Membuat Laporan Kerja

Bersama : Ns. Isneini, M.Kep

• Laporan  : Suatu bentuk penyampaian berita,
keterangan, pemberitahuan ataupun
pertanggungjawaban baik secara lisan maupun
secara tertulis dari bawahan kepada atasan sesuai
dengan hubungan wewenang (authority) dan
tanggung jawab (responsibility) yang ada antara
mereka

• Pelaporan  Salah satu komponen dari

dokumentasi keperawatan. Pelaporan memberi
ringkasan tentang aktivitas atas pengamatan yang
dilihat, dilakukan atau didengar.
• Dengan pelaporan, perawat dapat
mengkomunikasikan informasi tentang
klien sehingga semua anggota tim dapat
membuat keputusan terbaik tentang
klien dan perawatan mereka.

• laporan yang baik adalah objektif dan

tidak memberikan penilaian atas dasar
prasangka.
1. Laporan pendahuluan.
2. Diagnosis (medis).
3. Fokus pengkajian (riwayat
keperawatan, pemeriksaan fisik
dan tes diagnostik)
4. Intervensi keperawatan dan
Rasional.
1
1. Pengkajian
 Identitas pasien
 Riwayat keperawatan.
 Observasi dan pemeriksaan fisik (body
system/ Head to toe)
 Tes diagnostik
 Analisis dan sintesis data
2. Diagnosa keperawatan
3. Perencanaan
a. Prioritas masalah
b. Tujuan dan hasil yang diharapkan (NOC)
c. Perencanaan (NIC)
4. Implementasi
5. Evaluasi (SOAP)
2 LAPORAN HARIAN
sebuah buku catatan/dokumen penting
perawat untuk mencatat secara detail
setiap aktivitas dalam proses perawatan
yang berisi data diri, data/informasi
kompetensi, daily/time records,
catatan/uraian terperinci dari kegiatan
perawatan, refleksi Perawat, instrumen
penilaian, lembar observasi,
angket/kuesioner dan lembar kontrol
supervisi.

Catatan Harian Proses perawatan (CHPP) &

Rencana Kerja Harian Perawat Pelaksana
(RKH PP)
3
• Terjadi dua atau tiga kali sehari.
• Pada akhir tugas perawat melaporkan
informasi tentang klien yang menjadi
tanggung jawabnya kepada perawat shif
berikutnya.
• Tujuan  untuk memberikan kontinuitas
perawatan yang lebih baik diantara perawat
yang merawat klien.
• Laporan yang lengkap  tidak terputus.
• Laporan Lisan :
– Melakukan perekaman, atau selama ronde disamping
tempat tidur klien.
– Dilakukan diruang konferensi dan anggota
staf dari kedua anggota kelompok
menghadirinya.
• Jenis laporan dengan audiotape diberikan oleh
perawat yang telah menyelesaikan perawatan
klien dan ditinggal untuk perawat pada giliran
tugas berikutnya untuk ditinjau ulang.
• Berikut adalah contoh-contoh dari laporan pergantian
tugas :
1. Informasi latar belakang : Tn. A ditempat tidur
nomor 4, berusia 32 tahun adalah klien dari dr. Lang,
dijadwalkan untuk reseksi kolon pagi hari ini. Ia telah
mengalami kolitis ulseratif selama 2 tahun. Ia diterima
rawat malam lalu dengan keluhan nyeri ringan abdomen.
Ini merupakan pengalaman pertamanya dengan
pembedahan. Ia mengetahui bahwa kemungkinan ia harus
menggunakan kolostomi.

2. Pengkajian : Tn. A mengekspresikan kesulitan untuk

tidur malam tadi. Ia mengajukan beberapa pertanyaan
mengenai pembedahan. Malam hari ia memanggil
perawat untuk meminta bantuan beberapa kali.
3. Diagnosa keperawatan : masalah asuhan
keperawatan utamanya adalah kurang pengetahuan yang
berhubungan dengan tidak berpengalaman dengan
pembedahan dan ansietas yang berhubungan dengan
potensial perubahan citra tubuh.

4. Rencana penyuluhan : ia mengajukan pertanyaan

yang sesuai berkenaan dengan pembedahan. Kami telah
menjelaskan kepadanya bahwa mungkin diperlukan
kolostomi. Staf tugas malam telah menjelaskan mengenai
rutinitas pascaoperatif. Saya telah mempertegas semua
informasi kepadanya malam ini. Ia menyatakan bahwa kini
ia sudah tidak terlalu gelisah.
5. Tindakan : enema pembersihan telah dilakukan sampai jernih
pada pukul 21.00; tidak ditemukan darah pada cairan enema. Ia
mengaluh kram abdomen segera setelah enema, tetapi kemudian
menghilang. Ia mendapat Dalmane 15 mg PO pada pukul 23:30 dan
saya melakukan masase punggung untuknya. Ia tertidur setelah
lewat tengah malam.

6. Informasi keluarga : istrinya tetap bersamanya tadi malam

sampai akhir jam berkunjung. Ia kembali dan berada diruangan
klien pagi ini.
7. Rencana pemulangan : Tn. A adalah orang yang sangat
aktif dirumah. Ia bermain tenis, basket dan berenang. Ny. A merasa
khawatir mengenai reaksi suaminya nanti terhadap kolostomi. Saya
menyarankan membuat rujukan segera ke ahli terapi enterostoma,
jika dipasang kolostomi.

8. Prioritas kebutuhan : sekarang ini, Tn. A sedang rileks

diruangannya. Surat ijin operasi telah ditandatangani semua
prosedur preoperatif telah dilengkapi sesuai medikasi preoperasi,
akan diberikan sampai ada panggilan dari ruang operasi.
4

• Digunakan saat perawat

menginformasikan kepada Tim
medis tentang :
– Perubahan kondisi klien,
– Pemindahan klien,
– Informasi terhadap laporan hasil
radiologi atau pemeriksaan diagnostik.

