Verifikasi Pkpo

dr. Ninung Rose Diana Kusumawati, Msi.Med, Sp.
A(K) - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Umum Mitra Bangsa Pati
Standar No urut Elemen Penilaian
Rumah sakit menggunakan suatu checklist

atau proses lain untuk memverifikasi saat
preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan
tepat pasien dan semua dokumen serta
peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan
SKP.IV. 2 fungsional
Kebijakan dan prosedur dikembangkan

untuk mendukung keseragaman proses untuk
memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan
tepat pasien, termasuk prosedur medis dan
tindakan pengobatan gigi / dental yang
4 dilaksanakan di luar kamar operasi.
Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik

tentang keberhasilan pengurangan cedera akibat
jatuh dan maupun dampak yang berkaitan
SKP.VI. 3 secara tidak disengaja
Kebijakan dan/atau prosedur mendukung

pengurangan berkelanjutan dari risiko cedera
4 pasien akibat jatuh di rumah sakit
i Verifikasi Ke-1 - RS Umum Mitra Bangsa Pati
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Dokumen belum semuanya dilengkapi secara

tepat Lengkapi semua dokumen secara tepat
Lengkapi kebijakan/pedoman/prosedur untuk

Kebijakan / pedoman/ prosedur belum dibuat tindakan pengobatan gigi yang dilaksanakan di
lengkap untuk tindakan pengobatan gigi yang luar kamar operasi , sosialisasikan pada staf dan
dilaksanakan di luar kamar operasi dilaksanakan
Laksanakan monitoring dan evaluasi

pelaksanaan langkah langkah pengurangan risiko
jatuh , hasil monitoring di analisis dan dilihat
Belum dilaksanakan kecendrungan angka pasien jatuh
Kebijakan, panduan dan SPO sudah ada , tapi Lengkapi kebijakan/panduan/prosedur ,

belum dilengkapi dengan cara monitoring sosialisasikan dan dilaksanakan
keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh
Surveior Verifikator
Hasil Survei Rekomendasi
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
dr. Ninung Rose Diana Kusumawati, Msi.Med, Sp.A(K) - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Umum Mitra Bangsa Pati
Pasien memperoleh informasi tentang tanggung

jawab rumah sakit dalam melindungi barang
HPK. 1.3. 2 milik pribadi.
Rumah sakit mengidentifikasi kelompok yang

HPK. 1.5. 1 berisiko (lihat juga PP.3.1 s/d PP.3.9).
Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan

kelompok lain di identifikasi rumah sakit untuk
2 dilindungi (lihat juga PP.3.8).
Staf memahami tanggung jawab mereka dalam

3 proses perlindungan.
Pasien dan keluarganya memahami hak mereka

untuk berpartisipasi dalam keputusan
pelayanannya, bila mereka menghendakinya
(Lihat juga HPK.2, EP 1; AP.4.1, EP 3; PP.7.1, EP 5;
HPK. 2.1. 4 APK.3, EP 3 dan PPK.2, EP 7).
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana

mereka akan diberitahu dan siapa yang akan
memberitahu mereka tentang hasil dari
pelayanan dan pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP
HPK. 2.1.1 1 1)
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana

mereka akan diberitahu dan siapa yang akan
memberitahu mereka tentang hasil yang tidak
diantisipasi dari pelayanan dan pengobatan
2 (lihat juga PP.2.4, EP 2).
Pasien memberikan informed consent sesuai

HPK. 6. 3 dengan kebijakan dan prosedur.
Pasien diberikan penjelasan dan rencana

HPK. 6.1. 1 pengobatannya dari elemen a s/d h
Ada proses untuk menanggapi permintaan

tambahan informasi dari pasien tentang
3 tanggung jawab praktisi untuk pelayanannya.
Surveyor Assessment
dari 8 pasien yang mengetahui informasi Supaya dilakukan sosialisasi dan monitoring
tentang tanggung jawab RS dalam melindungi mengenai tanggung jawab staf memberikan
barang milik pribadi sebanyak 5 pasien) informasi perlindungan barang milik pribadi
Supaya dilakukan identifikasi adanya pasien

beresiko dan dilakukan sosialisasi kelompok
Tidak ada daftar kelompok berisiko yang beresiko
Supaya dilakukan identifikasi terhadap pasien

anak-anak,cacat,dan lanjut usia atau kelompok
Tidak ada daftar kelompok berisiko lain dan didokumentasikan
Tidak semua staf memahami terhadap proses Supaya sosialisasi terhadap staf untuk
perlindungan terhadap kelompok beresiko perlindungan kelompok beresiko
Tidak semua pasien memahami hak mereka

untuk berpartisipasi memberikan keputusan bila Supaya dilakukan sosialisasi terhadap Hak dan
mereka menghendaki Kewajiban pesien
dari 8 pasien yang diwewancarai 5 yang Supaya ada edukasi kepada pasien /keluarga
mengetahui tentang siapa yang akan agar pasien/keluarga dapat memahami siapa
memberitahu tentang yang pelayanan dan yang akan memberitahu tentang hasil dari
pengobatan pelayanan dan pengobatan
Dari 8 pasien yang diwewancarai 5 yang Supaya dilakukan edukasi kepada pasien/kelurga
mengetahui tentang siapa yang akan mengenai kejelasan siapa yang akan
memberitahu tentang yang tidak diantisipasi memberitahu tentang hasil yang tidak
dari pelayanan dan pengobatan diantisipasi dalam pelayanan dan pengobatan
Ada kebijakan dan prosedur mengenai informed Supaya kebijakan dan Prosedur mengenai
consent tetapi tidak dilakukan sosialisasi informed consent dilakukan sosialisasi
Supaya diberikan informasi kepada pasien

Dari 6 pasien 4 yang diberi penjelasan dan mengenai penjelasan dan rencana
rencana pengobatan pengobatannya
Tidak ada formulir mengenai permintaan Supaya disediakan formulir mengenai tambahan
tambahan informasi mengenai tanggung jawab informasi apabial ada tambahan informasi
pelayanan praktisi mengenai tanggung jawab pelayanan praktisi
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sosialisasi tentang regulasi kelompok berisiko

Belum dan melakukan monitoring serta evaluasi ketat
dilaksanakan tentang regulasi yang berlaku pada staf
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
Evaluasi sudah dilaksanakan akan tetapi dalam

pelaksanaannya belum seragam, masih
menggunakan tools yang berbeda-beda untuk
Departemen/unit kerja atau pelayanan, menilai profesi medis. Rumah sakit segera
dimana individu ditempatkan, melakukan Supaya proses evaluasi dilakukan oleh unit Belum memberlakukan sistem penilaian yang seragam
KPS. 3. 3 evaluasi Evaluasi dilakukan tidak pada unit kerja kerja /unit pelayanan dilaksanakan dan obyektif untuk staf medis
Rumah sakit menggunakan proses yang

ditetapkan untuk mencocokkan pengetahuan
dan ketrampilan staf nonklinis dengan Supaya ada kebijakan mengenai proses evaluasi
persyaratan jabatannya. (lihat juga AP.5.2, EP 2 Belum ada proses yang ditetapkan untuk staf non klinis terhadap pengetahuan da Sudah
KPS. 4. 1 dan 3, dan AP.6.3, EP 2 dan 3) melakukan evaluasi terhadapstaf non klinis ketrampilannya dengan ersyaratan jabatan dilaksanakan
Evaluasi sudah dilaksanakan akan tetapi dalam

pelaksanaannya belum seragam, masih
menggunakan tools yang berbeda-beda untuk
Departemen/Unit kerja atau pelayanan menilai profesi medis. Rumah sakit segera
dimana individu ditugaskan melakukan evaluasi Supaya dilakukan evaluasi terhadap staf non Belum memberlakukan sistem penilaian yang seragam
3 Evaluasi tidak dilakukan pada unit kerja klinis pada masing masing unit kerja dilaksanakan dan obyektif untuk staf medis
Hasil evaluais belum disusun dalam file Supaya hasil evaluasi disusun dalam file Sudah
KPS. 5. 5 File kepegawaian berisi hasil evaluasi kepegawaian kepegawaian dilaksanakan
Ada rencana tertulis untuk penempatan Tdak ada rencana mengenai penempatan Supaya dibuat rencana penempatan staf Sudah
KPS. 6. 1 staf/susunan kepegawaian di rumah sakit susunan kepegawaian kepegawaian dilaksanakan
Pimpinan mengembangkan rencana Perencanaan belum dilakukan secara Supaya pimpinan dalam rencana Sudah
2 tersebut secara kolaboratif kolaboratif(tidak ada bukti dokumentasi) mengembangan dilakukan secara kolaboratif dilaksanakan
Rencana mengatur penugasan dan Tidak ada proses dalam penugasan dan Supaya ada proses mengenai penugasan dan Sudah
4 penugasan kembali staf penugasan kembali staf penugasan kembali staf dan ada dokumentasi dilaksanakan
Efektifitas rencana penempatan Supaya dilakukan monitoring terhadap pegawai

staf/susunan kepegawaian dimonitor secara dilakukan monitoring hanya untuk pegawai yang yang ditugaskan kembali dan ada Sudah
KPS. 6.1. 1 terus-menerus baru dokumentasinya dilaksanakan
Tidak dilakukan monitoring terhadap stah yang Supaya dilakukan monitoring tterhadap staf dan Sudah
2 Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu baru ditugaskan kembali dilakukan revisi apabila ada rencana perbaikan dilaksanakan
Data yang dikumpulkan a) sampai f)

PPI. 6. 2 dievaluasi/dianalisis.
Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka

diambil tindakan memfokus atau memfokus
ulang program pencegahan dan pengendalian
3 infeksi.
PPI. 7.1.1 4 Kebijakan telah di monitor.
Sanitasi dapur dan penyiapan makanan

ditangani dengan baik untuk meminimalisasi
PPI. 7.4. 1 risiko infeksi
Proses di tata ulang berdasarkan risiko,

PPI.10.3. 1 angka dan kecenderungan data dan informasi
Proses di tata ulang untuk menurunkan
2 risiko infeksi ke level serendah mungkin
Rumah sakit membandingkan angka yang

PPI.10.4. 2 ada dengan praktik terbaik dan bukti ilmiah
Surveyor Assessment
Dari 6 fokus program, baru 4 yang dilakukan

pengumpulan data dan dilakukan analisis yaitu
angka Ventilator Associated Pneumoni (VAP),
Infeksi Saluran Kemih (ISK), Infeksi Aliran darah Lakukan pengumpulan data ,dianalisis,
Primer (IADP) dan Infeksi Luka Operasi (ILO), dievaluasi dan ditindaklanjuti terhadap 6 fokus
sementara 2 program lagi belum ada yaitu data program yang telah ditetapkan
penyakit dan organisme yang signifikan secara Tim PPI agar
epidemiologis serta data emerging atau membuat laporan kegiatan surveilance secara
reemergeing). teratur
Belum ada tindakan memfokus atau memfokus Lakukan tindakan memfokus ulang terhadap
ulang program PPI program beradsarkan hasil analisis/evauasi
Belum ada monitoring kebijakan Lakukan monitoring kebijakan
Tingkatkan kebersihan ruang dapur.

