PENDOKUMENTASIAN GAWAT DARURAT

MAKALAH

Di Susun Oleh :

Christian Kevin A.P (30140118001)

Greysela Paulina Valentine (30140118002)

Lia Priska Purba (30140118006)

Margareta Susan Susanti (30140118010)

Siti Asih Mutmainah (30140118016)

PROGRAM STUDI DIPLOMA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SANTO BORROMEUS
Jalan Parahyangan Kav. 8 Blok B/1, Kota Baru Parahyangan
2019
 KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan
pertolongan-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah Dokumentasi Keperawatan
yang berjudul “Pendokumentasian Gawat Daruat”. Makalah ini kami susun untuk
memperdalam dan mempraktikan pengetahuan mengenai salah satu materi perkulihan
Dokumentasi Keparawatan berkaitan dengan cara pendokumentasian di rumah sakit dan
bagaimana cara mengisi serta pendataan pada pasien . Selain itu, berkaitan dengan jurusan
kami sebagai perawat, makalah ini sengaja menyajikan topik yang berkaitan dengan
Pendokumentasia Gawat Darurat supaya kami lebih memahami cara- cara menjaga mengisi
pada format yang telah di sedian di Rumah sakit sehingga berguna untuk pekerjaan kami
sebagai perawat.

Dalam penulisan makalah ini, tidak lepas dari bantuan dan dukungan berbagai pihak,
tidak lupa penulis mengucapkan terima kasih kepada dosen pembimbing mata kuliah
pengantar Dokumentasi Keperawtan ibu Yosi Maria Wijaya, S.Kep,Ners,M.S.

Penulis menyadari sepenuhnya bahwa dalam penyusunan laporan ini masih jauh dari
kesempurnaan, banyak kesalahan dan kekurangan dikarenakan keterbatasan pengetahuan,
pengalaman dan kemampuan penulis dalam menyelesaikan laporan ini, oleh karena itu
penulis meminta saran dan kritik yang membangun untuk perbaikan di masa yang akan
datang. Dengan segala kerendahan hati, penulis berharap semoga Laporan Makalah ini dapat
memberikan manfaat khususnya bagi penulis dan umumnya bagi pembaca. akhir kata penulis
ucapkan terima kasih.

Padalarang,November 2019
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Proses keperawatan sebagai alat bagi perawat untuk melaksanakan asuhan
keperawatan yang dilakukan pada pasien memiliki arti penting bagi kedua belah pihak
yaitu perawat dan klien. Sebagai seorang perawat proses keperawatan dapat digunakan
sebagai pedoman dalam pemecahan masalah klien, dapat menunjukkan profesi yang
memiliki profesionalitas yang tinggi, serta dapat memberikan kebebasan kepada klien
untuk mendapatkan pelayanan yang cukup sesuai dengan kebutuhannya, sehingga dapat
dirasakan manfaatnya baik dari perawat maupun klien, manfaat tersebut antara lain dapat
meningkatkan kemandirian pada perawat dalam melaksanakan tugasnya karena didalam
proses keperawatan terdapat metode ilmiah keperawatan yang berupa langkah-langkah
proses keperawatan, akan dapat meningkatkan kepercayaan diri perawat dalam
melaksanakan tugas, karena klien akan merasakan kepuasan setelah dilakukan asuhan
keperawatan dengan pendekatan proses keperawatan, akan dapat selalu meningkatkan
kemampuan intelektual dan teknikal dalam tindakan keperawatan karena melalui proses
keperawatan dituntut mampu memecahkan masalah yang baru sesuai dengan masalah
yang dialami klien, sehingga akan timbul perasaan akan kepuasan kerja.
Dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat bagi perawat
itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang merugikan atau
menghindari tindakan yang legal. Semua tatanan perawatan kesehatan secara hukum
perlu mencatat observasi keperawatan, perawatan yang diberikan, dan respons pasien.
Berfungsi sebagai alat komunikasi dan sumber untuk membantu dalam menentukan
keefektifan perawatan dan untuk membantu menyusun prioritas keperawatan
berkesinambungan.
1.2 Rumusan Masalah
1. Konsep dasar dari dokumentasi keperawatan
2. konsep dasar dari dokumentasi keperawatan gawat darurat
1.3 Tujuan Penulisan
1. Untuk mengetahui konsep dasar dari dokumentasi keperawatan
2. Untuk mengetahui konsep dokumentasi keperawatan gawat darurat
 BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Konsep Dasar Dokumentasi Keperawatan

1. Definisi Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan adalah metode sistematis untuk mengidentifikasi masalah klien,

merencanakan, mengimplementasi strategi pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari tindakan
keperawatan yang telah diberikan. ( Kozier dan ERB ). Dokumentasi didefinisikan sebagai segala
sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu
yang berwenang. Catatan medis harus mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang
komprehensif, juga layanan yang diberikan untuk perawatan klien. Dokumentasi yang baik
mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan setiap
anggota tim perawatan dalam memberikan perawatan.

