuji dari data subjektif dan data objektif
4) P (Perencanaan) : perencanaan kembali tentang pengembangan tindakan
keperawatan, baik yang sekarang maupun yang akan dating dengan tujuan
memperbaiki keadaan kesehatan klien.
b. Evaluasi Sumatif (Hasil)
Evaluasi sumatif adalah evaluasi yang dilakukan setelah semua aktivitas proses
keperawatan selesai dilakukan. Evaluasi sumatif ini bertujuan menilai dan memonitor
kualitas asuhan keperawatan yang telah diberikan. Ada 3 kemungkinan evaluasi yang
terkait dengan pencapaian tujuan keperawatan :
1) Tujuan tercapai atau masalah teratasi jika klien menunjukan perubahan sesuai
dengan standar yang telah ditentukan.
2) Tujuan tercapai sebagian atau masalah teratasi sebagian atau klien masih dalam
proses pencapaian tujuan, jika klien menunjukan perubahan pada sebagian kriteria
yang telah ditetapkan.
3) Tujuan tidak tercapai atau masih belum teratasi jika klien hanya menunjukan sedikit
perubahan dan tidak ada kemajuan sama sekali.
 Daftar Pustaka

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia Definisi

dan Indikator Diagnostik. Jakarta : Dewan Pengerus PPNI.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi

dan Tindakan Keperawatan. Jakarta : Dewan Pengerus PPNI.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi

dan Kriteria Hasil. Jakarta : Dewan Pengerus PPNI.

Sari, Wening. Indrawati, Lili. Dewi, Catur Setia. 2016. Care Your Self Storke. Cegah Dan Obati
Sendiri. Jakarta:Penebar Plus
http://repository.poltekkes-denpasar.ac.id/2195/3/BAB%20II.pdf
https://id.scribd.com/document/334840541/LAPORAN-PENDAHULUAN-STROKE-NON-
HEMORAGIK-doc
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN. N

DIAGNOSA MEDIS CVD SNH (STROKE NON HEMORAGIK)

A. Pengkajian

1. Identitas

a. IdentitasPasien

Nama : Tn. N

Umur : 41 tahun

Agama : Kristen

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status : Kawin

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Supir

Suku Bangsa : Indonesia

Alamat : Watudambo

Tanggal Masuk : 10-09-2021

Tanggal Pengkajian : 21-09-2021

No. Register : 747259

Diagnosa Medis : CVD Stroke Non Hemoragik

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. V

Umur : 40 Tahun

Hubungan dengan Pasien : Istri

Pekerjaan : IRT
 Alamat : Watudambo

2. Status Kesehatan

a. Status Kesehatan Saat Ini

1) Keluhan Utama (Saat ini)

Klien mengatakan anggota tubuh sebelah kanan mengalami kelemahan untuk

bergerak dan bicara pelo

2) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Keluarga langsung membawa pasien ke rumah sakit

b. Status Kesehatan Masa Lalu

1) Penyakit yang pernah dialami

Keluarga mengatakan klien memiliki riwayat hipertensi sejak ± 4 tahun yang lalu,

2) Pernah dirawat

klien pernah di rawat dengan keluhan yang sama dengan keluhan saat ini ± 2

tahun yang lalu. Keluarga mengatakan klien mengalami kelemahan anggota tubuh

kanan semenjak ± 2 tahun yang lalu

3) Alergi

Tidak ada riwayat alergi pada obat dan makanan

4) Kebiasaan (merokok/kopi/alcohol dll)

Keluarga mengatakan klien perokok dan sering minum kopi

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga klien mengatakan ayah kandung klien juga meiliki riwayat hipertensi

d. Diagnosa Medis dan Therapy

Klien di diagnose Stroke Non Hemoragik

3. Pola Kebutuhan Dasar (Data Bio-Psiko-Sosio-Kultural-Spiritual)

a. PolaPersepsi dan Manajemen Kesehatan

Keluarga klien kadang membawa klien untuk control ke dokter

b. Pola Nutrisi-Metabolik

1) Sebelum Sakit

Frekuensi makan 3 kali sehari, dengan minum sebanyak 5-7 gelas sehari,

makanan yang di sukai klien yaitu goring pisang, minuman yang di sukai kopi.

Tidak ada makanan yang tidak disukai. Nafsu makan klien baik, tidak terdapat

penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir.

