No. Dokumen
No. Revisi
Tanggal Terbit
SOP Halaman 1/3
C
UPTD
PUSKESMAS
drg.Kurnia Tejaningtias
CIBUNTU NIP. 196710211994032003
No Revisi :
Tanggal Terbit :
DAFTAR
Halaman : 1-2
TILIK
UPTD
PUSKESMAS
CIBUNTU
NO URAIAN KEGIATAN YA TIDA TB
K
1. Apakah Petugas menerima rujukan dari BP
Umum, Poli DOTS, Poli MTBS, Poli Lansia, Poli
KIA, rujukan dari dokter luar Puskesmas dan atas
permintaan sendiri.
2. Apakah Petugas menanyakan identitas pasien dan
disesesuikan dengan data pasien yang ada di
formulir permintaan pemeriksaan laboratorium.
laboratorium.
3. Apakah Petugas menjelaskan tahapan
pemeriksaan laboratorium dari mulai pengambilan
sampel sampai keluar hasil dan menjelaskan
tentang biaya pelayanan pemeriksaan
laboratorium terutama bagi pasien non BPJS
4. Apakah Petugas menjelaskan tentang adanya
resiko yang mungkin terjadi pada saat
pengambilan sampel terutama pengambilan
sampel darah.
5. Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk
mengisi informed consent.
6. Apakah Petugas mempersiapkan alat dan bahan
kemudian melakukan pengambilan spesimen yang
diperlukan.
CR = ...........%
Bandung,....................................
...................................................
NIP..............................................