Ruang dapur kurang bersih. Peralatan makanan Tersedia peralatan makan dengan
kurang memadai kualitas baik
Hasil evaluasi proses belum digunakan untuk Jadikan hasil evaluasi untuk melakukan proses
melakukan tata ulang tata ulang
Belum dilaksanakan tata ulang untuk
menurunkan risiko infeksi Lakukan PDCA untuk menurunkan risiko infeksi
Belum dilaksanakan komparasi angka infeksi Laksanakan komparasi angka infeksi dengan data
dengan data evidence base evidence vase untuk bahan evaluasi
Tim PPI RS melakukan analisis, evaluasi dan

Belum tindak lanjut 6 program yang ditetapkan dengan
dilaksanakan lebih tajam
RS melakukan analisis dengan lebih tajam

tentang masalah yang dijumpai berkait PPI, agar
Belum masalah pengendalian infeksi tidak berulang
dilaksanakan pada masalah yang sama
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Ada regulasi untuk proses skrining baik di dalam

maupun di luar rumah sakit termasuk
pemeriksaan penunjang yang
diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah
ARK.1 1 pasien diterima atau dirujuk. (R)
Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam
2 maupun di luar rumah sakit. (D,W)
Ada proses pemeriksaan penunjang yang

diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah
3 pasien diterima atau dirujuk. (D,W)
Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah

kebutuhan pasien sesuai dengan kemampuan
4 rumah sakit (lihat juga TKRS 3.1, EP.1). (D,W)
Pasien diterima bila rumah sakit dapat memberi

pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang
5 dibutuhkan pasien.(D,O,W)
Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan atau

dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang
6 dibutuhkan tersedia.(D,O,W)
Ada regulasi tentang proses triase berbasis
ARK.1.1 1 bukti. (R)
Ada pelaksanaan penggunaan proses triase

berbasis bukti yang digunakan untuk
memprioritaskan pasien sesuai dengan
2 kegawatannya.(D,W)
Staf sudah terlatih menggunakan kriteria.
3 (D,W,S)
Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan

4 prioritas. (D,W,S)
Ada regulasi tentang skrining pasien masuk

rawat inap untuk menetapkan kebutuhan
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
ARK.1.2 1 rehabilitatif. (R)
Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat

inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan
2 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D,W)
Temuan diproses skrining menentukan

3 pelayanan atau tindakan kepada pasien. (D,O,W)
Prioritas diberikan pada pelayanan terkait
4 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D)
Ada regulasi tentang penundaan dan

kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun
rawat inap yang harus disampaikan kepada
ARK.1.3 1 pasien. (R)
Pasien diberi tahu alasan penundaan dan

kelambatan pelayanan dan diberi informasi
tentang alternatif yang tersedia sesuai
kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam
2 medis. (D,W)
Ada regulasi tentang proses pendaftaran pasien

rawat jalan, pasien rawat inap, pasien gawat
darurat, proses penerimaan pasien gawat
darurat ke unit rawat inap, menahan pasien
untuk observasi dan mengelola pasien bila tidak
tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
ARK.2 1 maupun di seluruh rumah sakit. (R)
Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien

2 rawat inap dan pendaftaran rawat jalan. (D,W)
Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien

3 gawat darurat ke unit rawat inap. (D,W)
Ada pelaksanaan proses menahan pasien untuk
4 observasi. (D,W)
Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila

tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
5 maupun di seluruh rumah sakit. (D,W)
Staf memahami dan melaksanakan semua
6 proses sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan

dan rawat inap secara online. (D,W) (lihat juga
7 MIRM 1)
Penjelasan termasuk rencana asuhan

ARK.2.1 1 didokumentasikan. (D,W)
Penjelasan termasuk hasil asuhan yang

2 diharapkan dan didokumentasikan. (D,W)
Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang
3 ditanggung pasien atau keluarga. (D,W)
Penjelasan yang diberikan dipahami oleh pasien
4 atau keluarga untuk membuat keputusan. (W)
Ada regulasi yang mengatur tentang proses

untuk mengatur alur pasien di rumah sakit
termasuk elemen a) sampai dengan g) di
ARK.2.2 1 maksud dan tujuan. (R)
Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk

2 menghindari penumpukan. (D,W)
Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur

pasien secara berkala dan melaksanakan upaya
3 perbaikannya. (D,O,W)
Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar

intensive unit care (ICU), unit spesialistik lain,
ruang perawatan paliatif termasuk bila
digunakan untuk riset atau program-program
lain untuk memenuhi kebutuhan pasien
berdasar atas kriteria prioritas, diagnostik,
parameter objektif, serta kriteria berbasis
ARK.2.3 1 fisiologi dan kualitas hidup (quality of life). (R)
Staf yang kompeten dan berwenang dari unit

intensif atau unit spesialistik terlibat dalam
2 menentukan kriteria. (D,W)
3 Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W)
Catatan medis pasien yang diterima masuk di

atau keluar dari unit intensif atau unit
spesialistik memuat bukti bahwa pasien
4 memenuhi kriteria masuk atau keluar. (D,W)
Rumah sakit menetapkan proses penyusunan

perencanaan pemulangan pasien (P3), dimulai
pada asesmen awal rawat inap dan menetapkan
ARK.3 1 kriteria pasien yang membutuhkan P3. (R)
Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam

medis sesuai regulasi RS.(D,W) (Lihat AP 2 dan
2 ARK 4)
Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan
untuk mendukung kesinambungan dan
koordinasi asuhan, termasuk paling sedikit i)
sampai dengan m) di dalam maksud dan tujuan,
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS 10).
ARK.3.1 1 (R)
Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas

antara lain dalam konteks menjaga
kesinambungan dan koordinasi pelayanan bagi
individu pasien melalui komunikasi dan
kerjasama dengan PPA dan pimpinan unit serta
mencakup butir a) sampai dengan h) di maksud
2 dan tujuan. (D,W)
Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan

3 manajemen pelayanan pasien (D,W)
Pasien yang mendapat pelayanan MPP,

pencatatannya dilakukan dalam Form MPP
selalu diperbaharui untuk menjamin komunikasi
4 dengan PPA. (D,W)
Kesinambungan dan koordinasi proses

pelayanan didukung dengan menggunakan
perangkat pendukung, seperti rencana asuhan
PPA, catatan MPP, panduan, atau perangkat
5 lainnya. (D,O,W)
Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan

6 di semua tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W)
Ada regulasi tentang dokter penanggung jawab

pelayanan (DPJP) yang bertanggung jawab
melakukan koordinasi asuhan dan bertugas
dalam seluruh fase asuhan rawat inap pasien
serta teridentifikasi dalam rekam medis pasien.
ARK.3.2 1 (R)
Regulasi juga menetapkan proses pengaturan

perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan
pasien dari satu dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila
2 terjadi perubahan DPJP Utama. (R)
DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses

3 kredensial, sesuai peraturan per UUan. (D,W)
Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan
DPJP Utama sebagai koordinator asuhan pasien.
4 (D,W)
Ada regulasi tentang transfer pasien antar unit

pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi
ARK.3.3 1 dengan form transfer pasien. (R)
Form tersebut memuat indikasi pasien masuk
2 dirawat. (D)
Form tersebut memuat riwayat kesehatan,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik.
3 (D)
Form tersebut memuat setiap diagnosis yang
4 dibuat. (D)
Form tersebut memuat setiap prosedur yang
5 dilakukan. (D)
Form tersebut memuat obat yang diberikan dan

6 tindakan lain yang dilakukan. (D)
Form tersebut memuat keadaan pasien pada
7 waktu dipindah (transfer). (D)
8 Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W)
Ada regulasi tentang pemulangan pasien disertai

kriteria pemulangan pasien dan pasien yang
rencana pemulangannya kompleks (discharge
planning) untuk kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
ARK.4 1 pelayanan pasien. (R)
Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan
2 kriteria pemulangan pasien. (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang

pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan
3 rumah sakit selama periode waktu tertentu. (R)
Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang

diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit
4 selama periode waktu tertentu. (D,W)
Ada bukti pemulangan pasien yang rencana
pemulangannya kompleks (discharge planning)
dimulai sejak awal pasien masuk rawat inap
melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi
oleh MPP, untuk kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
ARK.4.1 1 pelayanan pasien. (D,W)
Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila

diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas
kesehatan baik perorangan ataupun institusi
yang berada di komunitas dimana pasien berada
yang bertujuan untuk memberikan bantuan
2 pelayanan.(D)
Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik.
ARK.4.2 1 (D)
Ringkasan pulang memuat indikasi pasien

dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain.
2 (D)
Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan
3 tindakan yang telah dikerjakan. (D)
Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan

termasuk obat setelah pasien keluar rumah
4 sakit. (D)
Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan

pasien (status present) saat akan pulang dari
5 rumah sakit. (D) (EP 5 untuk IGD dan transfer)
Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut

6 dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga. (D)
Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum
ARK.4.2.1 1 pasien pulang. (D,W)
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pasien

dan bila diperlukan dapat diserahkan kepada
tenaga kesehatan yang bertanggung jawab
2 memberikan kelanjutan asuhan. (D,W)
Satu salinan ringkasan yang lengkap
3 ditempatkan di rekam medis pasien. (D)
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak

penjamin pasien sesuai dengan regulasi rumah
4 sakit. (D)
Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan
asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya
kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat
Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan regulasi
ARK.4.3 1 rumah sakit. (R)
Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses

PRMRJ mudah ditelusur (easy to retrieve) dan
2 mudah di-review. (R)
Informasi penting yang dimasukkan ke dalam

3 PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP. (R,D)
Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi

kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu
4 serta keselamatan pasien. (D,W)
Ada regulasi untuk mengelola pasien rawat jalan

dan rawat inap yang menolak rencana asuhan
medis termasuk keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri dan pasien yang
ARK.4.4 1 menghendaki penghentian pengobatan. (R)
Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien

tentang risiko medis akibat asuhan medis yang
2 belum lengkap. (D,O,W)
Pasien keluar rumah sakit atas permintaan

sendiri, tetapi tetap mengikuti proses
3 pemulangan pasien. (D)
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang

memberi asuhan berikutnya dari pasien
4 diberitahu tentang kondisi tersebut. (D)
Ada dokumentasi rumah sakit melakukan

pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
keluar rumah sakit atas apakah permintaan
sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak
5 melanjutkan program pengobatan. (D)
Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap

dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit
ARK.4.4.1 1 tanpa pemberitahuan (melarikan diri). (R)
Rumah sakit melakukan identifikasi pasien
menderita penyakit yang membahayakan dirinya
2 sendiri atau lingkungan. (D,W)
Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang

berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
3 (D,W)
Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan

ARK.5 1 peraturan perundang-undangan. (R)
Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan

2 kebutuhan kesinambungan asuhan pasien. (D)
Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa

fasilitas kesehatan yang menerima dapat
memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.
3 (D,W)
Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk

dengan rumah sakit yang menerima rujukan
4 yang sering dirujuk. (R)
Ada staf yang bertanggung jawab dalam

pengelolaan rujukan termasuk untuk
memastikan pasien diterima di rumah sakit
rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan
ARK.5.1 1 pasien. (D,W)
Selama proses rujukan ada staf yang kompeten

sesuai dengan kondisi pasien yang selalu
memonitor dan mencatatnya dalam rekam
2 medis. (D,W)
Selama proses rujukan tersedia obat, bahan

medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan
medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.
3 (D,O,W)
Ada proses serah terima pasien antara staf
4 pengantar dan yang menerima. (D,O,W)
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan

5 yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. (D)
Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas

pelayanan kesehatan yang menerima dan nama
ARK.5.2 1 orang yang menyetujui menerima pasien. (D)
Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk,

memuat kondisi pasien, dan kebutuhan
2 pelayanan lebih lanjut. (D)
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan
3 intervensi yang sudah dilakukan. (D)
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan

4 keselamatan pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W)
Ada regulasi untuk proses transportasi pasien

sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi
asesmen kebutuhan transportasi, obat, bahan
medis habis pakai, serta alat kesehatan dan
peralatan medis sesuai dengan kebutuhan
ARK.6 1 pasien. ?
Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi

yang digunakan untuk rujukan harus sesuai
dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan
memenuhi ketentuan keselamatan transportasi
2 termasuk memenuhi persyaratan PPI. (D,O,W)
Bila alat transportasi yang digunakan

terkontaminasi cairan tubuh pasien atau pasien
dengan penyakit menular harus dilakukan
proses dekontaminasi. (lihat juga PPI 7.2)
3 (D,O,W)
Ada mekanisme untuk menangani keluhan

4 proses transportasi dalam rujukan. (D,W)
Surveyor Assessment
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan Segera memberlakukan form asesmen awal baru
Menyusun form yang menyertakan

Belum pemerikasaan penunjang dalam prose skrining
dilaksanakan pasien

dilaksanakan pasien

dilaksanakan pasien

dilaksanakan pasien
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan Segera memberlakukan form triage
Belum
dilaksanakan RS melakukan sosialisasi kriteria triage
Menyusun regulasi tentang proses

Belum memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
dilaksanakan mendesak
Sudah
dilaksanakan
Belum Segera memberlakukan regulasi dan form-form

dilaksanakan baru

dilaksanakan baru
dilaksanakan baru
Sudah
dilaksanakan
Melakukan sosialisasi tentang regulasi

Belum pemberian informasi pada kejadian penundaan
dilaksanakan pelayanan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Mendokumentasikan proses menahan pasien
dilaksanakan untuk observasi
Belum Melengkapi bukti dokumentasi pengelolaan

dilaksanakan pasien bila tempat tidur penuh
Belum Melakukan sosialisasi tentang regulasi bila
dilaksanakan tempat tidur penuh
Sudah
dilaksanakan
Belum Membuat form dan melaksanakan

dilaksanakan pendokumentasian tentang rencana asuhan
Membuat form dan melaksanakan

Belum pendokumentasian tentang hasil asuhan yang
dilaksanakan diperkirakan
Sudah
dilaksanakan
RS menyusun regulasi yang mengatur tentang
proses untuk mengatur alur pasien di rumah
Belum sakit termasuk elemen a) sampai dengan g) di
dilaksanakan maksud dan tujuan.


