PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

RSU LASMI KARTIKA

POKJA HPK

No. STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGUNG KETERANGAN
PENCAPAIAN JAWAB

ELEMEN PENILAIAN
1 HPK.1(Ada regulasi bahwa rumah Melakukan sosialisai dan 1.Pemahaman hak pasien dan Semua form edukasi harus 3 bulan Tim Pokja Hpk dan Kelengkapan sosialisasi
sakit bertanggung jawab dan edukasi karyawan pelayanan membuat POA dan terisi lengkap semua PJ unit dan evaluasi
mendukung hak pasien dan hak pasien dan harus ada didokumentasikan, daftar hadir (undangan, notulen,
keluarga selama dalam asuhan.) ruang edukasi. dan keluarga pasien. daftar hadir dan
dokumentasi)

2.Monitoring dan evaluasi ke

lapangan
2 HPK.1.1(Rumah sakit Meningkatkan dan pemahamanan Melakukan sosialisasi Staf keperawatan dapat 3 bulan Tim Pokja Hpk dan Kelengkapan sosialisasi
memberikan asuhan dengan Proses untuk identifikasi nilai-nilai pelaksanaan prosedur pelayanan mengidentifikasi dan Bagian Keperawatan dan evaluasi (undangan,
menghargai agama, keyakinan kepercayaan pasien lebih yang menghormati nilai-nilai memberikan pelayanan yang notulen dan
dan nilai-nilai pribadi pasien, dipertajam dan harus dibiasakan kepercayaan dalam pelayanan menghormati nilai-nilai dan dokumentasi)
serta merespons permintaan terutama dari mulai unit rawat RSU Lasmi Kartika. kepercayaan pasien.
yang berkaitan dengan inap dan seluruh karyawan RSU
bimbingan kerohanian.) Lasmi Kartika

3 HPK.1.2(lnformasi tentang pasien 1.Pengadaan ruang triase di IGD Koordinasi, evaluasi tentang Semua Privasi Pasien Harus 3 bulan Tim Pokja dan seluruh Kelengkapan sosialisasi
adalah rahasia dan rumah sakit privasi di IGD untuk memberikan Teraga Dengan Baik karyawan RSU Lasmi dan evaluasi
diminta menjaga kerahasiaan proses pelayan privasi yang Kartika
informasi pasien serta seragam
menghormati kebutuhan
privasinya.)
 informasi pasien serta seragam
menghormati kebutuhan
privasinya.)

2.Anamneses pasien sebelum

triase

3.Antar tempat tidur pasien

diberikan penutup (Tirai)

4 HPK 1.4(Pasien yang rentan Adanya alur proses atau yang jelas 1.Semua pasien dan keluarga Tidak ada terjadi kekerasan 3 bulan Tim Pokja Hpk, PJ SPO CCTV
terhadap kekerasan fisik serta tentang tanggung jawab RS pasien mengetahui tata tertib RS fisik di RSU Lasmi Kartika IGD, Rawat Inap dan
kelompok pasien yang berisiko melindungi pasien-pasien yang terutama pemberlakuan jam Rawat Jalan dan
diidentifikasi dan dilindungi.) tidak mampu melindungi dirinya kunjungan. coordinator security
sendiri dari kekerasan fisik.
2. Adanya penggunaan kartu
pengunjung maupun kartu
pendamping.

3.       Lokasi terpencil atau terisolir

harus dimonitor dengan CCTV dan
petugas keamanan.

4.       Membuat SPO CCTV dan

sosialisasi prosedur.
5 HPK 2(Rumah sakit menetapkan 1.       Meningkatkan partisipasi Akan melakukan sosialisasi 75% telah melakukan 3 bulan Tim pokja Hpk dan Pj Kelengpakan sosialisasi
regulasi dan proses untuk pasien dan keluarga dalam kembali tentang proses asuhan pelatihan untuk mendukung di R.inap dan R. Jalan dan evaluasi
mendukung partisipasi pasien pelayanan dengan mengedukasi terhadap kelurga pasien hak pasien dalam melakukan (dokumnetasi, undangan,
dan keluarga di dalam proses pasien dan keluarga. proses asuhan tentang notulen )
asuhan.) pelaksanaan secion opinion

2.       Sudah ada bukti dalam

melakukan pelatihan Second
Opinion dan memberikan sertifikat
kepada yang mengikuti pelatihan
tersebut.
6 HPK 2.2(Pasien dan keluarga Meningkatkan kembali tentang Sosialisasi 75% semua para medis telah 5 bulan Tim Pokja dan semua Kelengkapan sosialisasi
menerima informasi tentang perkenalan diri kepada pasien dan melakukan perkenalan diri Karyawan RSU Lasmi dan evaluasi
penyakit, rencana tindakan, dan keluarga pasien kepada pasien dan keluarga Kartika
DPJP serta para PPA lainnya agar pasien sebelum melakukan
mereka dapat memutuskan tindakan pemberian obat, dll
tentang asuhannya.)

7 HPK 2.3(Rumah sakit 1.RSU Lasmi Kartika telah 1.SPO tentang Penolakan dan Form yang ada tentang 3 bulan Tim Pokja Hpk dan Pj Kelengkapan sosialisasi
memberitahu pasien dan melakukan edukasi alternative Pengobatan medis dan sosialisasi Penolakan dan Pengobatan di seluruh R.Inap dan dan evaluasi
keluarganya tentang hak dan pelayan dan pengobatan kepada kembali kepada semua Karywan medis 100% karyawan sudah R. Jalan (dokumentasi,
tanggung jawab mereka yang pasien yang berada di RSU Lasmi RSU Lasmi Kartika memahaminya dan sudah undangandan notulen
berhubungan dengan penolakan Kartika. terisi lengkap. rapat)
atau tidak melanjutkan
pengobatan.)

2. Memberikan pilihan alternative 2.sosialisasi

pelayanan dan pengobatan yang
tersedia di rumah sakit kepada
pasien

8 HPK 2.6(Rumah sakit mendukung Lakukan asesmen pasien terminal Meningkatkan pemahaman Terisinya asesmen pasien 3 bulan Tim pokja Hpk dan Kelengkapan
hak pasien untuk mendapatkan dan didokumentasikan hasil karyawan tentang asesmen terminal dalam status rekam Kepala Keperawatan dokumnetasi dan evaluasi
pelayanan yang penuh hormat asesmen dalm RM pasien. pasien terminal medic pasien.
dan penuh kasih sayang pada
akhir kehidupannya.)

