PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA

Jalan Dr. Sutomo No. 42
Telp. (0296 ) 531118, 531839 Fax (0296) 531504

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

LABEL PASIEN
Nama :…………………………………………… Ruang : ……………………….
Tgl lhr/jns kel :…………………………………………... Tanggal : ……………………….
No.RM :………………………………………….. Jam : ……………………….
Alamat :…………………………………………..

Tgl, Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Nama

jam Hasil TTD
Kurang volume cairan b.d Volume cairan adequate Manajemen cairan
o Kehilangan cairan berlebih setelah dilakukan o Monitor perubahan BB tiap hari
o Intake berkurang asuhankeperawatan o Ajak pasien / keluarga
o Kegagalan mekanisme selama…..x 24 jam, criteria mengidentifikasi penyebab
pengaturan tubuh ( buffer hasil : kekurangan cairan
system ) o Balance cairan adequate o Pertahankan intake dan output yang
o Turgor kulit baik adequate
Data subyektif o Kulit dan membrane o Pasang kateter urine jika perlu
o Lemah mukosa lembab o Monitor status hidrasi ( mukosa, nadi
o Intake cairan kurang dari o Tidak mualdan tidak dan perubahan TD )
kebutuhan muntah o Monitorhasil laboratorium yang
o Mual o Hasil laborat normal ( terkaitdengan cairan ( peningkatan
o Muntah elektrolit ) BUN, peningkatan hematokrit,
o TD 100/70 – 120/ 80 peningktan osmolaritas cairan )
Data Obyektif o MAP 70 – 100 mgHg o Monitor status hemodinamik ( CVP,
o Turgor kulit kurang baik o HR 60 – 100 x/menit MAP, PAP, PCWP )
o Urine > 0,5 – 1 ml / kgBB/ o RR 16 – 20 x/ menit o Monitor tanda vital sesuai kebutuhan
jam o Suhu 36,5 – 37, 5°C o Monitor tanda retensi / overload
o Kulit dan membrane mukosa cairan ( cracles , edema, JVP, ascites
kering )
o Hasil pemeriksaan o Pasang IV line dan berikan cairan
laborat……. sesuai kebutuhan
o Tanda vital …………. o Berikan produk daram / transfuse
o Lain – lain…….. sesuai kebutuhan
o Monitor kadar elektrolit
o Edukasi tentang petingnya
kecukupan cairan
Kolaborasi
o Pemberian obat
obatan…………………………
o Pemeriksaan
laboratorium…………………….
o Konsultasi …………………..
o Lain lain…………..
 RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA
Jalan Dr. Sutomo No.
PEMERINTAH 42
PROVINSI JAWA TENGAH
Telp. (0296 ) 531118, 531839 Fax (0296) 531504

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

LABEL PASIEN
Nama :…………………………………………… Ruang : ……………………….
Tgl lhr/jns kel :…………………………………………... Tanggal : ……………………….
No.RM :………………………………………….. Jam : ……………………….
Alamat :…………………………………………..

Tgl, Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Nama

jam TTD
Ketidakseimbangan Nutrisi o Status nutrisi baik Manajemen Nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh o Berat badan naik / o Kaji adanya alergi makanan
b.d terkontrol o Hindari makanan yang merangsang
o Factor ekonomi Nutrisi terpenuhi setelah o Pasang NGT
o Ketidakmampuan untuk dilakukan tindakan ….x o Monitor jumlah nutrisi dan kandunagn
mencerna makanan 24 jam kalori
o Ketidakmampuan menelan Criteria hasil : o Kaji kemampuan pasien untuk
makanan o Adanya peningkatan mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
o Malabsorsi berat badan sesuai o Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
o Factor psikologis dengan tujuan menentukan jumlah kalori dan nutrisi
Batasan karakteristik o Mampu mengidentifikasi yang dibutuhkan psien
o Kram abdomen kebutuhan nutrisi o Berikan makanan yang terpilih yang
o Nyeri abdomen o Tidak ada tanda tanda sudah dikonsultasikadengan ahli gizi
o Menghindari makanan malnutrisi Monitoring nutrisi
o BB 20 % atau lebih o Menunjukkan o Berat badan dalam batas normal
dibawah BB ideal peningkatan fungsi o Monitor adanya penurunan berat
o Diare pengecapan dan menelan badan
o Rambut rontok o Tidak terjadi penurunan o Monitor kulit kering dan perubahan
o Bisisng usus hiperaktif berat badan yang berarti. pigmentasi
o Kurang informasi o Monitor turgor kulit
o Kurang minat pada o Monitor adanya rambut kusam dan
makanan midah patah
o Membrane mukosa pucat o Monitor mual muntah
o Ketidakmampuan o Monitor kadar albumin, total protein,
memakan makanan Hb, dan kadar Ht
o Tonus otot menurun o Monitor adanya tanda pucat,
o Menegeluh gangguan kemerahan, dan kekeringan jariangan
sensasi rasa konjunctiva
o Sariawan o Monitor kalori dan intake nutrisi
o Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papilla lidah dan cavitas
oral
Kolaborasi
o Pemeriksaan obat-obatan……….
o Pemeriksaan laboratorium………
o Pemeriksaan radiologi…………..
o Konsultasi………………………..
o Lain-lain………………………….
 RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA
Jalan Dr. Sutomo No. 42
Telp. (0296 ) 531118,
PEMERINTAH 531839 Fax
PROVINSI (0296)TENGAH
JAWA 531504

