KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden :
Alamat : Dusun…………………………………..Desa………………………..
Tanggal wawancara :
II. DATA KELUARGA
1. Nama KK :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :
6. Anggota Keluarga :

No Nama Jenis Umur Status di Pendidikan

Kelamin Keluarga

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di manakah tempat berobatnya?
a) Tenaga kesehatan
b) Tradisional (dukun atau alternatif)
c) Diobati sendiri
d) Lain-lain, sebutkan
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes,
Praktek Swasta) yang ada?
a. Kurang dari 1 km
b. 1-5 km
c. 6-10 km
d. > 10 km
3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
a) Jalan kaki
b) Kendaraan pribadi
c) Angkutan umum
d) lainnya, sebutkan …..
4. Apakah keluarga anda adalah peserta :
a. BPJS Jamkesmas : 1. Ya 2. Tidak
b. BPJS Non Jamkesmas : 1.Ya 2 Tidak
 c. Asuransi lain
d. Tidak mengikuti sama sekali

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI

1. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil?
a) Ya,lanjut ke no 2
b) Tidak, lanjut ke no 14
2. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan
a) Rumah sakit
b) Bidan
c) Dukun
d) Rumah sendiri
3. Siapakah rencana penolong persalinannya
a) Dokter
b) Bidan
c) Dukun
d) Sendiri/keluarga
4. Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir anda? (bagi yang mempunyai bayi)
a. Tenaga kesehatan ( dokter, bidan desa, puskesmas, rumah sakit)
b. Dukun bayi
c. Lain-lain, sebutkan …….
5. Pada kehamilan terakhir, apakah kali ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali?
(bagi keluarga yang mempunyai bayi)
a) ya,
b) tidak , alasan …..
6. Pada kehamilan anak terakhir , apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ? (bagi keluarga
yang mempunyai bayi maupun ibu hamil)
a) ya,sebutkan
b) tidak
7. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian:
a) Bayi : 1. Ya, penyebabnya :………………. 2. Tidak
b) Balita : 1. Ya, penyebabnya : ……………… 2. Tidak
c) Ibu hamil : 1. Ya, penyebabnya : ……………… 2. Tidak
d) Ibu melahirkan : 1. Ya, penyebabnya : …………… 2. Tidak
8. Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR (<2500 gr) cukup umur?
a) ya,
b) tidak , alasan …..
9. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi lengkap? (bagi keluarga yang mempunyai
bayi >10 bulan)
a) ya,
b) tidak , alasan …..
10. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi? (bagi keluarga yang mempunyai bayi <10
bulan)
a) ya,
b) tidak , alasan …..
11. Apakah balita anda selalu di timbang (minimal 8x pertahun) di posyandu? Bagi keluarga yang
mempunyai balita)
a) ya,
b) tidak
12. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk? (lihat dlm
KMS)
a) ya,
 b) tidak , alasan …..
13. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif (hanya diberikan ASI saja)? Bagi keluarga yang
memiliki bayi usia 0-6 bulan)
a) ya,
b) tidak , alasan …..
14. Apakah anda atau pasangan anda menggunakan alat kontrasepsi?
a) ya, sebutkan …..
b) tidak , alasan …..
15. Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? (makan di bawah jam 9 pagi)
a) ya,
b) tidak , alasan …..
16. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu seimbang?
a) ya,
b) tidak , alasan …..
17. Berapa usia saat menikah? Sebutkan
a. Suami : th
b. Istri : th
18. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium?
a) ya,
b) tidak , alasan …..
19. Bagaimanakah anda menyimpan garam beryodium?
a. Wadah terbuka
b. Wadah tertutup
20. Bila ada bayi/ balita/ ibu hamil/ ibu menyusui dalam keluarga apakah sudah mengonsumsi
suplemen gizi sesuai anjuran? ( kapsul vit A untuk bayi & balita tiap bulan 2 & 8, kapsul vit A
untuk ibu nifas 1x selama nifas, tablet Fe untuk ibu hamil 1 tablet sehari selama 90 hari)
a) ya,
b) tidak , alasan …..

C. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga anda yang sakit?
1. Batuk, pilek
a. Ya, sebutkan penderitanya ………………….. Umur :
b. Tidak ada
2. Diare gejala : BAB cair > 3x/hari
a. Ya, sebutkan penderitanya ………………….. Umur :
b. Tidak ada
3. Malaria, keluhan : demam disertai mengigil
a. Ya, sebutkan penderitanya ………………….. Umur :
b. Tidak ada
4. Demam berdarah, keluhan ; demam tinggi mendadak+ bitnik-bintik merah pada kulit, mimisan
a. Ya, sebutkan penderitanya ………………….. Umur :
b. Tidak ada
5. TBC (Flek Paru) : keluhan batuk lama > 3 mgg, isi darah, keringat dingin malam hari
a. Ya, sebutkan penderitanya ………………….. Umur :
b. Tidak ada
6. Demam tifoid : keluhan panas disertai nyeri perut
a. Ya, sebutkan penderitanya ………………….. Umur :
b. Tidak ada
7. Gatal-gatal
a. Ya, sebutkan penderitanya ………………….. Umur :
b. Tidak ada
 8. Campak (gabag), gejala :bercak merah pada kulit diawali di pipi , mata merah, demam
a. Ya, sebutkan penderitanya ………………….. Umur :
b. Tidak ada
9. Hepatitis, gejala nyeri perut, warna kuning pada putih mata , kencing seperti teh
a. Ya, sebutkan penderitanya ………………….. Umur :
b. Tidak ada
10. Varicela (cacar air)
a. Ya, sebutkan penderitanya ………………….. Umur :
b. Tidak ada
11. Flu burung, keluhan : demam tinggi, sesak nafas, riwayat kontak dengan ungags yang mati
mendadak
a. Ya, sebutkan penderitanya ………………….. Umur :
b. Tidak ada
12. Pneumonia (balita), gejala: sesak nafas, panas, batuk
a. Ya, sebutkan penderitanya ………………….. Umur :
b. Tidak ada
13. Hipertensi (tekanan darah tinggi), gejala pusing, tekanan darah lebih dari 130/90 mmHg
a. Ya, sebutkan penderitanya ………………….. Umur :
b. Tidak ada
14. Diabetes Melitus (kencing manis) gejala : banyak minum, cepat lapar, sering kencing
a. Ya, sebutkan penderitanya ………………….. Umur :
b. Tidak ada
15. Kecacingan, gejala : perut buncit, keluar cacing saat buang air besar
a. Ya, sebutkan penderitanya ………………….. Umur :
b. Tidak ada
16. Kusta, gejala : bercak putih seperti panu, mati rasa
a. Ya, sebutkan penderitanya ………………….. Umur :
b. Tidak ada

D. RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Berapa luas rumah keluarga yang di tempati? Luas ………. M
2. Pembuangan kotoran (Jamban klrga, jarak minimal 10 meter dari sumur)
a. Ada sarana, memenuhi syarat
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c. Tidak ada sarana
3. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang : (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d. Lainnya, sebutkan : ...................................
4. Kualitas Air Bersih yang dpakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Bebas dari pencemaran
b. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (keruh)
c. Tidak berasa, berbau dan atau keruh.
d. Lainnya, sebutkan ...................................................
5. Kamar mandi yang dipakai keluarga :
a. Ada, didalam rumah
b. Ada, diluar rumah
c. Tidak ada.
6. Jenis kamar mandi :
a. Terbuka
b. Tertutup
7. Lantai kamar mandi :
a. Tanah.
b. Semen.
c. Ubin/keramik.
d. Lainnya, sebutkan ..............................................
8. Pembuangan limbah kamar mandi :
a. Tergenang di pekarangan.
b. Ke sawah atau kebun.
c. Ke selokan/sungai
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL.
e. Lainnya, sebutkan ...................
9. Pembuangan sampah rumah tangga :
a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
c. Dipisahkan antara sampah organik dan non organik
d. Tidak dipisahkan antara sampah organik dan non organik
e. Tidak tersedia
10. Pembuangan sampah pekarangan
a. Tersedia sarana.
b. Tdk tersedia, alasan……
11. Pembuangan air limbah dapur :
a. Tersedia sarana yg tertutup dan mengalir sehingga tdk ada genangan air/SPAL.
b. Tdk tersedia sarana atau dibuang secara terbuka
12. Apakah rumah anda mempunyai ventilasi?
a. tidak ada
b. Ada, luas ventilasi <10% dari luas lantai
c. Ada, luas ventilasi 10% dari luas lantai, tidak dipasang kasa
d. Ada, luas ventilasi 10% dari luas lantai, dan dipasang kasa
13. Apakah lantai rumah kedap air?
a. Ya
b. tidak
14. apakah keluarga anda menggunakan alas kaki saat di rumah?
a. Ya
b. Tidak, alasan
15. Ruang tidur:
a. terang dan tidak lembab
b. tidak terang dan lembab
16. atap rumah
a. seng/genting
b. anyaman ijuk/daun kelapa
c. lainnya, sebutkan..
17.langit-langit rumah
a. asbes
b. tanpa langit-langit
c. lainnya :
18. kandang ternak
a. terpisah dengan rumah
b. menempel / jadi 1 ruangan dengan rumah
c. tidak ada kandang, alasan
19. jenis hewan ternak
a. unggas
b. hewan kaki 4
 c. lainnya, sebutkan
20. apakah punya TOGA?
a. ya , minimal 3 jenis
b. ya, kurang dari 3 jenis
c.tidak ada, alasan …
21. Apakah ada kotak P3K dan isinya?
a. ada, minimal isinya 3 jenis
b. ada isinya kurang dari 3 jenis
c. tidak ada , alasan
22. Kepadatan hunian:
a. Padat (<8 m2/orang)
b. cukup (9 m2/ orang)
c. Tidak Padat (>=10 m2/orang)
23. Penyediaan air bersih keluarga ikut dalam pokmair ( Kelompok Pemakai Air)
a. Ya, sebutkan nama kelompok Pokmair
b. Tidak