2) Saat Sakit

Frekuensi makan 3 kali sehari klien menghabiskan makanan yang disediakan

rumah sakit, dirmah sakit diit klien adalah makanan cair. Klien minum air putih ±

150 cc/hari per oral.

c. Pola Eliminasi

1) BAB

a) Sebelum Sakit

Frekuensi BAB klien 1 sehari tanpa menggunakan obat pencahar pada waktu

pagi hari dengan konsistensi padat.

b) Saat Sakit

Keluarga klien mengatakan klien belum BAB ± 4 hari sejak masuk rumah

sakit.

2) BAK

a) Sebelum Sakit
 Frekuensi BAK klien ± 5-7 kali sehari, urine berwarna kuning dan berbau

khas amoniak.

b) Saat Sakit

Klien terpasang selang kateter dan karakteristik urine berwarna kuning dan

berbau khas amoniak dengan jumlah urine ± 2200 cc/hari

d. Pola Aktivitas dan Latihan

1) Aktivitas

Kemampuan Perawatan
0 1 2 3 4
Diri
Makan dan Minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
Ket :

0 :Mandiri

1 :Alat Bantu

2 :Dibantu Orang Lain

3 :Dibantu Orang Lain dan Alat

4 :Tergantung Total

2) Latihan

a) Sebelum Sakit

Klien tidak memiliki kebiasaan berolahraga sebelum masuk rumah sakit.

Klien tidak memiliki pekerjaan sejak klien mengalami stroke pertama yang

menyebabkan kelemahan pada tubuh bagian kanannya. Kegiatan yang biasa

 klien lakukan untuk ketika mengisi waktu luangnya yaitu dengan berkumpul

barsama anak-anak dan menonton televisi

b) Saat Sakit

Klien hanya terbaring di tempat tidur.

e. Pola Kognitif dan Persepsi

Klien terlihat mendengar dan melihat kearah sumber suara, klien tampak sesekali

berbicara tetapi tidak jelas.

f. Pola Persepsi-Konsep Diri

Klien selalu berusaha menggerakkan badan yang masih bisa digerakkan

g. Pola Tidur dan Istrahat

1) Sebelum Sakit

Waktu tidur klien tidak teratur, lama tidur ± 7-10 jam sehari

2) Saat Sakit

Klien tampak banyak tidur. Klien tidur ± 10-12 jam dalam sehari. Waktu tidur

klien tidak teratur, klien sering terbangun dalam tidurnya.

h. Pola Peran-Hubungan

Klien berperan sebagai seorang ayah, namun klien tidak dapat melakukan perannya

sebagai seorang ayah secara maksimal sejak terkena stroke. Di rumah klien paling

dekat dengan anak istrinya.

i. Pola Seksual-Reproduksi

Klien tidak mengalami gangguan pada system reproduksi, klien sudah menopause.

j. PolaToleransi Stress-Koping

Keluarga klien selalu memberikan dukungan kepada klien agar mengurangi stress.
 k. Pola Nilai-Kepercayaan

Klien beragama islam, selama sakit klien tidak beribadah, hanya terbaring di tempat

tidur.

4. Pengkajian Fisik

a. Keadaan Umum : Lemah

Tingkat Kesadaran : compos mentis

GCS : GSC : E4, V(avasia), M5= 14

b. Tanda-Tanda Vital

TD : 170/90 mmhg

N : 72 x/m

RR : 20 x/m

SB : 36,70C

c. Keadaan Fisik

1) Kepala

Bentuk kepala mesochepalus, kepala tampak simetris. Tidak ada pembengkakan,

lesi/luka dikepala, rambut tampak berminyak, hitam dan beruban., distribusi

merata. Tidak ada nyeri tekan.

2) Mata

Mata tampak tidak simetris kiri dan kanan, mata tampak bersih, konjungtiva tidak

anemis, pupil isokor, reflex cahaya (+/+), tidak tampak ada pembengkakan,

luka/lesi. Saat dipalpasi tidak ada nyeri tekan di daerah mata.

3) Hidung

Tampak simetris. Tidak terdapat perdarahan/pembengkakan, tidak terdapat polip,

tidak ada peradangan, serta tidak terapat serumen/secret. Tidak ada nyeri tekan di

daerah hidung. Klien terapasang O2 3 liter dengan nasal kanul.

4) Mulut dan Tenggorokan

Mulut tampak tidak simetris, mulut sebelah kanan tampak jatuh (pelo). Tidak ada

pembengkakan/luka atau lesi. Gigi tampak tidak lengkap dan dan kotor, bibir

kering, mulut tampak kotor.

5) Leher

Leher tampak simetris, tidak ada pembengkakan/massa pada leher, tidak terdapat

pembesaran kelenjar tiroid.

