NO PD NO NIRA NAMA TEMPAT LAHIR

1 2 3 4 5
1 JAWA TENGAH 33260012326 Nugroho Lazuardi Semarang
2 JAWA TENGAH 33710315178 Nurul fitriana Magelang

Keterangan :
1 : Nomor urut
2 : Pengurus Daerah
3 : NIRA PPNI
4 : Nama Lengkap
5 : Kota Tempat Lahir
6 : format ( YYYY-MM-DD)
7 : jelas
8 : S2 untuk S2 kep - Sejenisnya; S1 untuk S1 kep - Ners; D3 untuk D3 keperawatan ;
9 : Jelas
10 : Alamat rumah lengkap
11 : Dikosongi saja
12 : Sesuai yang terdaftar di IRR
13/ 15 : Jawab Ya atau Tidak
14/ 16 : jika Ya (no. 13/15); diisi tahun pelatihan
17 : Alamat email yang aktif
18 : Dikosongi saja
 USULAN NOMOR INDUK ANGGOTA
PENGURUS DAERAH JAWA TE
TAHUN 2021

TANGGAL JENIS PENDIDIK

NO STR
LAHIR KELAMIN AN

6 7 8 9

1985-09-27 Laki laki S2 140182116-1283595

1990-04-07 Perempuan D3 14 01 5 2 2 17-215540

 USULAN NOMOR INDUK ANGGOTA DIALISIS
PENGURUS DAERAH JAWA TENGAH
TAHUN 2021

ALAMAT

10
Duwet gg. Selar No.25 6/12Bringin, Ngalian, Kota. Semarang Jawa Tengah
Asrama Catur Arga rt 04 rw 16 Jambewangi Secang Kab. Magelang Jawa Tengah
 NO SERTIFIKA SERTIFIKA
ASAL INSTANSI TAHUN TAHUN
INSTANSI T HD T CAPD

11 12 13 14 15 15
000 RSUD Tugurejo Tidak Tidak
008 RSUD Tidar Magelang Ya 2015 Tidak
 EMAIL No Registrasi

17 18
nugrozlazuardy@gmail.com
Rul.fitriana@gmail.com