LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN STROKE NON HEMORAGIK

DI RUANG RAWAT INAP ANGGREK RSU MITRA DELIMA

DEPARTEMEN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Oleh:
ANANDA NICOLA HIDAYAT (2130002)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KEPANJEN
2021
 TINJAUAN PUSTAKA

1. Konsep Dasar Stroke

A. Pengertian
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang
berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala-
gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan
kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler
(Mujahidullah,2012).
Menurut Lumbantobing (2013) stroke merupakan gangguan peredaran
darah di otak. Stroke juga dikenal dengan cerebro-vascular accident dan Brain
Attack. Stroke berarti pukulan (to strike) yang tejadi secara mendadak dan
menyerang otak. Gangguan peredaran darah di otak dapat berupa iskemia
yaitu aliran darah berkurang atau terhenti pada sebagian daerah di otak.
Sedangkan gangguan peredaran darah lainnya adaalah terjadinya perdarahan
di otak karena dinding pembuluh darah robek. Stroke secara luas
diklasifikasikan menjadi dua yaitu :
1. Stroke Iskemik
Delapan puluh persen kasus stroke berasal dari proses iskemik dan
disebabkan oleh sumbatan trombotik atau tromboembolik pada arteri.
Lokasi tersering asal bekuan darah yaitu arteri serebral ekstrakranial,
jantung (fibrilasi atrial, penyakit katup mitral, thrombus ventricular kiri),
arteri kecil yang mempenetrasi pada otak (stroke lakunar), dan plak arkus
aorta. Stroke iskemik dibagi menjadi atetotrombosis arteri besar, emboli
otak, stroke lakunar, dan hipoperfusi sistemik. Stroke iskemik biasanya
berupa defisitneurologis fokal sesuai dengan distribusi pembuluh darah
tunggal. Temuan dapat bervariasi, dan mungkin terdapat perburukan
progresif atau berkurangnya fungsi neurologis dalam pola seperti tangga.
Muntah dan berkurangnya kesadaran jarang terjadi.
2. Stroke Hemoragik
Stroke dapat dibedakan secara mudah menjadi perdarahan subaraknoid,
perdarahan intraserebral, dan perdarahan subdural/ekstradural berdasarkan
gambaran klinis dan CT scan. Perdarahan subaraknoid adalah perdarahan
yang menunjukkan gejala nyeri kepala hebat mendadak, terhentinya
aktivitas, dan muntah tanpa tanda-tanda neurologis fokal. CT scan
menunjukkan darah dalam rongga subaraknoid dan sisterna serebri, serta
cairan spinal selalu mengandung darah. Perdarahan intraserebral
menunjukkan gejala neurologis fokal. Nyeri kepala, muntah, dan
menurunnya kesadaran sering terjadi pada perdarahan yang lebih luas, CT
scan dan MRI menunjukkan hematoma di dalam otak. Sedangkan
perdarahan subdural dan ektradural biasanya disebabkan trauma kepala.
Lesi terjadi diluar otak, baik didalam (subdural) maupun di luar
(ekstradural) dura mater (Goldszmidt,2011). Faktor risiko stroke dibagi
menjadi dua yaitu faktor risiko mayor (kuat) dan faktor resiko minor
(lemah). Faktor risiko yang kuat berarti besar pengaruhnya terhadap
kemungkinan menderita stroke. Faktor risiko yang kuat adalah sebagai
berikut :
a) Hipertensi
Seseorang yang mengalami hipertensi dan tidak mendapatkan
pengobatan dan pengontrolan secara teratur (rutin), maka hal ini dapat
membawa penderita kedalam kasus-kasus serius bahkan menyebabkan
kematian. Tekanan darah tinggi yang terus-menerus menyebabkan
jantung seseorang bekerja ekstra keras yang pada akhirnya kondisi ini
berakibat terjadinya kerusakan pada pembuluh darah jantung, ginjal,
otak dan mata. Penyakit hipertensi ini merupakan penyebab umum
terjadinya stroke dan serangan jantung (heart attack).
b) Penyakit Jantung
Penyakit jantung merupakan faktor risiko terjadinya stroke. Penyakit
jantung yang dimaksud seperti infark miokard, elektrokardiogram
abnormal, penyakit katup jantung, dan gagal jantung kongesif.
 c) Adanya manifestasi aterosklerosis secara klinis
Stroke dapat terjadi jika sudah ada manifestasi aterosklerosis secara
klinis yaitu adanya gangguan pembuluh darah koroner (angina pectoris)
dan gangguan pembuluh darah karotis (terdapat bising di karotis), dan
lain-lain seperti klaudikasio intermiten, denyut nadi di perifer tidak ada.
d) Diabetes mellitus
Diabetes mellitus merupakan suatu penyakit dimana kadar glukosa
didalam darah tinggi. Penyakit ini di Indonesia juga dikenal dengan
penyakit kencing manis yang prevalensinya semakin meningkat.
Diabetes mellitus ini apabila tidak dikendalikan maka dapat
menyebabkan terjadinya perubahan serius pada jantung, syaraf, ginjal
dan mata.
e) Pernah mengalami stroke
f) Merokok
Faktor resiko yang lemah (minor) terdiri dari Kadar lemak yang tinggi
di dalam darah, Hematokrit tinggi, Kegemukan, Kadar asam urat tinggi,
kurang aktivitas fisik/olahrga, Fibrinogen tinggi (Lumbantobing,2013).
B. Etiologi
Penyebab stroke dapat dibagi menjadi tiga, yaitu :
a. Trombosis serebri
Aterosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral adalah penyebab
utama thrombosis serebral yang adalah penyebbab paling umum dari stroke
(Smeltzer & Bare,2013).
Thrombosis ditemukan pada 40% dari semua kasus stroke yang telah
dibuktikan oleh ahli patologi. Biasanya ada kaitannya dengan kerusakan
lokal dinding pembuluh darah akibat aterosklerosis (Wijaya & Putri,2013).
b. Emboli serebri
Embolisme serebri termasuk urutan kedua dari berbagai penyebab utama
stroke. Kebanyakan emboli serebri berasal dari suatu thrombus dalam
 jantung sehingga masalah yang dihadapi sesungguhnya merupakan
perwujudan penyakit jantung.
c. Hemoragi
Hemoragi dapat terjadi diluar durameter (hemoragi ekstra dural atau
epidural) di bawah durameter (hemoragi subdural), di ruang sub arachnoid
(hemoragik subarachnoid atau dalam susbstansial otak (Wijaya &
Putri,2013).
Adapun Penyebab lain terjadinya stroke non hemoragik yaitu:

a. Aterosklerosis
Terbentuknya aterosklerosis berawal dari endapan ateroma (endapan
lemak) yang kadarnya berlebihan dalam pembuluh darah. Selain dari
endapan lemak, aterosklerosis ini juga mungkin karena arteriosklerosis,
yaitu penebalan dinding arteri (tunika intima) karena timbunan kalsium
yang kemudian mengakibatkan bertambahnya diameter pembuluh darah
dengan atau tanpa mengecilnya pembuluh darah.
b. Infeksi
Peradangan juga menyebabkan menyempitnya pembuluh darah, terutama
yang menuju ke otak.
c. Jenis kelamin
Pria lebih berisiko terkena stroke dari pada wanita.
d. Obat-obatan
Ada beberapa jenis obat-obatan yang justru dapat menyebabkan stroke
seperti: amfetamin dan kokain dengan jalan mempersempit lumen
pembuluh darah ke otak.
e. Hipotensi
Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya
aliran darah ke otak, yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan.
Stroke bisa terjadi jika hipotensi ini sangat parah dan menahun.
Sedangkan faktor resiko pada stroke (Wijaya & Putri,2013) :
a. Hipertensi merupakan faktor resiko utama.
 b. Penyakit kardiovaskuler (embolisme serebral mungkin berasal dari jantung).
c. Kontrasepsi oral, peningkatan oleh hipertensi yang menyertai usia di atas 35
tahun dan kadar esterogen yang tinggi.
d. Penurunan tekanan darah yang berlebihan atau dalam jangka panjang dapat
menyebabkan iskhemia serebral umum.
e. Penyalahgunaan obat tertentu pada remaja dan dewasa muda.
f. Konsultan individu yang muda untuk mengontrol lemak darah, tekanan
darah, merokok kretek dan obesitas
C. Manifestasi Klinis
Menurut Smeltzer dan Bare, (2013) stroke menyebabkan berbagai
defisit neurologik, gejala muncul akibat daerah otak tertentu tidak berfungsi
akibat terganggunya aliran darah ke tempat tersebut, bergantung pada lokasi
lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak
adekuat, dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). Gejala
tersebut antara lain :

1. Umumnya terjadi mendadak, ada nyeri kepala

2. Parasthesia, paresis, Plegia sebagian badan
3. Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan
control volunter terhadap gerakan motorik. Di awal tahapan stroke,
gambaran klinis yang muncul biasanya adalah paralysis dan hilang atau
menurunnya refleks tendon.
4. Dysphagia
5. Kehilangan komunikasi
6. Gangguan persepsi
7. Perubahan kemampuan kognitif dan efek psikologis
8. Disfungsi Kandung Kemih
D. Patofisiologi
Infark ischemic cerebri sangat erat hubungannyadengan aterosklerosis dan
arteriosklerosis. Aterosklerosis dapat menimbulkan bermacam-macam
manifestasi klinis dengan cara :
1. Menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi
aliran darah.
2. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya thrombus dan
perdarahan aterm.
3. Dapat terbentuk thrombus yang kemudian terlepas sebagai emboli.
4. Menyebabkan aneurisma yaitu lemahnya dinding pembuluh darah atau
menjadi lebih tipissehingga dapat dengan mudah robek.Faktor yang
mempengaruhi aliran darah ke otak :
a. Keadaan pembuluh darah.
b. Keadan darah : viskositas darah meningkat, hematokrit meningkat, aliran
darah ke otak menjadi lebih lambat, anemia berat, oksigenasi ke otak
menjadi menurun.
c. Tekanan darah sistemik memegang peranan perfusi otak. Otoregulasi
otak yaitu kemampuanintrinsik pembuluh darah otak untuk mengatur
agar pembuluh darah otak tetap konstanwalaupun ada perubahan tekanan
perfusi otak.
d. Kelainan jantung menyebabkan menurunnya curah jantung dan karena
lepasnya embolus sehingga menimbulkan iskhemia otak.Suplai darah ke
otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli,
perdarahandan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum
( Hypoksia karena gangguan paru dan jantung). Arterosklerosis sering /
cenderung sebagai faktor penting terhadap otak. Thrombus dapat berasal
dari flak arterosklerotik atau darah dapat beku pada area yang stenosis,
dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Oklusi pada
pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan oedema dan
nekrosis diikuti thrombosis dan hypertensi pembuluh darah. Perdarahan
intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan
dari keseluruhan penyakit cerebrovaskuler. Anoksia serebral dapat
reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan
irreversible dapat anoksia lebih dari 10 menit. Anoksiaserebral dapat
terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi, salah satunya cardiac arrest
(Wijaya & Putri,2013).
Diagram 2.1 Pathway Stroke Non Haemoragik

E. Pathway

RESIKO PERFUSI SEREBRAL TIDAK

EFEKTIF

NYERI AKUT

RESIKO JATUH GANGGUAN PERSEPSI SENSORI

GANGGUAN KOMUNIKASI VERBAL

GANGGUAN MOBILITAS FISIK

GANGGUAN INTEGRITAS KULIT

DEFISIT NUTRISI
F. Komplikasi
Menurut (Smeltzer & Bare,2013) komplikasi stroke meliputi hipoksia,
penurunan aliran darah serebral, dan embolisme serebral. Hipoksia serebral,
penurunan aliran darah, emolisme serebral, dekubitus.
G. Penatalaksanaan
Fase Akut:

1. Pertahankan fungsi vital seperti: jalan nafas, pernafasan, oksigenisasi dan

sirkulasi.
2. Reperfusi dengan trombolityk atau vasodilation: Nimotop. Pemberian ini
diharapkan mencegah peristiwa trombolitik / emobolik.
3. Pencegahan peningkatan TIK. Dengan meninggikan kepala 15-30
menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan, pemberian
dexamethason.
4. Mengurangi edema cerebral dengan diuretik
5. Pasien di tempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup dengan kepala
tempat tidur agak ditinggikan sampai tekanan vena serebral berkurang .
Post Fase Akut:

1. Pencegahan spatik paralisis dengan antispasmodik

2. Program fisiotherapi
3. Penanganan masalah psikososial
H. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Wijaya & Putri (2013), pemeriksaan penunjang yang dapat
dilakukan ialah sebagai berikut:
1. Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti
perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber
perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskular.
2. Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada carespiratori ratean
lumbal menunjukkan adanya hernoragi pada subaraknoid atau perdarahan
 pada intrakranial. Peningkatan jumlah protein menunjukkan adanya proses
inflamasi. Hasil pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna
likuor masih normal (xantokrom) sewaktu hari-hari pertama.
3. CT scan.
Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
henatoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, dan posisinya
secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal,
kadang pemadatan terlihat di ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.
4. MRI
MRI (Magnetic Imaging Resonance) menggunakan gelombang magnetik
untuk menentukan posisi dan besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil
pemeriksaan biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan infark
akibat dari hemoragik.
5. USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem
karotis).
6. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak
dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam
jaringan otak.

2. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian
Menurut Wiyaja & Putri (2013), anamnesa pada stroke meliputi identitas klien,
keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat
penyakit keluarga, dan pengkajian psikososial.

1. Identitas Klien
 Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua 40 -70 tahun (Smeltzer
& Bare,2013). Jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku
bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, dan diagnosis medis.
2. Keluhan utama
Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah
kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat
berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke non hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak, pada
saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,
muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, selain gejala kelumpuhan separuh
badan atau gangguan fungsi otak yang lain. Adanya penurunan atau perubahan
pada tingkat kesadaran disebabkan perubahan di dalam intrakranial.
Kekeliruan, perubahan perilaku juga umum terjadi. Sesuai perkembangan
penyakit, dapat terjadi letargi, tidak responsif, dan koma.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes melitus,
penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama,
penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, dan
kegemukan. Pengkajian pemakaian obat-obat yang sering digunakan klien,
seperti pemakaian obat antihipertensi, antilipidemia, penghambat beta, dan
lainnya. Adanya riwayat merokok, penggunaan alkohol dan penggunaan obat
kontrasepsi oral. Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari
riwayat penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh
dan untuk memberikan tindakan selanjutnya.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus,
atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.
6. Pengkajian psikososiospiritual
Pengkajian psikologis klien stroke meliputi beberapa dimensi yang
memungkinkan perawat untuk memperoleh persepsi yang jelas mengenai status
 emosi, kognitif, dan perilaku klien. Pengkajian mekanisme koping yang
digunakan klien juga penting untuk menilai respons emosi klien terhadap
penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga dan
masyarakat serta respons atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya,
baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat.
7. Pemeriksaan Fisik
Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan-keluhan klien,
pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data dari pengkajian
anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan secara per sistem (B1-B6)
dengan fokus pemeriksaan fisik pada pemeriksaan B3 (Brain) yang terarah dan
dihubungkan dengan keluhan-keluhan dari klien.
a. B1 (Breathing)
Pada inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak
napas, penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan frekuensi pernapasan.
Auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronkhi pada klien dengan
peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang menurun yang
sering didapatkan pada klien stroke dengan penurunan tingkat kesadaran
koma.
Pada klien dengan tingkat kesadaran compos metris, pengkajian inspeksi
pernapasannya tidak ada kelainan. Palpasi toraks didapatkan taktil premitus
seimbang kanan dan kiri. Auskultasi tidak didapatkan bunyi napas
tambahan.
b. B2 (Blood)
Pengkajian pada sistem kardiovaskular didapatkan renjatan (syok
hipovolemik) yang sering terjadi pada klien stroke. Tekanan darah biasanya
terjadi peningkatan dan dapat terjadi hipertensi masif (tekanan darah >200
mmHg).
c. B3 (Brain)
Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologis, bergantung pada lokasi
lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya
 tidak adekuat, dan aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). Lesi otak
yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya. Pengkajian B3 (Brain)
merupakan pemeriksaan fokus dan lebih lengkap dibandingkan pengkajian
pada sistem lainnya.
d. B4 (Bladder)
Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia urine
sementarakarena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan,
dan ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung kemih karena
kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang kontrol sfingter urine
eksternal hilang atau berkurang. Selama periode ini, dilakukan kateterisasi
intermiten dengan teknik steril. Inkontinensia urine yang berlanjut
menunjukkan kerusakan neurologis luas.
e. B5 (Bowel)
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual
muntah pada fase akut. Mual sampai muntah disebabkan oleh peningkatan
produksi asam lambung sehingga menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi.
Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.
Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut menunjukkan kerusakan
neurologis luas.
f. B6 (Bone)
Stroke adalah penyakit UMN dan mengakibatkan kehilangan kontrol
volunter terhadap gerakan motorik. Oleh karena neuron motor atas
menyilang, gangguan kontrol motor volunter pada salah satu sisi tubuh
dapat menunjukkan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang
berlawanan dari otak. Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia
(paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan.
Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuhh, adalah tanda yang lain.
Pada kulit, jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika
kekurangan cairan maka turgor kulit akan buruk. Selain itu, perlu juga dikaji
 tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien
stroke mengalami masalah mobilitas fisik. Adanya kesulitan untuk
beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise / hemiplegi,
serta mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat.
g. Pengkajian Tingkat Kesadaran
Kualitas kesadaran klien merupakan parameter yang paling mendasar dan
parameter yang paling penting yang membutuhkan pengkajian. Tingkat
keterjagaan klien dan respons terhadap lingkungan adalah indikator paling
sensitif untuk disfungsi sistem persarafan. Beberapa sistem digunakan untuk
membuat peringkat perubahan dalam kewaspadaan dan keterjagaan. Pada
keadaan lanjut tingkat kesadaran klien stroke biasanya berkisar pada tingkat
letargi, stupor, dan semikomatosa. Jika klien sudah mengalami koma maka
penilaian GCS sangat penting untuk menilai tingkat kesadaran klien dan
bahan evaluasi untuk pemantauan pemberian asuhan.
h. Pengkajian Fungsi Serebral
Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi intelektual, kemampuan
bahasa, lobus frontal, dan hemisfer.
i. Status Mental
Observasi penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara, ekspresi wajah, dan
aktivitas motorik klien. Pada klien stroke tahap lanjut biasanya status mental
klien mengalami perubahan.
j. Fungsi Intelektual
Didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori, baik jangka pendek
maupun jangka panjang. Penurunan kemampuan berhitung dan kalkulasi.
Pada beberapa kasus klien mengalami brain damage yaitu kesulitan untuk
mengenal persamaan dan perbedaan yang tidak begitu nyata.
k. Kemampuan Bahasa
 Penurunan kemampuan bahasa tergantung daerah lesi yang memengaruhi
fungsi dari serebral. Lesi pada daerah hemisfer yang dominan pada bagian
posterior dari girus temporalis superior (area Wernicke) didapatkan disfasia
reseptif, yaitu klien tidak dapat memahami bahasa lisan atau bahasa tertulis.
Sedangkan lesi pada bagian posterior dari girus frontalis inferior (area
Broca) didapatkan disfagia ekspresif, yaitu klien dapat mengerti, tetapi tidak
dapat menjawab dengan tepat dan bicaranya tidak lancar. Disartria
(kesulitan berbicara), ditunjukkan dengan bicara yang sulit dimengerti yang
disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk menghasilkan
bicara. Apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang
dipelajari sebelumnya), seperti terlihat ketika klien mengambil sisir dan
berusaha untuk menyisir rambutnya.

