MONITORING & EVALUASI BERKELANJUTAN STAF MEDIS

DOKTER SPESIALIS JIWA

TAHUN …………..
Bulan …………...s/d ………………… 20….
Pemantauan 1 tahun

Nama Dokter : …………………………………………………….

NIP : ……………………………………………………..
NO INDIKATOR TRIGER HASIL
1 Perawatan Pasien (Patient Care)
Melakukan pengkajian awal dalam waktu 24 jam sejak
pasien MRS 10%
Melakukan tindak lanjut terhadap risiko klinis yang
teridentifikasi 10%
2 Pengetahuan Medis/Klinis (Medical/Clinical Knowledge)
Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam pertahun < 20 jam
3 Pembelajaran & perbaikan Berbasis Praktik (Practice Base Learning Improvement)
Penggunaan singkatan yang tepat pada penilaian
diagnosis dan terapi <80%
Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik Klinik) /
CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar Prosedur < 80%
Operasional)
Laporan kejadian tidak diharapkan <80%
4 Ketrampilan Interpersonal & Komunikasi (Interpersonal and skill Communication)
Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/ staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice)
Resume medis terbaca, lengkap dan tepat waktu (nama,
tandatangan, tanggal & jam) <80%
Kelengkapan rekam medik rawat inap dan rawat jalan
dalam 24 jam setelah pasien dipulangkan 90%
Peresepan obat sesuai Formularium Nasional <80%
6 Profesionalisme
Menghadiri rapat, laporan kasus, laporan kematian, RTD,
dll 2 (dua) kali

Visite DPJP setiap hari kerja selambatnya jam 14.00 wib < 90%

Lawang,…………
Staf Medis, Kepala Bidang Medik

Nama & TTD staf Nama & ttd

NIP………………. NIP…………..
 MONITORING & EVALUASI BERKELANJUTAN STAF MEDIS
DOKTER UMUM
TAHUN …………..
Bulan …………...s/d ………………… 20….
Pemantauan 1 tahun
Nama Dokter : …………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………..
NO INDIKATOR TRIGER HASIL
1 Perawatan Pasien (Patient Care)
Tidak melakukan tindak lanjut terhadap abnormalitas klinis
yang diidentifikasi >10%
Triage > 5 Menit >10%
2 Pengetahuan Medis/Klinis (Medical/Clinical Knowledge)
Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam pertahun < 20 jam
Pembelajaran & perbaikan Berbasis Praktik (Practice Base Learning
3 Improvement)
Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan
diagnosis & terapi 10%
Pelayanan sesuai dengan PPK / CP / SPO 90%
Laporan kejadian tidak diharapkan 1 (satu) kali
Ketrampilan Interpersonal & Komunikasi (Interpersonal and skill
4 Communication)
Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 3 (tiga) kali
Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/ staf 3 (tiga) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice)
Resume medis terbaca, lengkap dan tepat waktu (nama,
tandatangan, tanggal & jam) <80%
Peresepan obat sesuai Formularium Nasional <80%
6 Profesionalisme
Visite Dokter umum di ruang rawat inap sesuai dengan
regulasi internal < 90%
Menghadiri rapat, laporan kasus, laporan kematian, RTD,
dll 2 (dua) kali

Lawang,…………
Staf Medis, Ka KSM Dokter Umum

NIP………………. NIP…………..

Kepala Bidang Medik

dr. Gunawan, MMRS

 MONITORING & EVALUASI BERKELANJUTAN STAF MEDIS
DOKTER GIGI
TAHUN …………..
Bulan …………...s/d ………………… 20….
Pemantauan 1 tahun

Nama Dokter : …………………………………………………….

NIP : ……………………………………………………..
NO INDIKATOR TRIGER HASIL
1 Perawatan Pasien (Patient Care)
Tidak adanya kejadian salah cabut pada
tindakan ekstraksi gigi 1 (satu) kali
Tidak adanya infeksi mulut/gigi/ginggiva 1 hari
pasca tindakan oral 1 (satu) kali
2 Pengetahuan Medis/Klinis (Medical/Clinical Knowledge)
Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam
pertahun < 20 jam
Pembelajaran & perbaikan Berbasis Praktik (Practice Base Learning
3 Improvement)
Penggunaan singkatan yang tepat pada
penilaian diagnosis dan terapi <80%
Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan
Praktik Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO
(Standar Prosedur Operasional) < 80%
Laporan kejadian tidak diharapkan <80%
Ketrampilan Interpersonal & Komunikasi (Interpersonal and skill
4 Communication)
Menerima komplain dari pasien atau keluarga
pasien 2 (dua) kali
Menerima komplain dari teman
sejawat/perawat/ staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice)