Sudah
dilaksanakan
Sudah Melengkapi dokumen yang diperlukan tentang

dilaksanakan penetapan kriteria keluar masuk unit intensif
Belum Melakukan pelatihan untuk staf agar memahami

dilaksanakan dengan baik dan mampu melaksanakan kriteria
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan Merevisi form perencanaan pemulangan pasien
Menyusun regulasi tentang proses dan
pelaksanaan untuk mendukung kesinambungan
dan koordinasi asuhan, termasuk paling sedikit i)
Belum sampai dengan m) di dalam maksud dan tujuan,
dilaksanakan sesuai regulasi rumah sakit
Belum
dilaksanakan Segera memberlakukan MPP
Belum
Belum
Belum
Belum
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Menyusun bukti pemulangan pasien sesuai
dilaksanakan dengan kriteria pemulangan pasien.
Belum RS harus menetapkan apakah akan memfasilitasi

dilaksanakan pasien cuti atau tidak
Belum RS harus menetapkan apakah akan memfasilitasi

dilaksanakan pasien cuti atau tidak
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
RS menetapkan kriteria pasien rawat jalan
dengan asuhan yang kompleks atau yang
diagnosisnya kompleks yang memerlukan Profil
Belum Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) yang sesuai
dilaksanakan dengan regulasi rumah sakit.



Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
RS menyusun regulasi yang mengatur pasien

rawat inap dan rawat jalan yang meninggalkan
Belum rumah sakit tanpa pemberitahuan (melarikan
dilaksanakan diri).
Belum menderita penyakit yang membahayakan dirinya
dilaksanakan sendiri atau lingkungan.

Belum menderita penyakit yang membahayakan dirinya
dilaksanakan sendiri atau lingkungan.
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Rumah sakit menunjuk staf yang bertanggung

jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk
untuk memastikan pasien diterima di rumah
Belum sakit rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan
dilaksanakan pasien.
Segera memberlakukan dan

Belum mengimplementasikan form monitoring transfer
dilaksanakan pasien

Belum mengimplementasikan form monitoring transfer
dilaksanakan pasien
Sudah
dilaksanakan

Belum mengimplementasikan form penundaan
dilaksanakan pelayanan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Rumah sakit melakukan evaluasi proses rujukan

Belum dengan memperhatikan aspek mutu dan
dilaksanakan keselamatan pasien.
Sudah
dilaksanakan
RS berdasar atas hasil asesmen, menentukan

alat transportasi yang digunakan untuk rujukan
harus sesuai dengan kondisi dan kebutuhan
pasien dan memenuhi ketentuan keselamatan
Belum transportasi termasuk memenuhi persyaratan
dilaksanakan PPI.
RS melakukan dekontaminasi sesuai PPI bila alat

transportasi yang digunakan terkontaminasi
Belum cairan tubuh pasien atau pasien dengan
dilaksanakan penyakit menular
Belum RS menyusun mekanisme untuk menangani

dilaksanakan keluhan proses transportasi dalam rujukan
Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis

asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di
AP.1 1 maksud dan tujuan (R)
Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis
2 asesmen awal disiplin medis. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis

3 asesmen awal disiplin keperawatan (D,W)
Ada bukti keterlibatan keluarga dalam

melengkapi asesmen awal. (D,W) (lihat HPK 2
4 EP1)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien
AP.1.1 1 dan pemeriksaan fisik (D,W)

rawat inap meliputi faktor bio-psiko-sosio-
2 kultural-spiritual. (D,W)

rawat inap menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK
3 3)

rawat inap harus selesai dalam waktu 24 jam
atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien.
4 (D,W)

5 rawat inap menghasilkan rencana asuhan (D,W)
Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu

penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan.
AP.1.2 1 (R)

rawat jalan meliputi riwayat kesehatan pasien
2 dan pemeriksaan fisik (D,W)

rawat jalan meliputi faktor bio-psiko-sosio-
3 kultural-spiritual. (D,W)
rawat jalan menghasilkan diagnosis awal dan
4 3)

5 rawat jalan menghasilkan rencana asuhan (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan

dengan penyakit akut/non kronis, asesmen awal
6 diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan

dengan penyakit kronis, asesmen awal
7 diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. (D,W)
Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu

penyelesaian asesmen awal pasien gawat
AP.1.3 1 darurat. (R)

gawat darurat meliputi riwayat kesehatan pasien
2 dan pemeriksaan fisik. (D,W)

gawat darurat meliputi faktor bio-psiko-sosio-
kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien.
3 (D,W)

gawat darurat menghasilkan diagnosis awal dan
4 3)

gawat darurat menghasilkan rencana asuhan
5 (D,W)
Rumah Sakit menetapkan kriteria risiko

nutrisional yang dikembangkan bersama staf
AP.1.4 1 yang kompeten dan berwenang. (R)
Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai

bagian dari asesmen awal . (D,W) (lihat SKP 1 EP
2 4)
Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan
3 dengan asesmen gizi. (D,W)
RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan

fungsional dan risiko jatuh, yang dikembangkan
bersama staf yang kompeten dan berwenang.
AP.1.4.1 1 (R)
Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional
2 termasuk risiko jatuh. (lihat SKP 6) (D,W)
Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan

termasuk risiko jatuh, memperoleh asuhan yang
3 sesuai ketentuan RS. (D,W)
RS menetapkan regulasi pasien diskrining untuk
AP.1.5 1 rasa nyeri (lihat juga PAP.6, EP 1). (R)
Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada

asesmen awal, lakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti
karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan
2 lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1)
Asesmen dicatat sedemikian sehingga

memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
3 oleh RS dan kebutuhan pasien. (D,W)
RS menetapkan regulasi tentang asesmen

AP.1.6 1 tambahan untuk populasi pasien tertentu (R)
Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan

2 asesmen tambahan sesuai regulasi RS. (D,W)
Ada regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP,

perawat dan PPA lainnya utk evaluasi respons
pasien terhadap asuhan yang diberikan sebagai
tindak lanjut. (lihat juga, ARK 3, PAP.5; PAB.6.1;
AP.2 1 PKPO.7) (R)
Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis

dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk
2 akhir minggu / libur untuk pasien akut (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh

perawat minimal satu kali per shift atau sesuai
3 dengan perubahan kondisi pasien. (D,W)
Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya

dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi RS.
4 (D,W)
RS menetapkan pengaturan urutan
penyimpanan lembar-lembar RM agar mudah
dicari kembali diakses dan terstandar, PPA dapat
menemukan dan mencari kembali hasil asesmen
AP.2.1 1 di rekam medis. (R)
Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan

2 Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). (D)
Ada regulasi yang menetapkan PPA yang

kompeten dan berwenang melakukan asesmen
awal, asesmen ulang dan asesmen gawat
AP.3 1 darurat. (R)
PPA yang kompeten dan berwenang melakukan
2 asesmen (D,W)
Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA

3 yang kompeten dan berwenang. (D,W)
Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen

ulang oleh masing-masing PPA diintegrasikan.
AP.4 1 (D,W)
Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk
2 membuat rencana asuhan. (D,W)
Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan

PPA lainnya, DPJP mengintegrasikan rencana
asuhan dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP
3 5) (D,W)
Ada regulasi tentang pengorganisasian dan

pengaturan pelayanan laboratorium secara
AP.5 1 terintegrasi. (R)
Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium
2 tersedia 24 jam. (O,W)
Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik

khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan
3 (W)
Ada bukti pemilihan laboratorium di luar RS

(pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan
pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian
kerjasama sesuai peraturan perundang-
4 undangan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium

keluar RS (pihak ketiga) harus melalui
5 laboratorium RS. (D,W)
RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga
professional untuk memimpin pelayanan
laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a)
AP.5.1 1 s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi
2 regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium
3 sesuai regulasi. (D,W)
Ada bukti pengawasan pelaksanaan
4 administrasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
5 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi

6 semua jenis pelayanan laboratorium. (D,W)
RS melakukan analisis pola ketenagaan staf

laboratorium yang adekuat untuk memenuhi
AP.5.2 1 kebutuhan pasien. (D,W)
Staf laboratorium yang membuat interpretasi,

memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga
2 KKS.10 ). (D,W)
Staf laboratorium dan staf lain yang

melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan
tes di ruang rawat (TRR / Point of Care Testing)
pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat
3 juga KKS.4, EP 1). (D,W)
Ada pelaksanaan supervisi pelayanan
4 laboratorium di RS. (D,W)
Ada program manajemen risiko menangani

potensi risiko di laboratorium, sesuai regulasi RS
AP.5.3 1 (R)
Ada bukti pelaksanaan program manajemen

risiko sebagai bagian dari manajemen risiko RS
dan program pencegahan dan pengendalian
2 infeksi (D,W)
Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling

sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
3 (D,W)
Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan
berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium
tentang prosedur keselamatan dan keamanan
untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang menggunakan bahan
4 berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (D,W)
Ada bukti unit laboratorium melaksanakan

manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi
AP.5.3.1 1 sesuai regulasi di RS (D,W)
Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang

terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai
dengan regulasi PPI RS dan peraturan
2 perundang-undangan (D,W)
Ada bukti unit laboratorium menjalankan

ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam
3 maksud dan tujuan (D,W)
Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat,

dievaluasi dan dilaporkan kepada penanggung
jawab/koordinator K3 RS jika muncul masalah
4 dan terjadi kecelakaan (D,W)
Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif

tentang hasil laboratorium yang kritis, pelaporan
oleh siapa dan kepada siapa, dan tindak
AP.5.3.2 1 lanjutnya. (R)
Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam

rekam medis pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 2 )
2 (D,W)
Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil

3 laboratorium yang kritis secara kolaboratif. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap seluruh proses, agar memenuhi
ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan.
4 (D,W)
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian

AP.5.4 1 pemeriksaan laboratorium. (R)
Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu

2 penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (D,W)
Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu
3 penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W)
Ada regulasi dan program untuk pengelolaan
peralatan laboratorium yang meliputi butir a)
AP.5.5 1 s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji
2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan

3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
4 (D,W)

5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
6 Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. (D)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan

terhadap kegagalan fungsi alat dan
7 didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses

8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)
Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud dan

tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak
9 lanjut (D,W)
RS menetapkan pengelolaan logistik

laboratorium, reagensia esensial, bahan lain
yang diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi
kekosongan sesuai peraturan perundang-
AP.5.6 1 undangan. (lihatjuga MFK.5, EP 1). (R)
Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial

disimpan dan diberi label, serta didistribusi
sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
2 (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua
3 reagen. (D,W)
Ada regulasi tentang pengambilan,

pengumpulan, identifikasi, pengerjaan,
AP.5.7 1 pengiriman, pembuangan spesimen (R)
Ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan
2 oleh PPA yang kompeten dan berwenang (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pengambilan,

pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai
3 dengan regulasi (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pengiriman,

pembuangan, penyimpanan, pengawetan
4 spesimen sesuai dengan regulasi (D,W)
Ada bukti pelaksanaan penerimaan,

penyimpanan, telusur spesimen (tracking) sesuai
5 dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti pengelolaan pemeriksaan

6 jaringan/cairan sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ditetapkan prosedur bila menggunakan
7 laboratorium rujukan. (D)
Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi

rentang nilai normal untuk interpretasi,
AP.5.8 1 pelaporan hasil laboratorium klinis. (R)
Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi

dengan permintaan pemeriksaan tertulis disertai
2 dengan ringkasan klinis. (D,W)
Setiap hasil pemeriksaan laboratorium

3 dilengkapi dengan rentang nilai normal. (D)
RS menetapkan program mutu laboratorium

klinik meliputi a) s/d e) di Maksud dan tujuan.
AP.5.9 1 (R)
Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes.
2 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan
3 pencatatan hasil pemeriksaan.(D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat

dan dokumentasinya terhadap masalah yang
5 timbul. (D,W)
AP.5.9.1 1 Ada bukti pelaksanaan PME (D)
2 Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D)