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

LABEL PASIEN
Nama :…………………………………………… Ruang : ……………………….
Tgl lhr/jns kel :…………………………………………... Tanggal : ……………………….
No.RM :…………………………………………... Jam : ……………………….
Alamat :……………………………………………

Tgl, Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Nama

jam TTD
Cemas b.d o Kecemasan diri Menurunkan kecemasan:
o Perubahan status kesehatan terkontrol o Gunakan pendekatan yang
o Stress, ancaman kematian o Pertahankan diri baik. menenangkan
o Perubahan dalam lingkungan Efektif setelah dilakukan o Jelaskan semua prosedur tindakan
o Perubahan peran asuhan keperawatan selama yang akan dilakukan dan evaluasi
o Penyalahgunaan zat ……x24 jam, sesudah tindakan
o Kebutuhan yang tidak o Temani pasien untuk memberikan
terpenuhi Kriteria hasil: keamanan dan mengurangi takut
o Klien mampu o Berikan informasi factual
Batasan karakteristik mengidentifikasi dan mengenai diagnosis, tindakan
Perilaku mengungkapkan gejala o Dorong keluarga untuk menemani
o Penurunan produktivitas cemas pasien
o Gelisah o Vital sign dalam batas o Dengarkan dengan penuh
o Insomnia normal perhatian
o Tampak waspada o Postur tubuh, ekspresi o Identifikasi tingkat kecemasan
wajah, bahasa tubuh dan o Bantu pasien mengenal situasi
Affektif tingkat aktivitas yang menimbulkan kecemasan
o Kesedihan yang mendalam menunjukkan o Dorong pasien untuk
o Ketakutan berkurangnya kecemasan mengungkapkan perasaan,
o Merasakan khawatir ketakutan, persepsi
o Bingung, menyesal o Instruksikan pasien menggunakan
o Tidak percaya diri teknik relaksasi
o Monitoring efek samping
Fisiologi pemberian obat anti kecemasan
o Anoreksia o Lakukan edukasi cara mengurangi
o Diare cemas
o Sering berkemih
Kolaborasi
o Pemberian obat-obatan…………..
o Pemeriksaan laboratorium……….
o Konsultasi…………………………
 RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA
Jalan Dr. Sutomo No.
PEMERINTAH 42
PROVINSI JAWA TENGAH
Telp. (0296 ) 531118, 531839 Fax (0296) 531504

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

LABEL PASIEN
Nama :…………………………………………… Ruang : ……………………….
Tgl lhr/jns kel :…………………………………………... Tanggal : ……………………….
No.RM :…………………………………………... Jam : ……………………….
Alamat :……………………………………………

