LAPORAN

DOKUMENTASI SETELAH PEMBERIAN OBAT

Disusun untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah Farmakologi

Dosen Pengampu: Bapak Achmad Husni, SKM, M.Kep.

Disusun oleh:

Meisya Alieffa Syakir

NIM P17320121424

TINGKAT I
SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS
KEMENTRIAN KESEHATAN RI POLTEKKES KEMENKES BANDUNG
TAHUN AJARAN 2021/2022
A. Pendahuluan
Secara umum, perawat memiliki peran sebagai advokat (Pembela) klien, koordinator,
kolaborator, konsultan, pembaharu dan perawat sebagai pemberi asuhan keperawatan.
Dalam manajemen terapi, perawat memiliki peran yang penting. Peran sebagai
kolaborator dan pemberi asuhan keperawatan, mewajibkan seorang perawat memastikan
bahwa kebutuhan pasien akan terapi dapat terpenuhi dengan tepat.
Salah satu pendekatan yang digunakan adalah dengan proses keperawatan, meliputi
pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implemetasi dan evaluasi. (Lestari,
2016). Setiap tindakan yang akan dilakukan oleh perawat kepada pasien harus
didokumentasikan karena hal tersebut dilakukan untuk mengidentifikasi status kesehatan
pasien yang mana akan menjadi bukti perawat melakukan tugasnya dengan baik.
Dokumentasi tersebut dapat berupa dokumen kertas yang ditulis manual, elektronik
seperti email, rekaman video maupun gambar yang dapat menyimpan data-data tentang
kesehatan pasien. Segala bentuk implementasi tindakan dan evaluasinya akan dicatat
dengan baik pada dokumentasi tersebut, hingga perkembangannya pun dapat dipantau
dan dokumentasi bersifat privasi.
Salah satu tindakan keperawatan adalah pemberian obat yang meliputi prinsip 12
benar, yang mana salah satu komponennya adalah melakukan dokumentasi keperawatan
setelah memberikan obat kepada pasien. Hal tersebut akan memberikan keamanan dan
keselamatan. Maka dari itu dalam laporan ini akan membahas mengenai “Dokumentasi
Setelah Pemberian Obat”

B. Tujuan
Penulisan laporan ini bertujuan untuk:
1. Memahami pengertian dari dokumentasi keperawatan setelah pemberian obat.
2. Mengetahui manfaat pendokumentasian setelah pemberian obat.
3. Mengetahui bagaimana pendokumentasian setelah pemberian obat pada pasien.

C. Pembahasan
1. Pengertian Dokumentasi Keperawatan Setelah Pemberian Obat
Dokumentasi keperawatan adalah pencatatan atau pelaporan yang menjadi
bukti untuk perawat dalam kegunaan asuhan keperawatan dengan dasar komunikasi
yang akurat dan lengkap untuk kepentingan pasien, perawat dan tim kesehatan yang
 melakukan pelayanan kesehatan. Dokumentasi keperawatan mencacat mengenai
pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, tindakan dan evaluasi terhadap klien.
Rangkaian kegiatan perawat tersebut dicatat berupa dokumen kertas,
elektronik seperti catatan medis elektronik, email, video, faks, kaset audio maupun
gambar dan dapat dipertanggungjawabkan oleh perawat. Sehingga melalui
dokumentasi keperawatan ini perawat dapat mengomunikasikan pengamatan,
keputusan, tindakan dan hasil tindakan mereka untuk klien.
Tujuan utama dokumentasi keperawatan adalah mengidentifikasi status
kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan,
melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan. Kemudian tujuan
yang lainnya adalah untuk penelitian mengandung untuk penggembangan untuk
profesi keperawatan, keuangan karena bernilai ekonomi.
Kemudian untuk hukum, bahwa catatan yang didokumentasikan secara resmi
dapat digunakan di pengadilan karena mengandung aspek legal dan etik keperawatan.
Tujuannya adalah sebagai tanggung jawab, tanggung gugat, informasi statistik dan
sarana pendidikan. Prinsip dokumentasi keperawatan mengandung aspek-aspek
keakuratan data, ringkas dan mudah dibaca. (Rahmi, 2022)
Dokumentasi setelah obat itu diberikan, perawat diharuskan untuk
mendokumentasikan, dosis, rute, waktu dan oleh siapa obat itu diberikan. Pemberian
obat sesuai dengan standar prosedur yang berlaku di rumah sakit tertentu dan selalu
mencatat informasi yang sesuai mengenai obat yang telah diberikan serta respon klien
terhadap pengobatan. (Sudarminingsih, 2021)