9 (Rumah sakit mendukung hak Terapkan SPO asuhan pasien Meningkatkan pemahaman Terisinya dokumentasi 3 bulan Tim Pokja Hpk dan PJ Kelengkapan evaluasi
pasien untuk mendapatkan terminal dan didokumentasikan karyawan tentang asuhan pasien terminal R.Inap yang akan dilakukan
pelayanan yang penuh hormat bukti penerapan dengan lengkap pendokumentasian penerapan dalam status rekam medic
dan penuh kasih sayang pada dalam status RM pasien pasien terminal pasein sesuai dengan SPO
akhir kehidupannya.) dan akan lebih di
sosialisasikan.
10 HPK 3(Rumah sakit memberikan 1.       Laksanakan dan lengkapi, 1.    Monitoring Setiap ruang layanan pasien 3 bulan Humas rumah sakit Kelengpakan
penjelasan kepada pasien dan proses analisis dan telaah pendokumentasian pasien terpasang alur penyampaian dan seluruh karyawan dokumentasi dan evaluasi
keluarganya tentang proses terhadap hasil infestigasi. complain. complain. RSU Lasmi Kartika.
untuk menerima, menanggapi,
dan menindaklanjuti bila ada
pasien menyampaikan keluhan,
konflik, serta perbedaan
pendapat tentang pelayanan
pasien. Rumah sakit juga
menginformasikan tentang hak 2.       Mengadakan gambar alur 2.    Pengadaan gambar alur
pasien untuk berpartisipasi proses yang dibaca bila pasien penyampaian complain.
dalam proses ini.) menyampaikan keluhan atau
kompalin.

3.       Mengadakan tempat dan staf 3.    Pengadaan ruang dan SDM
yang bertanggung jawab untuk penanganan complain.
membantu menangani hal bila
terjadi keluhan atau complain dari
pasien dan keluarga

4.    Melengkapi kotak pengaduan

untuk keluarga pasien

11 (Rumah sakit memberikan 1.       Keluhan, konflik dan 1.       Melakukan penyelidikan 100% telah direvisi dan 3 bulan Tim HPK dan PJ R.inap Kelengkapan evaluasi dan
penjelasan kepada pasien dan perbedaan pendapat diselidiki tentang keluhan, konflik dan melakukan pelaporan dan R. jalan dokumentasi
keluarganya tentang proses oleh RSU Lasmi Kartika perbedaan pendapat keluhan, dan menelaah
untuk menerima, menanggapi,
dan menindaklanjuti bila ada
pasien menyampaikan keluhan,
konflik, serta perbedaan
pendapat tentang pelayanan
pasien. Rumah sakit juga
menginformasikan tentang hak
pasien untuk berpartisipasi
dalam proses ini.)
 dan menindaklanjuti bila ada
pasien menyampaikan keluhan,
konflik, serta perbedaan
pendapat tentang pelayanan
pasien. Rumah sakit juga
menginformasikan tentang hak 2.       Keluhan, konflik dan 2.       Menelaah keluhan segera,
pasien untuk berpartisipasi perbedaan pendapat yang timbul menyelesaikan sesuai SPO
dalam proses ini.) dalam proses pelayanan telaah
dirumah sakit

3.       Kebijakan dan prosedur 3.       Mereview SPO yang

mendukung konsistensi pelayanan mendukung pelayanan secara
kosisten

4.       Merekap complain pasien

dan menginformasikan pada
rapat bulanan

5.       Segera menelaah complain

12 (Rumah sakit memberikan Pasien dan keluarga perlu juga ikut Bukti RS melibatkan pasien dan 1.          Dihadirkan pasien dan 3 bulan Tim Pokja HPK dan Kelengkapan dokumntasi
penjelasan kepada pasien dan serta dalam melakukan bila perlu keluarga dalam proses keluarga dalam penyelesaian semua unit Terkait dan evaluasi (notulen
keluarganya tentang proses penyelesaian suatu complain yang penyelesaian keluhan, konflik dan masalah rapat, undangan dan
untuk menerima, menanggapi, terjadi perbedaan pendapat yang timbul absen rapat)
dan menindaklanjuti bila ada dalam pelayanan yang tidak
pasien menyampaikan keluhan, tersedia
konflik, serta perbedaan
pendapat tentang pelayanan
pasien. Rumah sakit juga
menginformasikan tentang hak
pasien untuk berpartisipasi
dalam proses ini.)

2.          Dokumen rapat

3.          Rapat/pertemuan
dengan pasien dan keluarga
13 HPK 5.1(Rumah sakit 1.       Lakuakan proses informed Informend Consent telah ditanda 100% Terisinya form 3 bulan Tim Pokja HPK dan Pj. Kelengkapan evaluasi dan
menetapkan regulasi consent sesuai regulasi yang ada. tangani oleh DPJP dan telah Informend Consent dalam R.Inap, R.Jalan, Pj. sosialisasi
pelaksanaan persetujuan khusus dilengkapai dalam status paien status pasein dengan baik Rekam Medik
(informed consent) oleh DPJP dan lengkap.
dan dapat dibantu oleh staf yang
terlatih dengan bahasa yang
dapat dimengerti sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.)
2.       Pemberian informasi telah
dilakukan oleh DPJP dalam
melakukan pejelasan informasi
tindakan kepada keluarga pasien.

3.       Dokumentasi dengan

lengkapn bukti pemberian
Informend Consent dalam rekam
medic pasien
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
RSU LASMI KARTIKA
POKJA SKP

No STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGUNG KET

ELEMEN PENILAIAN EP PENCAPAIAN JAWAB

1 Skp.2 (Rumah sakit menetapkan 1.Kolaborasi dukungan rekam 1.    Sosialisasi kembali mengenai 75% formulir CPPT pasien 3 bulan Pokja SKP,Kepala
regulasi untuk melaksanakan medic dan kepala keperawatan komunikasi efektif berhubungan lengkap terisi status dengan keperawatan unit
proses meningkatkan efektivitas mengenai kelengkapan dengan skp 2. menggunakan tekhnik SBAR rawat inap dan rawat
komunikasi verbal dan atau dokumen RM tentang stempel dan Read back saat jalan.
komunikasi melalui telpon antar- Read Back. melaporkan kondisi pasien
PPA.) kepada DPJP,sehingga pada
akhir evaluasi kelengkapan
2.    Menyebarkan SPO mengenai menjadi 100%.
komunikasi efektif.