2. Model Dokumentasi Keperawatan

Model Dokumentasi Keperawatan adalah merupakan cara menggunakan dokumentasi dalam

penerapan proses asuhan Keperawatan. Ada beberapa model pendokumentasian yaitu model
pendokumentasian secara POR (Problem Oriented Record), SOR (Source Oriented Record), Progress
Notes, CBE (Charting By Exception), PIE (Problems Intervention & Evaluation), Focus.

a. POR (Problem Oriented Record)

Model ini diperkenalkan oleh Dr. LAWRENCE weed at Cast Wester Reserve University in Cleveland
Introduced pada tahun 1969 dengan nama Problem Oriented Medical Record (POMR) Kemudian
diadopsi oleh dunia kebidanan dan keperawatan dengan bentuk Problem Oriented Record (POR)
kemudian dikembangkan menjadi SOAP (Subjektif Information, Objektif Information, Assesment
and Planning)
 b. SOR (Source Oriented Record)
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan.
Catatan berorientasi pada sumber yang terdiri dari 5 komponen:

1. Lembar penerimaan berisi biodata

2. Lembar order dokter
3. Lembar riwayat medic
4. Catatan perawat
5. Laporan khusus
1. PROGRESS NOTE

Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang : Pengkajian, Tindakan
keperawatan mandiri, Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter, Evaluasi keberhasilan tiap
tindakan keperawatan, Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan,
dan Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya ; visite dokter, pekerja sosial dan lain lain.

c. Lembar alur ( Flowsheet )

Flowsheet merupakan cara paling efektif dan efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga
kesehatan dapat dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang ada di
Flowsheet. Oleh karena itu Flowsheet lebih sering digunakan di IGD, terutama data fisiologis.

d. Discharge Notes ( Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan )

Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan lain guna
perawatan lanjutan. Discharge Notes ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan
homecare dan juga informasi pada klien.

e. CBE (Charting By Exception)

            Dimulai sejak tahun 1983 di St Luke Medikal Center In Milkwankee. Charting by exception
adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang
menyimpang dari keadaan normal atau standar. Format naratif merupakan format yang dipakai untuk
mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi.

f. Problem Intervention & Evaluation ( PIE )

PIE adalah suatu singkatan dari (Identifikasi Problem, Intervention dan Evaluation). Sistem
pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi – proses pada  dokumentasi dengan penekanan pada
proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.

g. FOCUS ( Process Oriented System )

Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal ini digunakan proses keperawatan
untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika menuliskan catatan perkembangan, format DAR
( Data – Action – Response ) dengan 3 kolum.

Data     : Berisi tentang data subyektif dean obyektif yang mengandung dokumentasi fokus.
Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarkan
pengkajian / evaluasi keadaan klien.

Response: Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan.

A. Konsep Dasar Dokumentasi Keperawatan Gawat Darurat

Keperawatan gawat darurat bersifat cepat dan perlu tindakan yang tepat, serta memerlukan
pemikiran kritis tingkat tinggi. Perawat gawat darurat harus mengkaji pasien meraka dengan cepat dan
merencanakan intervensi sambil berkolaborasi dengan dokter gawat darurat. Dan harus
mengimplementasikan rencana pengobatan, mengevaluasi evektivitas pengobatan, dan merevisi
perencanaan dalam parameter waktu yang sangat sempit. Hal tersebut merupakan tantangan besar
bagi perawat, yang juga harus membuat catatan perawatan yang akurat melalui pendokumentasian.

Di lingkungan gawat darurat, hidup dan mati seseorang ditentukan dalam hitungan menit.
Sifat gawat darurat kasus memfokuskan kontribusi keperawatan pada hasil yang dicapai pasien, dan
menekankan perlunya perawat mencatat kontribusi profesional mereka.

