Nama : Maria Magdalena Sagala

Nim : 1863030015
Model Dokumentasi Keperawatan
Kasus!!
Seorang laki-laki berusia 38 tahun dirawat di rumah sakit dengan diagnosa close
fraktur femur dextra hari ketiga. Telah dilakukan operasi ORIF (open reduksi internal
fiksasi), pasien mengeluhkan demam dan nyeri sedang pada lokasi operasi. Hasil observasi
TTV : TD:110/80 mmHg, nadi :85x/mnt, pernapasan : 20x/mnt, suhu :39,3 ̊c. Balutan luka
nampak kering dan bersih. Hal lab leukosit : 12.000 ul.
Format Model Dokumentasi SOR (source-oriented record)
Hari/tanggal Waktu Sumber Catatan perkembangan
Sabtu, 28 16.00 WIB P pengkajian: Tn. R, 38 tahun. Diagnosa close
september femur dextra. Dilakukan pemeriksaan laboratorium
2019 dengan leukosit 12.000 ul. Keadaan umum compo
mentis. TTV :TD : 110/80 mmHg, nadi : 85x/mnt,
pernapasan : 20x/mnt, suhu :39,3 ̊ c.

Identifikasi masalah : hipertermi dan nyeri akut.

Perlunya rencana tindakan : mengoservasi TTV

sekali 3 jam dan melakukan teknik relaksasi nafas
dalam.
Rencana segera :

Intervensi :
1. Observasi keadaan umum pasien
Rasional: mengetahui perkembangan keadaan
umum dari pasien

2. Observasi tanda-tanda vital pasien

Rasional: mengetahui perubahan tanda-tanda
vital pasien.

3. Anjurkan pasien untuk banyak minum

Rasional: mencegah terjadinya dehidrasi
sewaktu panas.

4. Anjurkan pasien untuk banyak istirahat

Rasional: meminimalisir produksi panas yang
diproduksi oleh tubuh.

5. Anjurkan pasien untuk memakai pakaian uyang

tipis
Rasional: membantu mempermudah penguapan
panas.

6. Beri kompres hangat dibeberapa tubuh

Rasional : mempercepat dalam penurunan
produksi panas.
 Penyelesaian masalah : Masalah hipertermi dan
rasa nyaman nyeri belum teratasi.

Evaluasi :
S: Pasien mengeluh demam dan nyeri pada daerah
luka operasi.
O: KU : sakit sedang
Kes : Compos mentis
Tanda-tanda vital:
TD :110/80 mmHg
Nadi : 85x/mnt
RR : 20x/mnt
S : 39,3 ̊ c
Luka tampak kering dan bersih
Luka operasi ekitar femur kanan
Wajah pasien tampak meringis
A: Masalah hipertermi dan rasa nyaman nyeri
belum teratasi.

P: Teruskan intervensi 1-6

Tanda tangan perawat

Maria magdalena

2. Daftar Masalah
Tanggal No Masalah klien Diidentifikasi oleh Keterangan
Jumat, 28 1 Hipertermi Perawat, dengan keluhan Diidentifikasikan
september pasien demam akibat luka pada saat melakukan
2019 operasi observasi tanda-
tanda vital dan pada
saat melakukan
pengkajian.
Jumat, 28 2 Rasa nyaman nyeri Perawat, pasien mengeluh Diidentifikasi pada
september nyeri dan takut saat melakukan
2019 menggerakkan luka pada pengkajian.
femur kanan.