2.seluruh PPA perlu melakukan 3.    Evaluasi status pasien untuk

latihan- latihan secara periodic menilai kelengkapannya.
khususnya dalam menerima
perintah lisan/laporan hasil.

4.    Melakukan sosialisasi 3 bulan

sekali (sesuai program
skp)terhadap semua karyawan
RSU Lasmi Kartika.

(Rumah sakit menetapkan regulasi 1.    RSU Lasmi Kartika perlu 1.    Melakukan sosialisasi 3 bulan 80 % staf perawat,petugas 3 Bulan Pokja skp dan
untuk melaksanakan proses melakukan latihan – latihan sekali ( sesuai program skp) lab,dan farmasi dapat petugas Lab.
meningkatkan efektivitas secara periodik khususnya dalam terhadap semua karyawan RSU mensimulasikan komunikasi
komunikasi verbal dan atau menerima perintah/laporan hasil Lasmi Kartika. dengan tekhnik SBAR dan read
komunikasi melalui telpon antar- dan bacakan ulang hasil yang back untuk melaporkan hasil
PPA.) diterima. pemeriksaan diagnostic kritis
kepada DPJP sehingga pada
akhir evaluasi akan menjadi
100% dan akan di tuliskan
dibuku eksepedisi.
 komunikasi melalui telpon antar- back untuk melaporkan hasil
PPA.) pemeriksaan diagnostic kritis
kepada DPJP sehingga pada
akhir evaluasi akan menjadi
100% dan akan di tuliskan
2.    Seluruh Pegawai RSU Lasmi dibuku eksepedisi.
Kartika dapat
mengimplementasikan secara
konsisten Komunikasi dengan
tekhnik SBAR dan Read Back
untuk melaporkan hasil
pemeriksaan kritis kepada dokter
DPJP.

3.    Pegawai Laboratorium

mempunyai buku ekspedisi
untuk laporan nilai kritis dan di
stempel read back setelah lapor
dokter DPJP.

3 SKP.4.1 (Rumah sakit memastikan 1.    Buat tanda yang jelas dan 1.    Rapat penyusunan form Sebanyak > 75% formulir 2 bulan Pokja skp dan kepala
dilaksanakannya proses Time-out libatkan pasien dalam penandaan lokasi operasi. Surgical safety cekhlist dan ruang bedah.
di kamar operasi atau ruang penandaan lokasi operasi. penandaan lokasi terisi
tindakan sebelum operasi dimulai.) dengan benar oleh tim bedah,
2.    Buat form penandaan lokasi 2.    Sosialisasikan ulang ke pihak baik operator,tim perawat
operasi dengan gambar lebih terkait tentang regulasi kamar bedah maupun
jelas. penandaan lokasi operasi dan anastesi.
form penandaan lokasi operasi.

3.    Sosialisasikan kembali 3.    Lakukan Audit

tentang pembuatan tanda
identifikasi yang lebih jelas dan
libat kan pasien dalam proses.

4.    Lakukan implementasi sesuai 4.    Rapat identifikasi kebutuhan

regulasi termasuk prosedur sosialisasi tentang regulasi yang
medis dan pengobatan dental mengatur tentang keseragaman
yang dilakukan di luar kamar proses untuk memastikan tepat
operasi. lokasi,tepat prosedur,dan tepat
pasien.
 5.    Identifikasi kebutuhan 5.    Lakukan sosialisasi
sosialisasi ulang.
6.    Lakukan sosialisasi
7.    Pantau pelaksanaan regulasi.

8.    Sosialisasi pengisian surgical

safety cekhlist kepada tim kamar
bedah.

4 SKP.5(Rumah sakit menetapkan 1.    Lakukan sosialisasi tentang 1.    Rapat koordinasi dengan Sebanyak 65% pelaksanaan 3 Bulan Pokja SKP Koordinasi
regulasi untuk menggunakan dan prosedur disinfeksi dirumah sakit Pokja PPI tentang desinfeksi desinfeksi permukaan secara dengan PPI
melaksanakan evidence-based dilakukan dengan sesuai regulasi. permukaan secara seragam. seragam untuk rumah sakit
hand hygiene guidelines untuk sudah terlaksana sehingga
menurunkan risiko infeksi terkait evaluasi akan meanjadi 100%.
pelayanan kesehatan.)

2.    Pantau pelaksanaan regulasi 2.    Lakukan sosialisasi

5 SKP.6(Rumah sakit melaksanakan 1.    Implementasi kebijakan 1.    Rapat koordinasi untuk Sebanyak 95% melengkapi 6 Bulan Pokja SKP dan Bagian
upaya mengurangi risiko cedera mengenai pasien risiko jatuh dan mengadakan melengkapi Brancad Brancad dengan penghalang Sarana dan Prasana
akibat pasien jatuh.) tatalaksanaya. IGD dengan penghalang tempat tempat tidur sudah terlaksana kepala Unit
tidur Bedside Riele sabuk sehingga evaluasi akan keperawatan.
pengaman. menjadi 100%.

2.    Memastikan seluruh bad

ruangan rawat inap dilengkapi
dengan penghalang tempat tidur.
(Rumah sakit melaksanakan upaya 1.    Implementasi kebijakan 1.    Implementasi pengisisan Sebanyak 65% formulir terisi 3 Bulan Pokja skp dan Bagian
mengurangi risiko cedera akibat mengenai pasien dan formulir risiko jatuh. dengan lengkap, tindak lanjut Unit yang berkaitan.
pasien jatuh.) tatalaksananya seperti lakukan pasien sesuai dengan scoring
assasmen awal,assasment yang dinilai sudah terlaksana
lanjutan dan assasmen ulang sehingga evaluasi akan
risiko jatuh pada pasien rawat menjadi 100%.
inap adan lakukan assasment
risiko jatuh pada pasien rawat
jalan.

2.    Evaluasi berkala kelengkpan

formulir dan tindak lanjut pasien
yang berisiko jatuh.

