INSTRUMEN PENGKAJIAN KESELAMATAN PASIEN

I. IDENTIFIKASI
a. Menanyakan identitas pasien (identitas pasien meliputi nama lengkap, tanggal lahir,
dan no RM)
- Hasil observasi :
b. Warna gelang (warna gelang untuk pasien laki-laki, warna gelang untuk pasien
peremepuan, warna gelang untuk pasien dengan resiko jatuh, warna gelang untuk
pasien alergi, dan warna gelang untuk DNR)
- Hasil observasi :
c. Fungsi gelang (pada gelang tertera identitas pasien berupa nama, no RM, tanggal
MRS, tanggal lahir/ usia)
- Hasil observasi :

II. KOMUNIKASI EFEKTIF

a. SBAR/Situation Background Assesment Recommendation (jumlah perawat di
ruangan yang menggunakan SBAR, biasa SBAR dilakukan ketika operan,
preconference, postconference)
- Hasil observasi :.
b. Cara menelfon (langkah perawat di ruangan dalam melakukan panggilan kepada
dokter melalui telepon)
- Hasil observasi :

III. KEWASPADAAN OBAT

(Penerapan prinsip 7 benar pemberian obat/ Benar obat, Benar pasien, Benar rute, Benar
frekuensi pemberian, Benar dosis, Benar informasi, Benar dokumentasi
- Hasil observasi:

a. Lasa/ norum : (penyimpanan lasa/norum di tempat terpisah)

- Hasil wawancara dan observasi :
b. Apa saja obat yang masuk high alert?
- Hasil wawancara dan observasi:
c. Penyimpanan (tempat penyimpanan obat dan distribusi obat)
- Hasil observasi dan wawancara :
IV. TEPAT LOKASI OPERASI
a. Penandaan OP oleh siapa? Kapan? Denganmenggunakan apa?
b. Tanda kalau pasien dilibatkan/ bukti persetujuan? (inform consent persetujuan
tindakan)
- Hasil observasi :
c. Organ yang tidak perlu penandaan?
d. Nama dokter operasi dan anathesi disosialisasikan ke pasien?
- Hasil observasi :

V. PENGENDALIAN INFEKSI
a. 5 momen cuci tangan (sebelum ke lingkungan pasien, sebelum melakukan tindakan
aseptif, sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan cairan tubuh, setelah
kontak dengan lingkungan pasien)
- Hasil observasi :
b. 6 langkah cuci tangan
- Hasil observasi :
c. Fasilitas yang mendukung untuk pengendalian infeksi
- Hasil observasi :
d. Etika batuk
- Hasil observasi :
e. Prosentase infeksi
- Hasil wawancara :

VI. RESIKO JATUH

a. Kapan assessment awal
- Hasil wawancara dan observasi :
b. Kapan assessment ulang
c. Skoring
- Hasil observasi :
d. Bila sudah tidak ada resiko bagaimana?
e. Langkah-langkah pencegahan resiko jatuh
- Hasil wawancara :
 KEBIJAKAN RUMAH SAKIT TERHADAP SASARAN KESELAMATAN PASIEN

I. IDENTIFIKASI
- Hasil wawancara:
II. KOMUNIKASI EFEKTIF
- Hasil observasi :
III. KEWASPADAAN OBAT
- Hasil wawancara dan observasi :
IV. TEPAT LOKASI OPERASI
-
V. PENGENDALIAN INFEKSI
- Hasil wawancara :
VI. RESIKO JATUH
- Hasil wawancara :
VII. SISTEM PELAPORAN
- Hasil wawancara :