Tgl, Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Nama

jam TTD
Intoleransi aktifitas b.d o Penyimpanan energy Terapi aktifitas
o Tirah baring atau imobilisasi o Toleransi aktifitas o Kolaborasi dengan tenaga
o Kelemahan umum o Perawatan diri: ADL rehabilitasi medic dalam
o Ketidakseimbangan antara Adekuat setelah dilakukan merencaanakan program terapi
suplai dan kebutuhan oksigen asuhan keperawatan selama yang tepat
o Imobilisasi ….x24 jam dengan kriteria o Bantu klien untuk
hasil: mengidentifikasi aktivitas yang
Batasan karakteristik o Berpartisipasi dalam mampu dilakukan
o Tekanan darah abnormal aktifitas fisik tanpa o Bantu untuk memilik aktifitas
setelah aktifitas disertai peningkatan konsisten yang sesuai dengan
o Frekuensi jantung abnormal tekanan darah, nadi, RR kemampuan fifik, psikologis dan
setelah aktivitas o Mampu melakukan social
o Perubahan EKG yang aktivitas sehari-hari o Bantu untuk mengidentifikasi dan
mencerminkan aritmia (ADL’s) secara mandiri mendapatkan sumber yang
o Perubahan EKG yang o Tanda-tanda vital normal diperlukan untuk aktivitas yang
mencerminkan iskemia o Mampu berpindah: diinginkan
o Ketidaknyamanan setelah dengan atau tanpa o Bantu pasien/keluarga untuk
beraktifitas bantuan alat mengidentifikasi kekurangan
o Dispneu setelah beraktifitas o Status kardiopulmonal dalam beraktifitas
o Menyatakan merasa letih adekuat o Sediakan penguatan positif baagi
o Menyatakan merasa lemah o Sirkulasi status baik yang aktif beraktifitas
o Status respirasi: o Bantu pasien mengembangkan
pertukaran gas dan motivasi dari penguatan
ventilasi adekuat o Monitor respon fisik, emosi,
social dan spiritual
 RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA
Jalan Dr. Sutomo No.
PEMERINTAH 42
PROVINSI JAWA TENGAH
Telp. (0296 ) 531118, 531839 Fax (0296) 531504

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

LABEL PASIEN
Nama :…………………………………………… Ruang : ……………………….
Tgl lhr/jns kel :…………………………………………... Tanggal : ……………………….
No.RM :…………………………………………... Jam : ……………………….
Alamat :……………………………………………

Tgl, Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Nama

jam TTD
Risiko infeksi b.d o Status imun pasien Kontrol infeksi
o Penyakit kronis (DM, meningkat o Cuci tangan 6 langkah dan 5
obesitas) o Pengetahuan tentang moment
o Pengetahuan yang kurang control infeksi o Bersihkan lingkungan setelah
untuk menghindari pemajan meningkat dipakai pasien lain
pathogen o Tidakterjadi infeksi o Gunakan alat pelindung diri (APD)
o Prosedur invasive Setelah dilakukan asuhan jika perlu
o Malnutrisi keperawatan selama …..x24 o Pertahankan lingkungan aseptic
o Tidak adekuat pertahanan jam kriteria hasil: selama pemasangan alat
tubuh primer (kerusakan o Klien bebas dari tanda o Ganti letak IV perifer dan dressing
integritas kulit, meroko, dan gejala infeksi sesuai dengan SPO
trauma jaringan, penurunan o Jumlah leukosit dalam o Tingkatkan intake nutrisi
kerja silia, cairan tubuh statis, batas normal Proteksi terhadap infeksi
perubahan sekresi Ph, o Menunjukkan o Monitor tanda dan gejala infeksi
perubahan peristaltic) kemampuan untuk sistemik dan local
o Tidak adekuat pertahanan mencegah timbulnya o Monitor granulosit, WBC
sekunder (penurunan Hb, infeksi o Batasi pengunjung
leukopenia, penekanan respon o Menunjukkan perilaku o Pertahankan teknik isolasi k/p
inflamasi) hidup sehat o Berikan perawatan kulit jika perlu
o Vaksinasi tidak adekuat o Inspeksi kulit dan membrane
o Pemajanan terhadap pathogen mukosa terhadap kemerahan,
lingkungan meningkat panas, drainase
(wabah) o Inspeksi kondisi luka/insisi bedah
o Edukasi intake nutrisi dan cairan
yang cukup
o Edukasi istirahat yang cukup
o Instruksikan pasien untuk minum
antibiotic sesuai advis dokter
o Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
Kolaborasi
o Pemberian obat-obatan
……………………………………
o Pemeriksaan laboratorium
……………………………………
o Konsultasi………………………..
 RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA
Jalan Dr. Sutomo No.
PEMERINTAH 42
PROVINSI JAWA TENGAH
Telp. (0296 ) 531118, 531839 Fax (0296) 531504

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

LABEL PASIEN
Nama :…………………………………………… Ruang : ……………………….
Tgl lhr/jns kel :…………………………………………... Tanggal : ……………………….
No.RM :…………………………………………... Jam : ……………………….
Alamat :……………………………………………