3.    Lakukan analisis

(Rumah sakit melaksanakan upaya 1.    Lakukan monitoring dan 1.    Rapat koordinasi untuk 1.    Sebanyak 10% kamar 2 tahun Pokja skp dan Bagian
mengurangi risiko cedera akibat evaluasi berkala terhadap menentukan tekhnik terpasang handrail atau bel sarana prasana kepala
pasien jatuh.) keberhasilan pengurangan memonitoring dan evaluasi terpasang pada periode pada unit keperawatan.
cedera akibat jatuh dan dampak terhadap keberhasilan satu tahun pertama dan akan
terkait. pengurangan cedera akibat jatuh. lengkap pada periode tahun
kedua.

2.    Proposal pembuatan Handrail 2.    Pembuatan handrail atau bel 2.    Sebanyak 95% telah
atau bel pasien. pasien yang diletakan di tempat memberikan tanda kepada
berisiko tinggi jatuh ( misalnya pasien yang berisiko jatuh dan
kamar mandi ). sudah mengadakan poster
untuk menghindari resiko
jatuh.

3.    Mengadakan poster langkah –

langkah untuk menghindari
terjadinya resiko jatuh.
4.    Memberikan tanda kepada
pasien yang terjadi resiko jatuh.

No. STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
1 KKS.1(Pimpinan rumah
sakit menetapkan
perencanaan kebutuhan staf
rumah sakit.)
2 KKS.2.2(Rumah sakit Agar perencanaan SDM
menetapkan jumlah staf mempertimbangkan RBA
rumah sakit berdasar atas RKA
kebutuhan tiap-tiap unit
termasuk pengembangannya
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.)
KKS.4(Rumah sakit
menetapkan proses seleksi
untuk menjamin bahwa
pengetahuan dan
keterampilan staf klinis
sesuai dengan kebutuhan
pasien.)
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
RSU LASMI KARTIKA
POKJA KKS
LANGKAH METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG KETERANGAN
PEMENUHAN EP PENCAPAIAN JAWAB
Agar melengkapi Melaksanakan rapat terbatas RS tidak kekurangan 1 bulan Tim Pokja, Bag Kelengkan bukti rapat
perencanaan SDM yang dengan jajaran manajemen SDM dan seluruh Kepegawaiandan PJ berupa (undangan,
berhubungan dengan RBA termasuk bag kepegawaian kebutuhan SDM di unit Unit masing-masing notulen dan
RKA untuk mengadakan masing –masing sudah unit dokumentasi)
perencanaan SDM sesuai lengkap
kebutuhan RS
Melakukan rapat dengan bag Pada setiap masing – 1 bulan Tim Pokja, Bag Kelengkapan
kepegawaian dan pj unit masing unit yang ada di kepegawaia dan pj pelaksanaan rapat
masing – masing unit untuk RS sudah terpenuhi unit berupa (Undangan,
menetapkan jumlah staf di SDM nya notulen dan
masing masing unit yang dokumentasi)
berdasarkan dengan
peraturanundang-undang
serta mempertibangkan RBA
RKA
Agar disediakan data untuk Berkoordinasidenganbag DIsetiapmasing - masing 1 bulan Tim Kelengkapanberkasber
evaluasi staf klinis di kepegawaiandankepalakepera unit sudahtersedia data Pokjadankepalakeper upa (Form
seluruh unit layanan watanuntukmelakukanevaluas awatan evaluasistafklinis)
istafklinis, masing –
masingstafdi hari yang
sudahditentukan
 sesuai dengan kebutuhan sudahditentukan
pasien.)

(Rumah sakit menetapkan
proses seleksi untuk
menjamin bahwa
pengetahuan dan
keterampilan staf klinis
sesuai dengan kebutuhan
pasien.)
Agar evaluasi staf klinik
dilaksanakan pada seluruh
staf klinis
Menyediakan form evaluasi
untuk seluruh staf klinis dan
bekerjasama dengan kepala
keperawatan untuk
melakukan evaluasi pada
setiap staf klinis
Form evaluasistafklinis
Seluruh staf klinis sudah 1 bulan Tim Pokja dan Form evaluasi seluruh
dilakukan evaluasi oleh kepala keperawatan staf klinis
kepala keperawatan dan
dibantu bag kepegawaian

KKS.5(Rumah sakit Agar evaluasi staf non klinik Melakukan koordinasi Seluruh staf non klinik 1 bulan Tim Pokjadan bag form evaluasi staf
menetapkan proses seleksi dilaksanakan pada seluruh dengan bag kepegawaian sudah dilakukan evaluasi kepegawaian klinis pada file
untuk menjamin bahwa staf non klinis untuk melakukan evaluasi dan bukti hasil evaluasi kepegawaian
pengetahuan dan terhadap staf non klinis serta sudah tercantum pada
keterampilan staf nonklinis menyediakan form evaluasi file kepegawaian
sesuai dengan persyaratan untuk staf klinis
yang ditetapkan.)

