Anak

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
RSUD Dr R SOETIJONO BLORA

Jl. Dr. Sutomo No. 42 Telp. (0296 ) 531118, 531839 Fax (0296) 531504
E – Mail : rsublora@yahoo.co.id
BLORA - 58211
CREDENTIALLING
K S M ANAK
Nama Dokter : Spesialisasi : Tanda Tangan :
dr. Budi Darmayanto, SpA Anak

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta dibidang
spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain.
Saya juga menyatakan bahwa saya kompeten untuk melakukan prosedur teknis sperti yang tercantum di
bawah ini sebagai kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini,
pendidikan dan atau pelatihan tambahan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :
Kompetensi : Tanggal :
Pelatihan / Pendidikan tambahan Tanggal : Institusi :

:
Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Spesialisasi : Berlaku Hingga Tanggal :
Petunjuk :
Untuk Dokter : Untuk Mitra Bestari :
Tuliskan jenis pelayanan munurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sejawat dan atau sesuai daftar pada bagian 5 yang Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap dokter
tersedia. Pengisian harus lengkap untuk seluruh sesuai dengan kode yang tersedia. Cantumkan
Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda tangan persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra
dicantumkan pada akhir bagian 1 (kewenangan Bestari kepada Komite Medik untuk pemberian
Klinis). Jika terdapat revisi ini setujui, maka harus penugasan klinis (clinical appointment) dari
mengisi kembali formulir yang baru, Direktur Rumah Sakit. Bubuhkan tanda tangan
Recredencialling akan dilakukan setiap 2 tahun Mitra Bestari pada akhir bagian II (rekomendasi
atau bila diperlukan Mitra Bestari)
Kode untuk Dokter : Kode untuk Mitra Bestari :

1. Kompetensi sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh.
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi.
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena 3. Tidak disetujui, karena bukan
diluar kompetensinya. kompetensinya.
4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak
fasilitas tidak tersedia. tersedia.
Tanggal : Mengetahui,
Koordinator Ketua KSM :
Bagian I. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)

BLORA - 58211
Kategori Kewenangan
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang Mata di RSUD Dr R Soetijono
Blora berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien.
Rincian kewenangan klinis Diminta Rekomen

dasi
1. Tata laksana Spesialistik pemantauan pertumbuhan dan 1 2 3 4 1 2 3 4
perkembangan anak
a. Konsep dasar tumbuh kembang anak √
b. Pemantauan tumbuh kembang anak √
c. Deteksi dini penyimpangan tumbuh kembang anak √
d. Gangguan tumbuh kembang anak √
2. Tata laksana spesialistik pemantauan peningkatan kualitas hidup anak √
a. Gangguan belajar pada anak √
b. Anak dengan kebutuhan khusus (al. CP, MR, ADHD, autism, √
sindrom down)
3. Tata laksana spesialistik pemantauan dan penerapan pediatric social
a. Konvensi hak anak √
b. Kekerasan pada anak √
c. Adopsi √
4. Tata laksana spesialistik pemantauan nutrisi klinis pediatric
a. Metabolism nutrient (mecro dan micronutrient serta √
peranannya dalam proses tumbuh kembang)
b. Kebutuhan nutrisi/nutrient pada neonates, bayi, anak dan √
remaja
c. Interaksi nutrient-nutrient obat √
d. Food additive dan food safety √
5. Tata laksana spesialistik asuhan keterampilan makan bayi (infant
feeding fractice)
a. Perkembangan fungsi saluran cerna √
b. Penentuan status nutrisi pada bayi √
c. Perkembangan keterampilan makan bayi √
d. Breast feeding √
e. Susu formula dan codax alimentarius √
f. Makan pendamping ASI √
6. Tata laksana spesialistik asuhan nutrisi pada anak dan remaja √
a. Penilaian status nutrisi √
b. Penentuan kebutuhan nutrisi √
c. Penentuan cara pemberian nutrisi √
d. Dukungan nutrisi enteral atau parenteral √
- Dukungan nutrisi perioperatif √