E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

1. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dg sabun dan air mengalir sebelum
makan ?
a. Ya
b. Tidak, alasan ……
2. Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
a. Ya
b. Tidak, alasan ……
3. Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras / Narkoba?
a. Ya
b. Tidak, alasan ……
4. Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN minimal 1 minggu sekali?
a. Ya
b. Tidak, alasan ……
5. Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
a. Ya
b. Tidak, alasan ……
6. Apakah keluarga anda terbiasa minum air yang sudah dimasak terlebih dahulu?
a.Ya
b.Tidak, alasan ……
7. Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB?
a. Ya
b. Tidak, alasan ……
8. Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?
a. Ya
b. Tidak, alasan ……
9. Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari?
a. Ya
b. Tidak, alasan ……
10. Apakah keluarga anda terbiasa sarapan
a. Ya
b. Tidak, alasan ……
11. Apakah bahan makanan seelum dimasak dicuci dahulu?
a. Ya
b. Tidak, alasan ……
 12. Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari?
a. Ya
b. Tidak, alasan ……
13. Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal 1 jam perhari?
a. Ya
b. Tidak, alasan ……
14. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
a. Ya
b. Tidak, alasan…….

F. EKONOMI
1. Berapakah rata-rata penghasilan seluruh keluarga sebulan?
a. < 800 rb sebulan
b. 800 rb sebulan
c. > 800 rb sebulan
2. Berapakah rata-rata pengeluaran seluruh keluarga sebulan
a. < 1 juta sebulan
b. 1 – 2 juta sebulan
c. > 2 juta sebulan
3. Apakah penghasilan keluarga saat ini telah mencukupi untuk memenuhi kebutuhan keluarga?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya pendidikan?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya rekreasi?
Ya
Tidak

G. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

1. Apakah menurut keluarga tempat tinggal sudah terasa aman?
a. Ya
b. Tidak , alasan …………..
2. Jika anggota keluarga ingin melakukan kegiatan di luar banjar, alat transportai apakah yang
biasa digunakan?
a. Sepeda gayung
b. Sepeda motor
c. Mobil
d. Lainnya, sebutkan
H. KOMUNIKASI DAN REKREASI
1. Apakah keluarga biasa melakukan kegiatan yang melibatkan seluruh keluarga pada waktu
senggang?
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Sering kali
2. Media apakah yang biasa digunakan keluarga untuk mendapatkan informasi?
a. TV
b. Radio
c. Koran/majalh
 d. Internet
e. Lainnya , sebutkan ….

I. KESEHATAN REMAJA
1. Apakah kegiatan remaja untuk mengisi waktu senggang?
a. Hal positif seperti olahraga , kegiatan rohani
b. Hura-hura/ begadang/ minum atau mabuk minuman keras
c. Tidur / tidak ada aktivitas
d. Lainnya, sebutkan …..
2. Apakah remaja sudah mendapatkan penyuluhan kesehatan oleh tenaga kesehatan tentang
narkotika, psikotropika, zat adiitif dan sex bebas ?
a. Pernah
b. Tidak
3. Apakah remaja sudah mendapatkan penyuluhan kesehatan tentang kesehatan remaja?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah terdapat masalah kesehatan reproduksi yang dialami remaja dalam keluarga?
a. Ya, sebutkan jenis permasalahanya
b. Tidak
c. Lainnya
5. Bagaimana sikap remaja yang ada di dalam keluarga bila menghadapi masalah ?
a. Berbicara dengan orang tua dan atau keluarga
b. Berbicara ke teman
c. Diam saja
d. Mengalihkan ke perilaku negatif (mabuk, merokok, dll)
e. Lainnya, sebutka ..
6. Apakah terdapat organisasi remaja di dusun ini?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakha organisasi remaja di dusun ini aktif ?
a. Ya
b. Tidak
J. KESEHATAN LANSIA
1. Apakah terdapat organisasi lansia di dusun ini?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah lansia memanfaatkan posyandu lansia?
a. Ya
b. Tidak
3. Penyakit apakah yang pernah dialami lansia ?
a. Rematik
b. Hipertensi
c. TBC
d. Kencing manis
4. Masalah kesehatan lain yang dikeluhkan :
.