Anda di halaman 1dari 1
SURAT ELEGIBILITAS PESERTA RS ARSY PACIRAN Prolanis (DM) No.SEP : 0204R0150718V000246 Tgl.SEP : 2018-07-22

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA RS ARSY PACIRAN

Prolanis (DM)

No.SEP

:

0204R0150718V000246

Tgl.SEP

:

2018-07-22

Peserta

:

MANDIRI

No.Kartu

:

0002069976148 ( MR. 031351 )

COB

:

-

Nama Peserta

:

MARIYAM

Jns.Rawat

:

R.Jalan

Tgl.Lahir

:

1972-01-02 Kelamin :Perempuan

Kls.Rawat

:

-

No.Telepon

:

081331918236

Penjamin

:

Poli Tujuan

:

Poli Penyakit Dalam

Faskes Perujuk

:

dr. Peni Kartikasari

Diagnosa Awal

:

E14.9 - Unspecified diabetes mellitus without complic

 

Catatan

:

Pasien/Keluarga Pasien

*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.

Cetakan ke 21 22-07-2018 08:59:32