Dokumentasi Keperawatan Sistem

Manual &
Elektronik
Dokumentasi Keperawatan

Potter (2005) mendefenisikan dokumentasi sebagai segala

sesuatu yang tercetak atau tertulis yang dapat diandalkan
sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang
Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi Keperawatan Elektronik (Komputerisasi) adalah

suatu modul keperawatan yang dikombinasikan dengan sistem
komputer rumah sakit ke staf perawat.
Dokumentasi Keperawatan

Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal dari

status sehat sakit pasien pada saat lampau, sekarang, dalam
bentuk tulisan maupun elektronik, yang menggambarkan
asuhan keperawatan yang diberikan.
 MANFAAT
DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
MANUAL
 I

SEBAGAI
Sebagai wahana komunikasi antar tim keperawatan
dan dengan tim kesehatan lain
 II

SEBAGAI
Sebagai bagian yang permanen dari rekaman medik
 III

SEBAGAI
Sebagian dokumen yang legal dan dapat diterima di
pengadilan. Tueng (1996) menambahkan, dengan:
- Untuk menghindari pemutarbalikan fakta.
- Untuk mencegah kehilangan informasi.
- Agar dapat dipelajari perawat lain.
 MANFAAT
DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
ELEKTRONK
 1

Penghematan biaya dari penggunaan

kertas untuk pencatatan.
Tidak perlu gudang yang besar
dalam penyimpanan arsip
 2

Penyimpanan data (Record) pasien

menjadi lebih lama.

EHR yang dirancang dengan baik akan

mendukung otonomi yang dapat
dipertanggung jawabkan.
 3
Membantu dalam mencari informasi yang
cepat sehingga dapat membantu dalam
pengambilan keputusan yang cepat.

Meningkatkan produktivitas bekerja.

Mengurangi kesalahan dalam

menginterprestasikan pencatatan.
 PRINSIP DOKUMENTASI
KEPERAWATAN MENURUT
Allen 1998:
Tersedia format untuk dokumentasi

Dokumentasi dilakukan oleh orang

yang melakukan tindakan atau
mengobservasi langsung

Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan

 Catatan dibuat kronologis

Penulisan singkatan dilakukan secara

umum

Mencantumkan tanggal, waktu tanda

tangan, dan inisial penulis
Dokumentasi akurat, benar, komplit
jelas, dapat dibaca dan ditulis dengan
tinta

Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada

catatan menggunakan tip-ex. penghapus
tinta atau bahan lainnya
Sistem Pencatatan Keperawatan Secara
Manual
 Lembar Pengkajian
Lembar pengkajian dengan jelas
menggambarkan data-data yang perlu
dikumpulkan
perawat tinggal mengisi data sesuai dengan
yang tercantum dalam lembar pengkajian

Catatan perawat berbentuk narasi

Deskripsi informasi klien dalam bentuk naratif:
Catatan bentuk SOAP, Grafik dan Flow sheet.
CARA KERJA DOKUMENTASI KEPERAWATAN ELEKTRONIK
Dokumentasi Pengkajian

Format pengkajian meliputi data dasar, flowsheet

dan catatan perkembangan lainnya yang
memungkinkan segala alat komuniksi bagi tenaga
keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya. Petunjuk
penulisan pengkajian:
o Gunakan format yang sistematis untuk mencatat
pengkajian
o Kelompokkan data-data berdasarkan model
pendekatan yang digunakan
Dokumentasi Pengkajian, lanjutan

o Tulis data objektif tanpa bias (tanpa

mengartikan), menilai memasukkan pendapat
pribadi.
o Sertakan pernyataan yang mendukung
interpretasi data objektif.
o Jelaskan oervasi dan temuan secara sistematis,
termasuk devinisi karakteristiknya
o Ikuti aturan atauran atau prosedur yang dipakai
dan disepakati instansi
o Tuliskan secara jelas dan singkat
Dokumentasi Diagnosa Keperawatan
Dokumentasi Diagnosa Keperawatan
 DOKUMENTASI RENCANA KEPRAWATAN
Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal
meliputi:
1. Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas
untuk merawat klien.
2. Kriteria hasil setiap diagnosa keperawatan harus
mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil.
3. Rencana Tindakan keperawatan adalah
memperoleh tanggung jawab mandiri, khususnya
oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan
perintah medis
 DOKUMENTASI IMPLEMENTASI KEPRAWATAN
Maksud dokumentasi adalah menemukan secara
tepat sebagai gambaran tindakan keperawatan yang
meliputi :
1. Intervensi terapeutik
Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung
sesuai keadaan klien
2. Intervensi pemantapan/ observasi
Proses ini membutuhkan ketajaman observasi
perawat termasuk keterampilan mengevaluasi yang
tepat
Dokumentasi Evaluasi Keperawatan

Pernyataan evaluasi perlu

didokumentasikan dalam catatan
kemajuan, direvisi dalam rencana
perawatan atau dimasukkan dalam
ringkasan khusus dan dalam
pelaksanaan dan perencanaan.
 KELEBIHAN INTERNATIONAL
CLASSIFICATION FOR NURSING PRACTICE
(ICNP)

Penggunaan sistem informasi dengan International

Clasification for Nursing Practice (ICNP) dalam
mendokumentasikan asuhan keperawatan yang
telah dilakukan pada klien ini memberikan
beberapa manfaat bagi perawat dan juga klien.
Secara keseluruhan dokumentasi keperawatan
menggunakan komputer memberikan kepuasan
pada perawat
 PERAN PERAWAT DALAM DOKUMENTASI
KEPERAWATAN ELEKTRONIK

Peran perawat sebagai pelaksana asuhan

keperawatan dapat dilakukan perawat dengan
memperhatikan keadaan kebutuhan dasar
manusia
 PERAN PERAWAT DALAM DOKUMENTASI
KEPERAWATAN ELEKTRONIK

Dalam hal ini bagi perawat untuk menentukan

diagnosa keperawatan sudah dibantu oleh
ICPN di mana di dalam servernya sudah ada
diagnosa dan beberapa batasan karakteristik
terkait yang dapat memudahkan perawat
dalam proses pendokumentasian.
Terima Kasih