Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS ARSY PACIRAN Prolanis (DM)

No.SEP : 0204R0150718V000246
Tgl.SEP : 2018-07-22 Peserta : MANDIRI
No.Kartu : 0002069976148 ( MR. 031351 ) COB :-
Nama Peserta : MARIYAM Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1972-01-02 Kelamin :Perempuan Kls.Rawat :-
No.Telepon : 081331918236 Penjamin :
Poli Tujuan : Poli Penyakit Dalam
Faskes Perujuk : dr. Peni Kartikasari
Diagnosa Awal : E14.9 - Unspecified diabetes mellitus without complic
Catatan :
Pasien/Keluarga Pasien
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan.
SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta. ________________
Cetakan ke 21 22-07-2018 08:59:32

Anda mungkin juga menyukai