1. Standar keperawatan

Standar keperawatan merupakan tingkat pelaksanaan yang perawatnya memegang tanggung

jawab, dan didefinisikan sebagai cara seorang perawat yang bijaksana akan memberikan perawatan
lingkungan yang sama atau serupa. Pada tahun 1983, Emergency Nurses Association (ENA) membuat
standar keperawatan untuk semua perawat profesional yang bekerja di lingkungan gawat darurat.
Selanjutnya standar tersebut berfungsi sebagai rujukan untuk menentukan apakah kelalaian perawat
gawat darurat menyebabkan atau berperan terhadap hasil pasien yang merugikan.

2. Rekam Medik

Catatan rekam medik memiliki 3 manfaat utama:

a. Rekam medis gawat darurat adalah catatan penting informasi pasien yang berguna untuk diagnosis
dan pengobatan

b. Rekam medis digunakan untuk mempermudah pengantian biaya untuk institusi

c. Rekam medis merupakan catatan legal tentang pasien. Beberapa informasi mungkin saja diperlukan
tidak dalam kaitannya dengan perjalan klinis, seperti untuk investigasi forensik yang melibatkan
pernyataan korban, mekanisme cedera, pola luka dan sebagainya.

3. Pentingnya Dokumentasi
 Melakukan dokumentasi secara akurat dalam rekam medis adalah salah satu cara terbaik bagi
perawat klinis untuk membela diri dari tuntutan hukum karena kelalaian dalam pemberian perawatan

Pemahaman perawat dalam tanggung jawab profesionalnya yang dicapai dengan

pembelajaran standar spesialis nasional, akan meningkatkan apresiasi mereka terhadap nilai
dokumentasi sebagai alat pembuktian bahwa perawat telah memenuhi tugas-tugasnya terhadap pasien.

Pencatatan baik dengan computer, catatan naratif, atau lembar alur (FlowSheet) harus
menunjukkan bahwa perawat gawat darurat telah melakukan pengkajian dan komunikasi, perancanaan
dan kolaborasi, implementasi dan evaluasi perawatan yang diberikan. Serta melaporkan data-data
penting kepada dokter selama situasi serius. Catatan tersebut harus menunjukkan bahwa perawat
gawat darurat bertindak sebagai advokat pasien ketika terjadi penyimpangan standar perawatan yang
mengancam keselamatan pasien.

KASUS

Klien Sdr. A berusia 24 tahun diterima di UGD RSK Mojokerto oleh warga setempat klien
mengatakan mengalami KLL(Kecelakaan Lalu Lintas) sepeda motor dengan truk 1 jam sebelumnya
(jam 09.00 WIB). Klien mengatakan sebelumnya hendak ke kota M, lalu tiba-tioba tertabrak truk.
Didapatkan hasil TTV : Tekanan Darah 130/80 mmHg. Nadi 84 x/menit, suhu 36,5 oC , RR 24
x/menit, dan GCS e3 V5 m6 (total 14). Pada hasil pemeriksaan fisik ditemukan luka robekkan di
pelipis kiri kurang lebih 3 cm, dan pada jari kelingking tangan kanan kurang lebih 4 cm dengan
kedalaman kurang lebih 0,5 cm. Terdapat perdarahan pada luka robekkan. Terdapat bengkak
berwarna merah kebiruan pada kulit sekitar luka, klien mengatakan merasa nyeri pada bagian kepala
dan lengan dengan VAS 4 (skla 1-10).

TINJAUAN KASUS

PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama Klien:Sdr.A Jenis Kelamin : Laki-Laki
No.RM :020868 Pekerjaan :Swasta
Alamat : Mojokerto Agama : Islam
Umur : 24 tahun Suku/Bangsa :Jawa/Indonesia
Dx.Medis :Close Fracture Manus (D)

TTV
Tekanan darah : 130/80 mmHg Nadi : 84x/menit
Suhu : 36,5oC RR : 24 x/menit
BB : 60 kg TB : 174 cm
G-C-S : 14 (E3-V5-M6)
2. PENGKAJIAN GAWAT DARURAT