BLORA - 58211
- Dukungan nutrisi pada penyakit kritis √
e. Penentuan jenis nutrisi yang diberikan √
f. Pengenalan masalah makan pada anak dan remaja √
g. Pemantauan pelaksanaan asuhan nutrisi √
7. Asuhan tindakan imunisasi

a. Konsep dasar iminisasi √
b. Pelayanan imunisasi √
c. Jadwal imunisasi √
d. Manajemen penyimpanan dan transport vaksin √
e. Teknik imunisasi √
f. Safety injection √
g. Kejadian ikutan pasca imunisasi (KIPI) √
8. Asuhan diet pada perbagai penyakit

a. Pada kelainan neurologis √
b. Pada kelainan system pernafasan √
c. Pada kelainan gastrointestinal √
d. Pada kelainan hati √
e. Pada kelainan ginjal √
f. Pada kelainan jantung dan pembuluh darah √
g. Pada kelainan imunologis √
h. Pada diabetes militus √
i. Pada keganasan √
j. Food adverse reactions √
9. Asuhan medis genetika klinis

a. Anamnesis (pedigree) √
b. Pemeriksaan fisis (dysmorphology) √
c. Pemeriksaan penunjang cytogenetic, molecular genetic, √

blochemical genetic
d. Genetic diagnosis √
e. Genetic treatment √
f. Genetic counseling √
BLORA - 58211
10. Asuhan medis anak sakit gawat

a. Resusitasi dan transpotasi anak sakit gawat √
b. Dukungan nutrisi anak sakit gawat √
11. Penerapan obat di bidang pediatric

a. Famakokinetik √
b. Factor yang mengubah respon √
c. Efek samping dan interaksi obat √
d. Analisis manfaat, risiko dan ekonomi dalam penggunaan √
12. Penerapan radiologi dan pencitraan di bidang pediatric

a. Radiologi : kepala abdomen, ekstremitas, jaringan lunak √
b. Radiologi thoraks √
c. Ultrasonografi : kepala thoraks, abdomen, ekstremitas, √

jaringan lunak
d. Ekokardiografi √
e. CT scan : kepala, toraks, abdomen, ekstremitas, jaringan √

lunak
f. MRI : kepala, toraks, abdomen, ekstremitas, jaringan lunak √
13. Tata laksana spesialistik gawat dadurat susunan saraf pusat (SSP)
a. Kejang √
b. Penurunan kesadaran √
c. Paresis / parailisis √
d. Peningkatan tekanan intrakrani / edema serebri √
e. Trauma kepala dan medulla spinalis √
f. Perdarahan intracranial √
g. Hipoksik iskemik ensefalopati √

14. Tata laksana spesialistik gawat darurat respirasi
a. Sesak nafas √
b. Status esmatikus √
c. Gagal nafas √
d. Sumbatan / obstruksi jalan nafas
- Laryngitis akut √
- Epiglotitis √
- Trakeititis bakterialis √
- Abses retrofaringeal √
BLORA - 58211
- Abses parafaringeal √
- Benda asing √
e. Pneumotoraks √
f. Pneumomediastinum √
g. Edema paru haemoptisis √
15. Tata laksana spesialistik gawat darurat kardiovasculer
a. Syok √
b. SVT / antmia √
c. Gagal jantung √
d. Krisis tamponade √
e. Efusiperikardium √
16. Tatalaksanan spesialistik gawat darurat metabolic gastro-renal-
endokrin
a. Gangguan cairan elektrolit asam-basa √
b. Inborn error of metabolism √
c. Diabetic keto asidosis √
d. Renal tubular acidosis √
e. Hipoglikemia dan hiperglikemia √
f. Gagal ginjal √
g. Sindrom unemik hemolitik √
h. Sindrom lisis tumor √
i. Perdarahan saluran cerna √
j. Pankreastitis √
k. Gagal hati fulminan √
l. Short gut syndrome √
m. Infeksi hematologi √
17. Infeksi hematologi

a. SIRS, sepsis & MOF √
b. Koagulasi intravaskuler diseminata √
18. Keracunan (Poisoning) √
19. Hampir tenggelam √
20. Trauma non SSP √
21. Luka bakar √

