MAKALAH

MATA KULIAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dosen pengampu : Ns. Reni Purbanova,MPH

Disusun Oleh :

NAMA : Eka ramdhani desiana (1806 1491 4401 048 )

Khalifatu Khusna (180614914401052)

Phalmalucia Isabella Marcheline Gring (180614914401060)
Ray Pamungkas Wicaksono (180614914401061)

PROGRAM PRODI D3 KEPERAWATAAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN 17 KARANGANYAR

MATRIKULASI TINGKAT II

TAHUN 2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala rahmat dan hidayahnya sehingga

kami dapat menyelesaikan tugas makalah dokumentasi keperawatan yang
berjudul “progress
note.”. aksud dalam penyusunan makalah ini adalah sebagai salah satu cara guna mempe
rdalam materi IDK III  yang merupakan salah satu mata kuliah yang diajarkan di
STIKES 17 Karanganyar Surakarta kami
menyadari bahwa penulisan makalah ini tidak terlepas bimbingan ,dorongan,
serta bantuan yang tak terhingga nilainya dari berbagai pihak.Kami
juga menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan oleh karena itu kami
mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari semua pihak. Harapan kami
semoga makalah ini mampu memberikan informasi kepada pembaca tentang progress
safety.
Semoga makalah ini bermanfaat bagi kita semua, dan atas perhatian pembaca kami
ucapakan terimakasih.

Karanganyar, juli 2020

 I. Pembahasan

1.1 Latar Belakang

Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan
yang sistematis, problem solving, dan inset lebih tanjut. Dokumentasi proses keperawatan
mencakup pengkajian, identifikas masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian
Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan
mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.

Dokumentasi adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan
hukum. Sedangkan proses pendokumentasian adalah kegiatan mencatat atau merekam peristiwa
baik dari objek maupun pemberi jasa yang dianggap penting atau berharga
Dokumentasi keperawatan merupakan rangkaian penting dalam asuhan keperawatan.
Perkembangan keperawtan belum menunjukan arah yang signifikan tentang perlunya
pendokumentasian yang aplikatif dalam jenjang pelayanan kesenjangan antara idealisme
keperawatan dengan praktik pada lapangan masih menjadi kendala bagi terbentuknya
profesionalisme dalam keperawatan. Sehingga diperlukan inovasi baru untuk mempersempit
kesenjangan yang ada melalui berbagai kajian dan penelitian terhadap sistem dokumentasian
keperawatan yang benar-benar dapat diterapkan tanpa meninggalkan kaidah keilmuan yang ada.

Tanpa adanya dokumentasi yang jelas dan benar, kegiatan keperawatan yang telah dilakukan
oleh perawat tidak dapat dipertanggungjawabkan dalam upaya peningkatan mutu pelayanan
keperawatan dan perbaikan status klien. Dokumentasi dapat dijadikan sarana komunikasi antara
petugas kesehatan dalam rangka pemulihan kesehatan klien.
Perawat memerlukan standar dokumentasi sebagai petunjuk dan arah terhadap petunjuk terhadap
teknik pencatatan yang sistematis dan mudah diterapka, agar tercapai catatan keperawatan yang
akurat dan informasi yang bermanfaat.
1.      Beberapa alasan yang menyebabkan kurang terpenuhinya standar dokumentasi keperawatan
dalam penyusunan dokumentasi keperawatan, antara lain :
Banyak kegiatan di luar tanggung jawab perawat menjadi beban dan harus menjadi
tanggungjawab perawat.

2.      Sistem pencatatan yang dilaksanakan terlalu sulit dan menyita waktu
Tidak semua perawat dalam instansi keperawatan memiliki pengetahuan dan kemampuan yang
sama dalam membuat dokumen sesuai standar yang ditetapkan, sehingga merekatidak mau
membuatnya. Tenaga keperawatan yang berasal dari berasal dari berbagai jenjang pendidikan
(SPK, D3, D4, S1, dan lain-lain ) dan dari nrentang waktu lulusan yang sangat berbeda (lulusan
tahun delapan puluhan hingga dua ribuan ) tapi memiliki tugas yang cenderung sama. Perawat
lebih banyak mengerjakan pekerjaan koordinasi dan limpah wewenang. Akhir-akhir ini tanggung
jawab perawat terhadap dokumentasi sudah berkurang. Akhirnya isi dan fokus dari catatan yang
dilakukan perawat telah dimodifikasi sesuai kebutuhan, bahkan berubah keluar dari konssep
asuhan keperawatan sendiri. Oleh karena perubahan tersebut, maka perawat perlu menyusun
model dokumentasi yang baru, lebih efisien, lebih bermakna dan sesuai kebutuhan di unit
pelayanan.