Tgl, Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Nama

jam
Kelebihan volume cairan b.d o Elektrolit dan asam basa
o Gangguan mekanisme regulasi o Cairan
o Kelebihan asupan cairan o Hidrasi seimbang
o Kelebihan asupan natrium Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama….x24
Batasan karakteristik jam, kriteria hasil:
o Dispneu o Tak ada odema, efusi
o Intake cairan lebih dari dan anasarka
kebutuhan o Bunyi nafas bersih tidak
o Kencing <750 ml/hari ada dispneu
o Oedema o Terbebas dari distensi
o Oedema anasarka vena jugularis, reflek
o Azotemiz hepatojugularis +
o Perubahan TD o Memelihara tekanan
o Perubahan pola pernafasan vena sentral, vital sign
o Balance cairan positif/berlebih dalam rentang normal
o Oliguri o Terbebas dari kelelahan,
o Ortopnoe kecemasan atau
o Gelisah kebingungan
o Ascites o Tidak ada ascites
TTD
Manajemen cairan
o Monitor perubahan BB tiap hari
o Monitor intake dan out put cairan
o Pasang kateter urine jika perlu
o Monitor status hemodinamik
(CVP, MAP, PAP, PCWP)
o Monitor vital sign sesuai
kebutuhan
o Kaji lokasi dan luas edema
o Monitor tanda retensi/overload
cairan (cracle, edema, JVP,
ascites)
o Monitor intake makanan
/minuman
o Pasang IV line dan monitor
pemberian cairan sesuai kebutuhan
o Monitor tanda dan gejala ascites
o Laksanakan program terapi obat-
obatan yang memperlancar out put
urine
o Batasi diet yang menyebabkan
retensi urine (garam, makanan
mengandung natrium, minum)
Monitoring cairan
o Tentukan riwayat jumlah dan tipe
intake cairan cairan dan eliminasi
o Tentukan factor risiko
ketidakseimbangan cairan
o Monitor BB
o Monitor serum, osmolalitas dan
elektrolit urine
o Monitor TD, HR dan RR
Kolaborasi
o Pemberian obat-obatan
……………………………………
o Pemeriksaan laboratorium
……………………………………
o Konsultasi………………………...
o Lain-lain………………………….

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

 RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA
Jalan Dr. Sutomo No.
PEMERINTAH 42
PROVINSI JAWA TENGAH
Telp. (0296 ) 531118, 531839 Fax (0296) 531504

LABEL PASIEN
Nama :…………………………………………… Ruang : ……………………….
Tgl lhr/jns kel :…………………………………………... Tanggal : ……………………….
No.RM :…………………………………………... Jam : ……………………….
Alamat :……………………………………………

Tgl, Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Nama

jam TTD

Resiko jatuh…………………….. Tidak terjadi jatuh pada Intervensi pencegahan jatuh

Pada dewasa b.d pasien setelah dilakukan rendah/standar (skor 0-24)
o Riwayat jatuh intervensi pencegahan resiko o Pastikan bel mudah di jangkau
o Diagnosa sekunder/banding jatuh, dengan kriteria hasil: o Roda tempat tidur dalam posisi
o Gaya berjalan o Resiko jatug terkunci
o Pemakaian obat-obatan teridentifikasi minimal o Posisikan tempat tidur pada posisi
tertentu 1x setiap shift terendah
o Pemakaian alat bantu o Terpasang gelang o Pagar pengaman tempat tidur
o Status mental kuning/tanda resiko jatuh dinaikkan
o Edukasi resiko jatuh o Edukasi pasien dan keluarga
terlaksana o Monitor berkala minimal 2 jam
o Pasien tidak jatuh sekali
o Dekatkan kebutuhan pasien: bel,
telpon, lampu, dan biarkan pintu
terbuka

Intervensi pencegahan jatuh

sedang/standar (skor 25-50)
o Lakukan semua pedoman pada
resiko rendah
o Pakaikan gelang khusus berwarna
kuning sebagai tanda passion
resiko jatuh
o Beri tanda kuning pada
pintu/diatas tempat tidur pasien

Intervensi pencegahan jatuh

tinggi/standar (skor >51)
o Lakukan semua pedoman tingkat
rendah dan sedang
o Kunjungi dan monitor pasien
setiap 1 jam
o Jika memungkinkan tempatkan
pasien dekat dengan nurse station

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

 RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA
Jalan Dr. Sutomo No. 42
Telp. (0296 ) 531118, 531839 Fax (0296) 531504

LABEL PASIEN
Nama :…………………………………………… Ruang : ……………………….
Tgl lhr/jns kel :…………………………………………... Tanggal : ……………………….
No.RM :…………………………………………... Jam : ……………………….
Alamat :……………………………………………

Tgl, Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Nama

jam TTD

Ketidakefektifan bersihan jalan

nafas b.d