BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Peran seorang perawat bukan hanya melaksanakan kegiatan yang

mengembalikan keadaan sehat pasien tetapi juga dapat bertanggung jawab dan
bertanggung gugat atas hal tersebut. Sebagai seorang perawat hendaknya kita
selalu memperhatikan tentang dokumentasi keperawatan. Hal ini penting
dilakukan karena dokumentasi keperawatan merupakan sarana komunikasi dari
satu profesi ke profesi lain terkait status pasien. Dan dokumentasi keperawatan
yang lengkap akan memudahkan perawat dan profesi lain dalam memantau
efektifitas asuhan keperawatan. Dalam asuhan keperawatan memerlukan
pendokumentasian mulai dari tahap pengkajian, penentuan diagnosa
keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi keperawatan dimana semua
itu harus di dokumentasikan. Dokumentasi keperawatan sewaktu-waktu dapat di
jadikan alat bukti di pengadilan jika terjadi suatu gugatan pasien

1.2 Rumusan Masalah

 Apa yang dimaksud dengan aspek legal dan etik dokumentasi keperawatan?

 Apa yang dimaksud dengan manajemen resiko?

 Apa yang dimaksud dengan pendokumentasian askep berdasarkan metode

proses keperawatan?

1.3 Tujuan

 Untuk mengetahui aspek legal dan etik dokumentasi keperawatan

 Untuk mengetahui manajemen resiko

1
 Untuk mengetahui pendokumentasian askep berdasarkan metode proses
keperawatan

2
 BAB II

PEMBAHASAN

A. ASPEK LEGAL DAN ETIK DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dalam Undang-Undang RI No.23 Tahun 1992, Tentang Kesehatan,
tercantum bahwa penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan dilakukan
dengan pengobatan dan atau perawatan. Bertolak dari dasar tersebut maka dapat
ditarik kesimpulan bahwa pelayanan keperawatan memegang peranan penting
didalam penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan. Dalam pelaksanaan
tugas profesi keperawatan diperlukan berbagai data kesehatan klien sebagai dasar
dari penentuan keputusan model asuhan keperawatan yang akan diberikan, oleh
karenanya sangat diperlukan suatu proses pendokumentasian yang berisikan data
dasar keperawatan, hasil pemeriksaan atau assesment keperawatan, analisa
keperawatan, perencanaan tindak lanjut keperawatan. Harus diyakini bahwa
keberhasilan tujuan keperawatan akan sangat bergantung pada keberhasilan
mekanisme pendokumentasian.
Disamping itu berkesesuaian juga dengan Peraturan Pemerintah Republik
Indonesia nomor 32 tahun 1996, tentang tenaga kesehatan Bab I pasal 11: yang
menyatakan bahwa tenaga kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri
dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan atau keterampilan melalui
pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan
kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan. Makna yang dapat diambil dan
dipahami dari Peraturan Pemerintah diatas adalah bahwa dalam melakukan tugas
dan kewenangannya seorang perawat harus dapat membuat keputusan model
asuhan keperawatan yang akan dilakukan, proses tersebut dilakukan berdasarkan
ilmu pengetahuan keperawatan yang dimiliki oleh perawat, kemampuan tata kelola
masalah yang dimiliki oleh perawat dan kewenangan yang melekat pada profesi
keperawatan. Rangkaian proses tatalaksana masalah keperawatan tersebut