Sistem Diagnosa Tindakan Hasil/Evaluasi

Keperawatan Keperawatan
Jalan napas Jalan napas
tidak efektif
Sumbatan :
Benda asing Monitor pernafasan RR: 24 x/ menit
sputum Auskultasi suara Vasikuler pada lapangan paru,
nafas bentuk dada normal
Darah Bentu klien Posisi : sim
mengatur posisi
Lidah Kolaborasi Klien dipasang O2 nasal volume
broncho-dilator 2 lpm
Breathing Pola nafas Pola nafas klien efektif
(pernafsan) tidak efektif
produktif Kaji frekuensi, RR : 24 x/menit, suara nafas :
suara nafas, normal vasikuler, ekspansi paru
kedalamn, ekspansi normal dan simetris antara dada
paru. kanan dan dada kiri.
Non Kaji penggunaan Tidak terdapat penggunaan otot
produktif otot bantu nafas bantu pernapasan
Nyeri dada Auskultasi suara Suara nafas: leher, trakeal, ICS 2:
nafas, cacat adanya bronchovasikuler
suara abnormal Lapang paru : Vasikuler
Ekspansi Bantu mengatur Posisi klien: sim
paru posisi klien seperti
menurun semifowler
Pola nafas Normal dan reguler
Sesak nafas -
Frekuensi 24 x/ menit
Teratur V
Tidak teratur -
Apnoe -
Bunyi nafas
wheezing -
Ronchii -
Coerce -
Crackles
Dyspnoe saat Gangguan
perfusi
jaringan
Aktivitas Auskultasi suara S1 dan S2 tunggal
jantung,catat
adanya suara
tambahan
Tanpa Observasi tingkat GCS : 14 (e3-v5-m6)
aktivitas kesadaran
Dengan alat Observasi suhu Suhu 36,5o C warna kulit:
tambahan tubuh, warna kemerahan, warna mukosa :
kulit/mukosa merah muda
Ukur pengeluaran Urine dalam kantong urinaric
urine 100cc
Palpasi nadi Nadi: reguler lemah
perifer: frekuensi, HR : 84 x/menit
kekuatan dan
kelenturan
Atur posisi klien Posisi : sim
 sesuai dengan
daerah yang
mengalami
gangguan perfusi
Kolaborasi : Terlampir
pemeriksaan
laboratorium,
pemberin obat-
obatan
Circulation Gangguan
(sirkulasi) sirkulasi
Nadi karotis Palpasi nadi Rate : 84 x/menit reguler
karotis, frekuensi,
kekuatan dan
keteraturan
Observasi adanya Hematom pada daerah sekitar
sianosis mata dan pipi kanan
Observasi daerah Terdapat luka robekkan pada
ekstermitas pelipis kiri kurang lebih 3 cm.
Dan pada jari kelingking kanan
kurang lebih 4 cm. Dengan dalam
krang lebih 0,5 cm. Perdarahan
(+). Luka tampak kotor dan
terdapat darah yang mengering
pada kulit sekitar luka.
Observasi adanya
edema
Kaki tangan -
dingin
Mimisan -
epistaksis
Edema -
Gemeteran -
Kesemutan -
Nyeri dada -
CRT 2-3 detik
(capilary
time)
Fluid (cairan
dan
elektrolit)
Turgor Baik
Mukosa Lembab
mulut
BAB -
BAK Klien terpasang kakter urine 16
fr, urin dalam kantong urine
100cc.
intoksikasi Resiko -
penyebaran
toksin
keseluruh
tubuh
GCS 13-15 (e3-v5-m6)
 Berikan pengaman Brankat terpasang pagar, klien
tempat tidur, tampak lemah, klien kooperatif
observasi respon.
Neuro Resiko tinggi -
sensorik trauma
Spasme otot Kaji adanya -
twiching pada
kaki/tangan/otot
wajah
Parastesia Pasang pengaman -
tempat tidur
Perubahan Suction dengan -
pergerakkan kaketer yang
lembut
Kerusakan Istirahatkan klien Terdapat luka robekan pada
jaringan selama fase akut pelipis kiri kurang lebih 3cm, dan
vulnus pada jari kelingking kanan
kurang lebih 4cm, dengan dalam
0,5 cm. Perdarahan (+), luka
tampak kotor dan terdapat daerah
yag menering pada kulit sekitar
luka.
krepitasi Cegah perluasan Klien dilakukan braching pada
kerusakkan bagian robekkan pelipis kiri
jaringan dan dengan benang scide/silk 4-
kemungkinan 0,diberi salep ikamicetin
terjadinya infeksi (chlorampenicol) dan di balut
rawat luka dengan kasa
teknik aseptik
Fraktur Kolaborasi Terlampir
pemberian obat
Integumen Gangguan
integritas kulit
Luka bakar
Nyeri Catat durasi, Klien mengatakan nyeri pada
intensitas , bagian kepla dan lengan dengan
penyebaran nyeri VAS 4 (skla 1-10)
3. Terapi obat-obatan