8. Pengkajian Saraf Kranial

Menurut Wijaya & Putri (2013) Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan saraf
kranial I - XII.
a. Saraf I: Biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada fungsi
penciuman.
b. Saraf II. Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori primer di
antara mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visual-spasial
(mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial) sering
terlihat pada Mien dengan hemiplegia kiri. Klien mungkin tidak dapat
memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk
mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.
c. Saraf III, IV, dan VI. Jika akibat stroke mengakibatkan paralisis pada tubuh.
d. Satu sisi otot-otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan
konjugat unilateral di sisi yang sakit.
e. Saraf V. Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf
trigenimus, penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah,
 penyimpangan rahang bawah ke sisi ipsilateral, serta kelumpuhan satu sisi
otot pterigoideus internus dan eksternus.
f. Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris, dan
otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat.
g. Saraf VIII. Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.
h. Saraf IX dan X. Kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan membuka
mulut.
i. Saraf XI. Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius.
j. Saraf XII. Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi, serta
indra pengecapan normal.
9. Pengkajian Sistem Motorik
Stroke adalah penyakit saraf motorik atas (UMN) dan mengakibatkan
kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan motorik. Oleh karena UMN
bersilangan, gangguan kontrol motor volunter pada salah satu sisi tubuhh dapat
menunjukkan kerusakan pada UMN di sisi berlawanan dari otak.
a. Inspeksi Umum.
Didapatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi
otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuhh
adalah tanda yang lain.
b. Fasikulasi.
Didapatkan pada otot-otot ekstremitas.
c. Tonus Otot.
Didapatkan meningkat.
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa yang akan muncul pada kasus stroke non hemoragik dengan
menggunakan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia dalam Tim Pokja
SDKI DPP PPNI (2017) yaitu:
a. Risiko perfusi serebral tidak efektif dibuktikan dengan embolisme.

b. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (iskemia).

 c. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan
makanan.
d. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan ketidakmampuan menghidu
dan melihat.
e. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuskular
f. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan penurunan mobilitas
g. Risiko jatuh dibuktikan dengan gangguan pengelihatan
h. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi
serebral.

C. . Perencanaan Keperawatan
Perencanaan keperawatan atau intervensi keperawatan adalah perumusan tujuan,
tindakan dan penilaian rangkaian asuhan keperawatan pada pasien/klien berdasarkan
analisa pengkajian agar masalah kesehatan dan keperawatan pasien dapat diatasi (Nurarif
Huda, 2016).
NO Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