1.2.Tujuan Penulisan

Ada pun tujuan dari pembuatan makalah ini yaitu :

a. Untuk memenuhi tugas yang diberikan oleh dosen mata kuliah.

b. Untuk mengetahui tentang cara pendokumentasian keperawatan.
c. Untuk mengetahui jenis-jenis model dokumentasi keperawatan

1.3.Metode Penulisan

Dalam pembuatan makalah ini penulis menggunakan metode perpustakaan (liberary research)
yakni pengutipan dan pengumpulan data-data pada buku dan internet yang ber kaitan dengan
pembahasan model-model dokumentasi keperawatan dan jenis model dokumentasi keperawata.
 II. PEMBAHASAN

1.      Komponen Model Dokumentasi Keperawatan

a.      Ketrampilan Berkomunikasi

Perawat harus memberikan pendapat dan pemikiranya serta menerima pendapat dan pemikiran
perawat lain setiap kali melihat dokumentasi keperawatan. Agar pendapat dan pemikirannya
dapat di sampaikan dengan baik maka perawat harus mampu atau memiliki keterampilan menulis
dengan baik dan benar.

Contoh  evektifitas pola penulisan komunikasi;

Kalimat pada evaluasi di tulis oleh perawat “ keadaan klien tetap”

Tanpa menambahkan data pengkajian akhir (data obyektif dan data subyektif) untuk mendukung
kalimat tersebut maka rencana intervensi jadi tidak  bermakna. Agar bermakna maka perawat
harus menuliskan data-data seperti tanda-tanda vital (nadi, respiratory, tekanan darah, dsb) dan
juga respon klien terhadap pengobatan, serta data-data pendukung dari lab maupun radiologi.

b.      Keterampilan mendokumentasikan proses asuhan keperawatan

Perawat memerlukan ketreampilan dalam mendokumentasikan proses keperawatan

pendokumentasian proses keperawatan merupakan  yang sangat tepat untuk pengambilan
keputusan yang sisitematis, merupakan problem-solving, dan riset lebih lanjut.

Pendokumentasian proses keperawatan yang efektif adalah:

 Menggunakan standart trimonologi yaitu : Pengkajian, Diagnosis, Perencanaan,

Impementasi dan Evaluasi
 Mengumpulakan dan mendokumentasikan data yang bermanfaat dan relevan sesuai
dengan prosedur dalam catatan permanen (SOP masing-masing instansi/rumah sakit)
 Menegakkan diagnosis keperawatan berdasarkan klasifikasi dan analisis data yang
akurat
  Menulis dan mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan sebagai bagian catatan
yang permanen.
 Mendokumentasikan hasil observasi secara akurat, benar, lengkap, dan sesuai urutaan
waktu.
 Mendokumentasikan evaluasi sesuai urutan waktu yang meliputi selama dirawat,
dirujuk, pulang, ataupun perubahan keadaan klien.
 Merevisi rencana asuhan keperawatan berdasarkan hasil yang di harapkan dari klien.

