LAPORAN KERJA PERAWAT

Pelaporan adalah salah satu komponen dari dokumentasi keperawatan. Pelaporan memberi
ringkasan tentang aktivitas atas pengamatan yang dilihat, dilakukan atau didengar. Dengan
pelaporan, perawat dapat mengkomunikasikan informasi tentang klien sehingga semua anggota tim
dapat membuat keputusan terbaik tentang klien dan perawatan mereka.

Laporan Pertukaran Tugas (Shift Report)

Laporan pertukaran tugas terjadi dua atau tiga kali sehari pada setiap tipe unit keperawatan disemua
tipe lingkungan perawatan kesehatan. Pada akhir giliran tugas perawat melaporkan informasi
tentang klien yang menjadi tanggung jawabnya kepada perawat yang bekerja pada giliran tugas
berikutnya. Tujuan dari pelaoparan adalah untuk memberikan kontinuitas perawatan yang lebih baik
diantara perawat yang merawat klien. Laporan yang lengkap menegakkan pertanggunggugatan
perawat dalam keyakinan bahwa perawatan klien tidak terputus.

Laporan pertukaran tugas mungkin dilakukan secara lisan, dengan melakukan perekaman, atau
selama ronde disamping tempat tidur klien. Laporan lisan dilakukan diruang konferensi dan anggota
staf dari kedua anggota kelompok menghadirinya. Jenis laporan dengan audiotape diberikan oleh
perawat yang telah menyelesaikan perawatan klien dan ditinggal untuk perawat pada giliran tugas
berikutnya untuk ditinjau ulang.

Pelaporan yang terorganisasi mengikuti aturan urutan yang logis. Untuk menyiapkan laporan,
perawat mengumpulkan informasi dari lembar kerja, kardex klien dan perawatan kesehatan klien.
Pendekatan yang sistematis seperti penggunaan proses keperawatan dapat melengkapi staf dengan
informasi kritis yang diperlukan untuk melanjutkan perawatan. Berikut adalah contoh-contoh dari
laporan pergantian tugas :

1. Informasi latar belakang : Tn. A ditempat tidur nomor 4, berusia 32 tahun adalah klien dari dr.
Lang, dijadwalkan untuk reseksi kolon pagi hari ini. Ia telah mengalami kolitis ulseratif selama 2
tahun. Ia diterima rawat malam lalu dengan keluhan nyeri ringan abdomen. Ini merupakan
pengalaman pertamanya dengan pembedahan. Ia mengetahui bahwa kemungkinan ia harus
menggunakan kolostomi.

2. Pengkajian : Tn. A mengekspresikan kesulitan untuk tidur malam tadi. Ia mengajukan beberapa
pertanyaan mengenai pembedahan. Malam hari ia memanggil perawat untuk meminta bantuan
beberapa kali.

3. Diagnosa keperawatan : masalah asuhan keperawatan utamanya adalah kurang pengetahuan

yang berhubungan dengan tidak berpengalaman dengan pembedahan dan ansietas yang
berhubungan dengan potensial perubahan citra tubuh.

4. Rencana penyuluhan : ia mengajukan pertanyaan yang sesuai berkenaan dengan pembedahan.

Kami telah menjelaskan kepadanya bahwa mungkin diperlukan kolostomi. Staf tugas malam telah
menjelaskan mengenai rutinitas pascaoperatif. Saya telah mempertegas semua informasi kepadanya
malam ini. Ia menyatakan bahwa kini ia sudah tidak terlalu gelisah.

5. Tindakan : enema pembersihan telah dilakukan sampai jernih pada pukul 21.00; tidak
ditemukan darah pada cairan enema. Ia mengaluh kram abdomen segera setelah enema, tetapi
kemudian menghilang. Ia mendapat Dalmane 15 mg PO pada pukul 23:30 dan saya melakukan
masase punggung untuknya. Ia tertidur setelah lewat tengah malam.
6. Informasi keluarga : istrinya tetap bersamanya tadi malam sampai akhir jam berkunjung. Ia
kembali dan berada diruangan klien pagi ini.

7. Rencana pemulangan : Tn. A adalah orang yang sangat aktif dirumah. Ia bermain tenis, basket
dan berenang. Ny. A merasa khawatir mengenai reaksi suaminya nanti terhadap kolostomi. Saya
menyarankan membuat rujukan segera ke ahli terapi enterostoma, jika dipasang kolostomi.

8. Prioritas kebutuhan : sekarang ini, Tn. A sedang rileks diruangannya. Surat ijin operasi telah
ditandatangani semua prosedur preoperatif telah dilengkapi sesuai medikasi preoperasi, akan
diberikan sampai ada panggilan dari ruang operasi.

Ketika memberikan laporan, perawat berdiskusi dengan klien atau keluarganya dengan cara yang
profesional. Sering kali penting untuk menggambarkan interaksi diantara klien, perawat, dan
anggota keluarganya dengan istilah perilaku. Perawat jangan menggunakan label seperti tidak
kooperatif, sulit, atau buruk ketika menggambarkan perilaku tersebut.laporan yang baik adalah
objektif dan tidak memberikan penilaian atas dasar prasangka.

Laporan Telepon

Komunikasi menggunakan telepon sering kali diperlukan oleh anggota tim perawat sebagai media
untuk menyampaikan informasi. Laporan telepon digunakan saat perawat menginformasikan kepada
dokter tentang perubahan kondisi klien, perawat dari satu unit menginformasikan kepada perawat
pada unit lain mengenai pemindahan klien, atau informasi terhadap laporan hasil radiologi atau
pemeriksaan diagnostik. Informasi dalam pelaporan per telepon harus didokumentasikan secara
permanen dalam format tertulis jika peristiwa signifikan telah terjadi pada klien. Dengan demikian
orang yang terlibat dengan pelaporan per telepon memastikan bahwa informasi yang disampaikan
jelas, akurat dan singkat.

