DISKUSI REFLEKSI KASUS (DRK)

DOKUMNETASI KEPERAWATAN

OLEH :

PERAWAT PCC LANTAI 4

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
2016

CARA PENULISAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan
keputusan yang sistematis, problem solving, dan inset lebih tanjut. Dokumentasi proses
keperawatan mencakup pengkajian, identifikas masalah, perencanaan, dan tindakan.
Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang
diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
PEMBAHASAN
A. Dokumentasi Keperawatan Komponen Model Dokumentasi Keperawatan
Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi :
1. Komunikasi
Keterampilan dokumentasi yang efektf memungkinkan perawat

untuk

mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang

sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat.
2. Dokumentasi proses keperawatan
Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan
keputusan yang sistematis, problem solving, dan inset lebih tanjut. Dokumentasi
proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikas masalah, perencanaan, dan
tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap
tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga
kesehatan lainnya.
3. Standar dokumentasi
Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi.
Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas
dokumentasi yang dipertimnbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu.
Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai
petunjuk atau pedoman praktek pendokumentasian dalam memberikan tindakan
keperawatan.
B. Tujuan Utama Dokumentasi
Tujuan utama dan pendokumentasian adalah
1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien,
merencanakan, melaksananak tindakan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan.
2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukurn dan etika.

C. Manfaat Dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai
aspek
1. Hukum
Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana
perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi
diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang
bukti di pengadilan.
2. Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan)
Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberikan kemudahan bagi
perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Dan untuk mengetahui
sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat
diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan membantu
meningkatkan mutu yankep.
3. Komunikasi
Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan
dengan klien. Perawat atau tenaga kesehatan laon akan bisa melihat catatan yang ada
dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan
keperawatan.
4. Keuangan
Semua tindakan keperawatan yang belum, sedang dan telah diberikan dicatat dengan
lengkap dan dapat digunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya
keperawatan.
5. Pendidikan
Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang
dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi
keperawatan.
6. Penelitian
Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang
dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi
keperawatan.
7. Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi
keperawatan dalam memberikan askep dan klien. Dengan demikian dapat diambil
kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian askep yang diberikan, guna pembinaan
lebih lanjut.
D. Metode Dokumentasi Pengkajian

Dokumentasi pengkajian ditujukan kepada data klinik dimana perawat dapat

mengumpulkan dan mengorganisir dalam catatan kesehatan. Format pengkajian meliputi
data dasar, flowsheet dan catatan perkembangan lainnya yang memungkinkan sebagai alat
komunikasi bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya.
1. Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi :
a. Riwayat pasien masuk rumah sakit
b. Respon klien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan klien
c. Riwayat pengobatan
d. Data pasien rujukan, pulang dan keuangan
2. Gunakan format yang telah tersusun untuk pencatatan pengkajian pendekatan : Mayor
Body system
A. Sistem respirasi
B. Sistem kardiovaskular
C. Sistem persyarafan
D. Sistem perkemihan
E. Sistem pencernaan
3. Kekompakan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti tabel
4.

diatas)
Tulis data objektif tanpa bias (Tanpa mengartikan), menilai memasukkan pendapat

pribadi.
5. Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.
6. Jelaskan Observasi dan temuan secara sistematis, termasuk definisi karakteristiknya.
7. Ikuti aturan aturan atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi
8. Tuliskan secara jelas dan singkat.
E. Jenis Pengelompokkan Pengkajian
1. General survey
2. Pola fungsi kesehatan
3. ROS (review of body system)
Untuk menentukan keadaan klien secara umum, untuk menentukan respon individu :
Fisik, psikosisoal, spiritual dan budaya. Untuk menentukan status fungsi sistem tubuh.
Mengkaji status mental klien. Perkembangan tubuh, aktivitas, status nutrisi, jenis kelamin
dan ras, usia, postur tubuh dan bicara klien.
Mengkaji status klien pada : persepsi kesehatan, manajemen kesehatan, nutrisi,
eliminasi,

aktifitas,

istirahat

tidur,

kognitif,

koping,

nilai/kepercayaan.