3. POR ( problem-oriented-record)
Data dasar Daftar Rencana intervensi Catatan
masalah perkembangan
Data subjektif : Hipertermi 1. Observasi keadaan umum S :Pasien
pasien mengatakan berhubungan pasien. mengatakan badan
badan terasa demam. dengan Rasional: mengetahui terasa demam.
penyakit perkembangan keadaan umum
Data objektif : dari pasien O : Tanda-tanda
KU : sakit sedang vital:
Kes : compos mentis 2. Observasi tanda-tanda vital TD :110/80 mmHg
 Tanda-tanda vital pasien Nadi : 85x/mnt
:TD :110/80 mmHg Rasional: mengetahui RR : 20x/mnt
Nadi : 85x/mnt perubahan Tanda-tanda vital S : 39,3 ̊ c
RR : 20x/mnt pasien
S : 39,3 ̊ c
3. Anjurkan pasien untuk banyak A : Masalah belum
minum teratasi
Rasional: mencegah terjadinya
dehidrasi sewaktu panas. P : Teruskan
intervensi 1-6.
4. Anjurkan pasien untuk banyak
istirahat
Rasional: Meminimalisir produksi
panas yang diproduksi oleh tubuh.

5. Edukasi pasien untuk memakai

pakaian uyang tipis
Rasional: Membantu
mempermudah penguapan panas.

6. Beri kompres hangat

dibeberapa tubuh
Rasional : Mempercepat dalam
penurunan produksi panas
Data subjektif : Gangguan 1.Kaji skala nyerinya S: Pasien
pasien mengatakan rasa nyaman Rasional: untuk mengetahui skala mengatakan
nyeri pada sekitar nyeri. ketidaknyamanan
luka operasi. saat beraktivitas
2. Menciptakan lingkungan yang karena adanya luka
Data objektif : nyaman operasi.
KU: nyeri sedang Rasional: Untuk memberikan
Kes : compos mentis ketenangan pada pasien. O: Luka nampak
balutan luka nampak kering dan bersih.
bersih dan kering. 3. Ajarkan teknik relaksasi nafas
Rasional: untuk mengurangi rasa A: Masalah belum
nyeri. teratasi.

4. Kolaborasi dengan tim medis P: Teruskan

Rasional: untuk mengurangi intervensi 1-5
rangsangan medis.

5. Anjurkan pasien untuk istirahat

Rasional:menurunkan stimulasi
yang berlebihan yang dapat
mengurangi ketegangan.

4. CBE (charting by exeption)

Tanggal Daftar Intervensi keperawatan Respon Ringkasan
masuk diagnosa pulang
keperawata
n
Sabtu, 28 Hipertermi 1. Pantau suhu pasien S : Pasien mengatakan Anjurkan
september berhubunga Rasional: suhu 38,9 ̊ c-41,1 ̊ badan terasa demam. pasien tidak
2019 n dengan c menunjukkan proses melakukan
penyakit penyakit infeksius akut. O : Tanda-tanda vital : aktivitas
TD :110/80 mmHg yang berat.
2. Pantau suhu lingkungan. Nadi : 85x/mnt
Rasional: suhu ruangan/ RR : 20x/mnt
jumlah selimut harus di S : 39,3 ̊ c
ubah untuk mempertahankan
suhu mendekati normal. A : Masalah teratasi
sebagian.
3. Berikan kompres mandi
hangat pada lipatan paha dan P : Lanjutkan intervensi 1-
aksila, hindari penggunaan 6.
alkohol.
Rasional: dapat membantu I : Kolaborasi dengan tim
mengurangi demam medis telah dilakukan,
pasien mendapat
4. Tingkatkan intake cairan injeksiketerokac 3x30 mg
dan nutrisi sehari.
Rasional: adanya
peningkatan metabolisme E : Suhu badan turun dari
menyebabkan kehilangan 39,3 ̊ c menjadi 37 ̊ c.
banyak energi
R: Menentukan terapi
5. Kolaborasi dengan pengobatan dengan tim
pemberian antipiretik, mis: medis untuk menurunkan
aspirin, asetaminofen demam.
Rasional: untuk mengurangi
demam.
Gangguan 1. Observasi TTV S: Pasien mengatakan Edukasikan
aman Rasional: untuk mengetahui ketidaknyamanan saat pasien
nyaman keadaan umum pasien beraktivitas karena adanya untuk
luka operasi. membersih
2. Kaji ststus nyeri (PQRST) kan luka
Rasional: memberikan data O: keadaan umum: operasi
dasar untuk menentukan dan Tampak nyeri sedang agar tidak
mengevaluasi Kesadaran : Compos terjadi
mentis. infeksi.
3. Ajarkan teknik relaksasi Luka nampak kering dan
nafas dalam bersih.
Rasional: Meningkatkan
relaksasi dapat mengurangi A: Masalah teratasi
rasa nyeri. sebagian.