3
digambarkan dalam suatu lingkaran tidak terputus yang terdiri dari mengumpulkan
data (data collecting)  memproses data (process) luaran (output)  umpan balik
(feedback), tentunya untuk dapat menunjang terlaksananya seluruh kegiatan diatas
diperlukan upaya pencatatan dan pendokumentasian yang baik.
Berdasarkan Permenkes No. 269/Menkes/Per III/2008, dinyatakan bahwa
rekam medik adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien. Jelas sekali dinyatakan bahwa rekam medik berisikan
berkas catatan baik catatan medik (dokter) maupun catatan paramedik (perawat)
dan atau catatan petugas kesehatan lain yang berkolaborasi melakukan upaya
pelayanan kesehatan dimaksud. Selain itu rekam medik juga berisikan dokumen
yang dapat terdiri dari lembaran expertise pemeriksaan radiologi, pemeriksaan
laboratorium, pemeriksaan EKG dll. Berdasarkan hal diatas serta melihat pada
tanggung jawab atas tugas profesi dengan segala risiko tanggung gugatnya
dihadapan hukum, maka dokumentasi keperawatan memang benar diakui
eksistensinya dan keabsahannya serta mempunyai kedudukan yang setara dengan
dokumen medik lain. Dengan demikian dapat dipahami bahwa Undang-undang,
Peraturan Pemerintah dan Permenkes yang berisikan tentang kewajiban tenaga
kesehatan untuk mendokumentasikan hasil kerjanya didalam rekam kesehatan juga
berlaku untuk profesi keperawatan.
Terdapat 2 tipe tindakan legal :

1. Tindakan sipil atau pribadi : Tindakan sipil berkaitan dengan isu antar
individu
2. Tindakan kriminal : Tindakan kriminal berkaitan dengan perselisihan antara
individu dan masyarakat secara keseluruhan.

Menurut hukum jika sesuatu tidak di dokumentasikan berarti pihak yang

bertanggung jawab tidak melakukan apa yang seharusnya di lakukan. Jika perawat

4
tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan suatu aktifitas atau
mendokumentasikan secara tidak benar, dia bisa di tuntut melakukan mal praktik.
Dokumentasi keperawatan harus dapat dipercaya secara legal, yaitu harus
memberikan laporan yang akurat mengenai perawatan yang diterima klien.
Tappen,weiss,dan whitehead (2001) manyatakan bahwa dokumen dapat dipercaya
apabila hal-hal sbb :

 Dilakukan pada periode yang sama. Perawatan dilakukan pada waktu

perawatan diberikan.
 Akurat. Laporan yang akurat ditulis mengenai apa yang dilakukan oleh
perawat dan bagian klien berespon.
 Jujur. Dokumentasi mencakup laporan yang jujur mangenai apa yang
sebenarnya dilakukan atau apa yang sebenarnya diamati.
 Tepat. Apa saja yang dianggap nyaman oleh seseorang untuk dibahas di
lingkungan umum di dokumentasikan

 Pedoman Pendokumentasian

1. Pengobatan

a. Catat waktu,rute,dosis dan respon

b. Catat obat dan respon klien
c. Catat saat obat tidak diberikan dan intervensi keperawatan
d. Catat semua penolakan obat dan laporkan hal tersebut kepada orang yang
tepat.
2. Dokter
a. Dokumentasikan tiap kali menghubungi dokter bahkan jika dokter tersebut
tidak dapat dihubungi.Cantumkan waktu tepatnya panggilan dilakukan
jika dokter dapat dihubunhi dokumentasikan rincuan pesan dan respon
dokter.

5
 b. Bacakan kembali program lisan kepeda dokter dan klarifikasi nama klien
di catatan klien untuk memastikan identitas klien.
c. Catat program lisan hanya jika anda pernah mendengarnya, bukan yang di
beritahu kepada anda oleh perawat lain atau oleh personal unit.
3. Isu formal dalam pencatatan
a. Sebelum menulis pastikan anda mengambil catatan klien yang benar.
b. Koreksi semua pencatatan yang salah sesuai dalam kebijakan dan prosedur
di institusi anda.
c. Catat dengan gaya yang terorganisasi mengikuti proses keperawatan
d. Tulis dengan jelas dan singkat agar menghindari pernyataan subyektif
e. Catat deskripsi yang akurat dan spesifik

B. MANAJEMEN RESIKO

Manajemen resiko merupakan perilaku dan intervensi proaktif untuk

mengurangi kemungkinan cedera serta kehilangan. Dalam perawatan kesehatan,
manajemen resiko bertujuan untuk mencegah cedera pada pasien dan menghindari
tindakan yang merugikan profesi. Asuhan keperawatan yang bermutu tinggi dan
sistem pelaksanaannya yang aman, merupakan kunci bagi manajemen resiko yang
efektif dalam keperawatan. Mayoritas cedera pada pasien dapat di telusuri sampai
kepada ketidaksempurnaan sistem yang dapat menjadi penyebab primer cedera
atau yang membuat perawat melakukan kesalahan sehingga terjadi cedera pada
pasien. Begitu terjadi cedera, manajemen resiko harus memfokuskan perhatiannya
pada upaya mengurangi akibat cedera tersebut untuk memperkecil kemungkinan
diambilnya tindakan hukum terhadap petugas.

