SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : PUJI ASTUTI

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : TAROWANG, 30 JULI 1996
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : KAMP. GALUNG, DESA TAROWANG, KECAMATAN TAROWANG
KAB. JENEPONTO

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA:

1. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN
YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA
DENGAN PIDANA PENJARA 2 (DUA) TAHUN ATAU LEBIH;
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU
TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON PNS ATAU PNS, PRAJURIT TENTARA NASIONAL
INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, ATAU DIBERHENTIKAN
TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA (TERMASUK PEGAWAI BADAN USAHA
MILIK NEGARA ATAU BADAN USAHA MILIK DAERAH);
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PNS, PNS, PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA,
ATAU ANGGOTA KEPOLISISAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA;
4. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT POLITIK PRAKTIS;
5. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH INSTANSI PEMERINTAH.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT
DI PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH INSTANSI
PEMERINTAH, APABILA DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

SINJAI, 13 JULI 2021

( PUJI ASTUTI)
 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : NURLINDA
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : CAMBALOMPOA, 01 APRIL 1992
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : CAMBALOMPOA, DESA BALANGBARU, KECAMATAN TAROWANG
KAB. JENEPONTO
DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA:
1. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN
YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA
DENGAN PIDANA PENJARA 2 (DUA) TAHUN ATAU LEBIH;
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU
TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON PNS ATAU PNS, PRAJURIT TENTARA NASIONAL
INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, ATAU DIBERHENTIKAN
TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA (TERMASUK PEGAWAI BADAN USAHA
MILIK NEGARA ATAU BADAN USAHA MILIK DAERAH);
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PNS, PNS, PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA,
ATAU ANGGOTA KEPOLISISAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA;
4. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT POLITIK PRAKTIS;
5. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH INSTANSI PEMERINTAH.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT
DI PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH INSTANSI
PEMERINTAH, APABILA DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

SINJAI, 13 JULI 2021

( NURLINDA )
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA UNTUK MENGABDI DAN DI TEMPATKAN
DI SELURUH UNIT KERJA DI LINGKUNGAN INSTANSI
PADA PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : PUJI ASTUTI
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : TAROWANG, 30 JULI 1996
PENDIDIKAN TERAKHIR : DIII KEBIDANAN
JURUSAN : KEBIDANAN
ALAMAT : KAMP. GALUNG, DESA TAROWANG, KECAMATAN TAROWANG
KAB. JENEPONTO
NO. HP : 081256961323
DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA APABILA SAYA LULUS SELEKSI
PENERIMAAN CALON APARATUR SIPIL NEGARA (CASN) DAN DI ANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI
NEGERI SIPIL (CPNS) PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SINJAI FORMASI TAHUN 2021, MAKA:
1. SAYA BERSEDIA UNTUK MENGABDI PADA PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SINJAI
MINIMAL 10 (SEPULUH) TAHUN SEJAK TERHITUNG MULAI TANGGAL (TMT) PNS;
2. SELAMA BERTUGAS DI PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SINJAI, SAYA TIDAK AKAN
MENGAJUKAN / BERUSAHA PINDAH TEMPAT TUGAS DENGAN ALASAN APAPUN JUGA.
DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN PENUH KESADARAN TANPA ADANYA
UNSUR PAKSAAN DARI SIAPAPUN, DAN APABILA SAYA MELANGGAR PERNYATAAN INI MAKA SAYA
BERSEDIA DIBERHENTIKAN SEBAGAI CALON APARATUR SIPIL NEGARA / APARATUR SIPIL NEGARA
KARENA TELAH MEMBERIKAN KETERANGAN PALSU.

SINJAI, 13 JULI 2021

MENYETUJUI YANG MEMBUAT PERNYATAAN
SUAMI

( M. SABAR ) ( PUJI ASTUTI )

 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA UNTUK MENGABDI DAN DI TEMPATKAN
DI SELURUH UNIT KERJA DI LINGKUNGAN INSTANSI
PADA PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

NAMA : NURLINDA
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : CAMBALOMPOA, 01 APRIL 1992
PENDIDIKAN TERAKHIR : DIII KEBIDANAN
JURUSAN : KEBIDANAN
ALAMAT : CAMBALOMPOA, DESA BALANGBARU, KECAMATAN TAROWANG
KAB. JENEPONTO
NO. HP : 081232632722
DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA APABILA SAYA LULUS SELEKSI
PENERIMAAN CALON APARATUR SIPIL NEGARA (CASN) DAN DI ANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI
NEGERI SIPIL (CPNS) PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SINJAI FORMASI TAHUN 2021, MAKA:
1. SAYA BERSEDIA UNTUK MENGABDI PADA PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SINJAI
MINIMAL 10 (SEPULUH) TAHUN SEJAK TERHITUNG MULAI TANGGAL (TMT) PNS;
2. SELAMA BERTUGAS DI PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SINJAI, SAYA TIDAK AKAN
MENGAJUKAN / BERUSAHA PINDAH TEMPAT TUGAS DENGAN ALASAN APAPUN JUGA.
DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN PENUH KESADARAN TANPA ADANYA
UNSUR PAKSAAN DARI SIAPAPUN, DAN APABILA SAYA MELANGGAR PERNYATAAN INI MAKA SAYA
BERSEDIA DIBERHENTIKAN SEBAGAI CALON APARATUR SIPIL NEGARA / APARATUR SIPIL NEGARA
KARENA TELAH MEMBERIKAN KETERANGAN PALSU.

SINJAI, 13 JULI 2021

MENYETUJUI YANG MEMBUAT PERNYATAAN
ORANG TUA

( HASIMA ) ( NURLINDA)