3 KKS.8(Setiap staf mengikuti
pendidikan atau pelatihan di
dalam atau di luar rumah
sakit termasuk pendidikan
profesi berkelanjutan untuk
mempertahankan atau
meningkatkan
kompetensinya.)
buat program pendidikan
dan pelatihan berkelanjutan
bagi semua staf klinis
maupun nonklinis secara
merata
Melakukan rapat dengan
jajaran manajemen dan
kepegawaian untuk membuat
program pelatihan kepada
karyawan untuk melakukan
pelatihan – pelatihan terbaru
baik di dalam atau di luar
rumah sakit terkait dengan
profesi masing masing staf
Melaksanakansosialisasi 1 bulan Tim Pokjadan bag Kelengkapansosialisas
denganseluruhkaryawanr kepegawaian iberupa (undangan,
sulasmikartikaterkait notulendandokumentas
program yang i)
sudahdibentukolehparaja
jaranmanajemendan bag
kepegawaian
4 KKS.8.1(Setiap staf yang
memberikan asuhan kepada
pasien dan staf yang
ditentukan oleh rumah sakit
dilatih dan dapat
melaksanakan secara benar
teknik resusitasi jantung
paru.)
Lakukan semulasi BHD Melakukansosialisasisecararu Seluruhkaryawanrsulasm 3 bulan Tim Pokja Kelengkapansosialisas
secara rutin untuk menguji tindenganseluruhkaryawanrsu ikartikamampumelakuka iberupa (undangan,
kemampuan staf yang lasmikartika di hariyang n BHD notulendandokumentas
sudah terlatih dalam sudahditentukanuntukpelatiha i)
memberikan BHD n BHD
5 KKS.8.1(Setiap staf yang
memberikan asuhan kepada
pasien dan staf yang
ditentukan oleh rumah sakit
dilatih dan dapat
melaksanakan secara benar
teknik resusitasi jantung
paru.)
6 KKS.8.2(Rumah sakit
menyelenggarakan
pelayanan kesehatan dan
keselamatan staf.)
Lakukan semulasi BHD
secara rutin untuk menguji
kemampuan staf yang
sudah terlatih dalam
memberikan BHD
laksanakan pemeriksaan
kesehatan staf dan vaksinasi
Melakukan sosialisasi secara Seluruh karyawan baik 3 Bulan Tim Pokja Kelengkapan
rutin untuk simulasi pelatihan staf klinis dan non klinis sosialisasi (undangan,
BHD kepada seluruh dapat melakukan BHD notulen dan
karyawan dokumentasi)
Bekerjasamadengan bag Seluruhkaryawansudahdi 1 Bulan Tim Pokja, Form
kepegawaianuntukmelakukan laksanakanpemeriksaank kepalakeperawatanda hasilpemeriksaanbuktit
pemeriksaankesehatandanvak esehatandanvaksinasidan n bag kepegawaian eskesehatan di file
sinasisecaraberkalaterhadapse buktihasilkesehatandiarsi kepegawaian
luruhkaryawan pkan di file kepegawaian
7 (Rumah sakit Laksanakan evaluasi Melaksanakansosialisasideng Bahwaseluruhkaryawans 1 bulan Tim Pokjadan Tim Kelengkapansosialisas
menyelenggarakan memberikan konseling dan anseluruhkaryawanuntukkons udahpahammengenaikes PPI i (undangan,
pelayanan kesehatan dan tindak lanjut kepada staf elingtentangkesehatandankes ehatandankeselamatanda notulemdandokumenta
keselamatan staf.) yang terpapar penyakit elamatanselamabekerja lambekerja si)
infeksi serta dikoordinasikan
dengan program pencegahan
dan pengendalian infeksi
dan dokumentasikan
kegiatannya

8 (Rumah sakit Laksanakan dan Melakukansosialisasikonselin Seluruhkaryawansudahm 1 bulan Tim pokja Kelengkapansosialisas
menyelenggarakan dokumentasikan evaluasi gterhadapseluruhkaryawanunt emahamiuntukpencegaha i (undangan, notulen,
pelayanan kesehatan dan memberikan konseling dan ukpenecegahaninfeksidankek ninfeksiselamabekerjada dandokumentasi)
keselamatan staf.) melaksanakan tindak lanjut erasan di tempatbekerja nmengetahui area
terhadap staf yang cedera manasaja yang
akibat kekerasan di tempat berpotensimengalamikek
keerja erasanselamabertugas
 9 (Rumah sakit menetapkan
proses yang seragam,
objektif, dan berdasar bukti
(evidence based) untuk
memberikan wewenang
kepada staf medis untuk
menerima, menangani, dan
memberikan layanan kliniss
kepada pasien sesuai dengan
kualifikasinya.)
Distribusikan surat Berkoordinasidengan bag SeluruhStafklinissudahdi 1 bulan Tim pokja, bag Buktikredensialingsud
penugasan klinis dan rincian kepegawaian, lakukankredensialingdan kepegawaian, ahtersedia di unit
kewenangan klinis anggota kepalakeperawatandankomite hasilkredensialingsudaht kepalakeperawatanda layanandan file
staf medis yang memberikan keperawatanuntukmelakukan ersedia di masing- nkomitekeperawatan kepegawaian
pelayanan pada seluruh unit kredensialingkepadaseluruhk masing unit layanan
pelayanan aryawanstafklinis

10 KKS.11(Rumah sakit
melaksanakan proses yang
seragam untuk
melaksanakan evaluasi mutu
dan keselamatan asuhan
pasien yang diberikan oleh
setiap anggota staf medis.)
Lakukan monitoring dan Berkoordinasidengan bag Tersedianya Form 1 bulan Tim Pokja Form monitoring
evaluasi mutu praktik kepegawaiandankepalakepera monitoring Staf yang sudahtersedia
profesional berkelanjutan watanuntukmemonitoringteha telahdilakukan
etik dan disiplin staf medis daptugasmasing – monitoring
untuk peningkatan mutu masingstafklinissesuaidengan danevaluasiolehkepegaw
pelayanan dan keselamatan spkdanrkk aiandankepalakeperawat
pasien an

11 (Rumah sakit melaksanakan
proses yang seragam untuk
melaksanakan evaluasi mutu
dan keselamatan asuhan
pasien yang diberikan oleh
setiap anggota staf medis.)
Lakukan review pelayanan
klinis dari staf klinis secara
objektif dan berdasar atas
data dan informasi
Bekerjasamadengankepegawa Seluruhstafklinissudahdi 3 bulan Tim Form hasilpenilaian
iandankepalakeperawatanunt lakukanpenilaiandanTers Pokjadankepalakeper
ukmelakukanpenilaianterhada edianya form awatan
pstafklinis yang penilaianterhadapstafklin
memberikanpelayanankepada is yang
pasien memberikanpelayananke
padapasien
12 (Rumah sakit melaksanakan
proses yang seragam untuk
melaksanakan evaluasi mutu
dan keselamatan asuhan
pasien yang diberikan oleh
setiap anggota staf medis.)
Lakukan proses monitoring
dikaji sekurang kurangnya
setiap 12 bulan oleh kepala
unit layanan ketua
kelompok staf medis
subkomite mutu manajer
pelayanan medis dan
sokumentasikan pada file
kepegawaian staf medis
Melaksanakan monitoring Seluruhkaryawansudahdi 1 bulan Tim pokja, bag Form spkdanrkk
yang dilakukanoleh bag lakukan monitoring kepegawaian,
kepegawaian, terhadapspkdanrkk yang kepalakeperawatanda
kepalakeperawatandankomite sudahterbit nkomitekeperawatan
keperawatanterhadapspkdanr
kkyang sudahterediabaik di
unit layanandan file
kepegawaian