• Informasi dalam pelaporan per

telepon harus didokumentasikan
secara permanen dalam format
tertulis jika peristiwa signifikan
telah terjadi pada klien.
Hal-hal yang perlu ditulis :
1. Kapan hubungan telepon
dilakukan,
2. Siapa yang melakukan (jika
berbeda dengan penulis
informasi),
3. Siapa yang dihubungi,
4. kepada siapa informasi telah
diberikan,
5. Informasi apa yang diberikan,
6. Informasi apa yang telah
diterima.
PROSEDUR :
• Pesanan atau terapi melalui telepon sering
diberikan pada malam hari atau selama suatu
kedaruratan.
• Saat menerima instruksi melalui telepon, perawat
harus menuliskan tanggal dan waktu, nama klien,
perawat, dokter dan pesan yang lengkap.
• Jika informasi/instruksi terdengar terburu-buru di
telepon, gunakan pertanyaan klarikfikasi untuk
menghindari kesalahpahaman, dan ulangi setiap
instruksi yang disampaikan untuk didengar oleh
pemberi instruksi yang bersangkutan.
• Kemudian laporan per telepon harus dikuatkan
secara legal dengan menandatangani instruksi
tersebut dalam rentang waktu yang ditentukan
(misalnya 24 jam).
5

• Mencakup komunikasi tentang informasi

mengenai klien dari perawat unit
pengirim ke perawat unit penerima. Yaitu
ketika pasien dipindahkan dari unit satu
ke unit yang lainnya untuk mendapatkan
tingkat keperawatan yang berbeda.
• Laporan pemindahan klien dapat dimulai
melalui telepon atau langsung pada
orang yang bersangkutan.
• Setelah perawat pengirim melengkapi
laporan pemindahan, perawat penerima
harus menyediakan waktu untuk
mengajukan pertanyaan tentang status
klien.
Informasi yang termasuk dalam
laporan pemindahan klien antara
lain :
1. Nama klien, usia, dokter primer,
dan diagnosis medis.
2. Ringkasan kemajuan medis
sampai waktu pemindahan.
3. Status kesehatan terakhir (fisik
dan psikologis).
4. Diagnosa keperawatan terakhir
atau masalah dan rencana
keperawatan.
Informasi yang termasuk dalam laporan
pemindahan klien antara lain :
5. Segala pengkajian atau
intervensi penting yang harus
segera dilakukan setelah
pemindahan (membantu
perawat penerima untuk
menetapkan prioritas asuhan).
6. Segala pertimbangan spesifik,
seperti status isolasi atau status
resusitasi.
7. Kebutuhan peralatan khusus.
6

• Kecelakaan adalah segala peristiwa yang terjadi tidak

sesuai dengan aktivitas rutin unit perawatan
kesehatan atau perawat rutin dari klien.
• Klien, pengunjung, atau tenaga kerja dapat beresiko
ketika sesuatu yang tidak lazim.
• Laporan harus dilengkapi meskipun cedera tidak
terjadi atau tidak tampak.
• Perawat hanya mendokumentasikan deskripsi objektif tentang apa yang
telah terjadi dan tindak lanjut yang telah dilakukan.
• Perawat melaporkan apa yang sebenarnya disaksikan.
• Suatu laporan kecelakaan harus ringkas dan akurat, melaporkan apa yang
benar-benar disaksikan oleh perawat dan dituliskan sejalan dengan
perawatan. Perawat tidak menguraikan dalam catatan medis bahwa suatu
laporan insidens telah disiapkan. Ketika perawat sebagai korban
kecelakaan, perawat harus melaporkan secara rinci kecelakaan dan
kemudian mencari bantuan medis sesuai dengan kebijakan institusi.
Contoh :
• Catatan akurat : klien ditemukan tergeletak di lantai,
mengeluh nyeri pada panggul kirinya. Tampak rotasi eksternal
dan pemendekan tungkai kiri. Diangkat kembali keatas tempat
tidur dengan bantuan perawat. Tanda vital : TD, 142/88; Nadi,
90; Pernapasan, 22. Pagar tempat tidur dinaikkan, lampu
pemanggil dalam jangkauan, diinstruksikan untuk tetap
berada ditempat tidur. Dr. Smith dihubungi, diinstruksikan
pemeriksaan rongent.

• Catatan tidak akurat : klien terjatuh dari tempat tidur,

mengeluhkan nyeri pada panggul kiri. Tampak rotasi eksternal
dan pemendekan tungkai kiri. Dr.Smith dihubungi.
Sekian ..
 Latihan
• Buatlah catatan kerja harian di tempat kerja
masing2 sebagai perawat pelaksana.
• Minimal 10 aktifitas.
 Catatan Harian Perawat Pelaksana
Hari/tanggal : selasa / 14 Maret 2019
Dinas/shift : Pagi/siang/malam Ruang dinas : Penyakit dalam Pria
N Waktu Keterangan Pelaksanaan (√)
o. (jam) Kegiatan
Mandiri Dibantu Membantu
1. 08.00 wib Ikut Conference ruangan √
2. 08.30 wib Mengkaji pasien scabies. √
3. 08.45 Wib Melakukan pendidikan kese- √
hatan tentang cara minum
obat paracetamol anak

Dan seterusnya……….

Mengetahui, Tertanda,
Kepala Ruangan, Perawat pelaksana,

Ns. Isneini, S.Kep, M.Kep Isneini, Amd. Kep