1. Risiko Perfusi Serebral Tidak Setelah dilakukan tindakan Manajemen

Efektif dibuktikan dengan keperawatan selama .... Peningkatan tekanan
Embolisme (D.0017). jam diharapkan perfusi intrakranial (I.06194)
serebral (L.02014) dapat 1.1 Identifikasi
adekuat/meningkat dengan penyebab
Kriteria hasil : peningkatan
1) Tingkat kesadaran tekanan
meningkat intrakranial (TIK)
2) Tekanan Intra 1.2 Monitor tanda
Kranial (TIK) gejala
Menurun peningkatan
tekanan
3) Tidak ada tanda intrakranial (TIK)
tanda pasien gelisah. 1.3 Monitor status
4) TTV membaik pernafasan
pasien
1.4 Monitor intake
dan output cairan
1.5 Minimalkan
stimulus dengan
menyediakan
lingkungan yang
tenang
 1.6 Berikan posisi semi
fowler
1.7 Pertahankan
suhu tubuh
normal
1.8 Kolaborasi
pemberian obat
deuretik
osmosis
2. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
dengan agen pencedera keperawatan selama … jam (I.08238)
fisiologis (iskemia) (D.0077). diharapkan tingkat nyeri 2.1 Identifikasi lokasi ,
(L.08066) menurun dengan karakteristik,
Kriteria Hasil : durasi, frekuensi,
1) Keluhan nyeri kulaitas, intensitas
menurun. nyeri
2) Meringis menurun 2.2 Identifikasi skala
3) Sikap protektif nyeri
menurun 2.3 Identifikasi respon
4) Gelisah menurun. nyeri non verbal
5) TTV membaik 2.4 Berikan posisi yang
nyaman
2.5 Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk
mengurangi nyeri
(misalnya
relaksasi nafas
dalam)
2.6 Kolaborasi
pemberia
n
analgetik
3. Defisit nutrisi berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi
dengan ketidakmampuan keperawatan selama … jam (I.03119)
menelan makanan (D.0019). diharapkan ststus nutrisi 3.1 Identifikasi
(L.03030) adekuat/membaik status nutrisi
dengan kriteria hasil: 3.2 Monitor
1) Porsi makan asupan
dihabiskan/meningkat makanan
2) Berat badan membaik Berikan
3) Frekuensi makan makanan
membaik ketika masih
4) Nafsu makan hangat
membaik 3.4 Ajarkan diit sesuai
5) Bising usus membaik yang
Membran mukosa membaik
diprogramkan
3.50Kolaborasi dengan
ahli gizi dalam
pemberian diit yang
tepat
4. Gangguan persepsi sensori Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan selama … jam 4.1 Monitor fungsi
ketidakmampuan menghidu diharapkan persepsi sensori sensori dan
dan melihat (D.0085). (L.09083) membaik dengan persepsi:pengelihat
kriteria hasil: an, penghiduan,
1) Menunjukkan tanda pendengaran dan
dan gejala persepsi pengecapan
dan sensori baik: 4.2 Monitor tanda
pengelihatan, dan gejala
pendengaran, makan penurunan
dan minum baik. neurologis klien
2) Mampu 4.3 Monitor tanda-
mengungkapkan tanda vital klien
fungsi pesepsi dan
sensori dengan tepat.
5. Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan Dukungan Mobilisasi
berhubungan dengan keperawatan selama … jam (I.05173)
gangguan neuromuskular diharapkan mobilitas fisik 5.1 Identifikasi adanya
(D.0054). (L.05042) klien meningkat keluhan nyeri atau
dengan kriteria hasil: fisik lainnya
1) Pergerakan ekstremitas 5.2 Identifikasi
meningkat kemampuan
2) Kekuatan otot dalam melakukan
meningkat pergerakkan
3) Rentang gerak (ROM) 5.3 Monitor
meningkat keadaan umum
4) Kelemahan fisik selama
menurun melakukan
mobilisasi
5.4 Libatkan keluarga
untuk membantu
klien dalam
meningkatkan
pergerakan
5.5 Anjurkan untuk
melakukan
pergerakan secara
perlahan
5.6 Ajarkan mobilisasi
sederhana yg bisa
dilakukan seperti
duduk ditempat
tidur, miring
kanan/kiri, dan
latihan rentang
gerak (ROM).
6. Gangguan integritas Setelah dilakukan tindakan Perawatan integritas
kulit/jaringan berhubungan keperawatan selama … jam kulit (I.11353)
dengan penurunan mobilitas diharapkan integritas 6.1 Identifikasi
(D.0129). kulit/jaringan (L.14125) penyebab
meningkat dengan kriteria gangguan
 hasil : integritas kulit
1) Perfusi jaringan 6.2 Ubah posisi tiap 2
meningkat jam jika tirah
2) Tidak ada tanda tanda baring
infeksi 6.3 Anjurkan
3) Kerusakan jaringan menggunakan
menurun pelembab
4) Kerusakan lapisan 6.4 Anjurkan minum
kulit air yang cukup
5) Menunjukkan 6.5 Anjurkan
terjadinya proses meningkatkan
penyembuhan luka asupan
nutrisi
6.6 Anjurkan mandi
dan menggunakan
sabun
secukupnya.
7. Risiko jatuh dibuktikan Setelah dilakukan tindakan Pencegahan jatuh
dengan kekuatan otot keperawatan selama … jam (I.14540)
menurun (D.0143). diharapkan tingkat jatuh 7.1 Identifikasi faktor
(L.14138) menurun dengan resiko jatuh
kriteria hasil: 7.2 Identifikasi faktor
1) Klien tidak terjatuh lingkungan yang
dari tempat tidur meningkatkan
2) Tidak terjatuh saat resiko jatuh
dipindahkan 7.3 Pastikan roda
3) Tidak terjatuh saat tempat tidur
duduk selalu dalam
keadaan terkunci
7.4 Pasang pagar
pengaman
tempat tidur
7.5 Anjurkan untuk
memanggil perawat
8. Gangguan komunikasi verbal Setelah dilakukan tindakan Promosi
berhubungan dengan penurunan keperawatan selama … jam komunikasi:
sirkulasi serebral (D.0119). diharapkan komunikasi verbal defisit bicara
(L.13118) meningkat dengan
(13492)
kriteria hasil:
8.1 Monitor
1) Kemampuan bicara
kecepatan,tekana
meningkat
n,
2) Kemampuan
kuantitas,volume
mendengar dan
dan diksi bicara
memahami kesesuaian
8.2 Identifikasi
ekspresi wajah / tubuh
perilaku
meningkat
emosional dan
3) Respon prilaku
fisik sebagai
pemahaman
bentuk
komunikasi membaik
komunikasi
4) Pelo menurun
8.3 Berikan dukungan
 psikologis kepada
klien
8.4 Gunakan metode
komunikasi
alternatif (mis.
Menulis dan
bahasa isyarat/
gerakan tubuh)
8.5 Anjurka klien
untuk bicara
secara perlahan
jika
membutuhkan
bantuan untuk
berpindah
8.6 Anjurkan untuk
berkonsentrasi
menjaga
keseimbangan
tubuh
 D.Implementasi

Implementasi adalah fase ketika perawat mengimplementasikan intervensi

keperawatan. implementasi terdiri dari melakukan dan mendokumentasikan tindakan yang
merupakan tindakan keperawatan khusus yang diperlukan untuk melakukan intervensi
(atau programkeperawatan). Perawat melaksanakan atau mendelegasikan tindakan
keperawatan untuk intervensi yang disusun dalam tahap perencanaan dan kemudian
mengakhiri tahap implementasi dengan mencatat tindakan keperawatan dan respon klien
terhadap tindakan tersebut (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2017)
E. Evaluasi

Evaluasi adalah aktivitas yang direncanakan, berkelanjutan, dan terarah ketika klien
dan profesional kesehatan menentukan kemajuan klien menuju pencapaian tujuan / hasil
dan keefektifan rencana asuhan keperawatan. Evaluasi adalah aspek penting proses
keperawatan karena kesimpulan yang ditarik dari evaluasi menentukan apakah intervensi
keperawatan harus diakhiri, dilanjutkan, atau diubah. (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2017)
 DAFTAR PUSTAKA

Kemenkes RI. 2018.Riset Kesehatan. Jakarta: Kemenkes RI 2018

Nanda International.2017. Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi Edisi 10. Jakarta:
EGC.
Moorhead, dkk. 2017. Nursing Outcome Classification. Jakarta : Elsevier.

Herdman & Kamitsuru. (2015). Nanda Internation Inc. Diagnosis Keperawatan : Definisi &
Klasifikasi 2015-2017. Ahli bahasa Budi Anna Keliat. Jakarta
Amin Huda dkk. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis &
NANDA NIC-NOC. Jakarta : Mediaction.
Lumbantobing, S.M.,2013. Sroke Bencana Peredaran Darah. Jakarta : Badan Penerbit FKUI

Kementrian Kesehatan RI.2013 . Riset Kesehatan. Jakarta: Kemenkes RI

Bulechek, dkk .2013. Nursing Intervention Classification (NIC). Jakarta : EGC

Smeltzer C. Suzanne.(2013). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC

Taylor, Cynthia M. (2013). Diagnosa Keperawatan dan Asuhan Keperawatan. Jakarta: Buku
Kedokteran EGC.

PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Rencana Tindakan
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tujuan Keperawatan,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
Wijaya & Putri.2013. Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta : Nuha Medika

Nugroho. 2011. Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam dan Bedah. Yokyakarta : Nuha
Medika.
Mardjono. 2003. Neurologis Klinis Dasar. Dian rakyat: Jakarta

Corwin, Elizabeth .2000. Patofisiologis. Penerbit Buku Kedokteran. EGC. Jakarta : EGC

Manjoer .2000. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius : Jakarta

http://eprints.undip.ac.id/46789/3/Masayu_Prakasita_22010111140160_ Lap.KTI_Bab2.p
df
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN STROKE NON HEMORAGIK
DI RUANG RAWAT INAP ANGGREK RSU MITRA DELIMA

Nama Mahasiswa : ANANDA NICOLA H. Tempat Praktik : R. Anggrek

NIM : 2130002 Tgl. Praktik : 20 Sept 2021

A. Identitas Klien
Nama : Ny.S No. Reg : 118758
Usia : 36 Tahun Tgl MRS : 17/9/2021
Jenis kelamin : Perempuan Tgl Pengkajian : 20/9/2021
Alamat : Pagelaran Sumber informasi : Anak
Status pernikahan : Menikah Nama keluarga dekat yang dapat dihubungi : Tn. N
Agama : Islam Status : Anak
Suku bangsa : Jawa Alamat : Tajinan
Pendidikan :- Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja Pekerjaan : Swasta

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama : Lemah pada kedua kaki sejak satu hari yang lalu
2. Keluhan Penyerta : Pusing
3. Diagnosa medis : Hemiprase, CVA, dan DM tipe 2

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pasien mengatakan datang dengan keluhan lemah pada kedua kaki sejak hari jumat.
D. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yang pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : pasien tidak pernah mengalami kecelakaan.
b. Operasi (jenis & waktu) : pasien tidak pernah mengalami operasi mayor maupun minor
2. Penyakit : Hemiprase, CVA, dan DM tipe 2
3. Alergi (obat, makanan, plester, dll): pasien tidak memiliki alergi obat, makanan, plester maupun lainnya.
E. Riwayat Keluarga
GENOGRAM

X X X
X

P X

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
X : Meninggal
P : Pasien
------- : Tinggal serumah
: Garis pernikahan
: Garis keturunan
F. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah sakit
Makan/minum (0) (2)
Mandi (0) (2)
Berpakaian/berdandan (0) (2)
Mobilitas di tempat tidur (0) (2)
Berpindah (1) (2)
Berjalan (1) (2)
Naik tangga - -

Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = tidak mampu

G. Pola Makan dan Minum

Rumah Rumah sakit
Jenis diit/makaan Nasi, sayur, lauk pauk, Diet DM
pasien juga mengatakan
sering makan nasi jagung
 Frekuensi/pola 3x sehari, porsi cukup, 1 3x sehari, porsi RS
porsi habis
Porsi yang dihabiskan 1 porsi habis 1 porsi habis
Komposisi menu Nasi, sayur, lauk pauk Nasi, dan sayur
Nafsu makan Sedang/ stabil Menurun
Jenis minuman Air putih hangat, teh Air putih hangat
Frekuensi/pola minum 1200 ml-1400ml 1200 ml
Berapa gelas yang ± 6 – 7 gelas/hari ± 6 gelas/hari
dihabiskan
Sukar menelan (padat/cair) Tidak ada Tidak ada
Pemakaian gigi palsu Tidak ada Tidak ada

H. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
BAB
Frekuensi pola 1-2x/hari 1x/hari
Konsistensi Cair Lunak
Warna & bau Coklat (bau khas) Coklat (bau khas)
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
BAK
Frekuensi pola 5-6x /hari 4-5x/hari
Konsistensi Cair (cairan urin normal) Cair
Warna bau Kuning bening (khas urin) Kuning
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

I. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah sakit
Tidur siang lamanya: ± 1 – 2 jam ± 1 – 2 jam
Jam s/d 12.30 – 14.30 Tidak menentu
Kenyamanan setelah tidur Nyaman Nyaman seperti biasa
Tidur malam lamanya: ± 8 jam ± 5-6 jam
Jam s/d 21.00 – 05.00 Tidak menentu
Kenyamanan setelah tidur Nyaman Terkadang tidak nyaman
Kebiasaan sebelum tidur Nonton TV Tidak ada

J. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah sakit
Mandi: frekuensi 2x sehari Diseka 1x sehari
Keramas: frekuensi 2 hari 1 kali Belum keramas
 Gosok gigi : frekuensi 2x sehari -
Ganti baju : frekuensi 2x sehari 1 kali sehari
Memotong kuku: frekuensi 1x seminggu Belum potong kuku
Kesulitan Tidak ada Dibantu keluarga
Upaya yang dilakukan Tidak ada Dibantu keluarga

K. Pola Toleransi – Koping Stress

1. Pengambilan keputusan : ( ) sendiri (√ ) dibantu orang lain, sebutkan anak
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): Biaya menggunakan BPJS
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: Bercerita dengan keluarga
4. Harapan setelah menjalani perawatan : semakin sehat dan membaik
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit : lebih banyak istirahat

L. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi) : Sholat 5 waktu
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS : tidak bisa melakukan
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: -

M. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum :
a. Kesadaran : 4,5,6 Composmentis (spontan, membuka mata, mengikuti arahan)
b. Tanda-tanda vital : - Tekanan darah : 150/80 mmHg Suhu : 36.6 º C
- Nadi : 107x/menit Tinggi badan : -
- Pernafasan : 20x/menit Berat badan : 62 kg
- SpO2 : 97% , room air
2. Kepala dan Leher
a. Kepala : Bentuk : bulat Massa : tidak ada
Distribusi rambut : Hitam Warna kulit kepala: sawo matang
a.Mata : Bentuk : Bulat Konjungtiva : anemis
Pupil : ( √) reaksi terhadap cahaya (√) Isokor Funsi
penglihatan : (√) Baik ( ) Kabur
Penggunaan alat bantu : ( ) Ya (√ ) Tidak
Pemeriksaan mata terakhir : -
Riwayat Operasi : (-)
 b. Hidung : Bentuk: Simetris Warna : Sawo matang
Pembengkakan : (-) Nyeri tekan : (-)
Perdarahan : (-) Riw. Alergi : (-)
Penyakit yg pernah terjadi : (-)
c. Mulut dan Tenggorokan :
Warna bibir : coklat
Mukosa : Lembab Lesi : Tidak ada
Massa : (-) Warna Lidah : merah muda
Perdarahan gusi : (-) Karies : (-)
Kesulitan menelan : (-) Sakit tenggorok : (-)
Gangguan bicara : (-)
d. Telinga : Bentuk : Simetris Warna : Sawo matang
Lesi : (-) Massa : (-) Nyeri : (-)
Fs. Pendengaran : Normal Alat bantu pendengaran : (-)
e. Leher : Kekakuan : (-) Nyeri/Nyeri tekan : (-)

