DOKUMENTASI IBU-

ANAK

1
 DOKUMENTASI KEBIDANAN
JOANNE McDERMOT
Tes antenatal meliputi:
 Tes non stres: identifikasi informasi, aksiran partus,
nama dr, tgl/wkt pemasangan monitor, alasan tes, TTV,
posisi ibu, kondisi resti, peninjauan sistematis hasil
rekaman, intervensi, penyuluhan, pemberitahuan pd dr
hsl tes, dok percakapan dan renpra, identifikasi individu
yg meninjau hsl rekaman, instruksi pemulangan
 Penentuan akselerasi aktifitas janin
 Tes stres stimulasi payudara, simulasi putting susu
 Tes stres kontraksi
 Tes stimulasi akustik janin
 Profil biofisik seperti indeks cairan amnion

2
 DOKUMENTASI KEBIDANAN
JOANNE McDERMOT
 Dokumentasi persalinan & kelahiran: dokumentasikan
hasil pengkajian awal saat masuk
 Pedoman: TTV; frekuensi, intensitas, durasi kontraksi
uterus, waktu awitan; DJJ; perkiraan klinis berat janin;
protein/glukosurine; dilatasi & penipisan serviks (kecuali
dikontraindikasikan); presentasi kelahiran & station
(kecuali kontraindikasi); status membran; tgl/wkt klien
datang; pemberitahuan kepada pemberi askep
kedatangan klien; catatan faktor resiko yg diidentifikasi
sebelumnya; ada/tdk perdarahan; gerakan janin; riwayat
alergi; wkt/jlh makanan/minuman yg baru saja dicerna;
penggunaan obat-2an; riwayat merokok,
penyalahgunaan obat/alkohol; status psikososial; dr yg
merawat bayi; persiapan penyuluhan persalinan,
pengkajian menyusui

3
 PANDUAN DOKUMENTASI KLIEN
BERSALIN
 KEADAAN KANDUNG KEMIH DAN PERKEMIHAN IBU
MINIMAL Q3H
 STATUS SERVIKAL
 POSISI JANIN
 KARAKTER & JLH DARAH
 ASUPAN & HALUARAN
 AFEK & RESPONS IBU TERHADAP PERSALINAN
 TKT KETIDAKNYAMANAN IBU
 EFEKTIFITAS MANAJEMEN NYERI & TINDAKAN PEREDA
NYERI
 KEMAMPUAN ORANG PENDUKUNG PERSALINAN
 UPAYA VALSAVA

4
 LIABILITAS KEPERAWATAN
KEBIDANAN
 KETIDAKLENGKAPAN RIWAYAT AWAL &
PEMERIKSAAN FISIK
 GAGAL MENGKAJI & MELAKUKAN
TINDAKAN YG TEPAT
 TDK LENGKAP/TDK ADEKUAT
DOKUMENTASI
 GAGAL MENGGUNAKAN ATAU
MENGINTERPRETASIKAN PEMANTAUAN
JANIN DGN TEPAT
5
 DOKUMENTASI & PEMANTAUAN
JANIN ELEKTRONIK
 DGN MONITOR: AKTIFITAS UTERUS, DJJ,
BASELIN (NILAI DASAR) DJJ,
AKSELERASI, DESELERASI, SINUSOIDAL
 INTERPRETASI REKAMAN EFM
(ELECTRONIC FETAL MONITORING):
PERLU KEMAMPUAN PERAWAT BIDAN
MELAKUKAN INTERPRETASI DGN TEPAT
TERHADAP ASIL MONITORING

6
 KELAHIRAN PERVAGINA
 NARRASIKAN DOKUMENTASI
PERSALINAN PERVAGINA MELIPUTI
PENDUKUNG, PERALATAN DAN KONDISI
JANIN DAN IBU

7
 SEKSIO SESARIA
 PERSIAPAN ABDOMEN
 KONDISI KULIT SEBELUM INSISI
 STATUS EMOSI KLIEN
 TTV IBU
 ADANYA ORANG PENDUKUNG
 DJJ
 JLH SPONS, JARUM & INSTRUMEN
 STATUS IBU & BAYI BARU LAHIR SEBELUM
DIPINDAH

