PENGEMASAN SPECIMEN DAHAK UNTUK

PEMERIKSAAN TCM

No.Dok :

SOP No. Revisi :

Tanggal Terbit :
Halaman :
UPT PUSKESMAS dr. Agung Setyo W, MM
WINONG I NIP. 19690809 200212 1 005

1. Pengertian Pengemasan specimen dahak pemeriksaan TCM adalah proses kegiatan

Laboratorium dalam mengemas specimen dahak untuk pemeriksaan TCM
mulai dari specimen diterima di laborat puskesmas hingga specimen siap
dikirim ke faskes RS yang ditunjuk untuk pemeriksaan TCM
2. Tujuan pengiriman specimen dahak untuk pemeriksaan TCM diagnosa pada
tersangka Tuberkulosis

3. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Winong I Nomor tentang

Penyelenggaraan dan standar Pelayanan Laboratorium
4. Referensi
5. Alat dan 1. box pengiriman
Bahan 2. TB05 diisi lengkap sesuai permintaan lengkap tandatangan dokter
Dan stempel
3. fotocopy KTP pasien
4. fptocopy KK pasien
5. Pot wadah sputum
6. lakban
7. gunting
8. spidol permanen
9. parafilm
10. plastik obat (besar dan kecil)
11. karet gelang
12. kertas bekas atau steroform
13. Masker
14 . Sarung tangan
15. Dahak..................bahan yang akan diperiksa
16. TB 06
17. stiker keamanan pengiriman
6. Prosedur 1. Petugas menerima sampel.

Puskesmas Winong 1
 PENGEMASAN SPECIMEN DAHAK UNTUK
PEMERIKSAAN TCM

No.Dok :

SOP No. Revisi :

Tanggal Terbit :
Halaman :
UPT PUSKESMAS dr. Agung Setyo W, MM
WINONG I NIP. 19690809 200212 1 005

2. Petugas menulis identitas pasien pada lembar TB 05 (dilengkapi

tandatangan dokter pengirim dan stempel puskesmas)
3. Petugas menggunakan APD(alat pelindung diri).
4. Petugas mengusap seluruh bagian luar pot dahak dengan tissue yang
Dibasahi alkohol 70%
5. Petugas menulis nomor specimen pada pot dahak menggunakan
Spidol permanent sesuai dengan nomor urut TB 06
6. Petugas membalut pot dahak dengan farafilm
7. Petugas memasukkan tissue ke dalam lastik kecil.
8. petugas memasukkan pot dahak dalam plastik kecil
9. petugas menggunakan karet gelang untuk menali plastik
10. Petugas memasukkan pot dahak ke dalam bok pengiriman
11. petugas menata box pengiriman dengan memasukkan kertas bekas
Atau steroform agar sampel tetap pada tempatnya aman untuk
Dikirim
12. petugas Meletakkan identitas pasien dan lembar TB 05 yang telah
Dibungkus plastik besar di dalam bok pengemasan
13. petugas memberi lakban pada bok pengiriman agar tidak mudah
terbuka
14.petugas menuliskan alamat faskes RS yang akan memeriksa TCM di
Luar bok
15. Petugas menuliskan alamat puskesmas (pengirim)di luar bok
16.petugas memasang 3 tanda keamanan pengiriman
17. Petugas membersihkan alat, bahan dan sisa reagen.
18. Petugas melepaskan APD dan mencuci tangan.
19. Petugas menerima hasil pemeriksaan dari petugas PRM.

7. Alur Proses

Puskesmas Winong 1
 PENGEMASAN SPECIMEN DAHAK UNTUK
PEMERIKSAAN TCM

No.Dok :

SOP No. Revisi :

Tanggal Terbit :
Halaman :
UPT PUSKESMAS dr. Agung Setyo W, MM
WINONG I NIP. 19690809 200212 1 005

8. Ruang 1. Ruang Laboratorium

Terkait 2. Ruang Pelayanan Umum
3. Ruang KIA

9. Dokumen 1. form TB 05
Terkait 2. Form TB 06
3. form TB 04
4. identitas pasien (ftcpy KK dan KTP)

10. Catatan
Revisi

Puskesmas Winong 1
 PENGEMASAN SPECIMEN DAHAK UNTUK
PEMERIKSAAN TCM

No.Dok :

SOP No. Revisi :

Tanggal Terbit :
Halaman :
UPT PUSKESMAS dr. Agung Setyo W, MM
WINONG I NIP. 19690809 200212 1 005

Tidak
NO PERTANYAAN Ya Tidak
Berlaku

1. Apakah Petugas menerima blanko permintaan

pemeriksaan?
2. Apakah Petugas menerima sampel ?
3. Apakah Petugas menggunakan APD(alat pelindung diri) ?
4. Apakah Petugas melewatkan obyek glass diatas nyala api ?
5. Apakah Petugas mengambil sampel dahak dari pot dengan
menggunakan ose ?
6. Apakah Petugas menempelkan ose di atas obyek glass, dan
kemudian memutar ose searah dan terus
kesampimg membentuk lingkaran ?
7. Apakah Petugas menunggu sediaan hingga kering
membiarkan sediaan di atas rak?
8. Apakah Petugas menfiksasi sediaan
9. Apakah Meletakkan sediaan yang telah difiksasi pada
kotak sediaan ?
10. apakah Sediaan siap dikirim ke PRM UPT Puskesmas
Jakenan dengan menyertakan blanko pengiriman
sediaan
11. Apakah Petugas membersihkan alat, bahan dan sisa
reagen ?
12. Apakah Petugas melepaskan APD dan mencuci tangan ?
13. Apakah Petugas menerima hasil pemeriksaan dari petugas
PRM
Winong ,……………………..
Pelaksana / Auditor

Puskesmas Winong 1
 PENGEMASAN SPECIMEN DAHAK UNTUK
PEMERIKSAAN TCM

No.Dok :

SOP No. Revisi :

Tanggal Terbit :
Halaman :
UPT PUSKESMAS dr. Agung Setyo W, MM
WINONG I NIP. 19690809 200212 1 005

(……………………..)

Puskesmas Winong 1