Ns. Yanti Anggraini, M.

Kep
Pengertian
Kumpulan informasi keperawatan dan kesehatan
klien yang dilakukan oleh perawat sebagai
pertanggungjawaban dan pertanggunggugatan
terhadap asuhan keperawatan yang dilakukan
perawat terhadap klien dalam melaksanakan asuhan
keperawatan yang menyeluruh dgn menggunakan
pendekatan proses keperawatan
Komponen
1. Sarana Komunikasi
Dokumentasi keperawatan adalah sarana komunikasi
yang baik antara petugas keperawatan dengan pasien,
keluarga pasien serta seluruh anggota tim yang
terlibat dalam proses keperawatan yang berlangsung.
Dengan adanya proses komunikasi yang baik maka
tercipta relasi yang harmonis antara semua eleman
yang membentuk sistem keperawatan itu.
Dengan adanya relasi yang harmonis, maka timbul
rasa saling percaya diantara berbagai pihak.
Rasa percaya akan membuat pasien lebih terbuka
terhadap para petugas keperawatan termasuk
keluarga pasien yang mendampingi pasien selama
proses keperawatan.
Keterbukaan membuat para petugas keperawatan
mendapatkan berbagai informasi penting tentang diri
pasien.
Keterbukaan menimbulkan rasa nyaman bagi diri
pasien dan pihak yg terlibat dlm proses keperawatan.
2. Dokumentasi Proses
Keperawatan
Proses keperawatan merupakan metode penyelesaian
masalah kesehatan yang dihadapi oleh pasien selama masa
perawatan.
Proses keperawatan merupakan isi utama dari seluruh
dokumentasi keperawatan. Pengelompokan dari
dokumentasi keperawatan yaitu:
Dokumentasi pengkajian keperawatan
Dokumentasi diagnosis keperawatan
Dokumentasi perencanaan keperawatan
Dokumentasi tindakan keperawatan
Dokumentasi evaluasi keperawatan
3. Standart Keperawatan
Standart keperawatan adalah berbagai catatan yang
berhubungan dengan kualitas, tipe, jenis,
karakterisktik, sifat dan kompetensi dalam sebuah
praktik keperawatan.
Standart keperawatan diperlukan agar para petugas
keperawatan memiliki tolok ukur dalam
melaksanakan keperawatan.
Standart keperawatan yang baik dan sesuai
dengan sistem dan aturan yang berlaku:
1. Memiliki batasan tentang keperawatan serta proses
keperawatan.
2. Dapat diaplikasikan pada semua praktik
keperawatan.
3. Standart keperawatan yang baik mampu memberi
petunjuk pada kegiatan keperawatan.
4. Standart ini dapat dimengerti oleh perawat, secara
komprehensif dan menyeluruh.
5. Standart keperawatan dapat dikaji oleh berbagai
pihak yang membutuhkan.
Standart keperawatan yang baik dan sesuai
dengan sistem dan aturan yang berlaku:
6. Setelah mampu dimengerti dan dipahami, standart
keperawatan sebaiknya dilaksanakan oleh petugas
keperawatan.
Standart keperawatan yang baik pada akhirnya
diharapakan dapat meningkatkan kualitas praktik
keperawatan.
Syarat Dokumentasi Keperawatan
1. Mengandung nilai administrasi, menyangkut masalah
kebijaksanaan, tindakan atau tanggung jawab yang
dilakukan oleh yang berwenang
2. Mengandung nilai hukum bila isinya menyangkut
masalah jaminan adanya kepastian hukum serta
penyadiaan bahan tanda bukti untuk menegakkan
keadilan bagi klien, anggota tim kesehatan dan rumah
sakit.
3. Mengandung nilai keuangan bila isinya menyangkut
urutan masalah kegiatan pelayanan kesehatan, sehingga
pelayanan yang telah diberikan dapat dikalkulasi dalam
bentuk uang
Syarat Dokumentasi Keperawatan
4. Digunakan sebagai sumber perencanaan keuangan
rumah sakit pada masa yang akan datang.
5. Mengandung nilai penilaian bila isinya mengandung
data/ bahan yang dapat digunakan sbg objek
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan.
6. Mengandung nilai edukasi, dapat digunakan sbg
bahan pendidikan dan bahan referensi pengajaran.
7. Mengandung nilai dokumentasi dan menjadi sumber
ingatan bagi pada petugas praktik keperawatan,
bahan pertanggungjawaban dan laporan RS.
Syarat Dokumentasi Keperawatan
8. Dokumentasi keperawatan harus mencakup keadaan
sekarang dan waktu lampau, harus jelas waktunya,
lengkap proses pelaksanaanya dan pada timeline
kegiatan.
9. Mengikuti tata bahasa yang telah ditetapkan.
10. Komposisi/ susunan kalimat mengandung subjek
dan predikat.
11. Pengunaan kutipan bukan merupakan kesimpulan
perawat, tetapi hasil percakapan langsung dgn klien.