2. Manfaat Pendokumentasian Setelah Pemberian Obat

Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan tuntutan profesi yang harus dapat

dipertanggungjawabkan, baik dari aspek etik maupun aspek hukum. Hal ini berkaitan
erat dengan aspek manajerial dimana satu sisi melindungi klien sebagai penerima
pelayanan dan melindungi perawat sebagai pemberi jasa pelayanan. Dokumentasi
keperawatan mempunyai makna yang penting seperti:

a. Hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan
bernilai hukum. Bila menjadi suatu masalah (misconduct) yang berhubungan
dengan profesi keperawatan, dimana sebagai pemberi jasa dan klien sebagai
 pengguna jasa maka dokumentasi dapat dipergunakan sewaktu-waktu.
Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.
b. Kualitas Pelayanan Pendokumentasian
Data klien yang lengkap dan akurat akan memberi kemudahan bagi perawat
dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Selain itu, untuk mengetahui
sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah dapat
diidentifikasi dan dimonitor melalui dokumentasi yang akurat. Hal ini akan
membantu meningkatkan kualitas (mutu) pelayanan keperawatan.
c. Komunikasi
Dokumentasi keadaan klien merupakan alat "perekam terhadap masalah yang
berkaitan dengan klien. Perawat atau profesi kesehatan lain dapat melihat
dokumentasi yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman
dalam memberikan asuhan keperawatan.
d. Keuangan
Dokumentasi dapat bernilai keuangan. Semua asuhan keperawatan yang
belum, sedang, serta telah diberikan, didokumentasikan dengan lengkap dan dapat
dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi
klien.
e. Pendidikan
Dokumentasi sebagai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut kronologis
dari kegiatan asuhan keperawatan, yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau
referensi pembelajaran bagi peserta didik atau profesi keperawatan.
f. Penelitian
Dokumentasi sebagai nilai penelitian dimana data mengandung informasi yang
dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset/penelitian sehingga berguna untuk
pengembangan profesi keperawatan.
g. Akreditasi
Dokumentasi dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam
memberikan asuhan keperawatan kepada klien sehingga menjadi indicator tingkat
keberhasilan pemberian asuhan keperawatan dan pengembangan lebih lanjut.
3. Cara Pendokumentasian Setelah Pemberian Obat Pada Pasien
Dokumentasi Keperawatan termasuk kedalam komponen 12 prinsip benar
yang jika tidak dilakukan akan berdampak pada kesalahan yang sangat fatal. Oleh
sebab itu dokumentasi keperawatan pemberian obat meliputi:
a. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan.
Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau
masalah pasien. Untuk menetapkan kebutuhan terhadap terapi obat dan respon
potensial terhadap terapi obat, perawat mengkaji banyak faktor. Adapun data hasil
pengkajian dapat dikelompokkan ke dalam data subyektif dan data obyektif.
1. Data subyektif
- Riwayat kesehatan sekarang adalah perawat mengkaji tentang Gejala-
gejala yang dirasakan klien.
- Pengobatan sekarang adalah perawat mengkaji informasi tentang setiap
obat, termasuk kerja, tujuan, dosis normal, rute pemberian, efek samping,
dan implikasi keperawatan dalam pemberian dan pengawasan obat.
Beberapa sumber harus sering dikonsultasi untuk memperoleh keterangan
yang dibutuhkan. Perawat bertanggung jawab untuk mengetahui
sebanyak mungkin informasi tentang obat yang diberikan.
a. Dosis, rute, frekuensi, dokter yang meresepkan, jika ada
b. Pengetahuan klien mengenai obat dan efek sampingnya
c. Harapan dan persepsi klien tentang efektivitas obat
d. Kepatuhan klien terhadap aturan dan alasan ketidakpatuhan
e. Alergi dan reaksi terhadap obat
f. Obat yang dibeli sendiri
- Riwayat kesehatan dahulu, meliputi
a. Riwayat Penyakit dahulu yang pernah diderita pasien
b. Obat yang disimpan dalam pemakaian waktu lampau