1. Resume medis terbaca, lengkap dan tepat

waktu (nama, tandatangan, tanggal & jam) 1 (satu) kali
2. Peresepan obat sesuai Formularium
Nasional 3 (tiga) kali
6 Profesionalisme
Menghadiri rapat, laporan kasus, laporan
kematian, RTD, dll 2 (dua) kali

Lawang,…………
Staf Medis, Kepala Bidang Medik
Nama & TTD staf Nama & ttd
NIP………………. NIP…………..
 MONITORING & EVALUASI BERKELANJUTAN STAF MEDIS
DOKTER SPESIALIS ANESTESI
TAHUN …………..
Bulan …………...s/d ………………… 20….
Pemantauan 1 tahun

Nama Dokter : …………………………………………………….

NIP : ……………………………………………………..
NO INDIKATOR TRIGER HASIL
1 Perawatan Pasien (Patient Care)
Pelaksanaan pengkajian awal pra sedasi dan pra anestesi
sebelum tindakan sedasi dan anestesi < 90 %
Pelaksanaan pemberian informasi tentang risiko,
keuntungan dan alternatif tindakan anestesi < 90 %
2 Pengetahuan Medis/Klinis (Medical/Clinical Knowledge)
Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam pertahun < 20 jam

3 Pembelajaran & perbaikan Berbasis Praktik (Practice Base Learning Improvement)

Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan
diagnosis & terapi <80%
2. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik Klinik) /
CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar Prosedur
Operasional) < 80%
Laporan kejadian tidak diharapkan < 80%

4 Ketrampilan Interpersonal & Komunikasi (Interpersonal and skill Communication)

Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/ staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice)
Resume medis terbaca, lengkap dan tepat waktu (nama,
tandatangan, tanggal & jam) 1 (satu) kali
Peresepan obat sesuai Formularium Nasional < 80%
6 Profesionalisme

Menghadiri rapat, laporan kasus, laporan kematian, RTD, dll 2 (dua) kali

Lawang,…………
Staf Medis, Kepala Bidang Medik

Nama & TTD staf Nama & ttd

NIP………………. NIP…………..
 MONITORING & EVALUASI BERKELANJUTAN STAF MEDIS
DOKTER SPESIALIS BEDAH
TAHUN …………..
Bulan …………...s/d ………………… 20….
Pemantauan 1 tahun

Nama Dokter : …………………………………………………….

NIP : ……………………………………………………..
NO INDIKATOR TRIGER HASIL
1 Perawatan Pasien (Patient Care)
Pelaksanaan pengkajian awal pra bedah sebelum
tindakan bedah < 90 %

Pelaksanaan pemberian informasi tentang risiko,

keuntungan dan alternatif tindakan bedah < 90 %
2 Pengetahuan Medis/Klinis (Medical/Clinical Knowledge)

Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam pertahun < 20 jam

Pembelajaran & perbaikan Berbasis Praktik (Practice Base Learning

3 Improvement)
Penggunaan singkatan yang tepat pada penilaian
diagnosis dan terapi <80%
Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik
Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar
Prosedur Operasional) < 80%
Laporan kejadian tidak diharapkan <80%
Ketrampilan Interpersonal & Komunikasi (Interpersonal and skill
4 Communication)
Menerima komplain dari pasien atau keluarga
pasien 2 (dua) kali
Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/
staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice)
Resume medis terbaca, lengkap dan tepat waktu
(nama, tandatangan, tanggal & jam) <80%

Kelengkapan rekam medik rawat inap dan rawat

jalan dalam 24 jam setelah pasien dipulangkan 90%
Peresepan obat sesuai Formularium Nasional <80%
6 Profesionalisme
Menghadiri rapat, laporan kasus, laporan
kematian, RTD, dll 2 (dua) kali
Visite DPJP setiap hari kerja selambatnya jam
14.00 wib < 90%
 Lawang,…………
Staf Medis, Kepala Bidang Medik

Nama & TTD staf Nama & ttd

NIP………………. NIP…………..
 MONITORING & EVALUASI BERKELANJUTAN STAF MEDIS
DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK
TAHUN …………..
Bulan …………...s/d ………………… 20….
Pemantauan 1 tahun

Nama Dokter : …………………………………………………….

