1 2 3 4
Catatan :
1. Kolom 1/2/3/4 diisi sesuai data yang ada di KTP
2 Kolom 5 diisi Sesuai Nama Sekolah Terakhir
3. Kolom 6/7/8/9/10/11/12 dicentang (√) sesuai pengakuan dan bukti fisik yang bersangkutan
4. Kolom 13 diisi Informasi bila ada
Putus Sekolah
Tidak
Jenjang Keterangan
Nama Sekolah Bersekolah
SD Kelas Terakhir SMP Kelas Terakhir SMA Kelas Terakhir
5 6 7 8 9 10 11 12 13
SDN 3 GERENENG √
SDN 1 GERENENG √
SMP 5 SELONG √
SDN 2 GERENENG √
SDN 2 GERENENG √
SDN 2 GERENENG √