c. Obat yang dibeli sendiri /OTC
- Sikap dan Lingkungan klien yaitu sikap klien terhadap obat menunjukkan
tingkat ketergantungan pada obat. Klien seringkali enggan
mengungkapkan perasaannya tentang obat, khususnya jika klien
mengalami ketergantungan obat. Untuk mengkaji sikap klien, perawat
 perlu mengobservasi perilaku klien yang mendukung bukti
ketergantungan obat
a. Anggota keluarga
b. Kemampuan menjalankan Activity of Daily Living (ADL)
c. Pola makan, pengaruh budaya klien
d. Sumber keuangan klien
2. Data Obyektif
Dapat diketahui dengan beberapa cara, diantaranya adalah dengan
pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik dan pemeriksaan laboratorium.
Pusatkan perhatian pada gejala-gejala dan organ-organ yang kemungkinan
besar terpengaruh oleh obat.
b. Diagnosa
Diagnosa keperawatan dibuat berdasarkan hasil pengkajian. Dibawah ini
beberapa contoh diagnosa keperawatan NANDA untuk terapi obat.
1. Kurang pengetahuan tentang terapi obat yang berhubungan dengan :
1) Kurang informasi dan pengalaman
2) Keterbatasan kognitif
3) Tidak mengenal sumber informasi
2. Ketidakpatuhan terhadap terapi obat yang berhubungan dengan :
1) Sumber ekonomi yang terbatas
2) Keyakinan tentang kesehatan
3) Pengaruh budaya
3. Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan :
1) Penurunan kekuatan
2) Nyeri dan ketidaknyamanan
4. Perubahan sensori atau persepsi yang berhubungan dengan :
1) Pandangan kabur
5. Ansietas yang berhubungan dengan
1) Status kesehatan yang berubah atau terancam
2) Status sosial ekonomi yang berubah atau terancam
3) Pola interaksi yang berubah atau terancam
6. Gangguan menelan yang berhubungan dengan :
1) Kerusakan neuromuscular
2) Iritasi rongga mulut
 3) Kesadaran yang terbatas
7. Penatalaksanaan program terapeutik tidak efektif yang berhubungan dengan :
1) Terapi obat yang kompleks
2) Pengetahuan yang kurang
c. Perencanaan
Fase perencanaan ditandai dengan penetapan lingkup tujuan, atau hasil yang
diharapkan. Lingkup tujuan yang efektif memenuhi hal berikut ini :
1. Berpusat pada klien dan dengan jelas menyatakan perubahan yang diharapkan.
2. Dapat diterima (pasien dan perawat)
3. Realistik dan dapat diukur
4. Dikerjakan bersama
5. Batas waktu jelas
6. Evaluasi jelas
Sebagai salah satu contoh adalah klien mampu mandiri dalam memberikan
dosis insulin yang diresepkan pada akhir sesi ketiga dari pendidikan kesehatan
yang dilakukan perawat. Perawat mengatur aktivitas perawatan untuk memastikan
bahwa teknik pemberian obat aman. Perawat juga dapat merencanakan untuk
menggunakan waktu selama memberikan obat.
d. Implementasi
Implementasi meliputi tindakan keperawatan yang perlu untuk mencapai
tujuan yang telah ditetapkan. Penyuluhan dan pengajaran pada fase ini merupakan
tanggungjawab perawat. Dalam beberapa ruang lingkup praktek, pemberian obat
dan pengkajian efek obat juga merupakan tanggung jawab keperawatan yang
penting. Selain itu perawat harus mampu mencegah resiko kesalahan dalam
pemberian obat. Kesalahan pengobatan adalah suatu kejadian yang dapat
membuat klien menerima obat yang salah atau tidak mendapat terapi obat yang
tepat.
e. Evaluasi
Efektivitas pendidikan kesehatan mengenai terapi obat dan pencapaian tujuan
dinyatakan dalam fase evaluasi. Jika tujuan tidak tercapai, perawat perlu
menentukan penyebabnya dan mengkaji ulang sesuai sebabnya. Bila tujuan
terpenuhi maka rencana keperawatan telah selesai. Berikut adalah contoh langkah
evaluasi untuk menentukan bahwa ada komplikasi yang terkait dengan rute
pemberian obat :
 1. Mengobservasi adanya memar, implamasi, nyeri setempat atau perdarahan di
tempat injeksi.
2. Menanyakan klien tentang adanya rasa baal atau rasa kesemutan di tempat
injeksi.
3. Mengkaji adanya gangguan saluran cerna, termasuk mual, muntah, dan diare
pada klien.
4. Menginspeksi tempat IV untuk mengetahui adanya feblitis, termasuk demam,
pembengkakkan dan nyeri tekan setempat.