8
 UNIT PARAWATAN
PASCAANESTESI
 DOK. INI DILAKUKAN BERDASAR KEBIJAKAN &
PROSEDUR
 PEDOMAN: FREKUENSI, KULITAS, KEDALAMAN NAPAS;
BUNYI NAPAS; SaO2; TD; DN & HSL EKG (K/P); WARNA
& KONDISI KULIT; ORIENTASI; RESPONS TERHADAP
STIMULASI VERBAL, TAKTIL & NYERI; FUNDUS &
KONTRAKSI UTERUS; BALUTAN ABDOMEN; STATUS
PERKEMIHAN; LOKEA; KEDEKATAN IBU & BAYI;
PAYUDARA IBU; MENYUSUI (K/P); ASUPAN &
HALUARAN; KONDISI PERINEAL; NYERI & TKT
KENYAMANAN

9
 DOKUMENTASI PASCAPARTUS
 FUNGSI ABDOMEN & DEFEKASI
 KANDUNG KEMIH & HALUARAN URINE
 PATUDARA & DADA
 DAERAH INSISI SEKSIO SESARIA
 EKSTREMITAS
 PENKES
 LOKEA
 PERINEUM, LABIA, REKTUM
 PSIKOSOSIAL
 UTERUS

10
DOKUMENTASI PERAWATAN BAYI
BARU LAHIR
 ABDOMEN
 PUNGGUNG
 PERILAKU
 STATUS KARDIOVASKULER
 DADA & STATUS PERNAFASAN
 TELINGA
 MATA
 GENITALIA WANITA/PRIA
 USIA GESTASI
 KEPALA

11
DOKUMENTASI PERAWATAN BAYI
BARU LAHIR
 PENKES
 GINJAL
 MULUT
 MUSKULOSKELETAL
 NEUROLOGIK
 HIDUNG
 POSTUR
 PSIKOSOSIAL
 SENSORI
 KULIT
 KORDA UMBILIKUS

12
 RINGKASAN
 DOKUMENTASIKAN SESUAI KEBIJAKAN
DAN KEBUTUHAN SEHINGGA MUTU
PELAYANAN MENJADI EFEKTIF & EFISIEN

13
 DOKUMENTASI NEONATUS
(BARBARA ASHLEY)
 PERLU DILAKUKAN UTK ANTISIPASI
TUNTUTAN HUKUM
 DOKUMENTASI UTK PENINGKATAN
SECARA BERKELANJUTAN MUTU YANKEP
NEONATUS

14
 REAKSI TERHADAP PROSES
KELAHIRAN
 PERIODE REAKTIFITAS
 INTERVAL TDK RESPONSIF RELATIF ATAU
PERIODE TIDUR
 PERIODE REAKTIFITAS KEDUA
 PERAWAT PERLU MENGENALI TANDA DI
SETIAP FASE SUPAYA BISA MENGENALI
ABNORMALITAS DAN
MENDOKUMENTASIKAN SEHINGGA LUPUT
DARI TUNTUTAN HUKUM
15
 PEMERIKSAAN FISIK BAYI BARU
LAHIR
 LAKUKAN SERANGKAIAN PEMERIKSAAN
FISIK BAYI
 DOKUMETASIKAN HASIL PEMERIKSAAN
DENGA CERMAT
 PEMERIKSAAN DI KAMAR BERSALIN

16
 PEDOMAN PEMERIKSAAN FISIK
NEONATUS
 SISTEM KARDIOVASKULAR: KATETER ARTERI/VENA
UMBIKUS; JENIS VENTILATOR; HUMIDIFIKASI;
DRAINASE DADA, JADWAL FISIOTERAPI DADA;
PENGISAPAN; SELANG DADA
 SISTEM GI: PEMBERIAN MAKANAN; FORMULA;
MENGISAP; FESES; DRAINASE NGT; PALPASI
 SISTEM GENITOURINARIA: PERKEMIHAN
 SISTEM NEUROMUSKULAR: KESADARAN; RESPONS
TERHADAP STIMULUS
 EKSTREMITAS: RESTREIN
 SISTIM INTUGUMEN: LUKA; PENGGANTIAN BALUTAN
 PSIKOSOSIAL

17
 TERAPI BILLIRUBIN
 OBSERVASI KEADAAN PATOLOGIK
 LAPORKAN UTK DIBERIKAN TERAPI
 DOKUEMNTASIKAN SEMUA YANG TELAH
DIOBSERVASI DAN TINDAKAN YANG
DILAKUKAN

18
 MASALAH INTRAVENA
 IDENTIFIKASI KEBUTUHAN TERAPI IV
 DOKUMENTASIKAN HASIL OBSERVASI
 LAKUKAN INSTRUKSI TERAPI IV
 DOKUMENTASIKAN HASIL EVALUASI DAN
RESPONS KLIEN DENGAN BENAR
 MENJADI PERTANGGUNG JAWABAN JIKA
ADA TUNTUTAN