Waktu Nama obat Dosis dan acar Keterangan

pemberian
10.00 Ranitidin 50 mg i.v bolus Obab tukak lambung, dan
duodenum akut
10.25 Ketorolac 10 mg i.v bolus Obat analgesik
10.30 Tetagam 1 ml (250 iu) i.m Semua anti tetanus
10.35 Ceftriaxon 2 gr i.v bolus Antibiotik
11.00 Ikamicetin 2% topikal (salep) Antibiotik

4. Hasil Rotgen

Jenis pemeriksaan Hasil

Skull COR
Manus (D) (AP-lateral) Susp. Close Fracture manus
(D)
5. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

Ds: cvKecelakaan lalau lintas Gangguan rasa nyaman
1. Klien mengatakan nyeri
sebelumnya ia
hendak ke kota M, Trauma jaringan tubuh
lalu tiba-tiba
ketabrak truk. Terputusnya kontinuitas
2. Klien mengatakan jaringan
merasa nyeri pada
bagian kepala depan Pelepasan mediator
dan lengan kanan. nyeri (prostaglandin,
sitokinin, neurotrofin,
serotonin, adenosit,
cannabinoid , histamin,
leukotrin dan kinin)

Hantaran impuls nyeri ke

sistem saraf pusat

Respon nyeri

Nyeri
DO:
1. Terdapat luka
robekkan di pelipis
kiri kurang lebih 3
cm dan pafa jari
kelingking tangan
kanan kurang lebih
4 cm dengan dalam
0,5 cm
2. VAS nyeri 4 skala
(1-10)
1. Diagnosa Keperawatan
Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan
tulang (fraktur) akibat kecelakaan lalu lintas yang ditandai dengan klien mengatakan
merasa nyeri pada bagian kepala depan dan lengan kanan, terdapat luka robekkan di
pelipis kiri kurang lebih 3 cm dan pada jari kelingking kanan kurang lebih 4 cm dengan
kedalaman 0,5 cm, VAS nyeri 4 (skala 1-10).
2. Intervensi Keperawatan
Tanggal : 14 maret 2015
Diagnosa Keperawatan : gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan
terputusnya kontinuitas jaringan tulang (fraktur) akibat kecelakaan lalu lintas yang di
tandai dengan klien mengatakan merasa nyeri pada bagian kepala depan, dan lengan
kanan, terdapat luka robekkan di pelipis kiri kurang lebih 3 cm, dan pada jari kelingking
kanan kurang lebih 4 cm, dengan kadalaman kurang lebih 0,5 cm, VAS nyeri 4 skala(1-
10).

Tujuan dan hasil Rencana dan rasional

 kriteria
Tujuan: 1. Kaji intensitas dan skla nyeri. R/ nyeri merupakan
Setelah dilakykan respon subjektif yang dapat dikaji dengan
tindakan keperawatan menggunakan skala.
selama 1x24 jam , 2. Berikan posisi semi fowler. R/ posisi dengan kepala
diharapkan nyeri lebih tinggi, dapat memperlambat aliran darah dan
dirasakan klien aciran ke kepala sehingga dapat mempertahankan
berkurang. tekanan intrakranial dalam batas normal sehingga
mencegah nyeri bertambah kuat.

Kreteria Hasil: 3. Ajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam. R/

1. Klien memfokuskan perhatian klien pada kontrol nafas
mengatakan sehingga dapat mengurangi fokus perhatian pada
nyeri yang nyeri sehingga dapat di rasa berkurang.
dirasakan
berkurang. 4. Observasi ROM (range of movement) klien, minta
2. Klien tidak klien menggerakkan anggota gerak/ ektermitasnya
gelisah. yang tidak terdapat kecurigaan fraktur semaksimal
3. Klien mungkin mulai dari daerah distal ke proksimal (jari-
mengidentifik jari kemudian ke lengan) , tanyakan apabila klien
asi aktivitas sudah merasa maksiamal / merasa nyeri. R/ROM
yang dapat menentukan lokasi dan batasan gerak klien serta
mengurangi nyeri yang dirasakan.
nyeri.
4. VAS nyeri
turun menjadi
1-2 (skala 1- 5. Anjurkan klien untuk melakukan pemeriksaaan
10). rotgen daerah kepala dan bagian tubuh lain yang
tampak mengalami deformitas, curiga memar CF,
atau teraba nyeri. R/hasil rotgen menunjukkan
kondisi tulang/ bagian dalam tubuh klien apabila
dicurigai terdapat close fracture, tambahan selain
yang nampak saat melakukan inspeksi. Sehigga
dapat di intervensi lebih lanjut untuk meminimalkan
nyeri yang dirasakan klien.