12. Pada catatan tindakan keperawatan, gunakan
kalimat aktif, bukan kalimat pasif
Syarat Dokumentasi Keperawatan
13. Menggunakan ejaan yang benar sehingga perlu
mempelajari kamus dan menguraikan hasil
observasi yang dicatat.
14. Catatan ringkas atau singkat sesuai dengan kondisi
klien, perlu menggunakan istilah/ simbol/ kode
yang bersifat umum dan dimengerti oleh tim
kesehatan lain.
15. Spesifik, hindari pencatatan yang bersifat general/
umum mis: pasien tdk kooperatif, pasien menolak
minum obat.
Syarat Dokumentasi Keperawatan
16. Pengunaan format berdasarkan kebijakan dari
institusi kesehatan yang bersangkutan. Jangan
sampai menggunakan format yang berbeda, untuk
menghindari banyak pihak yang tidak memahami
berbagai catatan yang sudah ditulis oleh petugas
keperawatan.
Faktor yang mempengaruhi
dokumentasi
1. Peningkatan kesadaran konsumen
Konsumen /pasien semakin sadar akan haknya untuk
bertanya tentang kondisi kesehatannya, tidak akan
segan menuntut ke jalur hukum bila ada proses
keperawatan yang tidak sesuai jalur. Kesadaran
konsumen inilah yang membuat petugas keperawatan
didokumentasikan secara detail, akurat dan tidak
mengada-ada, mengambarkan kondisi riil sehingga
pasien tidak menemukan celah yg bisa digiring ke
arah hukum.
2. Peningkatan keakutan penyakit
pasien yang di hospitalisasikan.
Semakin meningkatnya tingkat keakutan penyakit
dari pasien yang dirawat, maka dokumentasi
keperawatan akan terus mengalami perkembangan,
setiap hari akan ada selalu catatan baru dari perawat,
tidak bisa kaku dan menyesuaikan diri jika ada
berbagai hal baru terjadi.
Proses pendokumentasian keperawatan harus siap
dan bisa berubah. Namun perubahan harus sesuai
dgn SOP (standar Operation Procedur) dan berbagai
aturan serta konvensi yang sudah ditetapkan dan
diputuskan
3. Peningkatan penekanan pada
hasil
Tuntutan utk menghasilkan proses keperawatan yang
berkualitas baik, juga bisa membuat proses
pendokumentasian keperawatan terus mengalami
perubahan. Proses evaluasi dari proses keperawatan serta
pendokumentasian sblmnya, membuat berbagai alir dalam
sebuah proses keperawatan mengalami perubahan.
Setiap ada proses evaluasi, pasti ada tekanan pada
peningkatan mutu dan pada tiap tekanan peningkatan
mutu, pasti ada berbagai perubahan. Dengan alur
keperawatan yang berubah, proses pendokumentasian
pun akan mengalami perubahan. Sebuah perubahan yang
makin baik dan sesuai dengan apa yang diharapkan.
Tujuan dokumentasi pengkajian
Mengumpulkan, mengorganisasi serta mencatat
berbagai data yang menjelaskan respon tubuh akibat
masalah kesehatan.
Mengidentifikasi kebutuhan unik pasien terhadap
masalah keperawatan yang akan memengaruhi layanan
keperawatan yang diberikan.
Mengonsolidasikan dan mengorganisasikan informasi
yang diperoleh dari berbagai sumber ke dalam sumber
yg bersifat umum, sehingga pola kesehatan pasien
dapat dievaluasi dan masalahnya teridentifikasi.
Tujuan dokumentasi pengkajian
Menjamin adanya informasi dasar yang berguna
supaya dapat memberikan referensi untuk mengukur
perubahan kondisi pasien.
Mengidentifikasi karakteristik unik dari kondisi
pasien serta respon yang memenagruhi perencanaan
keperawatan serta tindakan keperawatan.
Menyajikan data yang cukup bagi justifikasi
kebutuhan pasien untuk tindakan keperawatan.
Menjadi dasar bagi pencatatan rencana keperawatan
yang efektif.
Jenis pengkajian keperawatan
1. Pengkajian awal
Fase ini dimulai ketika pasien mulai melakukan proses
keperawatan dan dilakukan dengan cara mengisi formulir
data dasar keperawatan.
Format pengkajian awal:
A. Tanya jawab
Format ini adalah semacam format wawancara atau tanya
jawab antara petugas keperawatan dgn pasien.
Perawat mencatat respon pasien terhadap pertanyaan yg
diajukan dlm formulir tanya jawab. Pertanyaan sudah
dirancang sedemikian rupa dari sederhana, sangat ringan
hingga ke arah yg lebih kompleks dan rahasia.
B. cek list
Format ini umumnya bersifat terbuka (open ended
comment). Dengan menggunakan format ini, semua
data yg ingin diketahui sudah tertera di dalam lembar
wawancara.
Perawat yg bertugas tinggal menanyakan dan pasien
hanya tinggal menjawab ya atau tidak.
C. Daftar pertanyaan (kuesioner).
Format ini disusun agar pasien / keluarga dapat
mengisi sendiri berbagai pertanyaan yang ada lembar
tersebut.