19
 ASUPAN DAN HALUARAN
 HATI-HATI DENGAN ASUPAN
 DOKUMENTASIKAN DENGAN BENAR.
INGAT BAHAYA KELEBIHAN ASUPAN
PADA NEONATUS
 HATI-HATI DENGAN HALUARAN. INGAT
FUNGSI ORGAN NEONATUS BELUM
SEMPURNA. DOKUMENTASIKAN APA YG
ANDA OBSERVASI DAN LAKUKAN

20
 IKATAN IBU-BAYI
 SEBELUM LAHIR, ANTISIPASI PERKIRAAN
IKATAN IBU-ANAK. IDENTIFIKASI
POTENSIAL RASA BERSALAH IBU ATAU
KEADAAN LAIN TENTANG IKATAN IBU-
ANAK
 PERAWAT MEMFASILITASI
TERBENTUKNYA IKATAN IBU-NAK SALAH
SATU DENGAN MENYUSUI

21
 POIN DOKUMENTASI INTI
 APA YG TERLIHAT
 APA YG TERDENGAR
 APA YG TERCIUM
 APA YG TERASA
 EFEK & TINDAKAN YG DILAKUKAN
 APA YG DILAKUKAN & MENGAPA

22
 RINGKASAN PEMULANGAN
 RINGKASKAN TTV
 PERIKSA SETIAP MASALAH
 RUJUKAN YG DIPERLUKAN JIKA TERJADI
KAMBUHAN
 ALAT UTK MEMBERI INFORMASI
 CARA MENGKOMUNIKASIKAN INFORMASI
KESEHATAN KEPADA KELUARGA

23
 RINGKASAN
 SADAR BAHWA KITA HIDUP DI
MASYARAKAT YG SADAR HUKUM
 KURANGI TUNTUTAN DGN MENGIKUTI
PROSES KEPERAWATAN, MELAKUKAN
DOKUMENTASI YG TEPAT & AKURAT,
MENGETAHUI KEBIJAKAN & PROSEDUR
INSTITUSI
 JIKA ANDA RAGU, LAKUKAN
DOKUMENTASI

24
 DOKUMENTASI PDIATRIK
(JOICE HAMLIN & GAIL COPLEIN)
 PERAN PERAWAT: BERFOKUS MEMBANTU ANAK
MEMPEROLEH TKT KES YG OPTIMAL
 ANAK2 MENGALAMI MASALAH YANKES YG UNIK
TERGANTUNG TKT TUMBANG MEREKA
 PENYEBAB KEMATIAN BULAN PERTAMA:
ANOMALI KONGENITAL & SINDROM DISTRES
PERNAPASAN, PADA USIA 1-9 TAHUN: CEDERA
TAK DISENGAJA
 PERAWAT TDK HANYA BEKERJA DGN ANAK
TETAPI DGN KELUARGA. PUSAT YANKEP ANAK:
KELUARGA DGN SELURUH DINAMIKANYA

25
 FAKTOR-FAKTOR DALAM
MERAWAT KLIEN PEDIATRIK
 TANTANGAN KHUSUS, ADA MASALAH
KOMUNKASI
 SECARA FISIOLOGIS BEDA DGN ORANG
DEWASA
 HINDARI PEMBERIAN CAIRAN BERLEBIHAN
 KESALAHAN PEMBERIAN OBAT MENGANCAM
KEHIDUPAN
 KECELAKAAN PENYEBAB MORTALITAS &
MORBIDITAS

26
 PEDOMAN BERKOMUNIKASI
DENGAN ANAK & KELUARGA
 USIA 0-1 TH: GENDONG, TIMANG, DEKATI DGN
PERLAHAN, GUNAKAN SUARA LEMBUT
 2-5 TH: BERI INSTRUKSI SINGKAT & JELAS; IJINKAN
ANAK BERPARTISIPASI DLM PROSES PENGAMBILAN
KEPUTUSAN; JUJUR
 6-12 TH: LIBATKAN DLM DISKUSI; BERI KESEMPATAN
BERPARTISIPASI MELALUI BERMAIN
PERAN/MENDONGENG; IJINKAN MEMILIH HADIAH
SETELAH PROSEDUR
 REMAJA:BERI KESEMPATAN MEWAWANCARAI ANAK
TANPA KEHADIRAN ORTU; PERTAHANKAN SIKAP TAK
MENGHAKIMI; GUNAKAN PERTANYAAN TERBUKA DGN
TEHNIK PENGULANGAN