Mengkaji sistem tubuh secara berurutan biasanya : head to toe : Integumen, kepala (mata
hidung, mulut, gigi, tenggorokan, leher) respirasi, kardiovaskular, gastrointestinal,
genituorinari, gynekologi, muskuloskeletal, hematologi dan endokrin.
F. Pendokumentasian Diagnosa Keperawatan
Petunjuk penulisan penulisan diagnosa keperawatan meliputi :
1. Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual, kecuali ketika petugas yang
berbeda mengambil tindakan segera (untuk contoh, tanda dan gejala pencatatan,
sebelum dan sesudah diagnosa)

a. Yakinkan masalah penyebab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi,

contoh perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual
dan muntah.
b. Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifikasi dan
hasil yang berbeda.
c. Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang
tak dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan
komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya.
2. Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi.
3. Pemakaian terminologi tetap dengan diagnosa keperawatan karnagan Nanda
sehubungan dengan (diantara problem dan etiologi) dan dibanding dengan (diantara
etiologi, sign dan sympton) tergantung bahasa, jika masalah tidak selesai menurut
nanda.
4. Merujuk pada daftar yang dapat diterima, bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan
standar dalam saku atau ringkasan.
5. Mulai pernyataan diagnosa dengan mengubah redaksinya ke dalam keadaan diagnosa
keperawatan.
6. Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian diperoleh
doumentasi bagian pengkajian pasien untuk menegakan diagnosa keperawatan.
7. Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama
dokumentasi dalam catatan perawatan. Pemakaian masing-masing diagnosa
keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan perkembangan.
8. Hubungkan pada tiap tiap diagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan
laporan perubahan.
9. Setiap pergantian jaga perawat, gunakan diagnosa keperawatan sebagai pedoman
untuk pengkajian, tindakan dan evaluasi.
G. Dokumentasi Rencana Tindakan
1. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien. Hal tersebut
harus menyangkut langsung ke arah situasi yang mengancam kehidupan klien.
2. Kriteria

Hasil

Setiap diagnosa keperawatan harus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil. Kriteria
hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien.
3. Rencana tindakan keperawatan
Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawab mandiri, khususnya
oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah khususnya oleh perawat yang
dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan masalah klien dan aturan yang
diterima klien adalah hasil yang diharapkan. Masing-masing masalah klien dan hasil

yang diharapkan. Masing-masing masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan
paling sedikit dua rencana tindakan.
Petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif :
a. Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semu data yang ada sumber data
yang memuaskan.
b. Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan.
c. Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam membuat rencana tindakan
berikanlah gambar dan ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat
membantu etika teknologi canggih digunakan untuk perawatan klien atau ketika
menggambarkan lokasi anatomi.
d. Tuliskan dengan jelas khusus, terukur, kriteria hasil yang diharapkan untuk
menetapkan masalah bersama dengan klien, tentukan keterampilan kognituf,
afektif dan psikomotor yang memerlukan perhatian
H. Dokumentasi Intervensi/Tindakan Keperawatan
Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan
berdasarkan masalah aktual dari klien. Maksud dokumentasi adalah menemukan secara
tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan yang meliputi :
1. Intervensi Terapeutik
2. Intervensi Pemantapan/observasi
Ada dua dokumentasi yang memerlukan dokumentasi khusus, yaitu :
1. Prosedur Invasive
2. Intervfensi mendidik klien
I. Dokumentasi Evaluasi Keperawatan
Pernyataan evaluasi perlu didokumentasikan dalam catatan kemajuan, direvisi dalam
rencana keperawatan atau dimasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan
dan entri perencanaaan.
Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi :
1. Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat.
2. Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif
3.
4.
5.
6.

yang menjelaskan cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur.

Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif
Catatan evaluasi sumatif
Menulis pernyataan evaluasi
Melalui suatu penilaian atau modivikasi intervensi, mengawali dan

mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien.