Langkah – langkah proses manajemen resiko :

6
1. Menentukan tujuan yang ingin di capai
2. Mengidentifikasi risiko-risiko yang di hadapi atau terjadinya kerugian
3. Menentukan besarnya risiko atau kerugian
1. Frekuensi kejadian
2. Besarnya akibat kejadian tersebut
4. Mencari cara penanggulangan yang paling baik, tepat, dan ekonomis.
5. Mengkoordinir dan melaksanakan keputusan untuk penanggulangan
6. Mencatat, memonitor, dan mengevaluasi langkah – langkah yang sudah di
tempuh

Agar program penanggulangan risiko berlansung efektif:

1. Telaah secara berkala, apakah ada perubahan dampak terhadap
kerugian/bahaya dan upaya penanggulangannya yang menyangkut biaya
program keselamatan, pencegahan kerugian dan sebagainya.
2. Dokumentasi kerugian selalu di periksa untuk mengetahui perkembangan

C. PENDOKUMENTASIAN ASKEP BERDASARKAN METODE PROSES

KEPERAWATAN
Dokumentasi proses asuhan keperawatan merupakan tampilan perilaku
atau kinerja perawat pelaksanan dalam memberikan proses asuhan
keperawatan kepada pasien selama pasien dirawat di rumah sakit. Kualitas
pendokumentasian keperawatan dapat dilihat dari kelengkapan dan keakuratan
menuliskan proses asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien, yang
meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan evaluasi
(Nursalam,2007).
Gillies (1996) menyatakan bahwa perawat memiliki tanggung jawab
profesional terhadap segala tindakannya. Dokumentasi proses asuhan
keperawatan berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai

7
petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan
tindakan keperawatan. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan
profesi keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai
pengguna jasa, maka dokumentasi proses asuhan keperawatan diperlukan,
dimana dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di
pengadilan (Hidayat, 2004).
Selain itu, dokumentasi keperawatan dapat meningkatkan kualitas
keperawatan serta membantu perawat dalam memberikan perawatan secara
optimal dan berkelanjutan dengan cara memandu perawat untuk dapat menulis
dokumentasi dengan benar (Gregory et al, 2008).
Sebelumnya telah ada penggunaan tekhnologi informasi yang disiapkan
bagi mahasiswa perawat untuk menyimpan data dengan menggunakan
perangkat mobile. Perangkat ini digunakan untuk menilai fisik pasien,
kemudian mentransfer penilaian tersebut pada aplikasi desktop. Dibuatnya
versi 1.0 sistem, dapat digunakan untuk menyajikan gambar atau sketsa
seorang pria telentang dalam lingkaran. Pemilihan menu memungkinkan
pengguna untuk memilih sistem fisiologis yang relevan dengan bagian-tubuh
yang dipilih. Pengguna ini kemudian dimaksudkan untuk menggunakan
sistem Palm "Sync-Manager" untuk mentransfer data fisik penilaian-set ke
desktop, untuk dilihat dan secara opsional diedit menggunakan versi desktop
Nursing Information System. Sebuah "saluran" custom-dikembangkan
mengelola transfer ini, dengan cara file-format-spesifik NIS. (Larry LeFever,
2003).
a) Sistem Pendukumentasian Askep
1. Dokumentasi Keperawatan dengan Kode (Coded Nursing
Documentation/CND)

Adalah dokumentasi menggunakan sistem komputer dimana catatan

keperawatan yang terlihat hanya kode saja. Kode sendiri berdasarkan

8
 standar asuhan keperawatan yang telah dirumuskan. Virginia, dkk
(2008) pengembangan dokumentasi yang dilakukan berupa
dokumentasi keperawatan dengan sistem pengkodean. Pengkodean
dilakukan dengan memasukkan data pasien ke komputer, pada
akhirnya akan terlihat data dokumentasi hanya berupa kode secara
lengkap menguraikan mulai dari penyakit hingga evaluasi yang akan
dicapai oleh pasien tersebut. Sistem pengkodean ini, tidak menuntut
perawat untuk melakukan aktivitas menulis lebih banyak.