6) Dada

a) Paru

Bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak ada pembengakakan luka atau lesi

di daerah dada, pergerakan dinding dada sama kiri dan kanan, frekuensi napas

18x/menit. Tidak terdapat nyeri tekan, taktil fremitus teraba dan sama antara

kiri dan kanan. Saat di perkusi terdengar bunyi sonor diseluruh lapang paru.

Saat di auskultasi tidak terdengar bunyi suara nafas dalam.

b) Jantung

Ictus cordis tidak terlihat, saat diperkusi terdengar bunyi redup, saat di

auskultasi terdengar bunyi jantung S1 saat menutupnya katur mitral dan

trikuspidalis pada RIC 5 midklavikula sinistra. Bunyi jantung S2 saat

 menutupnya katup aorta dan pulmonal pada RIC 2, tidak ada bunyi jantung

tambahan, irama jantung regular (Lup Dup).

7) Abdomen

Bentuk perut simetris, perut terlihat kembung. tidak tampak pembengkakan/massa

di abdomen, tidak terdapat distensi abdomen. Tidak terdapat nyeri tekan di daerah

abdomen. Saat di perkusi terdengar bunyi tympani. Saat di auskultasi terdengar

bising usus menrurn 2x/menit.

8) Ekstremitas

 Ekstremitas atas

Ekstremitas atas kanan dan kiri tampak lengkap, tidak terdapat

pembengkakan. Klien terapasang IVFD Asering pada tangan sebelah

kanan. Akral teraba hangat, CRT (Capilari Refil Time) < 2 detik. Terdapat

hemiparase pada ekstremitas kanan. Kekuatan otot 4444/3333.

 Ekstremitas bawah

Ekstremitas bawah kanan dan kiri tampak lengkap, tidak terdapat

pembengkakan, akral teraba hangat, kekuatan otot 4444/3333

9) Kulit

Kulit klien berwarna sawo matang, kulit tampak bersih, tidak terdapat adanya

pembengkakan atau luka, tidak terdapat kelainan pada kulit.

10) Genetalia

Genetalia tidak tampak ada kelainan, tampak terpasang selang kateter, tidak

tampak adanya pembengkakan luka/lesi pada area genetalia.

11) Pemeriksaan Saraf Kranial

I Nervus Olfaktorius : saraf sensori untuk penglihatan

Penciuman Terganggu (tidak mengangguk pada saat

perawat saat memberikan rangsangan
bau the dengan mata tertutup)

II Nervus Optikus : saraf sensori Kanan kiri

Tajam penglihatan Berkurang Berkurang

III Nervus okulomotorius Kanan Krir

Kelopak mata Normal Normal

Reflex cahaya pada pupil + +

IV Nervus Troclearis : pergerakan mata kea rah inferior dan medial

Gerak mata Normal kiri dan kanan

Strabismus (-)

V Nervus trigeminus : Devisi sensorik dan motorik

Membuka mulut Terganggu (tidak mampu mebuka mulut

sesuai yang diperintahkan)

VI Nervus abdusen : mengontrol pergerakan mata

Strabismus konvergen (+)

VII Nervus fasialis : devisi sensorik dan motorik

Mengerutkan dahi Kerutan (+) tampak ada kerutan

 Menutup mata

Meringis Normal

Memperlihatkan gigi Normal

Terganggu (tidak mampu untuk

memperlihatkan gigi sesuai yang

Bersiul diperintahkan)

Tidak mampu

VIII Nervus Akustikus : Pendengaran

Mendengar suara Normal (tidak ada gangguan)

IX Nervus Glosofaringeus : saraf sensorik dan motorik

Daya mengecap Normal (saat diberikan rangsangan rasa

asam klien tampak reflex secara langsung

mengedipkan kedua mata, ekspresi wajah

seperti merasakan rasa asam)

X NERVUS Vagus : saraf sensorik dan motorik

Bersuara Terganggu (berbicara pelo, suara yang

dikeluarkan ridak jelas)

Menelan Normal

XI Nervus Aksesorius : saraf motorik yang mempersarafi otot

 Menoleh Normal

Kekuatan otot 4444 3333

4444 3333

XII Nervus hipoglosus : saraf motorik yang mempersarafi lidah

Mengeluarkan lidah Terganggu (bunyi vocal suara yang

dihasilkan tidak jelas)

Tremor Tidak terdapat tremor

5. Pemeriksaan penunjang

a. Laboratorium tanggal

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Chol HDL Direct 35,5 Mg/dl 35,0-80,0

