Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Pernyataan Naik Kelas

    Diunggah oleh

    Ilay
    97 tayangan1 halaman
    naik kelas

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    naik kelas

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    97 tayangan1 halaman

    Pernyataan Naik Kelas

    Diunggah oleh

    Ilay
    naik kelas

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    RUMAH SAKIT KH.

    ABDURRAHMAN SYAMSURI
    MAHAD KARANGASEM AL ISLAMY
    Jl. Raya Deandles KM. 74 Paciran Lamongan 62264
    Telp. (0322) 662637, (Hunting) 081232870229 / 085730845336, Fax. (0322) 662637
    Email : rs_arsy@yahoo.com
    KODE RS : 3524044

    SURAT PERNYATAAN
    BERSEDIA MEMBAYAR SELISIH BIAYA PELAYANAN
    RUMAH SAKIT PESERTA JKN NON PBI

    Yang bertanda tangan di bawah ini, untuk saya / keluarga saya *) :


    Nama Lengkap : ........................................................................................... L / P *
    Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................................................................................
    No. Rekam Medis : ...............................................................
    Alamat : ....................................................................
    No. Telp / HP : ............................................................................................................................
    Hak Kelas Perawatan: ...............................................................
    Memilih Naik Kelas : ................................................................

    Dengan ini menyatakan BERSEDIA MEMBAYAR SELISIH BIAYA PELAYANAN yang dibebankan
    kepada saya / keluarga saya apabila :
    a. Naik Kelas Perawatan
    Pasien BPJS hak kelas 3 naik ke kelas 2, maka pasien / peserta wajib membayar selisih tarif INA
    CBGs antara kelas 2 dengan kelas 3
    Pasien BPJS hak kelas 3 naik ke kelas 1, maka pasien / peserta wajib membayar selisih tarif INA
    CBGs antara kelas 1 dengan kelas 3
    Pasien BPJS hak kelas 2 naik ke kelas 1, maka pasien / peserta wajib membayar selisih tarif INA
    CBGs antara kelas 1 dengan kelas 2
    b. Pindah Kelas ke VIP
    Pasien BPJS hak kelas 3 naik ke VIP, maka pasien / peserta wajib membayar selisih tarif INA
    CBGs antara kelas 1 dengan kelas 3 ditambah 75% tarif INA CBGs kelas 1
    Pasien BPJS hak kelas 2 naik ke VIP, maka pasien / peserta wajib membayar selisih tarif INA
    CBGs antara kelas 1 dengan kelas 2 ditambah 75% tarif INA CBGs kelas 1
    Pasien BPJS hak kelas 1 naik ke VIP, maka pasien / peserta wajib membayar 75% tarif INA
    CBGs kelas 1.

    Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun

    Lamongan, ...................................

    Petugas Pendaftaran Saksi Yang Menyatakan

    ( ......................................... ) ( ......................................... ) ( ......................................... )

    Anda mungkin juga menyukai