2. Clinical Care Clasification (CCC)

Adalah sebuah standar terminologi keperawatan yang terdiri
dari atom (data) konsep, masing-masing mempunyai kode yang
unik dan definisi, sehingga memungkinkan untuk kode
dokumentasi keperawatan serta proses rencana perawatan
elektronik. Model Sistem CCC menggambarkan dokumentasi
perawatan pasien oleh perawat dan semua penyedia layanan
kesehatan dalam pengaturan perawatan kesehatan sebagai interaktif,
saling berkaitan, dan proses umpan balik yang terus-menerus. Model
Sistem CCC (gambar 2.1) mengilustrasikan hubungan antara CCC of
Nursing diagnosis dan hasil dan CCC Keperawatan dan Intervensi.

9
 Gambar 2.1 Model Informasi Clinical Care Klasifikasi (CCC)

Clinical Care Clasification (CCC) Sistem akan menyediakan kerangka kerja

standar untuk mengklasifikasi nursing diagnosis, nursing interventions, dan
hasil keperawatan untuk kode dokumentasi keperawatan.

Komponen meliputi: 1) Aktivitas, 2) Usus/lambung, 3) Jantung, 4) kognitif,

5) Koping, 6) Volume cairan, 7) Kesehatan Perilaku, 8) Siklus kehidupan, 9)
Obat-obatan, 10) Metabolik, 11) Gizi, 12)Keseimbangan psikis, 13)
Pernafasan, 14) Peranan hubungan, 15) Keselamatan, 16) Perawatan Diri, 17)
Konsep Diri, 18) Sensorik, 19) Kulit Integritas, 20) Perfusi Jaringan, dan 21)
Fungsi Eliminasi.

10
 Gambar 2.2. Kerangka Clinical Care Classifikasi

Dari 21 Komponen kode Perawatan ini diklasifikasikan dari enam langkah

Proses Keperawatan (Gambar 2.3): Assessment (Care Component), diagnosis
(diagnosa keperawatan), hasil identifikasi (hasil/tujuan diharapkan),
perencanaan (intervensi keperawatan), pelaksanaan (tipe aksi intervensi), dan
evaluasi (hasil aktual).

Gambar 2.3. Kerangka Dokumentasi Keperawatan dengan Kode

11
 Dari gambar 2.1 sampai dengan 2.3 dapat disimpulkan bahwa :
a. Diagnosa Keperawatan terdiri 182 diagnosa keperawatan yang diambil
dari 21 komponen.
b. Intervensi:
Intervensi Keperawatan terdiri dari 792 Tindakan (198 Intervensi
dengan 4 Aksi Qualifiers):
1) Menilai: Mengumpulkan dan menganalisis data tentang status
kesehatan
2) Lakukan: Menyediakan tindakan terapeutik
3) Ajarkan: Memberikan informasi, pengetahuan dan / atau
keterampilan
4) Kelola: Mengkoordinasikan, Administrasi, mengkolaborasikan
dan/atau merujuk.
c. Hasil
Terdiri dari 546 konsep hasil keperawatan. Tiga kualifikasi tidak hanya
digunakan untuk memprediksi tujuan perawatan, tetapi juga untuk
mengevaluasi apakah hasil sebenarnya telah mencapai atau tidak
memenuhi tujuan perawatan.
3. Proses pengembangan Dokumentasi Keperawatan dengan Kode
Dokumentasi keperawatan dengan kode menggunakan sistem terminologi
keperawatan yang meliputi perencanaan, analisis, desain, pengembangan,
implementasi dan evaluasi . Berbagai hal yang perlu disediakan:
a. Alat
Perlengkapan yang disiapkan adalah Sistem Informasi Kesehatan
Elektronik, Electronic Health Record, Electronic Medical Record,
Electronic Patient Record, Sistem Informasi klinis, Order Entry
Provider Computerized System.