BLORA - 58211
22. Hipotemi dan Hipertemi √
23. Tata laksana spesialistik asfiksia neonatorum

a. G6PD √
b. Inkompatibilitas ABO/thesus √
c. Kem ikterus √
24. Tata laksana spesialistik prematuritas dan intra uterine growth
retardantion
a. Retinopathy of prematuritas √
b. Epnu prematuritas √
c. Penyakit membrane hialin √
d. PVL √
e. IVH / PVH √
f. Perawatan metode kangguru √
25. Tata laksana spesialistik trauma lahir

a. Jaringan lunak √
b. Susunan saraf ekstral / intracranial √
c. Jaringan tulang √
d. Organ intra abdomen √
26. Tata laksana spesialistik kelainan gastrointestinal neonates

a. Necritizing enterocolitis √
b. Mecorium plugs √
27. Tata laksana spesialistik pendarahan pada neonates √

(+ vitamin K deficiency bleesing)
28. Tata laksana spesialistik kejang dan jittery pada neonates

a. Hypoglycemia and hyperglycemia √
b. Hypocalsemia √
c. Hypomagnesemia √
d. Hyperammonemia √
e. Other metabolic disorders √
29. Tata laksana spesialistik syok pada neonates √
30. Tata laksana spesialistik sepsis neonatorum √
31. Tata laksana spesialistik anemia pada neonates √
32. Tata laksana spesialistik kelainan respirasi pada neonates

BLORA - 58211
a. Meconium aspiration syndrome √
b. Pneumothorax / pneumomediastinum √
c. PPHN √
d. TRDN √
e. Pneumonia √
33. Thermoregulation pada neonates √

34. Infeksi TORCH pada neonates
a. TB perinatal √
35. Tata laksana spesialistik cacat lahir
a. Agnesis / aplasi / hipoplasi paru √
b. Kista paru √
c. Lobar enfisema congenital √
d. Eventrasio diafragma √
e. Hemia diafragmatika √
f. Dysplasia bronkopulmonal √
g. Laringotrakeomalasia √
h. Hipotiroid congenital √
i. Hyperplasia adrenal congenital √
j. Undescended testes (kriptorkismus) √
k. Uropati congenital √
l. Malfomasi congenital SSP √
m. Hyperplasia timus √
n. Clelt lip and palate √
o. Esophageal atresia and tracheoesophageal fistula √
p. Hypertrophic pyloric stenosis √
q. Hirschsprung’s disease √
r. Imperforate anus / atresia ani √
s. Hydrocele √
t. Omphalocele √
u. Gastroschisis √
v. Hernia inguinalis √
BLORA - 58211
w. Pektus ekskavatus dan pektus karinatus √
x. Hemangioma √
y. CTEV √
z. Spina bifida √
aa. Hidrosefalus √
bb. Phocomelia √
cc. Kembar siam √
dd. Kelainan jantung bawaan √
36. Tata laksana spesialistik ensefalistis √
a. Japanese ensefalitis √
b. Herpes simplex ensefalitis √
37. Tata laksana spesialistik meningitis √
a. Meningitis bakterialis neonates, bayi dan anak √
b. Meningitis virus √
c. Meningitis oleh mikroorganisme lain √
38. Tata laksanan spesialistik abses otak √
39. Tata laksana spesialistik ventrikulitis √
40. Tata laksanan spesialistik empiema subdural √
41. Tata laksana spesialistik tetanus √
a. Tetanus neonatorum √
b. Tetanus anak √
42. Tata laksana spesialistik poliomyelitis √
43. Tata laksana spesialistik rabies √
45.Tata laksana spesialistik infeksi respiratorik akut √
a. Salesma (common cold) √
b. Rinotonsilofaringitis √
c. Otitis media akut √
44. Tata laksana spesialistik difteri √
45. Tata laksana spesialistik bronchitis akut √
46. Tata laksana spesialistik bronchitis akut √