Dalam pendokumentasian hubungan telepon, perawat harus menuliskan kapan hubungan telepon
dilakukan, siapa yang melakukan (jika berbeda dengan penulis informasi), siapa yang dihubungi,
kepada siapa informasi telah diberikan, informasi apa yang diberikan, dan informasi apa yang telah
diterima.

Instruksi per telepon

Pesanan atau terapi melalui telepon sering diberikan pada malam hari atau selama suatu
kedaruratan. Instruksi telepon hanya digunakan ketika benar-benar diperlukan, bukan semata-mata
untuk kenyamanan.

Saat menerima instruksi melalui telepon, perawat harus menuliskan tanggal dan waktu, nama klien,
perawat, dokter dan pesan yang lengkap. Jika dokter terdengar terburu-buru di telepon, gunakan
pertanyaan klarikfikasi untuk menghindari kesalahpahaman, dan ulangi setiap instruksi yang
disampaikan untuk didengar oleh dokter yang bersangkutan. Kemudian laporan per telepon
dikuatkan oleh dokter secara legal dengan menandatangani instruksi tersebut dalam rentang waktu
yang ditentukan (misalnya 24 jam). Dengan Tehnik SBAR (Situation, Background,Assement,
Rekomendasi)
Laporan Pemindahan Klien

Laporan pemindahan klien mencakup komunikasi tentang informasi mengenai klien dari perawat
unit pengirim ke perawat unit penerima. Yaitu ketika pasien dipindahkan dari unit satu ke unit yang
lainnya untuk mendapatkan tingkat keperawatan yang berbeda.

Laporan pemindahan klien dapat dimulai melalui telepon atau langsung pada orang yang
bersangkutan. Informasi yang termasuk dalam laporan pemindahan klien antara lain :

1. Nama klien, usia, dokter primer, dan diagnosis medis.

2. Ringkasan kemajuan medis sampai waktu pemindahan.

3. Status kesehatan terakhir (fisik dan psikologis).

4. Diagnose keperawatan terakhir atau masalah dan rencana keperawatan.

5. Segala pengkajian atau intervensi penting yang harus segera dilakukan setelah pemindahan
(membantu perawat penerima untuk menetapkan prioritas asuhan).

6. Segala pertimbangan spesifik, seperti status isolasi atau status resusitasi.

7. Kebutuhan peralatan khusus.

Setelah perawat pengirim melengkapi laporan pemindahan, perawat penerima harus menyediakan
waktu untuk mengajukan pertanyaan tentang status klien.

Laporan Kecelakaan ( Insiden Report)

Kecelakaan adalah segala peristiwa yang terjadi tidak sesuai dengan aktivitas rutin unit perawatan
kesehatan atau perawat rutin dari klien. Klien, pengunjung, atau tenaga kerja dapat beresiko ketika
sesuatu yang tidak lazim terjadi dalam bidang keperawatan. Oleh karena itu, laporan kecelakaan
dapat membantu mengidentifikasi kecenderungan resiko tinggi dalam asuhan keperawatan atau
aktivitas keseharian unti yang membutuhkan perbaikan.

Ketika terjadi kecelakaan, perawat yang terlibat dalam kecelakaan atau perawat yang menyaksikan
kecelakaan harus mengisi laporan kecelakaan. Laporan harus dilengkapi meskipun cedera tidak
terjadi atau tidak tampak.

Ketika klien atau pengunjung terlibat dalam suatu kecelakaan, perawat yang menyaksikan
kecelakaan melakukan tindakan untuk menyingkirkan individu dari resiko dan kemudian mulai
melaporkan kecelakaan dengan menggambarkan rinciannya. Dokter akan memeriksa individu untuk
menentukan apakah telah terjadi cedera. Jika terjadi cedera, dokter mendokumentasikan hasil
pemeriksaan dan temuan dalam catatan medis klien. Perawat hanya mendokumentasikan deskripsi
objektif tentang apa yang telah terjadi dan tindak lanjut yang telah dilakukan. Perawat melaporkan
apa yang sebenarnya disaksikan.

Catatan akurat : klien ditemukan tergeletak di lantai, mengeluh nyeri pada panggul kirinya. Tampak
rotasi eksternal dan pemendekan tungkai kiri. Diangkat kembali keatas tempat tidur dengan bantuan
perawat. Tanda vital : TD, 142/88; Nadi, 90; Pernapasan, 22. Pagar tempat tidur dinaikkan, lampu
pemanggil dalam jangkauan, diinstruksikan untuk tetap berada ditempat tidur. Dr. Smith dihubungi,
diinstruksikan pemeriksaan rongent STAT.
Catatan tidak akurat : klien terjatuh dari tempat tidur, mengeluhkan nyeri pada panggul kiri. Tampak
rotasi eksternal dan pemendekan tungkai kiri. Dr.Smith dihubungi.

Suatu laporan kecelakaan harus ringkas dan akurat, melaporkan apa yang benar-benar disaksikan
oleh perawat dan dituliskan sejalan dengan perawatan. Perawat tidak menguraikan dalam catatan
medis bahwa suatu laporan insidens telah disiapkan. Ketika perawat sebagai korban kecelakaan,
perawat harus melaporkan secara rinci kecelakaan dan kemudian mencari bantuan medis sesuai
dengan kebijakan institusi.