Ruang lingkup pendokumentasian pada proses keperawatan yaang spesifik dapat disimpulkan
sebagai berikut:

 Data awal ketika pertama kali klien masuk rumah sakit

 Kelengkapan riwayat keperawatan dan berbagai pemeriksaaan
 Diagnosis keperawatan
 Rencana asuhan keperawatan
 Pendidikan kepada klien tentang penyakitnya
 Intervensi keperawatan dan dokumentasi monitoring
 Perkembangan terhadap hasil yang di harapkan
 Evaluasi perencanaan
 Sisitem perujukan
 Dan Persiapan klien untuk pulang

c.       Standart Dokumentasi Keperawatan

Perawat memerlukan stsndar asuhan keperawatan (SOP =Standard operating prosedur) guna
untuk memperkuat pola pendokumentasian dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik
pendokumentasian dalam memberikan asuhan keperawatan .Standar dokumentasi sendiri adalah
suatau ukuran atau model yang harus dipenuhi oleh perawat baik kualitas maupun kuantitas
dokumentasi yang dipertimbangkan dengan baik dalam situasi tertentu.

Di bawah ini adalah merupakan contoh penggunaan pola standar dokumentasi keperawatan yang
efektif:

 Kepatuhan terhadap aturan pendukumentasian yang ditetapkan oleh profesi atau pemerintah.
 Standar profesi keperawatan dituliskan kedalam catatan kesehatan
 Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catatan pelayanan kesehatan
 Pedoman akreditasi harus di ikuti

Jika semua aturan di ikuti secara konsisten maka catatan kesehatan akan menjadi dokumentasi
keperwatan yang  baik dan dapat  di pertanggung jawabkan.

Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi :

1) Komunikasi : Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk

mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah,
sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat.
2) Dokumentasi proses keperawat : Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang
tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut.
Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan,
dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap
tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga
kesehatan lainnya.
3) Standar dokumentasi : Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar
dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kwantitas
dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar
dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman
praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.

2. Pengertian Progres Note

Progres Note adalah salah satu cara pendokumentasian tindakan keperawatan dalam
keperawatan. Progress note berisikan perkembangan / kemajuan dari tiap-tiap masalah yang
telah dilakukan tindakan, dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan
meenambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama.Pada metode ini,
pendokumentasian di bagi tiga:

1.Catatan perawat.
Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang :

 Pengkajian
 Tindakan keperawatan mandiri
 Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter
 Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan
 Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan
 Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya ; visite dokter, pekerja sosial dan lain lain.

2. Lembar alur ( Flowsheet )

Harus ditulis 24 jam, berisi tentang :TTV, pemberian obat dan balance cairan.

Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara
berulang dan tidak perlu ditulis secara naratif termasuk data klinik klien tentang TTV, BB,
jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. Flowsheet yang
biasanya dipakai adalah catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan
pengobatan dan catatan harian tentang asuhan keperawatan. Flowsheet merupakan cara paling
efektif dan efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan dapat dengan mudah
mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang ada di Flowsheet. Oleh karena itu
Flowsheet lebih sering digunakan di IGD, terutama data fisiologis.

3.Discharge Notes ( Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan )

Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan lain guna
perawatan lanjutan. Discharge Notes ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan
homecare dan juga informasi pada klien.

1  Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup :

a. Menguraikan tindakan keperawatan.

b. Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien.
c. Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan ketrampilan tertentu seperti menggunakan
obat dan lain – lain.
d. Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan.
e. Menguraikan sumber yang diperlukan di rumah.

2  Informasi untuk klien hendaknya :

a. Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh klien.
b. Menjelaskan langkah – langkah prosedur tertentu misalnya cara menggunakan obat di rumah,
c. perlu diberi petunjuk tertulis.
d. Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan asuhan mandiri.
e. Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang dapat dihubungi klien.

3. Kuntungan dan Kerugian PROGRES NOTE

a. Keuntungan

 focus catatan asuhan masalah keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses
penyelesaian masalah daripada tugas dokumentasi.
 Pencatatan tentang kontinuitas dari asuahan keperawatan.
 Evaluasi dan penyelesaiian masalah lebih jelas dicatat. Data yang disusun berdasarkan
masalah yang spesifik.
 Daftar masalah merupakan checklist untuk diagnosa keperawatan dan untuk masalah klien.
Daftar masalah tersebut membantu menginggatkan perawat untuk suatu perhatian data yang
perlu diintervensi dijabarkan dalam rencara tindakan keperawatan.
b. Kerugian
 kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau
timbulnya masalah yang baru.
 Dapat menimbulkan kebinggungan jika setiap hal harus dalam daftar masalah.
 SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika serinng adanya target
evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat.
 Perawat yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan
tidak tersedia.
 P (dalam SOAP ) mungkin terjadi duplikasi dalam rencana tindakan keperawatan.
4. Contoh Bentuk lembar alur perawatan pasien
Hari,Tgl/Bln/Thn Pengkajian 07.00- 15.00 15.00-23.00