Cholestrol 145 Mg/dl 0-200

Creatinin 0,43 Mg/dl 0,7-1,2

Glucose 105 Mg/dl 70-105

Triglycerides 46 Mg/dl 0-150

Urea-Bun-uv 23,2 Mg/dl 15,0-39,0

Urid Acid 2,1 Mg/dl 3,0-6,6

Hemoglobin 11,7 g/dl P 13,0-16,0

W 12,0-14,0

hematokrit 36,4 % P 40,0-48,0

W 37,0-43,0
 leukosit 6,81 10^3/uL 5,0-10,0

b. CT-Scan

Kesimpulan :

Infark serebri didaerah cortical subcortical lobus frontotemporalis kanan,

ganglia basalls kanan eksterna kanan dan substansia alba perlevenrikuler

laterals kanan, tidak tampak adanya perdarahan, tidak tampak hydrosefalus

c. EKG

Irama sinus, regular, HR : 60 x/m, axis normal, Gelombang P normal, PR

interval <0,2 detik, QRS kompleks <0,12 s, ST-T change (-), R di V5/6 + S di

V1 < 35, R/S di V1<1, Interpretasi : normal sinus Rhytem.

6. Pengobatan

a. Neorages 3 x 1

b. Amlodipin 1 x 10 mg
 KLASIFIKASI DATA (DATA FOKUS)

DS DO

1. Klien mengatakan tensi selalu tinggi dan  KU : Lemah

mempunyai riwayat darah tinggi  Tingkat kesadaran : compos mentis

2. Klien mengatakan kepala terasa pusing  GCS : E4, V(afasia), M5 = 14

3. Keluarga klien mengatakan klien bicara
 TD : 170/90 mmhg
pelo sebelum masuk RS
Nadi : 72 x/m
4. Keluarga klien mengatakan tubuh klien
Respirasi : 18 x/m
sebelah kanan mengalami kelemahan
Suhu : 36,7 0C

 Klien mengalami hemiparase pada anggota

gerak bagian kanan

 Kekuatan otot 4444 3333

4444 3333

 Klien tampak pelo

 Klien bicara tidak jelas

 Bunyi vocal yang dihasilkan tidak jelas

 Klien tampak lemah

 Semua aktifitas klien dibantu sepenuhnya

 Nervus yang terganggu :

 Nervus trigeminus : terganggu, klien

tidak mampu membuka mulut sesuai

 yang diperintahkan

 Nervus fasialis : terganggu, klien tidak

bisa memperlihatkan gigi sesuai yang

diperintahkan, klien mengalami pelo

 Nervus aksesorius : klien mengalami

hemiparase pada anggota gerak badan

kanan

 Nervus hipoglosus : terganggu (bunyi

vocal suara yang dihasilkan tidak

jelas.
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Pembentukan
trombus
 Keluarga klien mengatakan klien mengalami

kelemahan anggota gerak bagian kanan Obstruksi thrombus

di otak
 Keluarga mengatakan kebutuhan klien

dibantu sepenuhnya Penurunan darah ke

otak
DO:

 Kekuatan otot
Hipoksia serebri
4444 3333

4444 3333 Kerusakan pusat Gangguan

gerakan motorik di Mobilitas
 Klien mengalami hepiarase pada anggota
lobus frontalis.
Fisik
gerak bagian kanan hemiparase
hemiplagia
 TD : 150/90 mmhg

Nadi : 72 x/m
Gangguan mobilitas
Respirasi : 20 x/m fisik

Suhu : 36,7 0C

 Semua aktifitas klien dibantu sepenuhnya

 Klien tampak banyak tidur

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Mobilitas Fisik b/d penurunan kekuatan otot

(D.0054)
Kategori : fisiologis
Subkategori : Aktivitas & Istirahat
Definisi : Keterbatasan dalam gerak fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara
mandiri

No. Standar Diagnosa Keperawatan
Indonesia ( SDKI )
1. Gangguan mobilitas fisik b.d
penurunan kekuatan otot
(D.0054)
Kategori : fisiologis
Subkategori : aktivitas & istirahat
Definisi : keterbatasan dalam gerak
fisik dari satu atau lebih ekstremitas
secara mandiri
RENCANA KEPERAWATAN
Standar Luaran Keperawatan
Indonesia ( SLKI )
Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan 3x6jam diharapkann
mobilitas fisik meningkat, Dengan
kriteria hasil :
4. Pergerakan ekstremitas
meningkat
5. Kekuatan otot meningkat (
6. Rentang gerak (ROM)
meningkat
7. Gerakan terbatas menurun
8. Kelemahan fisik menurun
Standar Intervensi Keperawatan
( SIKI )
1. Monitor frekuensi tekanan darah
sebelum memulai mobilisasi
2. Monitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
Terapeutik
1. Fasilitasi melakukan pergerakan
Edukasi
1. Anjurka mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (mis:duduk di tempat
tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah
dari tempat tidur ke kursi
2. Libatkan keluarga untuk membantu
Pasien dalam meningkatkan pergerakan
 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari / tgl
No
Diagnosa Keperawatan JAM Implementasi Evaluasi
DX
Gangguan mobilitas fisik Rabu, S:
1. Keluarga mengatakan klien
b.d penurunan kekuatan otot 22-09-2021
(D.0054) 10.35 1. Memonitor tekanan darah sebelum kadangmencoba menggerakan