6. Lakukan pembidaian sementara pada bagian

ektermitas yang tampak mengalami deformitas ,
memar curiga CF, dan nyeri apabila dilakukan
perabaan/palpasi. R/ pembidian meminimalkan
pergerakkan pada daerah ektermitas tersebut
sehingga menimbulkan rasa nyeri rasayang muncul.

7. Lakukan tindakan hacting pada jaringan kulit yang

robek. R/meminimalkan resiko bertambah lebarnya
robekkan kulit akibat pergerakkan sehingga
meminimalkan respon nyeri.

8. Kolaborasi dengan pemberian obat analgesik i.v .R/

anakgesik per i.v memberikan resoon anti nyeri yang
lebih cepat.
3. Implementasi Keperawatan
Tanggal : 14 maret 2015
 Diagnosa Keperawatan : gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan terputusnya
kontinuitas jaringan tulang (fraktur) akibat kecelakaan lalu lintas yang di tandai dengan
klien mengatakan merasa nyeri pada bagian kepala depan, dan lengan kanan, terdapat
luka robekkan di pelipis kiri kurang lebih 3 cm, dan pada jari kelingking kanan kurang
lebih 4 cm, dengan kadalaman kurang lebih 0,5 cm, VAS nyeri 4 skala(1-10).

Waktu Tindakan dan respon klien

10.00 Klien dipindahkan dari mobil pc-up ke brankart pasien. R/ pemindahan
klien ke brankar di bantu dengan pengantar.
10.00 Memberikan inform consent kepada keluarga klien/ pengantar untuk di tanda
tangani mengenai persetujuan tindakan yang dilakukan terhadap klien. R/
sebagai pernyataan tertulis persetujuan keluarga/ pengantar klien dengan
pengantar klien terhadap tindakan yang akan dilakukan terhadap klien.
10.00 Melepas klien secara keselurauhan untuk memudahkan dalam melkaukan
pemeriksaan fisik terhadap luka, memar, jejas, deformitas. R/ klien diam
saja dan tampak meringis kesakitan, namun pakaian berhasil dibuka
seluruhnya dan di ganti dengan pakaian dan selimut pasien untuk menutupi
tubuh klien.
10.00 Menanyakan nama dan alamat klien dengan nada agak keras, serta meminta
untuk melihat bagaimana kesadaraan dan GCS klien. R/ klien berespon
dengan menyebut nama dan alamat dengan pelan, dan mencoba mengangkat
tangan kiri. GCS 14 (e3-v5-m6) kesadaran compos metis.
10.00 Membersihkan tubuh klien dengan kompres/ membasuh luka sekitar dari
darah dan kotoran / debu.R/ klien kooperatif dan tampak meringis kesakitan
saat dibersihkan.
10.05 Melakukan tecnik hacting pada bagian pelipis kiri dan jari kelingking kanan
klien diawali dengan pemberian injeksi lidocain 2 mg untuk anestesi lokal
daerah yang akan dilakukan hacting. R/ klien kooperatif saat dilakukan
hacting. Perdarahan 5 cc.
10.05 Melakukan pemasangan infus dengan cairan D5 ½ NS dan pemasangan O2
nasal 3 plm untuk pemenuhan kebutuhan fisiologis klien serta penggantian
cairan tubuh yang keluar lewat perdarahan.
10.10 Menganjurkanklien untuk jangan terlalu banyak bergerak dengan bertujuan
meminimalkan nyeri. R/ klien menyetujui dengan menjawab “iya” dengan
pelan.
10.15 Mengobservasi TTV klien. R/ tekanan Darah 130/80 mmhg. Nadi 84 x/
menit, RR 20 x/ menit, suhu 36oc.
10.25 Memasukkan obat ranitidin dan ketorolax 10 mg per i.v chateter (bolus).
R/klien muntah bercampur dengan isi lambung, air dan darah, ciran
berwarna merah kurang lebih 400 cc di tampung diwadah.
10.30 Memasukkan obat tetagam 250 iu (1ml) pr i.m R/ klien kooperatif dan tidak
tampak gelisah.
11.00 Memasukkan obat injeksi antibiotik ceftriaxone 2 gr (10ml) per i.v bolus
sebagai antibiotik profilaksis karea tubuh klien terdapat luka robek, untuk
meminimalkan terjadinya infeksi. R/ klien kooperatif.
12.30 Klien di bawa ke ruang rotgen untuk foto skull dan manus (D). R/ hasil foto
skull: COR, foto manus (D) AP-Lateral: Susp Cf manus (D).
12.40 Klien dilakukan pembidian pada bagian telapak tangan kanan hingga jari
keseluruhan untuk meminimalkan pergerakan dan nyeri. R/ klien kooperatif
saat dilakukan tindakan.
4. Evaluasi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan waktu Evaluasi

