Nomor :

Revisi Ke :
Berlaku Tgl :

Standard Operasional Prosedur (SOP)

Permintaan Pemeriksaan

Ditetapkan
Kepala UPTD Puskesmas Tebing Tinggi

Rafiqoh Karamah, S.Kep.,Ners.,M.Kes

Penata
NIP. 198403072010012030

DINAS KESEHATAN KABUPATEN EMPAT LAWANG

PUSKESMAS TEBING TINGGI

Jl. Tebing Benteng Kecamatan Tebing Tinggi Kabupaten Empat Lawang (0702 21722)
Email.pkmtebingtinggi@gmail com
 PERMINTAAN PEMERIKSAAN

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal
Terbit :
Halaman : 1/3
UPTD
PUSKESMAS Rafiqoh Karamah, S.Kep,Ners,M.Kes
TEBING TINGGI NIP.198403072010012030

1. Pengertian Permintaan pemeriksaan laboratorium merupakan rangkaian

kegiatan mulai dari penerimaan blanko permintaan pemeriksaan
sampai dengan penendatanganan inform consent.
2. Tujuan Sebagai pedoman dalam pelaksanaan prosedur penatalaksanaan
kegiatan permintaan pemeriksaan di laboratorium.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD.Puskesmas Tebing Tinggi Nomor
445/ /PKM TT/SK/2022 tentang Pelayanan Laboratorium

4. Referensi Buku Pedoman Teknik Dasar Untuk Laboratorium Kesehatan

5. Prosedur 1. Petugas Laboratorium menggunakan APD

2. Petugas ruangan pengirim mengantar pasien dan
menyerahkan blanko permintaan pemeriksaan ke ruang
laboratorium.
3. Petugas laboratorium menerima blanko permintaan
pemeriksaan dan mempersilahkan pasien duduk.
4. Petugas laboratorium mengidentifikasi pasien
5. Petugas menyiapkan blangko inform consen.
6. Petugas memberitahu maksud dan tujuan dari permintaan
pemeriksaan tersebut.
7. Petugas mempersilahkan pasien untuk menandatangani
inform consen, jika bersedia diperiksa.
8. Petugas laboratorium menuliskan identitas pasien pada
buku register laboratorium
9. Petugas laboratorium menuliskan jenis permintaan
pemeriksaan yang diminta pada buku register laboratorium.
10. Petugas laboratorium menyiapkan alat dan bahan yang
diperlukan sesuai dengan permintaan pemeriksaan
11. Petugas mengambil sampel sesuai dengan permintaan
pemeriksaan.
6. Bagan Alir
Petugas ruangan pengirim mengantar
pasien dan menyerahkan blanko

Petugas laboratorium menerima

blanko permintaan pemeriksaan

Petugas laboratorium menanyakan

identitas pasien.

Petugas menyiapkan blangko

inform consen.

Petugas memberitahu maksud dan

tujuan dari permintaan pemeriksaan
tersebut.

Petugas mempersilahkan pasien untuk

menandatangani inform consen, jika bersedia
diperiksa

Petugas laboratorium menulis identitas

pasien pada buku register laboratorium

Petugas laboratorium mencatat jenis

permintaan pemeriksaan yang diminta
pada buku register laboratorium.

Petugas laborat menyiapkan alat dan

bahan sesuai jenis pemeriksaan yang
diminta

Petugas memakai APD dan mengambil

sampel sesuai dengan permintaan
pemeriksaan.

7. Unit UPTD Puskesmas Tebing Tinggi

Terkait
8. Dokumen Buku register laboratorium
Terkait
9. Rekam
Historis No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Diberlakukan
Perubahan
 PERMINTAAN PEMERIKSAAN
No Dokumen :
DAFTAR No Revisi : 00
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD
PUSKESMAS Rafiqoh Karamah, S.Kep,Ners,M.Kes
NIP.198403072010012030
TEBING TINGGI

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU
Apakah Petugas Laboratorium
1
menggunakan APD?
2 Apakah Petugas ruangan pengirim
mengantar pasien dan menyerahkan
blanko permintaan pemeriksaan ke
ruang laboratorium?
3 Apakah Petugas laboratorium
menerima blanko permintaan
pemeriksaan dan mempersilahkan
pasien duduk?
4 Apakah Petugas menyiapkan blangko
inform consen?
5 Apakah Petugas memberitahu
maksud dan tujuan dari permintaan
pemeriksaan tersebut?

6 Apakah petugas mempersilahkan

pasien untuk menandatangani
inform consen, jika bersedia
diperiksa.?
7 Apakah Petugas laboratorium
menanyakan identitas pasien?
8 Apakah Petugas laboratorium
menuliskan identitas pasien pada
buku register laboratorium?
9 Apakah Petugas laboratorium
menuliskan jenis permintaan
pemeriksaan yang diminta pada buku
register laboratorium?
10 Apakah Petugas laboratorium
menyiapkan alat dan bahan yang
diperlukan sesuai dengan permintaan
pemeriksaan?
11 Apakah Petugas mengambil sampel
sesuai dengan permintaan
pemeriksaan?
Jumlah

CR:…………….%

Tebing tinggi, 2022

Pelaksana/Autor

……………………………………………….