DOKUMENTASI YG

EFEKTIF

Ns. Hasian Leniwita, M.Kep.

 PENGERTIAN
DOKUMENTASI LEGAL YG PERMANEN
YG MENERANGKAN SECARA DETAIL
INTERAKSI PERAWAT DENGAN KLIEN &
MERUPAKAN PERTAHANAN TERBAIK
BAGI PERAWAT YG MENGACU PD
STANDAR PROFESIONAL YG BERLAKU
 TUJUAN
MENCAPAI TUJUAN ADMINISTRASI,
TINDAKAN & DOKUMENTASI YG BAIK
BERDASARKAN STANDAR YG DIAKUI
SEHINGGA TERCAPAI KEPERAWATAN
YANG BAIK
 CONTAIN
1. MASUKKAN INFORMASI YG LENGKAP, AKURAT,
RELEVAN & BERDASARKAN KENYATAAN
2. CATAT YG DITEMUKAN PD KLIEN (OBSERVASI
TINGKAH LAKU) YG OBJEKTIF
3. CEGAH PENULISAN KATA-2 SEPERTI: “BAIK,
RATA-2, NORMAL ATAU CUKUP” YG MANA BISA
DIARTIKAN BERBEDA PD PEMBACA YG BERBEDA
4. CEGAH PENGGUNAAN KALIMAT SEPERTI:
“TAMPAKNYA LEBIH NYAMAN HARI INI”. CARA YG
TERBAIK ADALAH DENGAN SKALA 0-10, TINGKAT
SKALA SAKIT 2-3 DINADINGKAN KEMBALI
DENGAN 7-9 YG KEMARIN
 CONTAIN continiu...
1. CATAT MASALAH YG TERJADI PD KLIEN SECARA
TERATUR, CATAT INTERVENSI KEPERAWATAN &
RESPONS KLIEN
2. DOKUMENTASIKAN SEMUA MEDIKAL VISITE &
HASIL KONSULTASI DGN PERAWAT, TIM
KESEHATAN LAIN
3. DOCUMENT LEGALLY PRUDENT MANNER,
KETAHUI STANDAR PROFESIONAL & ATURAN
INSTITUSI UTK DOKUMENTASI
4. DOKUMENTASI RESPONS KEPERAWATAN &
MEDIS
5. CEGAH PEGGUNAAN KALIMAT TIDAK SOPAN
 TIMING
• MEMILIH WKT YG TEPAT, IKUTI ATURAN INSTITUSI UTK WKT
DOKUMENTASI
• CATAT TGL & WKT PENULISAN INTERVENSI & OBSERVASI
• CATAT INTERVENSI KEPERAWATAN SEDEKAT
MUNGKIN/SECEPATNYA DARI WKT PELAKSANAANNYA. PD
KLIEN YG MEMPUNYAI PENYAKIT SERIUS MEMBUTUHKAN
PENDOKUMENTASIAN TERBARU, JANGAN PERNAH
MENINGGALKAN UNIT/TEMPAT PRAKTIK UTK ISTIRAHAT SAAT
PERAWATAN KLIEN HINGGA SEMUA DATA YG SIGNIFIKAN
DILAPORKAN SEBELUM SELESAI PENDOKUMENTASIAN
• JANGAN PERNAH MELAKUKAN DOKUMENTASI TINDAKAN
SEBELUM TINDAKAN TSB TELAH DILAKUKAN
 FORMAT
• PENCATATAN PD FORMULIR YG SESUAI/BAKU &
DIDISAIN OLEH INSTITUSI
• PRINT ATAU TULISAN DPT DIBACA, GUNAKAN
GRAMMAR YG BERLAKU, GUNAKAN STANDAR
TERMINOLOGI, UMUMNYA BENTUK SINGKATAN &
SIMBOL YG SYAH
• CATAT TGL & WKT SETIAP MEMASUKKAN DATA
• PENCATATAN INTERVENSI KEPERAWATAN
KRONOLOGIS PD GARIS YG BERURUTAN
(TERATUR), JANGAN ADA GARIS KOSONG TETAPI
CORET DGN SATU CORETAN
 AKUNTABILITI
• BUBUHKAN NAMA PERTAMA & AKHIR NAMA ANDA SERTA
GELAR SETIAP MEMASUKKAN DATA. JANGAN PERNAH
TANDATANGAN INTERVENSI YG TDK DILAKUKAN
• CORETAN SATU GARIS HARUS DILETAKKAN PD KATA YG
SALAH KEMUDIAN DI ATAS ATAU DI SAMPING DATA YG
SALAH TULIS PARAF, TGL & WKT (JAM), DATA SEHARUSNYA
DICATAT ULANG & KOREKSI DGN BENAR
• IDENTIFIKASI SETIAP HALAMAN CATATAN/LAPORAN DGN
NAMA KLIEN & NO. RM
• KETAHUILAH BHW LAPORAN TENTANG KLIEN ADALAH
PERMANEN. IKUTI PENGGUNAAN WARNA TINTA PULPEN
SESUAI ATURAN INSTITUSI & YAKINKAN BHW DATA TELAH
LENGKAP SEBELUM DIKIRIM KE LAPORAN MEDIK
 CONFIDENTIALITY
(KEPERCAYAAN TERHADAP RAHASIA)
• KLIEN MEMPUNYAI MORAL & HAK AZASI
UTK MENGHARAPKAN INFORMASI YG
BERISI LAPORAN KESEHATAN MEREKA
SUPAYA TETAP DIJAGA PRIVACY-NYA DGN
ALASAN PENDIDIKAN, DGN HARAPAN
DIGUNAKAN SECARA PROFESIONAL TANPA
MENGABAIKAN ETIKA & KERAHASIAAN
KLIEN
• HAMPIR SEMUA INSTITUSIRS MENGIJINKAN
MAHASISWA MEMINJAM LAPORAN/KARTU
KLIEN
 PENUTUP
DOKUMENTASI YG EFEKTIF SEHARUSNYA
KONSISTEN DGN STANDAR PROFESIONAL &
STANDAR INSTITUSI/RS YAITU: LENGKAP,
AKURAT, RELEVAN, NYATA &
MEMPERHATIKAN WKT SERTA KEPERCAYAAN
ANTARA KLIEN & PERAWAT, SHG MENJADI
PERTAHANAN TERBAIK PERAWAT &
MENOLONG PERAWAT TERHINDAR DARI
KESALAHAN.
 Tugas 1
• Dokumentasikan apa pengalaman yang
dirasakan pd semester 1 & 2
• Tulislah tugas pada buku Dokumentasi
• Tugas dikerjakan secara Individu,
bukan melihat pengalaman teman.
• Dikumpulkan pada tanggal 11/09/2019