 gangguan rasa nyaman: nyeri 13.00 S: klien mengatakan nyeri yang
berhubungan dengan terputusnya telah di rasakan berkurang.
kontinuitas jaringan tulang (fraktur) akibat
kecelakaan lalu lintas yang di tandai O:
dengan klien mengatakan merasa nyeri 1. Klien tampak tenang
pada bagian kepala depan, dan lengan namun sesekali meringis
kanan, terdapat luka robekkan di pelipis kesakitan dengan VAS 2
kiri kurang lebih 3 cm, dan pada jari (skala 1-10).
kelingking kanan kurang lebih 4 cm, 2. Hasil pengukuran TTV :
dengan kadalaman kurang lebih 0,5 cm, tekanan Darah 130/80
VAS nyeri 4 skala(1-10).c mmhg. Nadi 84 x/ menit,
RR 20 x/ menit, suhu 36oc.
3. Klien tidak gelisah dan
tampak tenang.
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi

BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan

Dokumentasi keperawatan adalah bagian yang penting dari dokumentasi  klinis.

Dokumentasi keperawatan tidak hanya sebagai sarana komunikasi namun juga berkaitan
dengan aspek legal dan jaminan dalam pemberian kualitas pelayanan. Dengan
pendokumentasian yang baik pengembangan riset keperawatan juga akan optimal.
Bagaimanapun, saat ini pendokumentasi proses keperawatan di Indonesia  sangatlah
kurang dan kualitasnya sangat rendah. Pendokumentasian keperawatan dengan
menggunakan  komputer diharapkan akan membantu meningkatkan dokumentasi
 keperawatan yang  berkwalitas. Namun sebelum suatu instansi rumah sakit menggunakan
pendokumentasian keperawatan yang terkomputerisasi ini ada beberapa hal yang perlu
dipersiapkan, tidak hanya berkaitan dengan penyediaan hardware dan software computer
itu sendiri, tetapi yang lebih dipentingkan adalah kemampuan perawat dalam
menggunakan tehnologi informasi ini.

Daftar Pustaka
Brunner & Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Ed.8. Jakarta: EGC.

Deongoes, E Marilynn.2000. Rencana Asuhan Keperwatan: Pedoman Untuk Prencanaan Dan

Pendokumentasian Perawatan Pasien, Ed.3. Jakarta: EGC.

IAI.2012. ISO: Informasi Spesialite Obat Indonesia. Vol. 47-2012 s/d 2013 ISSN 0854-4492.
Jakarta: Isfi Penerbitan.

Mansjoer, Arief.2001.Keperawatan Medikal Bedah. Ed. 8. Jakarta: EGC.

Wilkinson, M. Judith, Nancy R. Ahem.2011. Buku Saka Diagnosisi Keperawtan: Diagnosis
Nanda. Intervensi NIC. Kriteria hasil HOC.Ed 9 Jakarta: EGC.

Endang, Sri. 2008. Dokumentasi keperawatan berbasis komputer. http://pkko.fik.ui.ac.id

diunduh pada 19 Oktober 2017 pukul 17.00 WIB

Sukesi, Niken. 2010. Perkembangan dokumentasi keperawatan Berbasis komputer.

http://pkko.fik.ui.ac.id diunduh pada 19 Oktober 2017 pukul 20.00 WIB

Max F. Wongkar. 2015.Ketrampilan Keperawatan Gawat Darurat Dan Medikal

Bedah.Yogyakarta: gosyen Publishing.

https://irmaasusil.wordpress.com/2014/03/16/makalah-dokumentasi-keperawatan-di-unit-gawat-
darurat/