BLORA - 58211
47. Tata laksana spesialistik rinosinobronkitis √
48. Tata laksana spesialistik bronkiolitis √
49. Tata laksana spesialistik pneumonia √
50. Tata laksana spesialistik pneumonia atipik √
51. Tata laksana spesialistik efusi pleura √
52. Tata laksana spesialistik empyema √
Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari
Disetujui Disetujui dengan sarat Tidak disetujui
Tanggal :
Catatan :
Daftar Mitra Bestari
NO NAMA Spesialisasi Tanda Tangan
Bagian III. Komite Medis / Sub Komite Kredensial
Disetujui Disetujui dengan sarat Tidak Disetujui
Tanggal :
Catatan :
Ketua Komite Medis : Ketua Sub Komite Kredensial :
(dr. Abdul Madjid, Sp.M) (dr. Agustina Parmayanti, Sp.PD)

Anak

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Anak

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

RSUD Dr R SOETIJONO BLORA

Nama Dokter : Spesialisasi : Tanda Tangan :

dr. Budi Darmayanto, SpA Anak

Pelatihan / Pendidikan tambahan Tanggal : Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Kode untuk Dokter : Kode untuk Mitra Bestari :

Bagian I. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)

Rincian kewenangan klinis Diminta Rekomen

a. Penilaian status nutrisi √

b. Penentuan kebutuhan nutrisi √

c. Penentuan cara pemberian nutrisi √

d. Dukungan nutrisi enteral atau parenteral √

- Dukungan nutrisi perioperatif √

- Dukungan nutrisi pada penyakit kritis √

e. Penentuan jenis nutrisi yang diberikan √

f. Pengenalan masalah makan pada anak dan remaja √

g. Pemantauan pelaksanaan asuhan nutrisi √

7. Asuhan tindakan imunisasi

d. Manajemen penyimpanan dan transport vaksin √

g. Kejadian ikutan pasca imunisasi (KIPI) √

8. Asuhan diet pada perbagai penyakit

b. Pada kelainan system pernafasan √

c. Pada kelainan gastrointestinal √

d. Pada kelainan hati √

e. Pada kelainan ginjal √

f. Pada kelainan jantung dan pembuluh darah √

g. Pada kelainan imunologis √

h. Pada diabetes militus √

j. Food adverse reactions √

9. Asuhan medis genetika klinis

b. Pemeriksaan fisis (dysmorphology) √

c. Pemeriksaan penunjang cytogenetic, molecular genetic, √

10. Asuhan medis anak sakit gawat

b. Dukungan nutrisi anak sakit gawat √

11. Penerapan obat di bidang pediatric

b. Factor yang mengubah respon √

c. Efek samping dan interaksi obat √

d. Analisis manfaat, risiko dan ekonomi dalam penggunaan √

12. Penerapan radiologi dan pencitraan di bidang pediatric

c. Ultrasonografi : kepala thoraks, abdomen, ekstremitas, √

e. CT scan : kepala, toraks, abdomen, ekstremitas, jaringan √

d. Peningkatan tekanan intrakrani / edema serebri √

e. Trauma kepala dan medulla spinalis √

g. Hipoksik iskemik ensefalopati √

d. Sumbatan / obstruksi jalan nafas

b. Inborn error of metabolism √

c. Diabetic keto asidosis √

d. Renal tubular acidosis √

e. Hipoglikemia dan hiperglikemia √

g. Sindrom unemik hemolitik √

h. Sindrom lisis tumor √

i. Perdarahan saluran cerna √

k. Gagal hati fulminan √

l. Short gut syndrome √

17. Infeksi hematologi

b. Koagulasi intravaskuler diseminata √

18. Keracunan (Poisoning) √

19. Hampir tenggelam √

20. Trauma non SSP √

21. Luka bakar √

22. Hipotemi dan Hipertemi √