Ada bukti ijin dan atau sertifikasi laboratorium
AP.5.10 1 rujukan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium
2 rujukan. (D,W)
Ada staf yang bertanggung jawab mereview dan

menindak lanjuti hasil pemeriksaan
3 laboratorium yang diberikan. (D,W)
Laporan tahunan PME laboratorium rujukan

diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi
4 kontrak klinis tahunan. (D,W)
Ada regulasi tentang penyediaan dan pelayanan

darah meliputi a) s/d d) pada maksud dan tujuan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
AP.5.11 1 (R)
Pemberian darah harus mendapatkan

persetujuan dari pasien atau keluarga, yang
sebelumnya telah mendapatkan penjelasan
tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi
pemberian transfusi darah dan produk darah.
2 (D,W) (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4)
Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi

pemberian transfusi darah dan produk darah
dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi. (D,W)
3 (Lihat juga PAP 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2)
Seorang profesional yang kompeten dan

berwenang, ditetapkan bertanggungjawab
untuk pelayanan darah dan tranfusi (lihat juga,
AP.5.11.1 1 PAP.3.3; TKRS.9) (R)
Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan
2 tujuan.(D,W)
AP.5.11.2 1 Ditetapkan program kendali mutu. (R)

2 (D,W)
Ada regulasi tentang pengorganisasian dan

pengaturan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing
dan Radiologi Intervensional (RIR ) secara
AP.6 1 terintegrasi (R)
Ada pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan

Radiologi Intervensional ((RIR ) tersedia 24 jam
2 (O, W)
Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik
3 khusus dapat dihubungi jika dibutuhkan ( D,W )
Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk

kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan
diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan
4 perundang-undangan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS

5 (pihak ketiga) harus melalui RIR RS. (D,W)
Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih)

tenaga profesional untuk memimpin pelayanan
RIR terintegrasi
disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai butir a) sampai dengan e)
dalam maksud dan tujuan. (R)
AP.6.1 1
Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi
2 regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan RIR sesuai
3 regulasi. (D,W)
Ada bukti pengawasan pelaksanaan
4 administrasi. (D,W)
5 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
6 semua jenis pelayanan RIR (D,W)
RS melakukan analisis pola ketenagaan staf RIR

yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan
AP.6.2 1 pasien (D,W) (lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6 EP2)
Staf RIR dan staf lain yang melaksanakan tes

termasuk yang mengerjakan pelayanan pasien di
tempat tidur (point-of-care test) pasien,
memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga.
2 KKS 4, EP 1). (D,W)
Staf RIR yang membuat interpretasi / ekpertise,

memenuhi persyaratan kredensial. (lihat juga.
3 KKS 4, EP 1). (D,W)
Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS.
4 (D,W )
RS menetapkan program manajemen risiko
menangani potensi risiko keamanan radiasi di
pelayanan RIR sesuai butir a) s/d e) dalam
Maksud dan Tujuan. (R,)
( lihat juga MFK 4 EP 1)
AP.6.3 1
Ada bukti pelaksanaan program manajemen

risiko yang merupakan bagian dari manajemen
risiko RS (radiasi) dan program pencegahan dan
2 pengendalian infeksi (D,W )
Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling

sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
3 (D,W) (lihat juga MFK 3)
Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan

(ongoing) bagi staf RIR tentang prosedur
keselamatan dan keamanan untuk mengurangi
risiko serta pelatihan tentang prosedur baru
yang menggunakan bahan berbahaya (lihat juga,
4 MFK.11; TKRS.9;. KKS 8) (D,O,W)
RS menetapkan regulasi sebelum dilakukan

pemeriksaan RIR harus ada penjelasan dari
Radiolognya dan harus ada persetujuan dari
AP.6.3.1 1 pasien atau keluarga (R)
RS melaksanakan identifikasi dosis maksimun

2 radiasi untuk setiap pemeriksaan RIR , (D,W).
Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk
3 pemeriksaan imaging (D.W)
Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui

proses yang spesifik atau alat yang spesifik,
untuk staf dan pasien yang mengurangi risiko
(apron, TLD, thermoluminescent dosimeter, dan
4 yang sejenis) (lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W)
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian
AP.6.4 1 pemeriksaan RIR (R)
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
2 penyelesaian pemeriksaan RIR. (D,W)
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu

penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) (lihat juga,
3 PAB.7)
Ada regulasi dan program untuk pengelolaan
peralatan pelayanan RIR yang meliputi butir a)
AP.6.5 1 s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji
2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W)

3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
4 (D,W)

5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
Ada daftar inventaris peralatan pelayanan

Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
Intervensional (RIR ). (D.W) (lihat juga MFK.8, EP
6 2)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan

terhadap kegagalan fungsi alat dan
7 didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses

8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)
Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam

Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala
9 dan tindak lanjut ( D,W )
RS menetapkan film x-ray dan bahan lain yang

AP.6.6 1 diperlukan (lihat juga MFK.5, EP 1). (R)
Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-

ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk
kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan
perundang-undangan. (R). (lihat juga MFK 5 EP
2 2)
Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta

didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya
atau instruksi pada kemasannya (lihat juga
3 MFK.5, EP 2). (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua

4 perbekalan terkait pemeriksaan. (D,W)
RS menetapkan program mutu pelayanan RIR
meliputi a) s/d e) sesuai maksud dan tujuan.
AP.6.7 1 (lihat juga TKRS 11 )(R)
2 Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W)
Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan

imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan
3 berwenang. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika
4 diketemukan masalah. (D,W)
Ada bukti audit terhadap antara lain : film,

kontras, kertas USG, cairan developer, fixer.
5 (D,W)
Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi.
6 (D,W)
AP.6.8 1 Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan ( D , W)

Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan
2 RIR rujukan. (D,W)
Ada Staf yang bertangg-jawab mereview dan

menindaklanjuti atas hasil kontrol mutu dari
pelayanan RIR rujukan, dan mereview hasil
3 kontrol mutu (D,W)
Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan

RIR rujukan diserahkan kepada pimpinan RS
4 untuk evaluasi kontrak klinis tahunan (D)
Surveyor Assessment
Sudah
dilaksanakan
Belum Memberlakukan semua form asesmen yang
dilaksanakan baru

dilaksanakan baru

dilaksanakan baru

dilaksanakan baru

dilaksanakan baru

dilaksanakan baru

dilaksanakan baru

dilaksanakan baru
Sudah
dilaksanakan

dilaksanakan baru

dilaksanakan baru
dilaksanakan baru

dilaksanakan baru
Belum
dilaksanakan Memberlakukan regulasi yang baru
Belum
dilaksanakan Memberlakukan regulasi yang baru
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Menyusun kriteria risiko nutrisional dengan

dilaksanakan lengkap
Belum Edukasi pada staf tentang skrining nutrisi yang

dilaksanakan benar
Belum Edukasi pada staf tentang skrining nutrisi yang
dilaksanakan benar
Belum
dilaksanakan Memperbaiki panduan asesmen
Belum
dilaksanakan Memperbaiki panduan asesmen
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Melakukan sosialisasi dan kemudian melakukan

dilaksanakan monitoring-evaluasi implementasi di lapangan
Belum Edukasi pada staf tentang dokumentasi asesmen

dilaksanakan ulang dengan benar
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan Segera memberlakukan form baru
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
RS mengatur dan momonitor bahwa PPA lain

(misal petugas gizi, petugas rehabilitasi medis
Belum dll) melakukan asuhan ulang sesuai ketentuan
dilaksanakan RS
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Melengkapi kebijakan asesmen pasien dengan

Belum penetapan PPA yang kompeten untuk melkukan
dilaksanakan asesmen
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan Segera memberlakukan form interdisipliner
Belum
Belum
Belum
dilaksanakan Segera memberlakukan regulasi baru
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum RS melengkapi MOU dengan meminta

dilaksanakan pemantapan mutu internal lab rujukan
Sudah
dilaksanakan
Belum RS menyusun tupoksi kepala laboratorium sesuai
dilaksanakan yang diminta standar
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum RS menyusun Program manajemen risiko tingkat

dilaksanakan RS
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum RS menyusun Program manajemen risiko tingkat

dilaksanakan RS
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum RS mendokumentasikan tindak lanjut dari

dilaksanakan evaluasi
Sudah RS menyertakan bukti kerjasama dengan pihak

dilaksanakan ke-3 yang melakukan pemeliharaan




Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Menambahkan regulasi bila terjadi kekosongan

dilaksanakan reagensia esensial
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Segera memberlakukan SPO baru dan

dilaksanakan memonitor implementasinya
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Melengkapi uraian tugas Kepala Laboratorium

Belum untuk mereview dan menindak lanjuti hasil
dilaksanakan laboratorium rujukan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan Segera memberlakukan program bank darah
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Segera memberlakukan program bank darah

dilaksanakan termasuk staf yang kompeten
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan Tidak ada bidang pelayanan khusus radiologi
Belum
dilaksanakan Segera menyelesaikan PKS dengan pihak ketiga
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Menyusun program kendali mutu dengan format
dilaksanakan yang sesuai
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan Tidak ada pelayana POCT Radiologi
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan Penyusunan dibuat sesuai standar
Belum RS belum memiliki manajemen risiko di tingkat

dilaksanakan RS
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Segera diberlakukan SPO untuk penjelasan dari

dilaksanakan radiolog tentang prosedur
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan Disesuaikan format penyusunan program
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Melakukan evaluasi berkala untuk kegiatan a)

dilaksanakan sampai h) dalam maksud dan tujuan
Sudah
dilaksanakan
Belum Menyusun regulasi bila ada kekosongan bahan

dilaksanakan radiologi
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan Menyusun program mutu pelayanan radiologi
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan Segera diimplementasikan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan


Terdapat regulasi tentang pedoman komunikasi

efektif yang meliputi komunikasi dengan
masyarakat, dengan pasien dan keluarga, serta Sudah
MKE.1 1 antar staf klinis. (R) dilaksanakan
Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif

antara rumah sakit dengan masyarakat. (D, W) Belum
2 (Lihat juga TKRS.3.2) dilaksanakan Mendokumentasikan proses komunikasi efektif

dengan pasien dan keluarga. (D,W) (Lihat juga Belum
3 HPK.2.1; HPK 2.2; ARK.1.3; PAP.2.4) dilaksanakan Mendokumentasikan proses komunikasi efektif

antar staf klinis.?(D,W) ( lihat juga AP, PAP, SKP 2, Sudah
4 TKRS 3.2 EP 2 ) dilaksanakan
Terdapat demografi populasi sebagai dasar

strategi komunikasi dengan komunitas dan Belum
MKE.1.1 1 populasi yang dilayani rumah sakit (D,W). dilaksanakan Menyusun data demografi dengan lengkap
Demografi sekurang-kurangnya dapat

menggambarkan usia, etnis, agama, tingkat
pendidikan, serta bahasa yang dipergunakan Belum
2 termasuk hambatan dalam berkomunikasi. (D,W) dilaksanakan Menyusun data demografi dengan lengkap
Rumah sakit menyediakan informasi tentang

jenis pelayanan, waktu pelayanan serta akses
dan proses untuk mendapatkan pelayanan. Sudah
3 (D,W) dilaksanakan
Rumah sakit menyediakan informasi tentang Belum Menyusun data informasi tentang kualitas
4 kualitas pelayanan.(D,W) dilaksanakan pelayanan di RS
Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga

tentang asuhan dan pelayanan yang disediakan
oleh rumah sakit, dalam bentuk website atau Sudah
MKE.2 1 brosur. (D,O,W) dilaksanakan
Informasi untuk pasien dan keluarga juga

menjelaskan akses terhadap pelayanan yang Sudah
2 disediakan oleh rumah sakit. (D,O,W) dilaksanakan
Rumah sakit menyediakan informasi alternatif

asuhan dan pelayanan di tempat lain apabila
rumah sakit tidak dapat menyediakan asuhan Sudah
3 dan pelayanan yang dibutuhkan pasien. (D,W) dilaksanakan
Sesuai dengan demografi komunitas dan

populasi, komunikasi dan edukasi pasien dan
keluarga menggunakan format yang praktis dan Belum Menyusun format kamunikasi sesuai data
MKE.3 1 mudah dipahami. (D,W) dilaksanakan demografis yang didapatkan
Materi komunikasi dan edukasi pasien dan
keluarga diberikan dalam bahasa yang Sudah
2 dimengerti. (D,O) dilaksanakan
Rumah sakit menyediakan penerjemah sesuai

kebutuhan, dan bila di RS tidak ada petugas
penterjemah maka diperlukan adanya kerja Sudah
3 sama dengan pihak terkait. (D,W) dilaksanakan
RS menetapkan informasi yang harus RS menetapkan informasi yang harus

disampaikan secara akurat dan tepat waktu ke Belum disampaikan secara akurat dan tepat waktu ke
MKE.4 1 seluruh rumah sakit. (R)? dilaksanakan seluruh rumah sakit
Terdapat bukti proses penyampaian informasi

yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah RS menyusun pantauan pelaksanaan
sakit termasuk yang ?urgent? antara lain code Belum penyampaian informasi yang akurat dan tepat
2 blue dan code red. (D,W,S) ( lihat juga PAP 3.2. ) dilaksanakan diseluruh RS
Terdapat regulasi tentang tata cara Sudah
MKE.5 1 berkomunikasi (R) dilaksanakan
Informasi kondisi pasien antarstaf klinis

termasuk PPA berdasarkan pada proses yang
sedang berjalan atau pada saat penting tertentu
dalam proses asuhan ditulis dalam rekam medis. Sudah
2 (D,O) dilaksanakan
Setiap pasien setelah rawat inap dibuat Belum

