PERMINTAAN PERMINTAAN

,PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN

SPESIMEN LABORATORIUM

No Dokumen :
SOP Tanggal Terbit :
No.Revisi :
Halaman : 1/2
UPT Puskesmas dr. Rosnani
Paya Lombang NIP.196710262007012002
1. Pengertian Permintaan pemeriksaan laboratorium adalah rangkaian kegiatan untuk
melakukan pemeriksaan laboratorium mulai penerimaan blanko
pemeriksaan sampai penandatanganan inform consent
2. Tujuan Untuk memberikan tata laksana yang tepat pada permintaan pemeriksaan
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Paya Lombang Nomor.
.............................tentang Permintaan Pemeriksaan, Penerimaan Spesimen.
4. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan No.364/MENKES/SK/III/2003 Tentang
Laboratorium Kesehatan;
5. Alat dan 1. Blanko
Bahan 2. ATK
3. Lembar permintaan pemeriksaan
6. Langkah – 1. Petugas pemeriksa / pasien / keluarga pasien mengantarkan blanko
langkah permintaan pemeriksaan.
2. Petugas laborat menerima blanko permintaan pemeriksaan
3. Petugas menyiapkan lembar informconcen
4. Petugas memberitahu maksud dan tujuan dari permintaan
pemeriksaan tersebut.
5. Petugas mempersilakan pasien untuk menandatangani
informconcent.
6. Petugas laborat menanyakan identitas pasien,
7. Petugas laborat mencatat identitas pasien pada buku register
laborat,
8. Petugas laborat melihat jenis permintaan pemeriksaan yang diminta
pada blanko permintaan pemeriksaan,
9. Petugas laborat menyiapkan peralatan reagen sesuai jenis
pemeriksaan yang diminta.
10. Petugas mengambil sampel sesuai dengan permintaan pemeriksaan
laborat.
7. Bagan Alir Petugas laborat menerima Petugas menyiapkan
Petugas pemeriksa /
pasien / keluarga blanko permintaan lembar informconcen
pasien mengantarkan pemeriksaan
blanko permintaan
pemeriksaan

Petugas laborat Petugas mempersilakan memberitahu maksud

menanyakan identitas pasien untuk dan tujuan dari
menandatangani permintaan
pasien informconcen pemeriksaan tersebut.

Petugas mencatat Petugas laborat melihat menyiapkan peralatan

jenis permintaan reagen sesuai jenis
identitas pasien pemeriksaan yang diminta pemeriksaan yang
pada blanko permintaan diminta.
pemeriksaan,

Petugas mengambil
sampel sesuai dengan
permintaan
pemeriksaan laborat.

8. Hal-hal Yang 1. Keadaan Umum Pasien

Perlu 2. Hasil Pemeriksaan
Diperhatikan

9. Unit Terkait 1. Loket

2. Poli Umum
3. Laboratorium
4. Ruang Poli Gigi
5. Ruang KIA
10. Dokumen 1. Form permintaan pemeriksaan laboratorium
Terkait 2. Form hasil pemeriksaan laboratorium

3. Catatan buku

11. Rekaman Tgl Mulai

No Yang Dirubah Isi Perubahan
Historis Berlaku
Perubahan

2/2
 PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

UPT PUSKESMAS PAYA LOMBANG

Jl.Besar Dusun XV Desa Paya Lombang Tebing Tinggi Kode Pos 20600
Email : puskpayalombang@gmail.com

DAFTAR TILIK PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas pemeriksa / pasien / keluarga
pasien mengantarkan blanko
permintaan pemeriksaan?
2 Apakah Petugas laborat menerima blanko
permintaan pemeriksaan?
3 Apakah Petugas menyiapkan lembar
informconcen?
4 Apakah Petugas memberitahu maksud dan
tujuan dari permintaan pemeriksaan
tersebut?
5 Apakah Petugas mempersilakan pasien untuk
menandatangani informconcen?
6 Apakah Petugas laborat menanyakan identitas
pasien?
7 Apakah Petugas laborat mencatat identitas
pasien pada buku register laborat?
8 Apakah Petugas laborat melihat jenis
permintaan pemeriksaan yang diminta
pada blanko permintaan pemeriksaan?
 9 Apakah Petugas laborat menyiapkan peralatan
reagen sesuai jenis pemeriksaan yang
diminta?
10 Apakah Petugas mengambil sampel sesuai
dengan permintaan pemeriksaan
laborat?

CR : …………………………%.
Paya Lombang………………
Pelaksana / Auditor

(……………………..)