NIP : ……………………………………………………..
NO INDIKATOR TRIGER HASIL
1 Perawatan Pasien (Patient Care)

Kesalahan verifikasi hasil pemeriksaan laboratorium 10%

Tidak melakukan ekspertisi hasil laboratorium nilai
kritis kurang dari 30 menit 10%
2 Pengetahuan Medis/Klinis (Medical/Clinical Knowledge)
Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam pertahun < 20 jam
Pembelajaran & perbaikan Berbasis Praktik (Practice Base Learning
3 Improvement)
Penggunaan singkatan yang tepat pada penilaian
hasil <80%
Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik
Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar
Prosedur Operasional) < 80%
Laporan kejadian tidak diharapkan <80%
Ketrampilan Interpersonal & Komunikasi (Interpersonal and skill
4 Communication)

Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/ staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice)

Hasil bacaan (ekspertise) terbaca lengkap, dan tepat

waktu (nama, tandatangan, tanggal & jam jelas) 1 ( satu) kali
6 Profesionalisme
Menghadiri rapat, laporan kasus, laporan kematian,
RTD, dll 2 (dua) kali

Lawang,…………
Staf Medis, Kepala Bidang Medik

Nama & TTD staf Nama & ttd

NIP………………. NIP…………..
 MONITORING & EVALUASI BERKELANJUTAN STAF MEDIS
DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI
TAHUN …………..
Bulan …………...s/d ………………… 20….
Pemantauan 1 tahun

Nama Dokter : …………………………………………………….

NIP : ……………………………………………………..
NO INDIKATOR TRIGER HASIL
1 Perawatan Pasien (Patient Care)
Tidak adanya kesalahan dalam pembacaan
Foto/ hasil radiologi pada pemeriksaan
radiodiagnostik 10%
Melakukan ekspertisi hasil radiologi nilai kritis <
30 menit 10%
2 Pengetahuan Medis/Klinis (Medical/Clinical Knowledge)
Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam
pertahun < 20 jam

Pembelajaran & perbaikan Berbasis Praktik (Practice Base Learning

3 Improvement)
Penggunaan singkatan yang tepat pada
penilaian hasil < 80%
Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan
Praktik Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO
(Standar Prosedur Operasional) < 80%
Laporan kejadian tidak diharapkan < 80%
Ketrampilan Interpersonal & Komunikasi (Interpersonal and skill
4 Communication)
Menerima komplain dari pasien atau keluarga
pasien 2 (dua) kali
Menerima komplain dari teman
sejawat/perawat/ staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice)
Hasil bacaan (ekspertise) terbaca lengkap, dan
tepat waktu (nama, tandatangan, tanggal & jam
jelas) 1 ( satu) kali
6 Profesionalisme
Menghadiri rapat, laporan kasus, laporan
kematian, RTD, dll 2 (dua) kali

Lawang,…………
Staf Medis, Kepala Bidang Medik
Nama & TTD staf Nama & ttd
NIP………………. NIP…………..
 MONITORING & EVALUASI BERKELANJUTAN STAF MEDIS
DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
TAHUN …………..
Bulan …………...s/d ………………… 20….
Pemantauan 1 tahun

Nama Dokter : …………………………………………………….

NIP : ……………………………………………………..
NO INDIKATOR TRIGER HASIL
1 Perawatan Pasien (Patient Care)
Kehadiran DPJP untuk visite pasien < 90 %
Melakukan tindak lanjut terhadap risiko klinis
yang teridentifikasi < 90 %
2 Pengetahuan Medis/Klinis (Medical/Clinical Knowledge)
Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam
pertahun < 20 jam

Pembelajaran & perbaikan Berbasis Praktik (Practice Base Learning

3 Improvement)
Penggunaan singkatan yang tepat pada
penilaian diagnosis dan terapi <80%
Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan
Praktik Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO
(Standar Prosedur Operasional) < 80%
Laporan kejadian tidak diharapkan <80%
Ketrampilan Interpersonal & Komunikasi (Interpersonal and skill
4 Communication)
Menerima komplain dari pasien atau keluarga
pasien 2 (dua) kali
Menerima komplain dari teman
sejawat/perawat/ staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice)
Resume medis terbaca, lengkap dan tepat
waktu (nama, tandatangan, tanggal & jam) <80%
Kelengkapan rekam medik rawat inap dan
rawat jalan dalam 24 jam setelah pasien
dipulangkan 90%