12
b. SDM
Perawat, Providers, Consulting Providers, Allied Health Professionals
Tahapan yang perlu dilaksanakan dalam aplikasi dokumentasi :
1) Perencanaan
Inti dari perencanaan adalah bagaimana produk akhir akan terlihat
dan bagaimana Kode Dokumentasi Keperawatan (CND) akan
disajikan dan digunakan, kegiatannya meliputi :
1.1 Menentukan ruang lingkup dan desain
1.2 Memperoleh dukungan administrasi
1.3 Identifikasi format untuk CND menggunakan beberapa
pendekatan yang mungkin yaitu standar, individual dan
interaktif.
2) Analisis
Analisis terhadap proses dokumentasi keperawatan yang ada dan
menentukan perubahan dan konfigurasi meliputi :
2.1 Analisis dokumentasi keperawatan yang ada
2.2 Lacak alur kerja perawat dalam perawatan
2.3 Tentukan apa yang konten perlu dikumpulkan
2.4 Tentukan apa yang laporan yang diperlukan
3) Desain
Informasi yang dianalisa digunakan untuk merancang prototipe
yang berfokus pada mengkonfigurasi aplikasi CND.
3.1 Desain model mengikuti enam langkah dari proses
keperawatan Gbr 2.4.
3.2 Tentukan spesifikasi dan lingkup fungsional
3.3 Tentukan tingkat kekhususan

13
 

Gambar 2.4. Model Proses Keperawatan (ANA, 1998)

4) Pelaksanaan
Fase ini menunjukkan CND sebagai aplikasi catatan elektronik
juga sebaiknya:
4.1 Menyediakan teknisi, profesional dan dukungan pelatihan
4.2 Menetapkan pemeliharaan dan memperbarui prosedur.
5) Evaluasi
Evaluasi dan fase terakhir adalah CND dianalisis untuk
memastikan bahwa CND memuat enam set kode (Gambar 2.3)
yang berfungsi seperti yang direncanakan dan dikonfigurasi.
Tahap evaluasi terdiri dari:
5.1 Ujilah kegunaan aplikasi
5.2 Ujilah keumuman laporan
5.3 Ujilah kembali penggunaan dan aplikasi penelitian
5.4 Ujilah kepuasan pengguna

14
 BAB III
PENUTUP
A. KESIMPULAN

Sistem informasi manajemen memiliki banyak manfaat, khususnya pada area

pelayanan kesehatan yaitu rumah sakit. Hanya beberapa rumah sakit di Indonesia
yang memanfaatkan sistem ini, hal ini disebabkan untuk membangun sistem
tersebut dibutuhkan dana yang tidak sedikit serta sumber daya manusia
keperawatan yang kompeten dalam memanfaatkan sistem informasi tersebut.

Banyak waktu dan pekerjaan perawat yang dapat diefisienkan dengan sistem
pendokumentasian asuhan keperawatan berbasis computer. Namun demikian
tidaklah mudah untuk menerapkan sistem informasi menejemen dirumah sakit
khususnya rumah sakit milik pemerintah karena terkait dengan kebijakan,
struktur organisasi rumah sakit dan alokasi dana yang tersedia. Keadaan tersebut
dapat menghambat perkembangan sistem informasi manajemen keperawatan
dirumah sakit, terlebih bila pengambil kebijakan menganggap hal ini sebagai
sesuatu yang tidak penting tersedia di rumah sakit.

15
 DAFTAR PUSTAKA

2. Adikoesoema (2003). Manajemen Rumah Sakit, Jakarta: Pustaka Sinar Harapan

3. Erin Dean (2010). Nursing Standard. Australian Nursing Journal. Edition 6. Vol
25
4. Elizabeth A Carlson (2010). Information Sistem for Healthcare Management.
Orthopedic Journal of Nursing
5. Hidayat (2004). Pengantar Konsep Dasar Keperawatan, Jakarta: Salemba.

16