13 KKS.16(Rumah sakit Agar dilaksanakan Komitekeperawatanbekerjasa Seluruhstafklinissudahdi 1 bulan Tim pokja, Buktispkdanrkk
mempunyai proses yang kredensial pada seluruh PPA madengankepalakeperawatan lakukankredensial kepalakeperawatanda
efektif untuk lainnya danjajaranterkaitmelakukankr nkomitekeperawatan
mengumpulkan, verifikasi, edensialkepadaseluruhstafkli
dan mengevaluasi kredensial nis
profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya (pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan, dan pengalaman).)
14 (Rumah sakit mempunyai
proses yang efektif untuk
mengumpulkan, verifikasi, lainnya yang ada
dan mengevaluasi kredensial
profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya (pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan, dan pengalaman).)
15 KKS.18(Rumah sakit
melaksanakan identifikasi
tanggungjawab pekerjaan
dan penugasan klinis
berdasar atas kredensial
profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya sesuai dengan
peraturan perundang-
16 (Rumah sakit melaksanakan
undangan.)
identifikasi tanggungjawab
pekerjaan dan penugasan
klinis berdasar atas
kredensial profesional
pemberi asuhan (PPA)
lainnya dan staf klinis
lainnya sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan.)
Agar dilengkapi bukti Melaksanakankredensialkepa SeluruhStafklinissudahdi 1 bulan Tim Buktispkdanrkk
kredensial seluruh PPA daseluruhstafklinis yang lakukankredensialdanbu pokja,komitekeparaw
dilakukanolehkomitekeperaw ktihasilkredensialsudahte atan
atandankepalakeperawatan rsedia di semua unit
layanan RS
Lengkapi dokumentasi Komitekeperawatandankepal Seuruhbuktispkdanrkksu 1 bulan Tim Buktispkdanrkk
penilaian mutu profesional akeperawatanmendistribusika dahtersedia di unit pokjadankomitekeper
pemberi asuhan PPA nspkdanrkk di setiap unit masingmasinglayanan awatan
lainnya dan staf klinis layanan
lainnya berpatisipasi di
dalam program peningkatan
mutu rumah sakit
Laksanakan kajian terhadap KomiteKeperawatanMelakuk Seluruhkaryawansudahdi 1 bulan Tim Buktispkdanrkk
temuan dalam aktifitas ankajianterhadapspkdanrkkka berikanspkdanrkkuntuk pokjadankomitekeper
peningkatan mutu yg ryawantersebut meningkatkanpelayanan awatan
dilakukan olehprofesional di RS
pemberi asuhan PPA
lainnya dan staf klinis
lainnyadan di berikan
penghargaan
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
RSU LASMI KARTIKA
POKJA PPI

No. STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG KET

ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN EP PERBAIKAN JAWAB
1 PPI.2(Ditetapkan perawat PPI atau 1. Membuat perencanan 1. Pengiriman 1. Minimal 5 orang di Tim PPI 1 tahun Managemen ,
IPCN (Infection Prevention and pengiriman pelatihan bagi pelatihan Tim sesuai dalam 1 tahun telah mendapatkan
Control nurse) yang memiliki staf Tim PPI. jadwal pelatihan pelatihan mengenai PPI Dasar.
kompetensi untuk mengawasi serta yang dikeluarkan
supervisi semua kegiatan oleh lembaga resmi
pencegahan dan pengendalian yang berhubungan
infeksi.) dengan PPI.

2. Mengadakan pelatihan 2. Mengundang Tim 2. IPCD sudah mendapatkan Tim PPI

in-house training di RSU eksternal dalam pelatihan IPCO
Lasmi Kartika. perencanaan in-house
training.

3. Sosialisasi dengan 3. Melaporkan hasil 3. IPCN sudah mendapatkan

dokter, perawat , dan sosialisasi, capaian, pelatihan PPI dasar dan pelatihan
tenaga kesehatan lainnya dan tindak lanjut IPCN.
mengenai kegiatan PPI kepada managemen.

4. Evaluasi hasil 4. Melaporkan hasil 4. Seluruh staff mengetahui

sosialisasi secara terukur. sosialisasi, capaian program PPI yang dilakukan RS
dan tindak lanjut
kepada staff.
2 PPI.4(Pimpinan rumah sakit
menyediakan sumber daya untuk
mendukung pelaksanaan program
PPI.)
3 PPI.6(Program surveilans rumah
sakit menggunakan pendekatan
berdasar atas risiko dalam
menetapkan fokus program terkait
dengan pelayanan kesehatan.)
1.Perencanaan program 1. Koordinasi, Rapat koordinasi PPI tentang 6 bulan Managemen,
SIM-RS telah diupayakan evaluasi dan anggaran dan SIM-RS di unit
managemen RS untuk sosialisasi tentang terkait untuk diajukan ke RS.
mendukung kegiatan PPI. SIM-RS.
2. Anggaran PPI sudah 2. Evaluasi dan Tim PPI
diserahkan ke unit sosialisasi tentang
masing-masing tentang anggaran untuk
kekurangan di unit dan dibuat di unit
dari PPI sudah masing-masing,
merekomendasikan kemudian
diserahkan ke PPI
untuk diajukan ke
RS.
Membuat focus program 1. Membuat ulang Angka kejadian infeksi < 10 % 1 tahun, dan Tim PPI
sesuai dengfan area focus program dari semua program yang evaluasi 3 bulan.
masing-masing yang sesuai dengan dijalankan oleh surveilans,
dibantu oleh surveilans program kerja PPI. melakukan rapat sesegera mungkin
RS, megevaluasi dan jika kejadian infeksi melebihi
menganalisisnya. standar yang sudah ditetapkan.
Untuk kemudian membuat rencana
tindak lanjut terkait kejadian
tersebut dengan notulen rapat 3
bulanan dan hasil sidak jika
ada.
 bulanan dan hasil sidak jika
ada.

2. Mengumpulkan
data program kerja
PPI, membuat
analisis dan recana
tindak lanjut.

3. Melaporkan hasil
dari program PPI
dan surveilans
kepada
management.

4 PPI.7.1(Rumah sakit melaksanakan 1. Perbaikan ICRA 1. Memenuhi Rapat koordinasi PPI tentang Per 3 bulan Managemen,
identifikasi prosedur dan kegiatan sudah dilengkapi. sarana yang pelayanan pencegahan infeksi dan dalam 1 tahun
penunjang pelayanan yang berisiko memenuhi standar strategi menurunkan resiko infeksi.
infeksi serta menerapkan strategi baku RS.
untuk menurunkan risiko infeksi.)

2. Pemantauan 2. Dokumentasi Tim PPI

Surveilans sudah hasil surveilans
dilengkapi. infeksi.