Peresepan obat sesuai Formularium Nasional <80%

6 Profesionalisme
Menghadiri rapat, laporan kasus, laporan
kematian, RTD, dll 2 (dua) kali
Visite DPJP setiap hari kerja selambatnya jam
14.00 wib < 90%

Lawang,…………
Staf Medis, Kepala Bidang Medik

Nama & TTD staf Nama & ttd

NIP………………. NIP…………..
 MONITORING & EVALUASI BERKELANJUTAN STAF MEDIS
DOKTER SPESIALIS SARAF
TAHUN …………..
Bulan …………...s/d ………………… 20….
Pemantauan 1 tahun

Nama Dokter : …………………………………………………….

NIP : ……………………………………………………..
NO INDIKATOR TRIGER HASIL
1 Perawatan Pasien (Patient Care)
Kehadiran DPJP untuk visite pasien 90%
Melakukan tindak lanjut terhadap risiko klinis
yang teridentifikasi 90%
2 Pengetahuan Medis/Klinis (Medical/Clinical Knowledge)
Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam
pertahun < 20 jam

Pembelajaran & perbaikan Berbasis Praktik (Practice Base Learning

3 Improvement)
Penggunaan singkatan yang tepat pada
penilaian diagnosis dan terapi <80%
Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan
Praktik Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO
(Standar Prosedur Operasional) < 80%
Laporan kejadian tidak diharapkan <80%
Ketrampilan Interpersonal & Komunikasi (Interpersonal and skill
4 Communication)
Menerima komplain dari pasien atau keluarga
pasien 2 (dua) kali
Menerima komplain dari teman
sejawat/perawat/ staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice)
Resume medis terbaca, lengkap dan tepat
waktu (nama, tandatangan, tanggal & jam) <80%
Kelengkapan rekam medik rawat inap dan
rawat jalan dalam 24 jam setelah pasien
dipulangkan 90%

Peresepan obat sesuai Formularium Nasional <80%

6 Profesionalisme
Menghadiri rapat, laporan kasus, laporan
kematian, RTD, dll 2 (dua) kali
Visite DPJP setiap hari kerja selambatnya jam
14.00 wib < 90%

Lawang,…………
Staf Medis, Kepala Bidang Medik

Nama & TTD staf Nama & ttd

NIP………………. NIP…………..
 MONITORING & EVALUASI BERKELANJUTAN STAF MEDIS
DOKTER SPESIALIS JIWA
TAHUN …………..
Bulan …………...s/d ………………… 20….
Pemantauan 1 tahun

Nama Dokter : …………………………………………………….

NIP : ……………………………………………………..
NO INDIKATOR TRIGER HASIL
1 Perawatan Pasien (Patient Care)
Melakukan pengkajian awal dalam waktu 24 jam sejak
pasien MRS 10%
Melakukan tindak lanjut terhadap risiko klinis yang
teridentifikasi 10%
2 Pengetahuan Medis/Klinis (Medical/Clinical Knowledge)
Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam pertahun < 20 jam
3 Pembelajaran & perbaikan Berbasis Praktik (Practice Base Learning Improvement)
Penggunaan singkatan yang tepat pada penilaian
diagnosis dan terapi <80%
Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik Klinik) /
CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar Prosedur < 80%
Operasional)
Laporan kejadian tidak diharapkan <80%
4 Ketrampilan Interpersonal & Komunikasi (Interpersonal and skill Communication)
Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/ staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice)
Resume medis terbaca, lengkap dan tepat waktu (nama,
tandatangan, tanggal & jam) <80%
Kelengkapan rekam medik rawat inap dan rawat jalan
dalam 24 jam setelah pasien dipulangkan 90%
Peresepan obat sesuai Formularium Nasional <80%
6 Profesionalisme
Menghadiri rapat, laporan kasus, laporan kematian, RTD,
dll 2 (dua) kali

Visite DPJP setiap hari kerja selambatnya jam 14.00 wib < 90%

Lawang,…………
Staf Medis, Kepala Bidang Medik

Nama & TTD staf Nama & ttd

NIP………………. NIP…………..