3 ringkasan pulang. (D,W) (lihat juga MIRM.15) dilaksanakan Segera memberlakukan resume pulang baru
Setiap pasien rawat jalan dengan diagnosis

kompleks dibuat profil ringkas medis rawat jalan. Belum RS menyusun profil ringkas medis rawat jalan
4 (D,O,W) (lihat juga ARK.4.3) dilaksanakan untuk pasien dengan diagnosis kompleks
Informasi yang dikomunikasikan termasuk

ringkasan asuhan dan pelayanan yang telah
diberikan pada proses transfer dan rujukan. Sudah
5 (D,O) (lihat juga PKPO.4.3 EP 2) dilaksanakan
Terdapat bukti dokumentasi pada proses serah Sudah

6 terima (hand over). (D,W) (lihat juga SKP.2.2) dilaksanakan
Terdapat penetapan organisasi promosi

kesehatan rumah sakit yang mengkoordinasikan
pemberian edukasi kepada pasien sesuai Belum
MKE.6 1 peraturan perundang-undangan (R) dilaksanakan Segera dilaksanakan memberlakukan Tim PKRS
Terdapat bukti organisasi promosi kesehatan

rumah sakit telah berfungsi sesuai peraturan Belum
2 perundang-undangan.(D,W) dilaksanakan Segera dilaksanakan memberlakukan Tim PKRS
RS melakukan evaluasi tentang 2 form edukasi
Edukasi dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan yang saat ini berlaku dan menetapkan form yang
pasien dan keluarga di seluruh rumah sakit. Belum akan terus digunakan untuk menhindari
3 (D,O,W) dilaksanakan duplikasi
Profesional pemberi asuhan (PPA) sudah Sudah

MKE.7 1 terampil melakukan komunikasi efektif (D,W) dilaksanakan
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) memiliki

pengetahuan yang cukup tentang materi yang Sudah
2 diberikan (W) dilaksanakan
Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan

belajar pasien dan keluarga yang meliputi a)
sampai dengan e) di maksud dan tujuan dan Belum Melengkapi pengkajian edukasi sesuai a) sampai
MKE.8 1 dicatat di rekam medis.(D,O) dilaksanakan e) di dalam rekam medis
Dilakukan asesmen kebutuhan edukasi untuk Sudah

2 pasien dan dicatat di rekam medis (D,O). dilaksanakan
Hasil asesmen digunakan untuk membuat Belum Menyusun rencana edukasi sesuai hasil analisa
3 perencanaan kebutuhan edukasi (D,O) dilaksanakan asesmen kebutuhan edukasi
Terdapat bukti terhadap pasien dijelaskan

tentang hasil asesmen, diagnosis dan rencana
asuhan yang akan diberikan. (D,O) (Lihat juga Sudah
MKE.9 1 HPK.2.1) dilaksanakan
Terdapat bukti pasien dijelaskan tentang hasil

asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan
dan pengobatan yang tidak diharapkan. (D,W) Sudah
2 (Lihat juga PAP.2.4 dan HPK 2.1) dilaksanakan
Terdapat bukti edukasi asuhan lanjutan di Belum
3 rumah. (D,W) dilaksanakan Segera memberlakukan form yang baru
Bila dilakukan tindakan medik yang memerlukan

persetujuan tindakan kedokteran (informed
consent), pasien dan keluarga belajar tentang
risiko dan komplikasi yang dapat terjadi untuk Sudah
4 dapat memberikan persetujuan. (D,W) dilaksanakan
Pasien dan keluarga diberikan edukasi mengenai

hak dan tanggung jawab mereka untuk
berpartisipasi pada proses asuhan (D,W) (lihat Sudah
5 juga HPK.2.2) dilaksanakan
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga

terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
penggunaan obat-obatan secara efektif dan
aman, potensi efek samping obat, potensi
interaksi obat antarobat konvensional , obat Sudah
MKE.10 1 bebas serta suplemen atau makanan (D,W) dilaksanakan
keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan Sudah
2 medis (D,W) dilaksanakan

diet dan nutrisi yang memadai (D,W) (lihat juga Sudah
3 PAP.4 EP 7) dilaksanakan

manajemen nyeri (D,W) (lihat juga HPK.2.5 dan Sudah
4 PAP.6 ; AP.1.5) dilaksanakan

terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi Sudah
5 teknik rehabilitasi (D,W) dilaksanakan

cara cuci tangan yang aman (D,W,S) (lihat juga Sudah
6 SKP.5 dan PPI.9 EP 6) dilaksanakan
Profesional pemberi asuhan (PPA) harus

menyediakan waktu yang adekuat dalam
MKE.11 1 memberikan edukasi (W)
Bila diperlukan, pemberian edukasi kepada Rumah sakit memfasilitasi dan

pasien dan keluarga diberikan secara kolaboratif mendokumentasikan family conference untuk
oleh professional pemberi asuhan (PPA) terkait. Belum kasus tertentu yang membutuhkan edukasi
2 (D,W) dilaksanakan secara kolaboratif
Pada proses pemberian edukasi, staf harus

mendorong pasien dan keluarga untuk bertanya
dan memberi pendapat agar dapat sebagai
3 peserta aktif. (W,S)
Terdapat bukti dilakukan verifikasi untuk

memastikan pasien dan keluarga dapat Sudah
4 memahami materi edukasi yang diberikan (D,W) dilaksanakan
Informasi verbal diperkuat dengan materi Sudah
5 tertulis. (D,W) dilaksanakan
Rumah sakit mengidentifikasi sumber?sumber

yang ada di komunitas untuk mendukung
promosi kesehatan berkelanjutan dan edukasi Melengkapi bukti dokumentasi identifikasi
untuk menunjang asuhan pasien yang Belum sumber di komunitas untuk mendukung promosi
MKE.12 1 berkelanjutan (D) dilaksanakan kesehatan berkelanjutan
Pasien dan keluarga dirujuk agar mendapatkan
edukasi dan pelatihan yang diperlukan untuk
menunjang asuhan pasien berkelanjutan, agar
mencapai hasil asuhan yang optimal setelah
meninggalkan rumah sakit (D,W) (lihat juga ARK Belum Memberikan edukasi berkelanjutan pada pasien
2 4.1) dilaksanakan yang pemulangannya kompleks
Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada

pasien yang rencana pemulangannya Belum Memberikan edukasi berkelanjutan pada pasien
3 kompleks. (D,W) (lihat juga ARK 3) dilaksanakan yang pemulangannya kompleks
Ada regulasi organisasi yang mengelola

pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat
yang menyeluruh atau mengarahkan semua
tahapan pelayanan obat aman sesuai dengan
PKPO.1 1 peraturan perundang-undangan (R)
Ada bukti seluruh apoteker memiliki ijin dan

melakukan supervisi sesuai dengan
2 penugasannya (D,W)
Ada bukti pelaksanaan sekurang-kurangnya satu

kajian pelayanan kefarmasian dan penggunaan
obat yang didokumentasikan selama 12 bulan
3 terakhir. (D,W)
Ada bukti sumber informasi obat yang tepat,

terkini, dan selalu tersedia bagi semua yang
4 terlibat dalam penggunaan obat. (D,O,W)
Terlaksananya pelaporan kesalahan penggunaan

obat sesuai dengan peraturan perundang-
5 undangan. (D,W)
Terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan

penggunaan obat untuk memperbaiki sistem
manajemen dan penggunaan obat sesuai
6 peraturan perundang-undangan. (D,W)
Ada regulasi tentang organisasi yang menyusun

formularium RS berdasar atas kriteria yang
disusun secara kolaboratif sesuai dengan
PKPO.2 1 peraturan perundang-undangan. (R)
Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang

baru ditambahkan dalam formularium, maka
ada proses untuk memantau bagaimana
penggunaan obat tersebut dan bila terjadi efek
obat yang tidak diharapkan, efek samping serta
2 medication error. (D,W)
Ada bukti implementasi untuk memantau

kepatuhan terhadap formularium baik dari
3 persediaan maupun penggunaanya. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan formularium sekurang-
kurangnya dikaji setahun sekali berdasar atas
informasi tentang keamanan dan efektivitas.
4 (D,W)
Ada regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat

kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang
aman, bermutu, bermanfaat, serta berkhasiat
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
PKPO.2.1 1 (lihat juga TKRS 7). (R)
Ada bukti bahwa manajemen rantai pengadaan

(supply chain management) dilaksanakan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan (lihat
2 juga TKRS 7.1). (D,O,W)
Ada bukti pengadaan obat berdasar atas kontrak
3 (lihat juga TKRS 7). (D)
Ada regulasi pengadaan bila sediaan farmasi,

alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
tidak ada dalam stok atau tidak tersedia saat
PKPO.2.1.1 1 dibutuhkan. (R)
Ada bukti pemberitahuan kepada staf medis
2 serta saran substitusinya. (D,W)
Ada bukti bahwa staf memahami dan mematuhi
3 regulasi tersebut. (D, W)
Ada regulasi tentang pengaturan penyimpanan

sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai yang baik, benar, dan aman.
PKPO.3 1 (R)
Ada bukti obat dan zat kimia yang digunakan

untuk mempersiapkan obat diberi label yang
terdiri atas isi/nama obat, tanggal kadaluarsa,
dan peringatan khusus. (lihat juga MFK 5 EP 6).
2 (D,W)
Ada bukti implementasi proses penyimpanan

obat yang tepat agar kondisi obat tetap stabil,
termasuk obat yang disimpan di luar instalasi
3 farmasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi

secara teratur oleh apoteker untuk memastikan
4 penyimpanan obat dilakukan dengan baik. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari
kehilangan serta pencurian di semua tempat
5 penyimpanan dan pelayanan. (D,W)
Ada regulasi pengaturan tata kelola bahan

berbahaya, serta obat narkotika dan psikotropika
yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
PKPO.3.1 1 peraturan perundang- undangan. ?
Ada bukti penyimpanan bahan berbahaya yang

baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
2 (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat narkotika serta

psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai
3 dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti pelaporan obat narkotika serta

psikotropika secara akurat sesuai dengan
4 peraturan dan perundang-undangan. (D,W
Ada regulasi rumah sakit tentang proses

larangan menyimpan elektrolit konsentrat di
tempat rawat inap kecuali bila dibutuhkan
secara klinis dan apabila terpaksa disimpan di
area rawat inap harus diatur keamanannya
untuk menghindari kesalahan. (lihat juga SKP
PKPO.3.2 1 3.1). (R)
Ada bukti penyimpanan elektrolit konsentrat

yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
2 egulasi. (O,W)
Elektrolit konsentrat diberi label obat yang harus

diwaspadai (high alert) sesuai dengan regulasi.
3 (O,W)
Ada regulasi pengaturan penyimpanan obat

dengan ketentuan khusus meliputi butir a)
PKPO.3.3 1 sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti penyimpanan produk nutrisi yang

baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
2 (lihat juga PAP 4). (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat dan bahan

radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai
3 dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa
pasien sebelum rawat inap yang baik, benar, dan
4 aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat program atau

bantuan pemerintah/pihak lain yang baik, benar,
5 dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan

untuk penelitian yang baik, benar, dan aman
6 sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada regulasi pengelolaan obat emergensi

yang tersedia di unit-unit layanan agar dapat
segera dipakai untuk memenuhi kebutuhan
darurat serta upaya pemeliharaan dan
pengamanan dari kemungkinan pencurian dan
PKPO.3.4 1 kehilangan. (R)
Ada bukti persediaan obat emergensi lengkap
2 dan siap pakai. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap

penyimpanan obat emergensi dan segera
diganti apabila dipakai, kadaluwarsa, atau rusak.
3 (D,O,W)
Ada regulasi penarikan kembali (recall) dan

pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan,
dan bahan medis habis pakai yang tidak layak
pakai karena rusak, mutu substandar, atau
PKPO.3.5 1 kadaluwarsa. (R)
Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali

(recall) sesuai dengan regulasi yang ditetapkan.
2 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai
3 dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W)
Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan

instruksi pengobatan secara benar, lengkap, dan
terbaca, serta menetapkan staf medis yang
kompeten dan berwenang untuk melakukan
peresepan/permintaan obat dan instruksi
pengobatan. (lihat juga PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1;
PKPO.4 1 dan SKP 2 EP 1). (R)
Ada bukti peresepan/permintaan obat dan
instruksi pengobatan dilaksanakan oleh staf
2 medis yang kompeten serta berwenang. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan

rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk, pindah
3 unit pelayanan, dan sebelum pulang. (D,W)
Rekam medis memuat riwayat penggunaan obat
4 pasien. (D,O)
Ada regulasi syarat elemen resep lengkap yang

meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud
dan tujuan serta penetapan dan penerapan
langkah langkah untuk pengelolaan peresepan/
permintaan obat, instruksi pengobatan yang
tidak benar, tidak lengkap, dan tidak terbaca
PKPO.4.1 1 agar hal tersebut tidak terulang kembali. (R)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen

resep lengkap yang meliputi butir a) sampai
2 dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan resep

yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak
3 terbaca. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola

resep khusus, seperti darurat, standing order,
berhenti automatis (automatic stop order),
4 tapering, dan lainnya. (D,W)
Ada daftar staf medis yang kompeten dan

berwenang membuat atau menulis resep yang
PKPO.4.2 1 tersedia di semua unit pelayanan. (D)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit menetapkan

dan melaksanakan proses untuk membatasi jika
diperlukan jumlah resep atau jumlah
pemesanan obat yang dapat dilakukan oleh staf
medis yang diberi kewenangan. (lihat juga KKS
2 10 EP 1). (R)
Ada bukti staf medis yang kompeten dan

berwenang membuat atau menulis resep atau
memesan obat dikenal dan diketahui oleh unit
layanan farmasi atau oleh lainnya yang
3 menyalurkan obat. (D)
Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan
dicatat dalam satu daftar di rekam medis untuk
setiap pasien berisi: identitas pasien, nama obat,
dosis, rute pemberian, waktu pemberian, nama
dokter dan keterangan bila perlu tapering off,
PKPO.4.3 1 titrasi, dan rentang dosis. (D)
Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas

disimpan dalam rekam medis pasien dan
menyertai pasien ketika pasien dipindahkan.
Salinan daftar resep obat pulang kepada pasien.
2 (D)( lihat ARK 4.2 EP 4)
Ada regulasi penyiapan dan penyerahan obat

yang sesuai dengan peraturan perundang-
PKPO.5 1 undangan dan praktik profesi. (R)
Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan

produk steril dilatih, memahami, serta
mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan
2 teknik aseptik (lihat juga PPI). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat

kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik
3 profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W)
Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural

dan nutrisi parenteral serta pengemasan
kembali obat suntik dilakukan sesuai dengan
4 praktik profesi (O,W)
Ada regulasi penetapan sistem yang seragam

PKPO.5.1 1 untuk penyiapan dan penyerahan obat. (R)
Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian resep

yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada
2 maksud dan tujuan. (D,W)
Setelah obat disiapkan, obat diberi label

meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau
konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian,
tanggal disiapkan, dan tanggal kadaluarsa.
3 (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi butir

1) sampai dengan 5) pada maksud dan tujuan.
4 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam
5 bentuk yang siap diberikan. (D,W)
6 Ada bukti penyerahan obat tepat waktu. (D,O,W)
Ada penetapan staf klinis yang kompeten dan

berwenang untuk memberikan obat termasuk
PKPO.6 1 pembatasannya. ?
Ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf

klinis yang kompeten dan berwenang sesuai
dengan surat izin terkait profesinya dan
2 peraturan perundang- undangan .(D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian obat

dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang
ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat
3 radioaktif, atau obat untuk penelitian. (D,W)
Ada regulasi verifikasi sebelum penyerahan obat

kepada pasien yang meliputi butir a) sampai
PKPO.6.1 1 dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat
2 diserahkan kepada pasien. (D,W,S)
Ada bukti pelaksanaan double check untuk obat

3 yang harus diwaspadai (high alert). (D,O,W,S)
PKPO.6.2 1 Ada regulasi pengobatan oleh pasien sendiri. (R)
Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh

2 pasien sendiri sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada proses monitoring terhadap pengobatan
3 oleh pasien sendiri. (D,W)
Ada regulasi pemantauan efek obat dan efek

samping obat serta dicatat dalam status pasien.
PKPO.7 1 (lihat juga AP 2 EP 1). ?
Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat.
2 (D,W)
Ada bukti pemantauan efek samping obat

dan pelaporannya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (D,W)
3
Ada regulasi medication safety yang bertujuan
mengarahkan penggunaan obat yang aman dan
meminimalisasi kemungkinan terjadi kesalahan
penggunaan obat sesuai dengan peraturan
PKPO.7.1 1 perundang-undangan. (R)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit

mengumpulkan dan memonitor seluruh angka
kesalahan penggunaan obat termasuk kejadian
tidak diharapkan, kejadian sentinel, kejadian
2 nyaris cedera, dan kejadian tidak cedera. (D,W)
Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan

laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) kepada tim keselamatan
3 pasien rumah sakit. (D,W)
Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit

menerima laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) dan mencari akar masalah
atau investigasi sederhana, solusi dan tindak
lanjutnya, serta melaporkan kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien. (lihat juga PMKP
4 7). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan

upaya mencegah dan menurunkan kesalahan
penggunaan obat (medication error). (lihat juga
5 PMKP 7 EP 1).(D,W)
Surveyor Assessment
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Menyusun bukti pelaksanaan sekurang-

kurangnya satu kajian pelayanan kefarmasian
Belum dan penggunaan obat yang didokumentasikan
dilaksanakan selama 12 bulan terakhir. (D,W)
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Menyusun tindak lanjut terhadap kesalahan

penggunaan obat untuk memperbaiki sistem
Belum manajemen dan penggunaan obat sesuai
dilaksanakan peraturan perundang-undangan.
Sudah
dilaksanakan
Menyusun bukti pelaksanaan apabila ada obat

yang baru ditambahkan dalam formularium,
maka ada proses untuk memantau bagaimana
penggunaan obat tersebut dan bila terjadi efek
Belum obat yang tidak diharapkan, efek samping serta
dilaksanakan medication error.
Menyusun bukti implementasi untuk memantau

Belum kepatuhan terhadap formularium baik dari
dilaksanakan persediaan maupun penggunaanya.
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Menyusun bukti bahwa manajemen rantai

pengadaan (supply chain management)
Belum dilaksanakan sesuai dengan peraturan
dilaksanakan perundang-undangan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Menyusun bukti bahwa staf memahami dan
dilaksanakan mematuhi regulasi tersebut
Sudah
dilaksanakan
Menyiapkan bukti obat dan zat kimia yang

digunakan untuk mempersiapkan obat diberi
Belum label yang terdiri atas isi/nama obat, tanggal
dilaksanakan kadaluarsa, dan peringatan khusus.
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Menyusun regulasi pengaturan penyimpanan

Belum obat dengan ketentuan khusus meliputi butir a)
dilaksanakan sampai dengan e) pada maksud dan tujuan.

Sudah
dilaksanakan RS tidak menyimpan obat radio aktif
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan Tidak menyimpan obat penelitian
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Merevisi kebijakan dalamperesepan tentang

dilaksanakan identitas yang digunakan di rawat jalan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Menyusun bukti pelaksanaan proses

Belum pengelolaan resep yang tidak benar, tidak
dilaksanakan lengkap, dan tidak terbaca.
Menyusun bukti pelaksanaan proses untuk

mengelola resep khusus, seperti darurat,
Belum standing order, berhenti automatis (automatic
dilaksanakan stop order), tapering, dan lainnya.
Sudah
dilaksanakan
Menyusun bukti pelaksanaan rumah sakit

menetapkan dan melaksanakan proses untuk
membatasi jika diperlukan jumlah resep atau
Belum jumlah pemesanan obat yang dapat dilakukan
dilaksanakan oleh staf medis yang diberi kewenangan.
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan RS melakukan revisi Kartu Pemberian Obat
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Menyiapkan bukti pelaksanaan staf yang

menyiapkan produk steril dilatih, memahami,
Belum serta mempraktikkan prinsip penyiapan obat
dilaksanakan dan teknik aseptik
Menyusun regulasi penetapan sistem yang

Belum seragam untuk penyiapan dan penyerahan
dilaksanakan obat. (R)
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
RS menyusun bukti pemantauan efek samping

Belum obat melaporkan pemantauan dimaksud sesuai
dilaksanakan peraturan perundang-undangan
Sudah
dilaksanakan

mengumpulkan dan memonitor seluruh angka
kesalahan penggunaan obat termasuk kejadian
Belum tidak diharapkan, kejadian sentinel, kejadian
dilaksanakan nyaris cedera, dan kejadian tidak cedera.
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Belum melakukan upaya mencegah dan menurunkan
dilaksanakan kesalahan penggunaan obat (medication error).
Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang

pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
yg memenuhi standar profesi, peraturan
PAB.1 1 perundang-undangan (R)
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam

yg adekuat, reguler dan nyaman, tersedia utk
2 memenuhi kebutuhan pasien (O,W)
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam

(termasuk pelayanan yg diperlukan untuk
3 kegawat daruratan) tersedia 24 jam. (O,W)
Ada regulasi RS yangmengatur pelayanan

anestesi, sedasi moderat dan dalam seragam di
seluruh RS (lihat PAP 1 EP 1) dan berada
dibawah tanggung jawab seorang dokter
anestesi sesuai peraturan perundang-undangan
PAB.2 1 (lihat TKRS 5). (R )
2. Ada bukti penanggung jawab pelayanan

anestesi mengembangkan, melaksanakan,
menjaga regulasi seperti elemen a) s/d d) di
2 maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti penanggung jawab menjalankan

3 program pengendalian mutu. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi

pelaksanaan pelayanan anestesi, sedasi moderat
dan dalam di seluruh bagian Rumah Sakit .
4 (D,W)
RS menetapkan program mutu dan keselamatan

pasien dalam pelayanan anestesi, sedasi
PAB.2.1 1 moderat dan dalam (lihat PMKP 2.1). (R)
Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
2 asesmen pra sedasi dan pra anestesi. (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi proses

monitoring status fisiologis selama anestesi.
3 (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi proses

monitoring ,proses pemulihan anestesi dan
4 sedasi dalam. (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi ulang

bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional
5 ke general. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program mutu dan

keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi
moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn
6 program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W)
Ada regulasi RS yg menetapkan pemberian

sedasi yg seragam di semua tempat di RS sesuai
peraturan perundang-undangan ditetapkan dan
dilaksanakan sesuai elemen a) s/d d) spt yg
PAB.3 1 disebut di maksud dan tujuan (R)
Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai regulasi
2 yang ditetapkan (D,O,W)
Peralatan emergency tersedia dan digunakan

sesuai dgn jenis sedasi, umur dan kondisi
3 pasien (D,O)
Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam

memberikan bantuan hidup lanjut (advance)
harus selalu tersedia dan siaga selama tindakan
4 sedasi dikerjakan (D,O,W)
PPA yang bertanggung jawab memberikan

sedasi adalah staf yg kompeten dalam hal paling
PAB.3.1 1 sedikit a) s/d d) di maksud dan tujuan (R)
PPA yang bertanggung jawab melakukan

pemantauan selama diberikan sedasi adalah staf
yg kompeten dalam hal, paling sedikit e) s/d h)
2 di maksud dan tujuan (R)
Kompetensi semua staf yang terlibat dalam

sedasi tercatat dalam dokumen kepegawaian
3 (lihat KKS 5) (D,W)
Dilakukan asesmen pra sedasi dan dicatat dalam
rekam medis yg sekurang-kurangnya berisikan a)
s/d e) di maksud dan tujuan, utk evaluasi risiko
dan kelayakan tindakan sedasi bagi pasien
PAB.3.2 1 sesuai regulasi yg ditetapkan RS (D,W)
Seorang yang kompeten melakukan pemantauan

pasien selama sedasi dan mencatat hasil
2 monitor dalam rekam medis (D,W)
Kriteria pemulihan digunakan dan

didokumentasikan setelah selesai tindakan
3 sedasi.(D,W)
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang

berwenang yang memberikan keputusan
dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
PAB.3.3 1 alternatif tindakan sedasi. (D,W)
Pasien dan keluarga atau pihak lain yangg

berwenang diberi edukasi tentang pemberian
2 analgesi pasca tindakan sedasi. (D,W)
Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi

3 dan mendokumentasikannya. (D,W)
Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap

PAB.4 1 pasien yang akan operasi (Lihat AP.1) (D,W)
Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam
2 medis pasien.(D,W)
Asemen pra induksi dilakukan untuk setiap
PAB.4.1 1 pasien sebelum dilakukan induksi. (D,W)
Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam
2 medis pasien. (D,W)
Ada regulasi tentang pelayanan anestesi setiap

PAB.5 1 pasien direncanakan dan didokumentasikan (R)
Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta teknik

anestesi didokumentasikan di rekam medis
2 pasien. (D,W)
Dokter spesialis anestesi dan perawat yang

mendampingi / penata anestesi ditulis dalam
3 form anestesi (D,W)
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg
berwenang yg memberikan keputusan
dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
PAB.5.1 1 alternatif tindakan anestesi. (D,W)
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg

berwenang diberi edukasi tentang pemberian
2 analgesi pasca tindakan anestesi. (D,W)
Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi

3 dan mendokumentasikannya .(R,D)
Ada regulasi jenis dan frekuensi monitoring

selama anestesi dan operasi dilakukan berdasar
status pasien pada pra anestesi, metoda
anestesi yg dipakai, dan tindakan operasi yg
PAB.6 1 dilakukan.(R)
Monitoring Pemantauan status fisiologis pasien

2 sesuai dengan panduan praktik klinis (D,W)
3 Hasil monitoring dicatat di form anestesi (D,W)
Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan (atau

jika pemonitoran pemulihan dihentikan) sesuai
PAB.6.1 1 alternatif a) s/d c) di maksud dan tujuan. (R )
Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan

dari ruang pemulihan dicatat dalam form
2 anestesi (D,O,W)
Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca
3 anestesi sesuai regulasi RS (D,O,W)
4 Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi (D)
Ada regulasi ttg asuhan setiap pasien bedah

direncanakan berdasar informasi dari hasil
PAB.7 1 asesmen (R)
Diagnosis pra operasi dan rencana operasi

dicatat di rekam medik pasien oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum
2 operasi dimulai (D,W)
Hasil asesmen yg digunakan utk menentukan

rencana operasi dicatat oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) di rekam medis pasien
sebelum operasi dimulai (Lihat juga, AP.1.2.1;
3 AP 1.3.1) (D,W)
Pasien, keluarga dan mereka yg memutuskan
diberi edukasi ttg risiko, manfaat, komplikasi,
dampak dan alternatif prosedur/teknik terkait
PAB.7.1 1 rencana operasi. (D,W)
Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat dan

alternatif penggunaan darah dan produk darah
2 (D,W)
Edukasi oleh dokter penanggung jawab

pelayanan (DPJP) dan dicatat pada bagian
pemberian informasi dalam form persetujuan
3 tindakan kedokteran (D,W)
Ada regulasi ttg laporan operasi yg meliputi

sekurang-kurangnya a) s/d h) di dalam maksud
PAB.7.2 1 dan tujuan (R).
Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit

a) s/d h) di Maksud dan tujuan dan dicatat pada
form yg ditetapkan RS, tersedia segera setelah
operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke
2 area lain untuk asuhan biasa (D,W)
Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan
3 intensif lanjutan (D,W)
Ada regulasi tentang rencana asuhan pasca

operasi dibuat oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat, dan profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya, utk memenuhi
PAB.7.3 1 kebutuhan segera pasien pasca operasi. (R)
Ada bukti pelaksanaan rencana Asuhan pasca

operasi dicatat di rekam medis pasien dalam
waktu 24 jam oleh DPJP atau di verifikasi oleh
DPJP bila ditulis oleh dokter bedah yg
2 didelegasikan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca

operasi termasuk rencana asuhan medis,
keperawatan, dan PPA lainnya berdasar
3 kebutuhan pasien (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca

operasi diubah berdasar asesmen ulang pasien.
4 (D,O,W)
Ada regulasi yg meliputi a) s/d h) pada maksud

PAB.7.4 1 dan tujuan. Lihat juga TKRS 7.1 EP.1. (R)
2 Ada daftar alat implan yg digunakan di RS. (D,W)
Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan

kembali (recall), ada bukti RS dapat melakukan
3 telusur terhadap pasien terkait.(D,O,W)
Ada bukti alat implan dimasukkan dalam
4 prioritas monitoring unit terkait. (D,W)
Rumah sakit menetapkan jenis pelayanan bedah
PAB.8 1 yg dapat dilaksanakan. (R)
Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang

pengaturan zona berdasarkan tingkat sterilitas
ruangan sesuai peraturan perundang-undangan.
2 (O,W)
Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang

alur masuk barang-barang steril harus terpisah
3 dari alur keluar barang dan pakaian kotor. (O,W)
Ruang operasi memenuhi persyaratan koridor

steril dipisahkan/tidak boleh bersilangan alurnya
4 dengan koridor kotor. (OW)
Rumah Sakit menetapkan program mutu dan

PAB.8.1 1 keselamatan pasien dalam pelayanan bedah. (R)
2 asesmen pra bedah. (D,W)

3 penandaan lokasi operasi. (D,W)

4 surgical safety check List (lihat juga SKP 4). (D.W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan

diskrepansi diagnosis pre dan post operasi.
5 (D,W)
Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan

dengan program mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ).
6 (D,W)
Surveyor Assessment
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
RS menyusun regulasi yang mengatur pelayanan

seluruh RS dan berada dibawah tanggung jawab
Belum seorang dokter anestesi sesuai peraturan



RS menetapkan program mutu dan keselamatan

Belum pasien dalam pelayanan anestesi, sedasi
dilaksanakan moderat dan dalam
RS menyusun bukti monitoring dan evaluasi
Belum pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra
dilaksanakan anestesi.
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Menyusun bukti monitoring dan evaluasi

Belum evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari
dilaksanakan lokal/regional ke general.
Menyusun bukti pelaksanaan program mutu dan

keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi
Belum moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn
dilaksanakan program mutu RS
RS menyusun regulasi yg menetapkan

pemberian sedasi yg seragam di semua tempat
di RS sesuai peraturan perundang-undangan
Belum ditetapkan dan dilaksanakan sesuai elemen a)
dilaksanakan s/d d) spt yg disebut di maksud dan tujuan
Sudah
dilaksanakan
RS menyediakan peralatan emergency tersedia

Belum dan digunakan sesuai dgn jenis sedasi, umur
dilaksanakan dan kondisi pasien
Sudah
dilaksanakan
Belum Segera memberlakukan kebijakan anestesi dan

dilaksanakan bedah
Belum Segera memberlakukan kebijakan anestesi dan

dilaksanakan bedah
Melengkapi data kepegawaian dengan

Belum kompetensi yang sesuai untuk staf yang
dilaksanakan melakukan sedasi
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum RS menyusun PPK tentang monitoring

dilaksanakan pemantauan status fisiologis pasien
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Menyusun regulasi ttg asuhan setiap pasien

Belum bedah direncanakan berdasar informasi dari
dilaksanakan hasil asesmen
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Melengkapi laporan operasi dengan poin a)

dilaksanakan sampai h) seperti dimaksud
Belum Melengkapi laporan operasi dengan poin a)

dilaksanakan sampai h) seperti dimaksud
Sudah
dilaksanakan
Menyusun regulasi tentang rencana asuhan

pasca operasi dibuat oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP), perawat, dan
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya, utk
Belum memenuhi kebutuhan segera pasien pasca
dilaksanakan operasi.
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Menyusun bukti pelaksanaan rencana asuhan

Belum pasca operasi diubah berdasar asesmen ulang
dilaksanakan pasien.
Belum
dilaksanakan Menyusun regulasi tentang implan
Belum
Belum
Belum
Belum Rumah sakit menetapkan jenis pelayanan bedah
dilaksanakan yg dapat dilaksanakan.
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Rumah Sakit menetapkan program mutu dan

dilaksanakan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah
Belum Menyusun bukti monitoring dan evaluasi
dilaksanakan pelaksanaan asesmen pra bedah.
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Menyusun Program mutu pelayanan bedah

dilaksanakan diintegrasikan dengan program mutu RS
Rumah sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan

unit pelayanan untuk bekerja sama memberikan
proses asuhan seragam dan mengacu pada
peraturan perundang-undangan yang berlaku. Sudah
PAP.1 1 (R) dilaksanakan
Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan

sesuai butir a) sampai dengan e) dimaksud dan Belum Perlu sosialisasi dan monitoring untuk
2 tujuan PAP 1. (D,W) dilaksanakan implementasi regulasi
Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan

asuhan terintegrasi di dan antar berbagai unit Sudah
PAP.2 1 pelayanan. (R) dilaksanakan
Rencana asuhan diintegrasikan dan

dikoordinasikan di dan antar berbagai unit Belum Segera sosialisasi dan mengimplementasikan
2 pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W) dilaksanakan regulasi yang sudah dibuat
Pemberian asuhan diintegrasikan dan

dikoordinasikan di dan antar berbagai unit Belum Segera sosialisasi dan mengimplementasikan
3 pelayanan. (D,O,W) dilaksanakan regulasi yang sudah dibuat
Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau

diskusi lain tentang kerjasama Belum Dilakukan case conference untuk kasus kasus
4 didokumentasikan dalam CPPT. (D,W) dilaksanakan yang kompleks dan hasilnya dicatat dalam CPPT
Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien

direncanakan oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA lainnya Belum RS membuat regulasi yang mengatur
PAP.2.1 1 sesudah pasien masuk rawat inap. (R) dilaksanakan perencanaan pemberian asuhan pasien oleh PPA
Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan

dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan di Belum
2 rekam medis pasien. (D,W) dilaksanakan Segera diberlakukan form asesmen yang baru
Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat

dengan sasaran berdasar atas data asesmen Belum
3 awal dan kebutuhan pasien. (D,W) dilaksanakan Segera diberlakukan form asesmen yang baru
Rencana asuhan dievaluasi secara berkala

sesuai dengan kondisi pasien, dimutakhirkan,
atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas asesmen Sudah
4 ulang. (D,W) dilaksanakan
Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala

dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai
dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh Sudah
5 DPJP. (D,W) dilaksanakan
Rumah sakit menetapkan regulasi tata cara Belum RS menyusun regulasi tentang cara dan siapa
PAP.2.2 1 pemberian instruksi. (R) dilaksanakan saja yang dapat memberikan instruksi
Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang Belum RS menyusun regulasi tentang siapa saja yang
2 kompeten dan berwenang (lihat KKS 3). (D,W) dilaksanakan dapat memberikan instruksi
Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium

dan diagnostik imajing harus disertai indikasi
klinis apabila meminta hasilnya berupa Sudah
3 interpretasi. (D,W) dilaksanakan
Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di Sudah

4 dalam berkas rekam medis pasien. (D,W) dilaksanakan
Ada regulasi tentang tindakan klinis dan

diagnostik serta pencatatannya di rekam medis. Belum Menyusun regulasi tentang tindakan klinis dan
PAP.2.3 1 (R) dilaksanakan diagnostik serta pencatatannya di rekam medis
Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan Sudah