3. Melakukan
pemeriksaan kesehatan
untuk seluruh staff RS
setiap 1 tahun.

4. SK kebijakan sudah
disamakan.
5 (Rumah sakit melaksanakan Kebijakan dan strerilisasi Revisis SK. Bukti SK dan alat-alat yang 1 tahun Managemen,
identifikasi prosedur dan kegiatan alat-alat kesehatan sudah disterilisasi yang disarankan oleh
penunjang pelayanan yang berisiko dibuatkan. surveyor.
infeksi serta menerapkan strategi
untuk menurunkan risiko infeksi.)

6 PPI.7.2(Rumah sakit menurunkan Evaluasi IPCN dan kepala 1.Pengangkatan staff Kinerja unit sterilisasi 1 tahun Managemen,
risiko infeksi dengan melakukan unit sterilisasi mengenai khusus unit
pembersihan dan sterilisasi peralatan kondisi sterilisasi di RS. sterilisasi.
dengan baik serta mengelola
dengan benar.)

2. Evaluasi kinerja Tim PPI

unit sterilisasi.

7 (Rumah sakit menurunkan risiko 1. Pemantauan alat-alat Melakukan Pembangunan unit sterilisasi RS 1 tahun Managemen,
infeksi dengan melakukan kesehatan di seluruh unit, sosialisasi kepada terstandar bisa mencapai 1 tahun
pembersihan dan sterilisasi peralatan untuk dilakukan sterilisasi seluruh staff unit
dengan baik serta mengelola di unit sterilisasi. pelayanan kesehatan
dengan benar.) RS.

2. Menggunakan Alat Tim PPI

Pelindung Diri untuk
menurunkan angka
infeksi di seluruh unit
pelayanan kesehatan.

8 PPI.7.2.1(Bila sterilisasi dilakukan RS membuat perencanaan Membuat SK untuk Untuk mengelola pembekalan 1 tahun Managemen,
melalui kerjasama dengan pihak di anggaran untuk kerjasama kerjasama dengan tentang kebutuhan RS.
luar rumah sakit harus dilakukan dengan pihak diluar RS. pihak diluar RS.
oleh lembaga yang memiliki
sertifikasi mutu.)

Tim PPI
9 (Bila sterilisasi dilakukan melalui Proses kerjasama dengan Membuat SK untuk Untuk mengelola pembekalan 1 tahun Managemen,
kerjasama dengan pihak di luar pihak luar RS akan kerjasama dengan tentang kebutuhan RS.
rumah sakit harus dilakukan oleh diterapkan. pihak diluar RS.
lembaga yang memiliki sertifikasi
mutu.)

Tim PPI
10 PPI.7.3(Rumah sakit menurunkan Merencanakan kembali Evaluasi kinerja Kinerja laundry sesuai standar RS 1 tahun Managemen,
risiko infeksi pada pengelolaan linen SDM untuk menjalankan laundry.
atau londri dengan benar sesuai program laundry dan
dengan peraturan perundang- linen sesuai standar RS.
undangan.)

Ditetapkan dan direalisasikan Tim PPI

dalam jangka waktu 1 tahun.

11 (Rumah sakit menurunkan risiko Menambah mesin RS membuat Kinerja laundry sesuai standar RS 1 tahun Managemen,
infeksi pada pengelolaan linen atau pengering laundry dan perencanaan
londri dengan benar sesuai dengan linen. anggaran.
peraturan perundang-undangan.)

Ditetapkan dan direalisasikan Tim PPI

dalam jangka waktu 1 tahun.

12 PPI.7.3.1(Pengelolan linen atau Penggunaan alat Telah Kinerja unit laundry dan linen. 1 tahun Managemen,
londri dilaksanakan sesuai dengan pelindung diri untuk disosialisasikan dan
prinsip-prinsip pencegahan dan pencegahan infeksi. di implemetasikan di
pengendalian infeksi (PPI).) unit sterilsasi.

Tim PPI
13 PPI.7.4(Rumah sakit mengurangi Tim PPI selalu update Mensosialisasikan Kinerja unit kesling 6 bulan Tim PPI
risiko infeksi melalui pengelolaan mencari informasi yang cara pengelolaan
limbah infeksius dengan benar.) berisi tentang pengelolaan limbah RS dan
limbah RS. mengimplementasika
n sarana yang
dibutuhkan.

14 PPI.7.4.1(Rumah sakit menetapkan RS telah menyediakan Membuat laporan Pengangkatan staff khusus unit 1 tahun Managemen,
pengelolaan kamar mayat dan kamar kamar mayat. kegiatan kamar kamar mayat.
bedah mayat sesuai dengan mayat.
peraturan perundang-undangan.)

Tim PPI
15 PPI.7.5(Rumah sakit menetapkan 1. Mengecek dan Menganalisis data Bekerjasama dengan PT.ARAH 3 bulan Managemen,
pengelolaan limbah benda tajam dan mendata berdasarkan tentang limbah benda untuk pembuangan wadah limbah
jarum secara aman.) penggunaan jarum tajam dan tertusuk benda tajam.
suntik di unit pelayanan. jarum.

2. Menyediaakan wadah Tim PPI

dan penggunaan secara
tepat.

16 PPI.7.6(Rumah sakit mengurangi RS telah menyediakan Standar bangunan Kinerja unit gizi 1 tahun Managemen,
risiko infeksi terkait pengelolaan bahan RS, fasilitas dapur
penyelenggaraan pelayanan makanan, alat masak dan dan panty akan
makanan. alat makan untuk disesuaikan dengan
mengurangi resiko infeksi standar baku RS.
dan kontaminasi.

Tim PPI
17 PPI. 7.1.1( Ada kebijakan dan Material Single-Use yang Sosialisasi tentang Implementasi sudah dilaksanakan 6 bulan Tim PPI
prosedur untuk mengidentifikasi di Re-Use sudah sesuai Material Single-Use sesuai dengan standar RS.
proses pengelolaan perbekalan yang dengan RSU Lasmi yang di Re-Use.
kadaluwarsa dan menetapkan Kartika.
kondisi untuk penggunaan ulang
(reuse) dari alat sekali pakai (single-
use) bila peraturan dan perundangan
mengijinkan.)