4.Berikan lingkungan yang P: Lanjutkan intervensi 1-

nyaman
Rasional: Meningkatkan
relaksasi.
5. Jelaskan pada klien dan
keluarga sebab munclulnya
nyeri
Rasional: Pemahaman klien
dan keluarga tentang
penyebab terjadinya nyeri
akan mengurangi
5.
I: kolaborasi dengan tim
medis telah dilakukan,
pasien mendapat terapi
injeksi cefriaxone 2x 1gr
seharidan injeksi keterolac
3x30 mg sehari.
E: Pasien masih takut
menggerakkan kaki akibat
 ketengangan klien dan luka operasi.
mempermudah klien untuk
kerja sama dalam melakukan R: Kolaborasi dengan tim
tindakan. laboratorium untuk
melakukan pemeriksaan
6. Atur posisi senyaman leukosit.
mungkin
Rasional: Memberikan
kesempatan pada otot untuk
relaksasi seoptimal mungkin.

5. PIE (problem-intervention-evaluation
Tanggal Jam Pendokumentasian
Jumat, 28 15.00 Problem :hipertermi
september
2019 Intervensi :
1. Observasi keadaan umum pasien
Rasional: mengetahui perkembangan keadaan umum dari pasien
2. Pantau ulang tanda-tanda vital pasien
Rasional: mengetahui perubahan tanda-tanda vital pasien
3. Anjurkan pasien untuk banyak minum
Rasional: mencegah terjadinya dehidrasi sewaktu panas
4. Anjurkan pasien untuk banyak istirahat
Rasional: meminimalisir produksi panas yang diproduksi oleh tubuh
5. Anjurkan pasien untuk memakai pakaian uyang tipis
Rasional: membantu mempermudah penguapan panas
6. Beri kompres hangat dibeberapa tubuh
Rasional : mempercepat dalam penurunan produksi panas

Evaluasi :
S : Pasien mengeluh demam yang berhubungan dengan luka operasi
O :Keadaan umum: sakit sedang
Kes : compos mentis
Tanda-tanda vital: TD :110/80 mmHg
Nadi : 85x/mnt
RR : 20x/mnt
S : 39,3 ̊ c.
A : Masalah hipertermi belom teratasi
P : Teruskan intervensi 1-6

Problem : rasa aman nyaman nyeri

Intervensi :
1. Observasi tanda-tanda vital
Rasional: untuk mengetahui keadaan umum pasien.
2. Kaji status nyeri (PQRST)
Rasional: memberikan data dasar untuk menentukan dan
mengevaluasi
3. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
Rasional: Meningkatkan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri
4. Berikan lingkungan yang nyaman
 Rasional: Meningkatkan relaksasi
5. Jelaskan pada klien dan keluarga sebab munculnya nyeri
Rasional: Pemahaman klien dan keluarga tentang penyebab
terjadinya nyeri akan menfgurangi ketengangan klien dan
mempermudah klien untuk kerja sama dalam melakukan tindakan
6. Atur posisi senyaman mungkin
Rasional: Memberikan kesempatan pada otot untuk relaksasi
seoptimal mungkin.