2 tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D) dilaksanakan
Belum Sosialisasi kepada staf tentang pencatatan hasil
3 Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D) dilaksanakan diagnostik di rekam medis
Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan melakukan asesmen dan mendokumentasikan
diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan pada rekam medis pasien rawat jalan yang akan
asesmen serta pencatatannya dalam rekam Belum dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko
4 medis. (D,W) dilaksanakan rekam medis.
Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang

hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga HPK Sudah
PAP.2.4 1 2.1.1, EP 1). (D,W) dilaksanakan
Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang

hasil asuhan dan pengobatan yang tidak Sudah
2 diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P 2). (D,W) dilaksanakan
Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko

tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan
populasi pasiennya serta penetapan risiko
tambahan yang mungkin berpengaruh pada
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. Sudah
PAP.3 1 (R) dilaksanakan
Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada

pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. Belum Diberikan sosialisasi dan pelatihan agar staf lebih
2 (D,O,W) dilaksanakan memahami tentang pasien risiko tinggi
Pelayanan pasien risiko tinggi belum sesuai

standar yang diharapkan, contoh pasien anak
Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan masih belum memadai untuk keamanan
pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko Belum pelayanannya. RS menyusun kebijakan lebih
3 tinggi. (D,O,W) dilaksanakan detail untuk pasien risiko tinggi
Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi Memasukkan pengembangan pelayanan risiko
dimasukkan ke dalam program peningkatan Belum tinggi ke dalam program peningkatan mutu
4 mutu rumah sakit. (D,W) dilaksanakan rumah sakit
Ada regulasi pelaksanaan early warning system Sudah
PAP.3.1 1 (EWS). (R) dilaksanakan
Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS. Sudah
2 (D,W) dilaksanakan
Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS. Sudah
3 (D,W,S) dilaksanakan
Sudah
4 Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W) dilaksanakan
Ada regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia

dan diberikan selama 24 jam setiap hari di
seluruh area rumah sakit, serta peralatan medis
untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup
dasar terstandar sesuai dengan kebutuhan Sudah
PAP.3.2 1 populasi pasien (lihat PAB 3, EP 3). (R) dilaksanakan
Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup dasar

diberikan segera saat dikenali henti jantung-paru
dan tindak lanjut diberikan kurang dari 5 menit.
2 (W,S) Belum dilakukan simulasi oleh surveior
Sudah
3 Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi. (D,W) dilaksanakan
Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah

meliputi butir a) sampai dengan f) pada maksud Sudah
PAP.3.3 1 dan tujuan (lihat AP 5.11 EP 2). (R) dilaksanakan
Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) sampai Sudah

2 dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W) dilaksanakan
Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang Menunjuk Staf yang kompeten dan berwenang
melaksanakan pelayanan darah dan produk untuk melaksanakan pelayanan darah dan
darah serta melakukan monitoring dan evaluasi Belum produk darah serta melakukan monitoring dan
3 (lihat AP 5.11, EP 1). (D,W) dilaksanakan evaluasi
Ada regulasi asuhan pasien alat bantu hidup Sudah
PAP.3.4 1 dasar atau pasien koma. (R) dilaksanakan
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan Sudah

2 alat bantu hidup sesuai dengan regulasi. (D,W). dilaksanakan
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma Sudah
3 sesuai dengan regulasi. (D,W). dilaksanakan
Ada regulasi asuhan pasien penyakit menular Sudah
PAP.3.5 1 dan immuno-suppressed. (R) dilaksanakan
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit Sudah

2 menular sesuai dengan regulasi. (D,W). dilaksanakan
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno- Sudah

3 suppressed sesuai dengan regulasi. (D,W). dilaksanakan
Sudah
PAP.3.6 1 Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R) dilaksanakan
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis Sudah
2 sesuai dengan regulasi. (D,W) dilaksanakan
Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien Sudah
3 secara berkala. (D,W) dilaksanakan
Ada regulasi pelayanan penggunaan alat Sudah
PAP.3.7 1 penghalang (restraint). (R) dilaksanakan
Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan

alat penghalang (restraint) sesuai dengan Sudah
2 regulasi. (D,W) dilaksanakan
Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara Sudah
3 berkala. (D,W) dilaksanakan
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien

yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan
ketergantungan bantuan, serta populasi yang
berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya Sudah
PAP.3.8 1 termasuk pasien dengan risiko bunuh diri. (R) dilaksanakan
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang

lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri Belum Segera mengimplementasikan form baru dengan
2 menerima asuhan sesuai dengan regulasi. (D,W) dilaksanakan sebelumnya melakukan edukasi dan sosialisasi
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan

anak dengan ketergantungan sesuai dengan Belum Segera mengimplementasikan form baru dengan
3 regulasi. (D,W) dilaksanakan sebelumnya melakukan edukasi dan sosialisasi
Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap

populasi pasien dengan risiko kekerasan dan
risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan Belum Segera mengimplementasikan form baru dengan
4 risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi. (D,W) dilaksanakan sebelumnya melakukan edukasi dan sosialisasi
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien

yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain Sudah
PAP.3.9 1 yang berisiko tinggi. (R) dilaksanakan Tidak ada pelayanan kemoterapi
Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang

mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi. Sudah
2 (D,W) dilaksanakan Tidak ada pelayanan kemoterapi
Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi

lain (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi. Sudah
3 (D,W) dilaksanakan Tidak ada pelayanan Risiko tinggi lain
Rumah sakit menetapkan regulasi yang Sudah
PAP.4 1 berkaitan dengan pelayanan gizi. (R) dilaksanakan
Rumah sakit menyediakan makanan sesuai Sudah
2 dengan kebutuhan pasien. (D,O,W) dilaksanakan
Ada bukti proses pemesanan makanan pasien
sesuai dengan status gizi dan kebutuhan Sudah
3 pasien serta dicatat di rekam medis. (D,O,W) dilaksanakan
Makanan disiapkan dan disimpan dengan

mengurangi risiko kontaminasi dan Sudah
4 pembusukan. (O,W) dilaksanakan
Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu Sudah
5 sesuai dengan kebutuhan. (D,O,W) dilaksanakan
Jika keluarga membawa makanan bagi pasien,

mereka diberi edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan Sudah
6 sesuai dengan regulasi. (D,O,W,S) dilaksanakan Tidak mengijinkan membawa makanan dari luar
Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain

disimpan secara benar untuk mencegah Sudah
7 kontaminasi. (D,O,W) dilaksanakan Tidak mengijinkan membawa makanan dari luar
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk terapi
PAP.5 1 gizi terintegrasi. (R)
Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada Belum Segera diberlakukan form interdisipliner
2 pasien risiko nutrisi. (D,W) dilaksanakan termasuk untuk gizi
Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana, Belum Monitoring gizi belum terdokumentasi.
3 pemberian, dan monitor terapi gizi. (D,W) dilaksanakan Mendokumentasikan monitoring gizi
Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di Belum Monitoring gizi belum terdokumentasi.
4 rekam medis pasien. (lihat AP 2 EP 1). (D)(W) dilaksanakan Mendokumentasikan monitoring gizi
Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan Sudah

PAP 6 1 pasien untuk mengatasi nyeri. (R) dilaksanakan
Pasien nyeri menerima pelayanan untuk Belum Perlu edukasi yang lebih intensif tentang asuhan
2 mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan. (D,W) dilaksanakan nyeri
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang

pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan Sosialisasi dan monev pada staf untuk
latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien, Belum memberikan edukasi nyeri pada pasien dan
3 dan keluarga. (D,W) dilaksanakan keluarga
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang

kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan
yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan
pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri. Sudah
4 (D,W,S) dilaksanakan
Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan Sudah

5 mengatasi nyeri untuk staf. (D,W) dilaksanakan
Ada regulasi asesmen awal dan ulang pasien
dalam tahap terminal meliputi butir a) sampai Sudah
PAP.7 1 dengan i) pada maksud dan tujuan. (R) dilaksanakan
Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang

diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang Belum Segera memberlakukan form skrining pasien
2 kecil sesuai dengan regulasi. (D,W) dilaksanakan terminal
Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen Sudah
3 awal dan asesmen ulang. (D,W) dilaksanakan
Perlu edukasi dan sosialisasi pada staf agar

Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan Belum dapat memberikan pelayanan yang
4 yang diberikan. (D,W) dilaksanakan berkesinambungan
Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan Belum Ditambahkan untuk asesmen nyeri pada pasien
5 rasa nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2). (D,W) dilaksanakan terminal
Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan

pasien dalam tahap terminal meliputi butir a) Sudah
PAP.7.1 1 sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (R) dilaksanakan
Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien Belum
2 dalam tahap terminal. (D,W) dilaksanakan Diberikan pelatihan tentang pasien terminal
Pelayanan pasien dalam tahap terminal

memperhatikan gejala, kondisi, dan kebutuhan
kesehatan atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP Belum Diberikan pelatihan agar staf dapat memenuhi
3 1). (D, W) dilaksanakan kebutuhan pasien terminal dengan baik
Pelayanan pasien dalam tahap terminal Menyusun form asesmen pasien tahap terminal
memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri Belum yang di dalamnya memuat upaya PPA untuk
4 pasien (lihat juga HPK 2.2). (D,W) dilaksanakan mengatasi nyeri pasien
Pelayanan pasien dalam tahap terminal

memperhatikan kebutuhan biopsiko- sosial, Sudah
5 emosional, budaya, dan spiritual. (D,W) dilaksanakan
Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan

asuhan termasuk keputusan do not Belum
6 resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). (D,W) dilaksanakan Segera memberlakukan form persetujuan DNR

Verifikasi Pkpo

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Verifikasi Pkpo

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

dr. Ninung Rose Diana Kusumawati, Msi.Med, Sp.

A(K) - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Umum Mitra Bangsa Pati

Standar No urut Elemen Penilaian

Rumah sakit menggunakan suatu checklist

Kebijakan dan prosedur dikembangkan

Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik

Kebijakan dan/atau prosedur mendukung

Dokumen belum semuanya dilengkapi secara

Lengkapi kebijakan/pedoman/prosedur untuk

Laksanakan monitoring dan evaluasi

Kebijakan, panduan dan SPO sudah ada , tapi Lengkapi kebijakan/panduan/prosedur ,

Standar No urut Elemen Penilaian

Pasien memperoleh informasi tentang tanggung

Rumah sakit mengidentifikasi kelompok yang

Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan

Staf memahami tanggung jawab mereka dalam

Pasien dan keluarganya memahami hak mereka

Pasien dan keluarganya memahami bagaimana

Pasien dan keluarganya memahami bagaimana

Pasien memberikan informed consent sesuai

Pasien diberikan penjelasan dan rencana

Ada proses untuk menanggapi permintaan

Supaya dilakukan identifikasi adanya pasien

Supaya dilakukan identifikasi terhadap pasien

Tidak semua pasien memahami hak mereka

Supaya diberikan informasi kepada pasien

Sosialisasi tentang regulasi kelompok berisiko

Evaluasi sudah dilaksanakan akan tetapi dalam

Rumah sakit menggunakan proses yang

Evaluasi sudah dilaksanakan akan tetapi dalam

Efektifitas rencana penempatan Supaya dilakukan monitoring terhadap pegawai

Standar No urut Elemen Penilaian

Data yang dikumpulkan a) sampai f)

Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka

PPI. 7.1.1 4 Kebijakan telah di monitor.

Sanitasi dapur dan penyiapan makanan

Proses di tata ulang berdasarkan risiko,

Rumah sakit membandingkan angka yang

Dari 6 fokus program, baru 4 yang dilakukan

Belum ada monitoring kebijakan Lakukan monitoring kebijakan

Tingkatkan kebersihan ruang dapur.

Tim PPI RS melakukan analisis, evaluasi dan

RS melakukan analisis dengan lebih tajam

Standar No urut Elemen Penilaian

Ada regulasi untuk proses skrining baik di dalam

Ada proses pemeriksaan penunjang yang

Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah

Pasien diterima bila rumah sakit dapat memberi

Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan atau

Ada pelaksanaan penggunaan proses triase

Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan

Ada regulasi tentang skrining pasien masuk

Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat

Temuan diproses skrining menentukan

Ada regulasi tentang penundaan dan

Pasien diberi tahu alasan penundaan dan

Ada regulasi tentang proses pendaftaran pasien

Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien

Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien

Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila

Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan

Penjelasan termasuk rencana asuhan

Penjelasan termasuk hasil asuhan yang