Benjolan/massa : (-) Keterbatasan gerak : (-)

3. Dada : Bentuk : Simetris Pergerakan Dada : dinding dada normal
Nyeri/nyeri tekan : (-) Massa : (-) Peradangan : (-)
Jantung : Perkusi : Pekak (tidak ada suara tambahan)
Auskultasi : Tidak ada suara tambahan (lup dup)
Ictus Cordis : ICS V ( Tidak mengalami pembesaran )
Paru : Inspeksi : Simestris
Perkusi : Sonor
Palpasi : Vocal Vermitus
Auskultasi : Tidak ada suara nafas tambahan (vesikuler)
Ronchi : (-) Wheezing : (-)
4. Payudara Dan Ketiak :
Benjolan/massa : (-) Nyeri/nyeri tekan : (-)
Bengkak : (-) Kesimetrisan : (-)
Edema : (-) Lesi : (-)
5. Integritas Kulit :
Luka/lesi: (-)
6. Abdomen :
 Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada bekas luka
Auskultasi : Bising usus 5x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Timpani
7. Genetalia : Tidak terpasang kateter
8. Ekstremitas :
Atas : Tangan kiri mengalami kelemahan dan tangan kanan bisa digerakkan secara leluasa. Kekuatan otot
kiri 4 dan kanan 5. Tangan kiri terpasang infus Ns 20 tpm. Kuku pada jari tangan terlihat bersih
Bawah : kaki kanan dan kaki kiri mengalami kelemahan, anggota gerak lengkap, tidak terdapat
edema,kekuatan otot kanan 4 dan kiri 4. Kuku pada jari kaki terlihat bersih
Kekuatan otot :

4 5
4 4
Keterangan Kekuatan Otot :
1 : Paralisi, Tidak ada kontraksi otot sama sekali
2 : Teraba dan terlihat getaran kontraksi otot tetapi tidak ada gerakan sama sekali
3 : Dapat menggerakkan anggota gerak tanpa gravitasi
4 : Dapat menggerakkan anggota gerak untuk menahan berat (gravitasi)
5 : Dapat menggerakkan sendi dengan aktif dan melawan tahanan dengan minimal
6 : Dapat menggerakkan sendi dengan aktif dan melawan tahanan dengan maksimal (kekuatan normal)
N. Hasil pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium
Hasil Laboratorium Ny. S (Dx Medis : Hemiprase, CVA, dan DM tipe 2)
Tanggal : 17 September 2021
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
HEMATOLOGI
Hematologi Lengkap
Hemoglobin 12.9 g/dL 13.4 – 17.7
Hematokrit 40 % 40 – 47
Lekosit 12.600 Sel/uL 4.300 – 10.300
Eritrosit 3.8 10^6/uL 3.5 – 5.5
Trombosit 400.000 /uL 150.000 – 450.000
MCV 83.0 ulm^3 82 – 92
MCH 28.5 Pg 27.0 – 31.0
MCHC 35.5 % 32.0 – 37.0
RDW-CV 11.4 % 11.0 – 17.0
RDW-SD 42.0 ulm^3 37.0-49.0
Hitung Jenis
Neutrofil 69.3 % 40.0-73.0
Limfosit 20.3 % 15.0 – 45.0
Monosit 7.1 % 4.0 – 12.0
Eosinofil 3.0 % 0.5-7.0
Basofil 0.3 % 0.0-2.0
LIC 1.0 % 0.0-1.0
KIMIA KLINIK
AST (SGOT) 11 U/L 10 – 35
ALT (SGPT) 12 U/L 10 – 50
Ureum 14 mg/dl 10 - 50
Kreatinin 0.8 mg/dl 0.5 – 1.1
Glukosa Darah Sewaktu 250 mg/dl < 200
IMUNOSEROLOGI
Anti SARS-CoV-2 (Hipro) Non Reaktif (10.9) ug/ml Non Reaktif <48
Reaktif >48

Hasil Laboratorium Ny. S (Dx Medis : Hemiprase, CVA, dan DM tipe 2)

Tanggal : 18 September 2021
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Puasa 170 mg/dL 60-100
HbA1C 9.5 % 4.5-6.5

GD di poli saat disarankan MRS 1 Sep 2021: 598

GD tanggal 17 : GD MRS:300 dan GD Lab 16:22WIB 250
GD tanggal 18 : GD1: 200 dan GD2: 200
GD tanggal 19 GD1: 100 dan GD2: 150
GD tanggal 20 GD1: 80 dan GD2: 140

b. Laboratorium
Hasil Laboratorium Ny. S (Dx Medis : Hemiprase, CVA, dan DM tipe 2)Tanggal : 17
September 2021
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
IMUNOSEROLOGI
Tes Antigen
SARS-CoV 2 Antigen Negatif Negatif
Kesimpulan
Haasil Non Reaktif (Negatif)
- Tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS CooV-2
- Ulangi pemeriksaan 10 hari kemudian
- Tetap pakai masker, cuci tangan, jaga jarak dan imunitas

Hasil Reaktif (Positif)

- Menunjukkan kemungkinan terhadap SARS CoV-2
- Konfirmasi pemeriksaan dengan PCR

c. Radiologi
Kesimpulan: Foto Thorax PA tak tampak kelainan
d. Terapi Pengobatan
1. Infus makro dengan cairan NS 20tpm
2. Injeksi cefotaxime 2x1gr
3. Injeksi ranitidine 50mg
4. Injeksi ranivel 2x10mg
5. P.O clindamycin 2x300mg
6. P.O glimepiride 2mg
7. P.O metformin 3x500mg
1. ANALISA DATA

No Tanggal / Jam Analisa Data Masalah Etiologi

1 DS:Pasien mengatakan sulit menggerakkan ektremitas Kehilangan daya otot Gangguan

DO: Fisik lemah, gerakan terbatas mobilitas fisik b.d
TD: 170/102 mmHg Penurunan otot gangguan
N: 98x/menit musculoskeletal
S: 36,4⁰C Perubahan system d.d gerakan
SPO2:98% musculoskeletal terbatas dan fisik
RR:20x/menit lemah.
Hambatan mobilitas
fisik

2. DS: Pasien mengatakan pusing kepala Cardia arrest Resiko perfusi

DO: warna kulit pucat, kulit dingin serebral tidak
TD: 170/102 mmHg Kemampuan pompa efektif b.d stroke
N: 98x/menit jantung menurun d.d warna kulit
S: 36,4⁰C pucat dan kulit
SPO2:98% Curah jantung dingin.
RR:20x/menit menurun

Suplai O2 ke otak
terpmuhi

Resiko perfusi
serebral tidak efektif
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan musculoskeletal d.d gerakan terbatas dan fisik lemah.
2. Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologi d.d tekanan darah meingkat.
3. Resiko perfusi serebral tidak efektif b.d stroke d.d warna kulit pucat dan kulit dingin.