Berbagai pertanyaan adalah seputar hal-hal yang
umum hingga pribadi, disusun dengan bahasa
sederhana dan mudah dipahami.
Setelah pasien / keluarga menjawab berbagai
pertanyaan, perawat memvalidasi isian lalu
melakukan pemeriksaan fisik
Kegiatan Pengkajian keperawatan
1. Pengumpulan data
Tahap ini penting, karena jika petugas keperawatan
yang bertugas tidak melalukan pengumpulan data
dengan tepat maka proses keperawatan mengalami
kegagalan.
Tanpa data tepat, proses analisis serta diagnosis
keperawatan akan mengalami kesalahan.
2. Pengkajian yang berkelanjutan
(on going assestment)
Ada 2 sifat dasar dari pengkajian yang berkelanjutan
yaitu:
a. Data konfirmasi.
Dibutuhkan utk melakukan validasi informasi. Ini
dilakukan jika data2 yang ada masih diragukan
keakuratannya. Misal: jika ada keraguan ukuran TD,
maka dilakukan pengukuran ulang TD.
Dilakukan ketika data2 cepat berubah mis: ps
ketergantungan obat/alkohol. Ps itu kondisinya sering
tdk stabil sehingga perlu pengecekan ulang.
b. Data Perluasan
Diperoleh dari penggalian kembali lewat wawancara,
hasil lab dan sumber lain
3. Pengkajian Khusus
Dilakukan ketika pasien menggunakan alat ukur
khusus dalam seluruh proses keperawatan dan dalam
pembuatan berbagai keputusan klinis. Dicatat dalam
catatan klinik pasien.
Mis: pasien dikaji menggunakan Glasgow Coma Scale
(GCS)/ pengukuran status mental untuk menilai
aspek membuka mata, respons verbal dan respon
motorik.
Pedoman Umum dokumentasi
Pengkajian
1. Menggunakan format yg sistematis, jelas, mudah
diisi, sederhana.
Pertama kali masuk utk dirawat. Yang dicantumkan
adalah tanggal & jam masuk saat pertama dirawat.
Orang yg mengantarkan ps ke RS. Hubungan dgn
klien apakah kerabat, keluarga, suami / istri.
Bagaimana klien msk RS, apakah dgn kursi
roda,ambulans/sistem rawat jalan.
Diagnosis saat masuk pertama ke RS.
Data pemeriksaan fisik terakhir
Pedoman Umum dokumentasi
Pengkajian
Pola hidup apakah suka minum alkohol, merokok,
penggunaan obat tertentu.
Bagaimana keadaan lingkungan rumah, lingkungan
kerja serta kondisi masyarakat sekitar.
Berbagai sumber data yg digunakan.
 Pedoman Umum dokumentasi
Pengkajian
2. Melakukan pengkajian terhadap berbagai respon individu yg
berhubungan dgn kesehatan & penatalaksanaan kesehatan.
a. Persepsi ps, mengapa rawat inap.
b. Apakah ps memiliki penyakit khusus, alergi terhadap sesuatu?
c. Bagaimana Kondisi latar belakang keluarga pasien, suport
sistem dlm keluarga, kebutuhan khusus ps.
d. Bagaimana pola istirahat, eliminasi, keamanan dlm diri ps,
seksualitas, emosional, aktivitas sehari-hari,nutrisi, tingkat
penglihatan&pendengaran, pola komunikasi & spritualitas ps
Pedoman Umum dokumentasi
Pengkajian
3. Tanyakan dan catat riwayat pengobatan yang
pernah dilakukan oleh pasien.
4. Setelah berbagai hal itu dikumpulkan, lalu
dimasukkan ke pengkajian.
5. Selanjutnya, dibreakdown dan dikelompokkan
dalam kategori (mis: aktivitas, nutrisi,elimiasi dll).
6.Melakukan pencatatan data subjektif/ data objektif
dlm format yg ditentukan.
7. Memasukkan pernyataan pendukung utk data
objektif mis: status emosi,kontak mata, tangisan, dll.
Jenis data
1. Data Subjektif: diperoleh dari pasien dengan teknik
wawancara, konsultan dan tenaga kesehatan lainnya.
Data ini berupa keluhan atau perseps subjektif ps
terhadap status kesehatannya.
2. Data objektif
Diperoleh dari hasil observasi, pemeriksaan fisik, hasil
pemeriksaan penunjang dan lab.
Fokus DO berupa status kesehatan, pola koping, fungsi
status respons ps terhdap terapi, resiko untuk
masalah potensial, dukungan terhadap ps.
Karakteristik data memiliki karakteristik lengkap,
akurat, nyata dan relevan dan mampu
mengidentifikasi masalah keperawatan.
Metode memperoleh Data
1. Komunikasi efek: dengan komunikasi terapeutik
yang merupakan upaya mengajak ps dan keluarga utk
bertukar pikiran dan perasaan.
2. Observasi : sight, smell, feeling dan taste melalui
pemeriksaan fisik. Tujuan utk menentukan status
kesehatan ps, identifkasi masalah kesehatan,
menentukan rencana keperawatan.