WAWANCARA PENDERITA KUNJUNGAN LAPANGAN

KERACUNAN PESTISIDA DI KLINIK SANITASI PENDERITA KERACUNAN PESTISIDA

I. DATA UMUM
Nama : I. PERSIAPAN
Umur : 1. Mempelajari hasil wawancara / konseling di puskesmas
Nama orang tua / : 2. Formulir kunjungan lapangan
KK
3. Formulir inspekti sanitasi (IS) menurut jenis sarana
Pekerjaan :
Alamat RT/RW/RK : 4. Sanitarian Kit :
Kelurahan / Desa :  Sanitarian Field Kit
II. IDENTIFIKASI FAKTOR LINGKUNGAN DAN PERILAKU  Water Test Kit
1. Apakah dalam waktu 1-3 bln terakhir, kontak atau 5. Bahan penyuluhan
berhubungan dengan pestisida
a. Ya, b. Tidak II. OBSERVASI LAPANGAN
Bila pertanyaan dijawab ya, teruskan ke pertanyaan berikut :
2. Kontak atau berhubungan dengan pestisida, karena : 1. Sudah berapa lama bekerja sebagai petani penyemprot / pest
a. Bekerja di tempat pengelolaan pestisida (TP2). control hama tanaman / hama penyakit ………… tahun
b. Bekerja sbg penyemprot hama tanaman/hama penyakit
c. Bekerja sbg petani penyemprot hama tanaman /petugas 2. Cara membawa pestisida dari tempat membeli/memperoleh :
Pest Control a. Dibawa dalam satu wadah dengan bahan mak./min
Bila pertanyaan dijawab a, terus ke pertanyaan no.3s/d6 b. Dibawa,tidak satu wadah denganbahan mak./min
Bila pertanyaan dijawab b & c terus ke pertanyaan no.7 dst c. Lain-lain, sebutkan ………………………………..
3. TP2 tempat bekerja :
a. Toko/kios pestisida 3. Cara menyimpan pestisida di rumah :
b. KUD yang menjual pestisida a. Pada tempat yang aman tidak dapat dijangkau anak-
c.Pabrik formulasi pestisida anak. Hewan piaraan
d.Perusahaan pemberantasan hama b. Tidak dekat bahan makanan
4. Apakah waktu melakukan pekerjaan di TP2 menggunakan c. Diberi tanda khusus “Awas Racun”
perlengkapan pelindung pestisida ? d. Lai-lain, sebutkan
a. Ya b. Tidak 4. Apakah ditemukan perlengkapan pelindung pestisida ?
5. Kalau ya, perlengkapan pelindung pestisida yang dipakai a. Tidak
(jawaban bias lebih dari satu) ? b. Ya, sebutkan perlengkapan pelindung pestisida apa saja
a. Pelindung kepala (topi) d. Pelindung badan ………………………………………………………..
b. Pelindung mata e. Pelindung tangan
c. Pelindung pernafasan f. Pelindung kaki
5. Tempat / wadah untuk mengaduk/mencampur pestisida pada :
6. Apakah selalu membersihkan badan ?
a. Tempat/wadah khusus, tidak dipakai untuk mencuci bahan
a. Ya b. Tidak
makanan dan memasak
7. Kalau ya, lanjutkan pertanyaan dibersihkan dengan cara :
b. Tempat tidak khusus, digunakan juga untuk keperluan
a. Ya b. Tidak
mencuci bahan makanan dan alat masak
8. Pestisida yang diperoleh atau dibeli di :
c. Lain-lain, sebutkan ……………………………………..
a. Toko/Kios pestisida b. Pedagang keliling
b. Dari teman, tetangga
6. Mencuci peralatan penyemprotan setelah melakukan
9. Pestisida yang diperoleh / dibeli dalam keadaan ?
penyemprotan di :
a. Utuh dalam kemasan b. Tidak utuh/eceran
a. Dekat sumur dan tidak ada saluran pembuangan limbah
10. Apakah waktu melakukan penyemprotan, menggunakan
b. Dekat sumur dan ada saluran pembuangan limbah
perlengkapan pelindung ?
c.Lain-lain, sebutkan …………………………
a. Ya b. Tidak
11. Kalau ya, perlengkapan apa yang digunakan ?
7. Apakah ditemukan bekas tempat / cemaran buangan ?
a. Pelindung kepala (topi) d. Pelindung badan
b. Pelindung mata e. Pelindung tangan a. Ya b. Tidak
c. Pelindung pernafasan f. Pelindung kaki
12. Waktu melakukan pengadukan/pencampuran pestisida 8. Apabila ya, digunakan untuk :
menggunakan : a. Tempat air bersih
a. Pelindung tangan b. Pelindung pernafasan b. Wadah makanan
c. Tidak menggunakan perlengkapan pelindung pestisida c. Dan lain-lain, sebutkan ………………..
13. Waktu melakukan penyemprotan :
a.Tidak menggunakan perlengkapan pelindung pestisida . 9. Pestisida yang digunkan adalah (nama formula)
b. Menggunakan perlengkapan pelindung pestisida,sebutkan ……………………………………………
………………………………………………………
14. Waktu melakukan penyemprotan, arahnya berlawanan III. KESIMPULAN HASIL KUNJUNGAN :
dengan arah angin ? Berdasarkan hasil observasi yang dilakukan, disimpulkan
a. Ya b. Tidak penyebab kasus adalah :
15. Waktu melakukan penyemprotan, sambil melakukan keg ? a. Lingkungan …………………………………………..
a. Merokok b. Makan/minum b. Perilaku ………………………………………………
c. Tidak merokok, makan/minum
16. Setelah selesai melakukan penyempotan, apakah secara IV. PENGAMBILAN SAMPEL :
langsung membersihkan badan dengan mandi ? Bila diperlukan, ambil sampel mikrobiologi udara ruangan dalam
a. Ya b. Tidak rumah
17. Bahan kemasan pestisida dibuang ?
a. Ya b. Tidak V. SARAN DAN TINDAK LANJUT
18. Waktu melakukan penyemprotan arahnya berlawanan dengan - Saran kepada pasien (klien), keluarga : …………………
arah angin …………………………………………………………….
a. Ya b. Tidak - Tindak lanjut program yang bisa dilakukan petugas
III. DUGAAN PENYEBAB : ………………………………………………………………
Dari hasil wawancara penyebab penyakit DBD diduga
……………………………………………….
IV. SARAN
Diarahkan kpd pesan penyuluhan yg berkaitan dng perilaku
V. RENCANA TINDAK LANJUT
Kesepakatan untuk kunjungan lapangan awal
Diisi dengan kesepakatan yang diambil antara petugas dengan
pasien untuk tindakan lebih lanjut