3. INTERVENSI

N Tanggal/jam SDKI SLKI SIKI

O
1 Gangguan mobilitas fisik b.d Setelah dilakukan Dukungan Mobilisasi
gangguan musculoskeletal d.d tindakan keperawatan (I.05173)
gerakan terbatas dan fisik
lemah.
selama 1 x 24 jam - Identifikasi adanya
diharapkan mobilitas fisik keluhan nyeri atau
(L.05042) klien fisik lainnya
meningkat dengan - Identifikasi
kriteria hasil: kemampuan dalam
- Pergerakan melakukan
ekstremitas pergerakkan
meningkat - Monitor keadaan
- Kekuatan umum selama
otot melakukan
meningkat mobilisasi
- Rentang gerak - Libatkan keluarga
(ROM) meningkat untuk membantu
- Kelemahan fisik klien dalam
menurun meningkatkan
pergerakan
- Anjurkan untuk
melakukan pergerakan
secara
perlahan
- Ajarkan mobilisasi
sederhana yg bisa
dilakukan seperti
duduk ditempat tidur,
miring kanan/kiri, dan
latihan rentang gerak
(ROM).
2 Resiko perfusi serebral tidak Setelah dilakukan Manajemen Peningkatan
efektif b.d stroke d.d warna kulit tindakan keperawatan tekanan intrakranial
pucat dan kulit dingin
selama 1x 24 jam (I.06194)
diharapkan perfusi - Identifikasi
serebral (L.02014) dapat penyebab
adekuat/meningkat peningkatan
dengan Kriteria hasil : tekanan
- Tingkat intrakranial (TIK)
kesadaran - Monitor tanda gejala
meningkat peningkatan
- Tekanan Tekanan
Intra Kranial intrakranial (TIK)
(TIK) - Monitor status
Menurun pernafasan pasien
- Tidak ada tanda - Monitor intake dan
tanda pasien output cairan
gelisah. - Minimalkan
- TTV membaik stimulus dengan
menyediakan
lingkungan yang
tenang
- Berikan posisi semi
fowler
- Pertahankan suhu
tubuh normal
- Kolaborasi pemberian
obat deuretik osmosis
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO SDKI IMPLEMENTASI EVALUASI

21/9/21 Gangguan mobilitas fisik Dukungan Mobilisasi S = Pasien mengatakan

09.00 b.d gangguan (I.05173) badan masih terasa
musculoskeletal d.d
gerakan terbatas dan fisik
- mengidentifikasi adanya lemas
lemah. keluhan nyeri atau fisik lainnya
- mengidentifikasi kemampuan O = Pasien terlihat lemas
dalam melakukan pergerakkan
TD: 170/102 mmHg
- memonitor keadaan umum N: 98x/menit
selama melakukan S: 36,4⁰C
mobilisasi SPO2:98%
- melibatkan keluarga untuk RR:20x/menit
membantu klien dalam A = Masalah belum teratasi
meningkatkan pergerakan
- mengajurkan untuk P= Lanjutkan Intervensi
melakukan pergerakan secara
perlahan
- mengajarkan mobilisasi sederhana
yg bisa dilakukan seperti duduk
ditempat tidur, miring kanan/kiri,
dan latihan rentang gerak (ROM).
21/9/21 Resiko perfusi serebral Manajemen Peningkatan tekanan S: pasien mengatakan
10.00 tidak efektif b.d stroke d.d intrakranial (I.06194) merasa lebih baik
warna kulit pucat dan kulit
dingin - mengidentifikasi penyebab
O: pasien sudah terlihat
peningkatan tekanan
lebih baik
intrakranial (TIK) TD: 160/100 mmHg
- Memonitor tanda gejala N: 98x/menit
peningkatan S: 36,4⁰C
SPO2:98%
Tekanan
RR:20x/menit
intrakranial (TIK)
- Memonitor status pernafasan A: masalah teratasi
pasien sebagian
- Memonitor intake dan output
cairan P: Lanjutkan intervensi
- Meminimalkan stimulus
dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
- memberikan posisi semi fowler
- mempertahankan suhu tubuh
normal
- berkolaborasi pemberian obat
deuretik osmosis
22/9/21 Gangguan mobilitas fisik Dukungan Mobilisasi S = Pasien mengatakan
09.00 b.d gangguan (I.05173) badan masih terasa
musculoskeletal d.d
gerakan terbatas dan fisik
- mengidentifikasi adanya lemas
lemah. keluhan nyeri atau fisik lainnya
- mengidentifikasi kemampuan O = Pasien terlihat lemas
dalam melakukan pergerakkan
 - memonitor keadaan umum TD: 170/102 mmHg
selama melakukan N: 98x/menit
S: 36,4⁰C
mobilisasi
SPO2:98%
- melibatkan keluarga untuk RR:20x/menit
membantu klien dalam
meningkatkan pergerakan A = Masalah belum teratasi
- mengajurkan untuk P= Lanjutkan Intervensi
melakukan pergerakan secara
perlahan
- mengajarkan mobilisasi sederhana
yg bisa dilakukan seperti duduk
ditempat tidur, miring kanan/kiri,
dan latihan rentang gerak (ROM).
22/9/21 Resiko perfusi serebral Manajemen Peningkatan tekanan S: pasien mengatakan
10.00 tidak efektif b.d stroke d.d intrakranial (I.06194) merasa lebih baik
warna kulit pucat dan kulit
dingin - mengidentifikasi penyebab
O: pasien sudah terlihat
peningkatan tekanan
lebih baik
intrakranial (TIK) TD: 160/100 mmHg
- Memonitor tanda gejala N: 98x/menit
peningkatan S: 36,4⁰C
SPO2:98%
Tekanan
RR:20x/menit
intrakranial (TIK)
- Memonitor status pernafasan A: masalah teratasi
pasien sebagian
- Memonitor intake dan output
cairan P: Lanjutkan intervensi
- Meminimalkan stimulus
dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
- memberikan posisi semi fowler
- mempertahankan suhu tubuh
normal
- berkolaborasi pemberian obat
deuretik osmosis