melakukan pergerakan kaki dan tangan sendiri.

Hasil :
O:
TD : 150/90 mmhg
 Klien hanya berbaring di

Nadi : 72 x/m tempat tidur

Respirasi : 20 x/m  Klien melatih otot genggam

Suhu : 36,7 0C dengan menggunakan

10.37 2. Memonitor kondisi umum pasien handgrip

Hasil : KU : lemah  Klien tampak mengangkat

tangan dan kaki yang

10.39 3. Memfasilitasi melakukan pergerakan
Hasil : membantu klien melakukan mengalami hemiparase
gerakan fleksi dan ekstensi. Klien juga
 Aktivitas klien di bantu
melatih otot genggam dengan
 menggunakan handgrip keluarga
10. 41 4. Menganjurkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan A:
Masalah gangguan mobilitas
Hasil : klien belajar mengangkat
fisik belum teratasi
tangan dan kaki yang mengalami
10.44 hemiparase P: Lanjutkan intervensi
5. Melibatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan
pergerakan
Hasil : keluarga membantu kebutuhan
klien

CATATAN PERKEMBANGAN
 Hari / tgl
No
Diagnosa Keperawatan JAM Implementasi Evaluasi
DX
Gangguan mobilitas fisik Kamis, Jam: 11.05
1. S:
b.d gangguan neuromuskular 22-09-2021
keluarga mengatakan klien
(D.0054) 10.35 1. Mengidentifikasi toleransi fisik
sudah belajar menggerakkan
melakukan pergerakan kaki tangannya.
Hasil : keluarga mengatakan klien O:
 Klien Nampak berusaha
sudah belajar menggerakkan kaki
menggerakkan kaki tangan
tangannya. Klien Nampak berusaha yang lemah, klien juga
menggerakkan kaki dan tangan yang berusaha mengangkat kaki
tangan yang lemah.
lemah. Klien juga berusaha
 Klien melatih otot genggam
mengangkat kaki dan tangan yang dengan menggunakan
lemah. handgrip
10.37 2. Memfasilitasi melakukan pergerakan  Aktivitas klien di bantu
keluarga
Hasil : membantu klien melakukan
gerakan fleksi dan ekstensi, membantu A:
Masalah belum teratasi
melatih aktivitas otot klien. Klien juga
terus melatih otot genggam dengan P: Lanjutkan intervensi
menggunakan handgrip.
10.39 3. Melibatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan
 pergerakan
Hasil : keluarga membantu kebutuhan
klien

CATATAN PERKEMBANGAN
 Hari / tgl
No
Diagnosa Keperawatan JAM Implementasi Evaluasi
DX
Gangguan mobilitas fisik Jumat, Jam: 11.05
1. S:
b.d gangguan neuromuskular 23-09-2021
keluarga mengatakan klien
(D.0054) 10.35 1. Mengidentifikasi toleransi fisik
sudah belajar menggerakkan
melakukan pergerakan kaki tangannya.
Hasil : keluarga mengatakan klien O:
 Klien Nampak berusaha
sudah belajar menggerakkan kaki
menggerakkan kaki tangan
tangannya. yang lemah, klien juga
2. Memfasilitasi melakukan pergerakan berusaha mengangkat kaki
tangan yang lemah.
Hasil : membantu klien melakukan
 Klien melatih otot genggam
gerakan fleksi dan ekstensi, membantu dengan menggunakan
melatih aktivitas otot klien. Klien juga handgrip
10.37 terus melatih otot genggam dengan  Aktivitas klien di bantu
keluarga
menggunakan handgrip.
3. Melibatkan keluarga untuk membantu A:
Masalah teratasi sebagian
pasien dalam meningkatkan
pergerakan P: Lanjutkan intervensi
Hasil : keluarga sudah dapat
10.39 melakukan kegiatan rom sendiri tanpa
arahan dari perawat