27
 RESIKO HUKUM PERAWATAN
PEDIATRIK
 ADA STANDAR PERAWATAN PEDIATRIK
DI INSTITUSI YANKES YG MELINDUNGI
PERAWAT DAN KLIEN
 DIPERLUKAN KETRAMPILAN KHUSUS
MERAWAT ANAK
 PERLU PERHATIAN KHUSUS KARENA
ANAK LEBIH BERGANTUNG KEPADA
KETRAMPILAN PERAWAT

28
 DOKUMENTASI STRATEGI PERTAHANAN
UTK MEMINIMALKAN RESIKO HUKUM
 CIPTAKAN/TENTUKAN ALAT PENGKAJIAN
HUSUS ANAK YG LENGKAP
 PASTIKAN ALAT PENGKAJIAN TSB
DIGUNAKAN UNTUK SETIAP KLIEN ANAK
 IKUTI ALUR PENANGAN PELAYANAN
KLIEN ANAK HINGGA DOKUMENTASI YG
TEPAT & AKURAT

29
 ALAT DOKUMENTASI YG DIGUNAKAN DI
LINGKUNGAN PEDIATRIK
 SAMA DENGAN JENIS-JENIS FORMAT DEWASA
TETPI DENGAN KOMPONEN ISI FORMAT
SECARA KHUSUS SESUAI TUMBANG ANAK
 FORMAT-2 TSB PERLU DIEVALUASI SECARA
PERIODIK DAN MELAKUKAN REVISI YG
DIBUTUHKAN SEHINGGA SEMUA FORMAT
TELAH SESUAI DENGAN PERKEMBANGAN ILMU
DAN TEHNOLOGI

30
 TIPS PENCATATAN BERKAITAN DGN KLIEN
PEDIATRIK YG MASUK PERAWATAN
 NAMA ANGGOTA KELUARGA
 ORIENTASI KELUARGA DI RUANG PERAWATAN
 PEMAKAIAN GELANG/IDENTITAS
 PENJELASAN RUTINITAS UNIT
 PENGISIAN FORMAT RIWAYAT KEPERAWATAN
 BB & USIA ANAK SERTA RIWAYAT ALERGI
 PENGKAJIAN DETAIL TERHADAP KONDISI AWAL MASUK
 TTV & PENGUKURAN PERTUMBUHAN
 MATERI TERTULIS YG DIBERIKAN KEPADA KELUARGA
 RESPONS ANAK & KELUARGA TERHADAP PROSES PENERIMAAN &
ORIENTASI
 TEMUAN YG DIPEROLEH DARI KELUARGA BARKAITAN HASIL
PEMERIKSAAN
 ALASAN PENGHAPUSAN INFORMASI DARI DAFTAR RIWAYAT MASUK
 NOMOR TELEPON
 MAINAN SPESIAL YG DIGUNAKAN ANAK

31
 MASALAH DOKUMENTASI KRITIS DI
LINGKUNGAN PEDIATRIK
 PENGGUNAAN RESTREIN
 PENGANIAYAAN & PENGABAIAN ANAK. GAGAL
MELAPORKAN, MENJADI TINDAK PIDANA
 MASALAH PERSETUJUAN & PRIVASI. UMUMNYA
OLEH ORTU, NAMUN ADA SITUASI TERTENTU
DI MANA ANAK DAPAT MELAKUKANNYA
SENDIRI
 ANAK MEMPUNYAI HAK PRIVASI YG SAMA
DENGAN ORANG DEWASA

32
 DOKUMENTASI & PENYIMPANGAN UMUM YG
TERJADI DI LINGKUNGAN PERAWATAN
PEDIATRIK
 KESALAHAN PEMBERIAN OBAT
 TERAPI IV
 LUKA BAKAR
 PENGHALANG TEMPAT TIDUR & JATUH
 DISTRES EMOSIONAL
 MASALAH KOMUNIKASI

33
 RINGKASAN
 ANAK-ANAK BERGANTUNG PD PERAWAT
 PEMANTAUAN & DOKUMENTASI YG BAIK
MERUPAKAN ASPEK PENTING DALAM
PERAWATAN PEDIATRIK YG MELINDUNGI
ANAK DARI CEDERA & MEMINIMALKAN
RESIKO TANGGUNGJAWAB BAGI
PERAWAT DI LINGKUNGAN PEDIATRIK

34
TERIMAKASIH

35