18 ( Ada kebijakan dan prosedur untuk 1. RS membuat Sudah dibuat Seluruh staff pelayanan kesehatan 1 tahun Managemen,
mengidentifikasi proses pengelolaan kebijakan pemusnahan Kebijakan tentang mengetahui program PPI yang
perbekalan yang kadaluwarsa dan Material kadaluarsa dan pengaturan Material dilakukan RS tentang perbekalan
menetapkan kondisi untuk termonitoring. kadaluarsa. material yang kadaluarsa.
penggunaan ulang (reuse) dari alat
sekali pakai (single-use) bila
peraturan dan perundangan
mengijinkan.)

2. RS mengevaluasi Tim PPI

Material yang
kadaluarsa.

19 PPI.8(Rumah sakit menyediakan RS telah menyediakan Sosialisasi tentang Implementasi sudah dilaksanakan 3 bulan Tim PPI
alat pelindung diri untuk Alat Pelindung Diri untuk cara penggunaan sesuai dengan standar RS.
kewaspadaan (barrier precautions) kewaspadaan seluruh staff Alat Pelindung Diri
dan prosedur isolasi yang di unit pelayanan yang baik dan sesuai
melindungi pasien, pengunjung, dan kesehatan. dengan prosedur RS.
staf dari penyakit menular serta
melindungi pasien yang mengalami
imunitas rendah
(immunocompromised) dari Infeksi
yang rentan mereka alami.
20 (Rumah sakit menyediakan alat RS merancang kembali Membuat anggaran Pembangunan ruang isolasi 1 tahun Managemen,
pelindung diri untuk kewaspadaan bangunan isolasi sesuai tentang bangunan terstandar.
(barrier precautions) dan prosedur dengan standar, isolasi RS sesuai
isolasi yang melindungi pasien, kemampuan RS dan standar.
pengunjung, dan staf dari penyakit pasien yang memerlukan
menular serta melindungi pasien ruang isolasi.
yang mengalami imunitas rendah
(immunocompromised) dari infeksi
yang rentan mereka alami.)

Tim PPI
21 (Rumah sakit menyediakan alat Memberikan pelatihan Melakukan Staff mengetahui tata cara 1 tahun Managemen,
pelindung diri untuk kewaspadaan sebagai media informasi sosialisasi kepada perlakuan pasien dengan infeksi >
(barrier precautions) dan prosedur kepada seluruh staff RS staff mengenai 65 %
isolasi yang melindungi pasien, mengenai pasien dengan pasien infeksius yang
pengunjung, dan staf dari penyakit kondisi terinfeksius. ada diruang isolasi.
menular serta melindungi pasien
yang mengalami imunitas rendah
(immunocompromised) dari infeksi
yang rentan mereka alami.)

Tim PPI
22 PPI.8.1(Rumah sakit menetapkan
penempatan dan proses transfer
pasien dengan airborne diseases di transfer pasien dengan
dalam rumah sakit dan keluar rumah penempatan sesuai
sakit.)
23 PPI.8.3(Rumah sakit
mengembangkan dan menerapkan
sebuah proses untuk menangani
lonjakan mendadak (outbreak)
penyakit infeksi air borne.)
24 (Rumah sakit mengembangkan dan
menerapkan sebuah proses untuk
menangani lonjakan mendadak
(outbreak) penyakit infeksi air
borne.)
25 (Rumah sakit mengembangkan dan
menerapkan sebuah proses untuk
menangani lonjakan mendadak
(outbreak) penyakit infeksi air
borne.)
RS memonitoring Sosialisasi proses Seluruh staff pelayanan kesehatan 6 bulan Tim PPI
ruangan dan melakukan transfer pasien mengetahui proses transfer pasien
dengan airbone dengan airbone diseases.
diseases.
regulasi secara rutin.
RS merancang kembali Membuat anggaran Pembangunan ruang isolasi 1 tahun Managemen,
bangunan isolasi sesuai tentang bangunan terstandar.
dengan standar, isolasi RS sesuai
kemampuan RS dan standar.
pasien yang memerlukan
ruang isolasi.
Tim PPI
RS menetapkan regulasi edukasi kepada staff Seluruh staff pelayanan kesehatan 6 bulan Tim PPI
dengan melakukan tentang pengelolaan mengetahui proses pengelolaan
edukasi kepada staff pasien infeksius jika pasien infeksius jika terjadi
tentang pengelolaan terjadi ledakan ledakan pasien.
pasien infeksius jika pasien.
terjadi ledakan pasien.
RS melakukan antisipasi Melakukan edukasi Implementasi sudah dilaksanakan 6 bulan Tim PPI
tentang pengelolaan untuk outbreak sesuai dengan standar RS.
pasien infeksius jika kepada seluruh staff
terjadi ledakan pasien. pelayanan kesehatan.
26 PPI.10(Kegiatan PPI diintegrasikan Melakukan integrasi dan Koordinasi dengan Adanya notulen rapat PMKP dan 6 bulan Managemen,
dengan program PMKP kerjasama untuk setiap Tim PPI dan PMKP. kolaborasi dengan PPI
(Peningkatan Mutu dan kegiatan PPI dengan
Keselamatan Pasien) dengan PMKP.
menggunakan indikator yang secara
epidemiologi penting bagi RS.

Tim PPI
27 (Kegiatan PPI diintegrasikan dengan 1.  Mengevaluasi dan 1. Melakukan Data surveilans didapat dari data 3 bulan Tim PPI
program PMKP (Peningkatan Mutu menganalisa surveilans real RS.
dan Keselamatan Pasien) dengan kelengkapan hasil berkesinambungan
menggunakan indikator yang secara surveilans infeksi, sebagai data dasar
epidemiologik penting bagi rumah berdasarkan resiko dan menyusun
sakit.) infeksi dari rencana secara
kecenderungan data teroganisir.
yang tertinggi sampai
yang terendah.

2.  Membuat hasil 2. Pelaporan angka

laporan surveilas per 3 infeksi RS setiap 3
bulan secara rutin dan bulan oleh direktur.
terdokumentasi.

28 PPI.11(Rumah sakit melakukan
edukasi tentang PPI kepada staf
klinis dan nonklinis, pasien,
keluarga pasien, serta petugas
lainnya yang terlibat dalam
pelayanan pasien.)
Edukasi staff dan pegawai Tindak lanjut apabila Meningkatkan sosialisasi pelatihan 6 bulan Managemen,
baru secara berkala masih ada angka tentang PPI kepada seluruh staff
tentang infeksi RS. yang dianggap masih RS baik klinis maupun nonklinis
tinggi. serta dokter spesialis.
Tim PPI