J. Format Dokumentasi Keperawatan
1. Teknik dokumentasi
Teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi

keperawatan dalam penerapan proses keperawatan. Ada tiga teknik dokumentasi yang
sering digunakan, yaitu :
a. SOR (Source Oriented Record)
b. Kardex
c. POR (Problem Oriented Record)
d. Sistem POR ini mempunyai 4 komponen :
1) Data dasar
2) Daftar masalah
3) Rencana perkembangan
4) Catatan perkembangan
e. Format Dokumentasi
Aziz Alimul (2001) mengemukakan ada lima bentuk format yang lazim digunakan
:
1) Format Naratif
Merupakan format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari
hari ke hari dalam bentuk narasi.
2) Format Soapier
Format inib dapat digunakan pada catatan medic yang berorientasi pada
masalah (Problem Oriented Medical Record) yang mencerminkan masalah
yang diidentifikasi oleh semua anggota tim perawat.
Format Soapier terdiri dari :
S = Data Subjektif
Masalah yang dikemukakan dan dikeluhkan atau yang dirasakan sendiri oleh
pasien.
O = Data Objektif
Tanda-tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnose keperawatan
meliputi data fisiologis dan informasi dari pemeriksaan. Data info dapat
diperoleh melalui wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
diagnostic laboratorium.
A = Pengakajian (Assesment)
Analisis data subjektif dan objektif dalam menetukan masalah pasien.
P = Perencanaan
Pengembangan rencana segera atau untuk yang akan datang dari intervensi
tindakan utnuk mencapai status kesehatan optimal.
I = Intervensi
Tindakan yang dilakukan oleh perawat.
E = Evaluasi
Merupakan analisis respon pasien terhadap intervensi yang diberikan.

R = Revisi
Data pasien yang mengalami perubahan berdasarkan adanya respon pasien
terhadap tindakan keperawatan merupakan acuan perawat dalam melakukan
revisi atau modifikasi rencana asuhan keperawatan.
3) Format Fokus / DAR
Semua masalah pasien diidentifikasi dalam catatan perawatan dan terlihat
pada rencana keperawatan. Kolom focus dapat berisi : masalah pasien (data),
tindakan (action), dan respon (R).
4) Format DAE
Merupakan system dokumentasi dengan konstruksi data tindakan dan evaluasi
dimana setiap diagnose keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan,
terkait pada rencana keperawatan atau setiap daftar masalah dari setiap catatan
perawat dengan suatu diagnose keperawatan.
5) Catatan Perkembangan Ringkas
Dalam menuliskan catatan perkembangan diperlukan beberapa hal yang perlu
diperhatikan antara lain :
a) Adanya perubahan kondisi pasien
b) Berkembangnya masalah baru
c) Pemecahan masalah lama
d) Respon pasien terhadap tindakan
e) Kesediaan pasien untuk belajar
f) Perubahan rencana keperawatan
g) Adanya abnormalitas atau kejadian yang tidak diharapkan.
Petunjuk membuat catatan perkembangan :
a) Memulai catatan dengan melihat diagnose keperawatan
b) Masukkan seluruh pengkajian (objectif dan subjectif)
c) Dokumentasikan masalah baru dan masalah sudah teratasi
d) Identifikasi tindakan yang diberikan berdasarkan perencanaan
e) Catat hasil dari implementasi berdasarkan tujuan dan hasil yang di harapkan.
Ada 6 bentuk Format Catatan Perawat (Nursing Note) antara lain :
1) CP 1A : dimana data yang telah dikaji melalui format pengkajian data dasar
dikelompokkan menjadi data subjektif (DS) dan data objektif (DO) yang dikenal
sebagai data focus.
2) CP 1B : adalah format yang digunakan perawat utnuk membuat analisa data dan
mengidentifikasi etilogi dan masalah klien.
3) CP 2 : adalah format catatan perawatan yang berisikan masalah/diagnose
keperawatan, tanggal ditemukan masalah dan teratasinya masalah klien.
4) CP 3 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang rencana keperawatan yang
terdiri dari; hari dan tanggal/jam, diagnose keperawatan disertai data penunjang,

tujuan yang akan dicapai, rencana tindakan dan rasionalisme.

5) CP 4 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang tindakan perawat dan
hasil yang diperoleh.
6) CP 5 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang catatan perkembangan
pasien yang terdiri dari hari, tanggal, nomor diagnose, jam/waktu, data SOAP
(Subjketif, Objektif, Assessment, Planning).
7) CP 6 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang resume akhir atau
ringkasan pasien ulang.

KESIMPULAN

Keterampilan

dokumentasi

yang

efektf

memungkinkan

perawat

untuk

mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah,
sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat.
Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan
keputusan yang sistematis, problem solving, dan inset lebih tanjut. Dokumentasi proses
keperawatan mencakup pengkajian, identifikas masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat
kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan,
dan

mengkomunikasikan

informasi

tersebut

kepada

tenaga

kesehatan

lainnya.

Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar

dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang
dipertimnbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna
untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktek
pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.