Berikut adalah contoh dari dokumentasi keperawatan mengenai pemberian obat:

Petunjuk cara mendokumentasi yang benar adalah jangan menghapus dengan

menggunakan cairan penghapus atau mencoret-coret tulisan yang salah mencatat. Jangan
 menulis komentar yang bersifat mengkritik pasien atau tenaga kesehatan lainnya. Koreksi
semua kesalahan sesegera mungkin. Catatan harus akurat, valid dan reliabel.

Dalam hal terapi, setelah obat itu diberikan, harus didokumentasikan, dosis, rute,
waktu dan oleh siapa obat itu diberikan. Bila pasien menolak meminum obatnya atau obat
itu tidak dapat diminum, harus dicatat alasannya dan dilaporkan.

D. Kesimpulan
Dokumentasi keperawatan adalah catatan kertas manual atau elektronik dari
pemberian asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat kepada pasiennya.
Dokumentasi keperawatan ini bermanfaat, selain melindungi klien sebagai penerima
pelayanan, dokumentasi juga dapat melindungi perawat sebagai pemberi jasa pelayanan.
Karena bermanfaat untuk hukum, kualitas pelayanan, komunikasi, keuangan, pendidikan,
penelitian dan akreditasi.
Isi dari dokumentasi keperawatan adalah pengkajian, diagnosa, perencanaan,
implementasi dan evaluasi. Begitupun dengan setelah melakukan tindakan pemberian
obat, harus didokumentasikan dosisnya, rutenya, waktunya dan oleh siapa obat itu
diberikan. Dan apabila pasien menolak meminum obatnya atau obat itu tidak dapat
diminum dengan berbagai alasan. Harus dicatat dan dilaporkan.

E. Daftar Pustaka

Rahmi, U., & Kep, M. (2022). Dokumentasi Keperawatan. Bumi Medika.

https://www.google.com/books?hl=id&lr=&id=JzFaEAAAQBAJ&oi=fnd&pg
=PP1&dq=dokumentasi+keperawatan+adalah&ots=zKDgApoJw9&sig=6zxd
wqirp0a-ah51Ow6HKEf6-RA. Diakses tanggal 29 April 2022 Pukul 11.40.

Sudarminingsih, N. K. P. E. (2021). Hubungan Pelaksanaan Pemberian Obat dengan

Prinsip Dua Belas Benar Terhadap Tingkat Kepuasan Pasien di Ruang Rawat

Inap RSD Mangusada Bandung (Doctoral dissertation, Stikes Bina Usada

Bali). DOI:10.36911/pannmed.v16i2.1114. Diakses tanggal 29 April 2022

Pukul 11.45.
Lestari, S. (2016). Farmakologi dalam Keperawatan. Modul Bahan Ajar Cetak

Keperawatan. http://bppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdmk/wp-

content/uploads/2017/08/Farmakologi-dalam-Keperawatan-Komprehensif.pdf.

Diakses tanggal 29 April 2022 Pukul 12.02.

Nuryati. (2017). Farmakologi. Bahan Ajar Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.

http://bppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdmk/wpcontent/uploads/2017/11/FARM

AKOLOGI-RMIK_FINAL_SC_26_10_2017.pdf. Diakses tanggal 29 April

2022 Pukul 13.04.