Evaluasi :
S: Pasien mengeluh nyeri pada luka operasi
O: Keadaan Umum : tampak nyeri sedang
Kesadaran : compos mentis
Luka nampak kering dan bersih.
A: Masalah rasa aman nyeri teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1-4

6. FOCUS (Process Oriented System)

Tanggal FOCUS CATATAN KEPARAWATAN
Waktu Kategori : DAR
Tanda tangan
Jumat, 28 Hipertermi DATA: Klien mengatakan demam yang berhubungan
september 2019 dengan luka operasi.
Maria ACTION : Kolaborasi dengan dokter dan farmasi dalam
Magdalena obat penurunan demam.
RESPONSE : Pasien mengatakan demam berkurang
Jumat, 28 Rasa aman DATA: Klien mengatakan nyeri sedang pada lokasi luka
september 2019 nyaman nyeri operasi.
Maria ACTION : Mengajarkan pasien relaksasi nafas dalam untuk
Magdalena mengurangi rasa nyeri.
RESPONSE : Pasien mengatakan takut menggerakkan kaki
akibat luka operasi.

7. Sistem dokumentasi Core

Tanggal Diagnosa keperawatan Catatan perkembangan (DAE)B
Waktu
Tanda
tangan
Jumat, 28 1. hipertermi Data:
september DS : pasien mengeluh demam yang
2019 berhubungan dengan luka operasi
Maria DO :KU: sakit sedang
magdalena Kes : compos mentis
Tanda-tanda vital TD :110/80 mmHg
Nadi : 85x/mnt
P : 20x/mnt
S : 39,3 ̊ c.
Pasien tampak lemah
 ACTION :
1. Observasi keadaan umum pasien
Rasional: mengetahui perkembangan keadaan
umum dari pasien
2. Observasi TTV pasien
Rasional: mengetahui perubahan TTV pasien
3. Anjurkan pasien untuk banyak minum
Rasional: mencegah terjadinya dehidrasi
sewaktu panas
4. Anjurkan pasien untuk banyak istirahat
Rasional: meminimalisir produksi panas yang
diproduksi oleh tubuh
5. Anjurkan pasien untuk memakai pakaian
yang tipis
Rasional: membantu mempermudah
penguapan panas
6. Beri kompres hangat dibeberapa tubuh
Rasional : mempercepat dalam penurunan
produksi panas

EVALUASI:
S : Pasien mengeluh demam yang berhubungan
dengan luka operasi
O : KU: sakit sedang
Kes : compos mentis
Tanda-tanda vital: TD :110/80 mmHg
Nadi : 85x/mnt
P : 20x/mnt
S : 39,3 ̊ c.
A : Masalah hipertermi teratasi sebagian
P : Teruskan intervensi 1-3
Rasa aman nyaman nyeri DATA:
S: Pasien mengatakan ketidaknyamanan saat
beraktivitas karena adanya luka operasi.

O: KU: tampak nyeri sedang

Kes : compos mentis
Luka nampak kering dan bersih.

ACTION:
1. Observasi tanda-tanda vital
Rasional: untuk mengetahui keadaan umum
pasien.

2. Kaji ststus nyeri (PQRST)

Rasional: memberikan data dasar untuk
menentukan dan mengevaluasi.

3. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam

Rasional: meningkatkan relaksasi dapat
mengurangi rasa nyeri

4.Berikan lingkungan yang nyaman

Rasional: Meningkatkan relaksasi
5.Jelaskan pada klien dan keluarga sebab
munclulnya nyeri
Rasional: Pemahaman klien dan keluarga
tentang penyebab terjadinya nyeri akan
mengurangi ketengangan klien dan
mempermudah klien untuk kerja sama dalam
melakukan tindakan

6. Atur posisi senyaman mungkin

Rasional: Memberikan kesempatan pada otot
untuk relaksasi seoptimal mungkin.

EVALUATION:
S: Pasien mengeluh nyeri pada luka operasi
O: KU: tampak nyeri sedang
Kes : compos mentis
Luka nampak kering dan bersih.
A: Masalah rasa aman nyeri teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1-4