pengkajian SSP sadar/ orientasi

bingung/
disorientasi

Tidur

tidak mampu
bangun

TTV

pengkajian frekuensi jantung

kardiovaskuler
irama jantung

intensitas
abnormal bunyi

Nadi

lead/ gambar ECG

pengkajian paru suara nafas

batuk/ nafas
dalam

Tidur

Pengkajian
oksigen

pengkajian mual/ emesis

gastrointestinal
bising usus

frekuensi miksi

diit

pengkajian warna
kanker
hangat – dingin

edema

pengkajian nyeri tempat

durasi
 5. Contoh ringkasan pasien pulang
CATATAN PERAWATAN
I. Nama pasien:
II. no reg:
III. hari, tanggal pulang:
IV. waktu pulang:

Tanggal : 30 Oktober 2011

Pukul : 12.10PM
Tn. A umur 30 tahun masuk tanggal 24 Oktober 2011. Dilakukan pemasangan infus pada saat
MRS. Cara pelaksanaan tanpa komplikasi.
masalah keperawatan: kurang volume cairan, keterbatasan aktivitas, kurangnya informasi tentang
pelaksanaan infus.
Keadaan vena tempat pemasangan infus tidak terjadi infeksi. Keadaan pasien sejak pemasangan
infus cairan tubuh cukup dan pasien mau makan dan minum sedikit. Turgor kulit membaik,
masukan sama dengan haluaran. Pagi, dr. B memeriksa keadaan tempat infus dan sudah perlu
dilepas oleh karena keadaab pasien membaik. Pasien sudah mau makan dan minum sesuai
dengan kebutuhan tubuh. Sejak itu, volume cairan teratasi. Diinstruksikan pada pasien, di rumah
agar menjaga kebersihan makan dan minum. Pulang dengan tetap diresepkan tetrasiklin 12 tab
ttv suhu 37c, nadi 88 kali per menit, pernafasan 28 kali per menit dan tekanan darah 120/80.

Tanda tangan dan nama perawat :

 ( )

III.PENUTUP

KESIMPULAN :
 Asuhan perawatan paripurna memerlukan data yang lengkap,objektif dan dapat
dipercaya.Pemberian Askep menyangkut pemberi jasa dan pengguna jasa
sehingga perlu di rekam dengan jelas demi kepentingan bersama.
 Untuk memudahkan kerja perawat dalam memberikan asuhan keperawatan dan
sebagai jaminan mutu sehingga kegiatan pendokumentasian keperawatan dicatat
sistematis dalam kurun waktu tertentu secara jelas,lengkap dan objektif.
 Model pendokumentasian bervariasi tergantung ketentuan institusi yang telah
disepakati.Pada dasar nya hal itu mempunyai maksud dan tujuan yang sama yaitu
mengacu pada orgensi dokumentasi sebagai sesuatu yang berharga ditinjau dari
aspek legal,keuangan,komunikasi,pendidikan,penelitian,akreditasi,dan sebagai
jaminan mutu.

SARAN
- Seorang perawat harus mampu melakukan pencatatan dengan metode yang tepat
untuk pengambilan keputusan yang sistematis.
- Perawatan harus mampu mengobservasi dan mengevaluasi respond klien terhadap
tindakan yang diberikan,dan mengomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga
kesehatan lainnya.

DAFTAR PUSTAKA
Suddart.2002.buku ajar keperawatan medical bedah.edisi:8, vol.3. Suzanne c.
smeltzer &Brenda G. bare. Penerbit buku kedoteran:EKG NANDA internasional
diagnose keperawatan definisi dan klarifikasi. 2009-2010. Penerbit buku
kedokteran: EKG

Masjoser arif dkk. Kapita selekta kedokteran. Jakarta:Media Aesculapius FK UI :

2000.