KUISENER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN MASYARAKAT

PROGRAM P2 DIARE UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

UPT PUSKESMAS BENTIRING

2017

Nama responden :

Umur :

Alamat :

I.IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU

1. Apakah anda tahu apa itu diare?

a. Ya b. Tidak
2. Salah satu indikasi dari diare yakni sumber air,sumber air bersih anda berasal dari mana?
a. Ledeng /PDAM
b. SGT /SPT
c. Perlindungan mata air (PMA)
d. Air hujan
e. Sungai
f. Lain-lain,sebutkan……………………………………………………………………………………………………
3.Bila menggunakan SGT/SPT apakah jaraknya dengan jamban keluarga lebih dari 10 meter?
a. Ya b. Tidak
4.Bila menggunakan mata air apakah mata air tersebut terlindung?
a.Ya b. Tidak
5.Apakah air minum yang dipergunakan sehari-hari dimasak?
a. Ya b. Tidak

6.Apakah air minum yang sudah dimasak disimpan dalam wadah yang tertutup?

a. Ya b.Tidak

7. Apakah wadah tersebut dalam keadaan bersih?

a. Ya b. Tidak

8. Apakah dirumah memiliki Jamban?

a. Ya b. Tidak
9.Bila memiliki jamban apakah jamban tersebut memenuhi syarat (mempunyai tempat
penampungan kotoran seperti septik tank?

a. Ya b. Tidak

10.Dimana anggota keluarga biasanya berak?

a. Kakus/WC mandiri

b.kakus/WC umum

c.Sungai

d. Kebun

e. Empang

f. lain-lain sebutkan……………………………………………………………………………………………………

11. Bagaimana kebiasaan membuang tinja bayi/anak?

a.Dikemas lalu dibuang dalam kakus/WC (bagi bayi)

b. Berak sendiri dikakus/WC bagi anak

c.Berak sembarang

d.lain-lain jawaban sebutkan……………………………………………………………………………………..

12. Bila anak anda masih menyusui,susu yang diminum bayi anda?

a. Menyusu dengan ibunya : ya (……),tidak (……)

b.Apakah menyusu dengan botol: ya(……),tidak (…….)

c.Cara mencuci botol susu dan cara penyajiannya?

Jelaskan………………………………………………………………………………………………………………………………

13. Apakah anggota keluarga biasa melakukan cuci tangan dengan sesudah berak?

a. Ya b. Tidak