Nama : Amelia

NIM : PO.71.20.1.19.006
Tingkat : 1A
Tugas : Dokumentasi Keperawatan
Laporan Model Dokumentasi Nanda dengan SDKI
Dosen Pengampu : Jawiah, S.Pd, S.Kep, M.Kes

PERBANDINGAN MODEL DOKUMENTASI NANDA DAN SDKI

I. MODEL DOKUMENTASI NANDA

Model dokumentasi adalah cara menggunakan dokumentasi dalam penerapan
proses asuhan. Berdasarkan penelitian NANDA dalam proses keperawatan dapat
meningkatkan kualitas dokumentasi keperawatan dimana dapat menyeragamkan
bahasa asuhan keperawatan sehingga lebih memudahkan dalam serah terima pada
setiap ship dinas dan tentunya kualitas pelayanan keperawatan akan meningkat.
Namun untuk dapat menguasai NANDA dalam proses keperawatan memerlukan
waktu yang lama, pemahaman patofisiologi dan disiplin ilmu lain yang baik dan
pengembangan yang sistematis.
Model dokumentasi Nanda ini, dimana perawat mendokumenasikan setiap proses
keperawatan secara tepat dalam pengambilan keputusan yang sistematis, problem
solving, dan inset lebih lanjut. Dokumentasi proses keperawatan ini mencakup
pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, dan tindakan. perawat kemudian
mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan
mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
(Nursalam. 2011)
Berdasarkan buku NANDA International,2018, Diagnosa keperawatan adalah
keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah
kesehatan aktual dan potensial, sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk
mencapai tujuan keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat. Semua diagnosa
keperawatan didukung oleh data, dimana menurut NANDA diartikan sebagai
“defenisi karakter”. Yang dimana defenisi ini disebut “ tanda dan gejala”, tanda
adalah sesuatu yang dapat di observasi dan gejala adalah sesuatu yang dirasakan oleh
klinik.
Peraturan pelaksanaan dokumentasi bervariasi menurut organisasi dan negara
tertentu. Namun, konsep perawatan berbasis keluarga menjadi standar, dan beberapa
diagnosis memberi dampak pada pasien, dan dapat berkontribusi pada hasil asuhan
pasien, dan harus dipertimbangkan oleh perawat. Diagnosis dan tindakan
keperawatan yang terstandar operasional prosedur untuk pasangan dengan
keterangan peran pemberi asuhan tidak hanya memengaruhi pengasuh, tetapi akan
memiliki dampak yang bermakna pada hasil asuhan keperawatan ketika pasien
pulang ke rumah serta mempermudah dalam proses pendokumentasian keperawatan.
(NANDA International,2018)

II. MODEL DOKUMENTASI SDKI

Standar diagnosis keperawatan indonesia (SDKI) Adalah tolak ukur yang
dipergunakan sebagai pedoman penegakan diagnosis keperawatan dalam rangka
memberikan asuhan keperawatan yang aman, efektif dan etis. Standar ini merupakan
salah satu komitmen profesi perawat. SDKI ini dalam penyusunannya telah
disesuaikan dan dikembangkan dari standar praktik keperawatan indonesia yang
dikeluarkan PPNI tahun 2005.
Menurut (Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017) Diagnosis Keperawatan adalah
suatu penilaian klinis mengenai respon klien terhadap masalah kesehatan atau proses
kehidupan yang dialaminya baik yang berlangsung aktual maupun potensial.
Diagnosis keperawatan ini bertujuan untuk mengidentifikasi respon klien individu,
keluarga dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan.
Sebagai seorang perawat, kita diharapkan untuk memiliki rentang perhatian
yang luas terhadap berbagai respon yang dilakukan oleh klien, baik pada saat klien
sakit maupun sehat. Respon-respon tersebut merupakan reaksi terhadap masalah
kesehatan dan proses kehidupan yang dialami klien. Sehingga, diharapkan perawat
mampu menangkap dan berfikir kritis dalam merespon perilaku tersebut.
 Masalah kesehatan mengacu pada kepada respon klien terhadap kondisi sehat-
sakit, sedangkan proses kehidupan mengacu kepada respon klien terhadap kondisi
yang terjadi selama rentang kehidupannya dimulai dari fase pembuahan hingga
menjelang ajal dan meninggal yang membutuhkan diagnosis keperawatan dan dapat
diatasi atau diubah dengan intervensi keperawatan.
Berikut ini adalah model dokumentasi berdasarkan SDKI yang sering
digunakan untuk penulisan hasil diagnosa keperawatan meliputi :
1. Dalam pendokumentasian berdasarkan SDKI, Pemakaian PE dan PES : untuk
format diagnosa aktual, kecuali ketika petugas yang berbeda mengambil tindakan
segera (untuk contoh, tanda dan gejala pencatatan, sebelum dan sesudah
diagnosa)
a. Yakinkan masalah penyebab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi,
contoh : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhuungan dengan
mual dan muntah.
b. Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik
dan hasil yang berbeda
c. Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi
yang tak dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan
pernyataan komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya
2. Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi
3. Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan karangan Nanda
sehubungan dengan (diantara problem dan etiologi ) dan dibanding dengan
(diantara etiologi, sign dan sympton) tergantung bahasa, jika masalah tidak
selesai menurut nanda untuk mempermudah proses pendokumentasian
keperawatan.
4. Merujuk pada daftar yang dapat diterima, bentuk diagnosa keperawatan untuk
dokumentasi catatan standar dalam saku atau ringkasan keperawatan.
5. Mulai pernyataan diagnosa dengan mengubah redaksinya ke dalam keadaan
diagnosa keperawatan
6. Pastikan data mayor dan penunjang data minor, karakteristik, pendefinisian, lalu
diperoleh dokumentasi pada bagian pengkajian pasien untuk menegakkan
diagnosa keperawatan dan tindakan keperawatan yang akan dilakukan.
7. Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama
dokumentasi dalam catatan perawatan. Pemakaian masing-masing diagnosa
keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan perkembangan.
8. Hubungkan pada tiap-tiap diagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan
laporan perubahan pada dokumentasi rekam medik.
9. Setiap pergantian jaga perawat, gunakan dignosa keperawatan sebagai pedoman
untuk pengkajian, tindakan, evaluasi dan dokumentasi.
10. Catatan setiap tindakan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan dari
langkah-langkah proses keperawatan.
11. Pencatatan semua tindakan keperawatan harus merefleksikan dimensi dalam
masalah yang berosientasi pada pencatatan perawat
12. Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diagnosa
keperawatan dan sistem pencatatan yang relevan

C. PERBANDINGAN DOKUMENTASI NANDA DAN SDKI

Asuhan keperawatan merupakan suatu metode ilmiah keperawatan dalam
pengembangan batang tubuh keilmuan keperawatan. Asuha keperawatan menjadi
sarana pengembangan disiplin keperawatan dan praktik keperawatan yang menjadi
ciri khas keperawatan dan membedakan profesi perawat dan profesi lain.
Pengembangan ini dapat dilakukan secara terus menerus melalui penelitian-penelitian
keperawatan. Bahasa keperawatan yang standar merupakan salah satu inovasi
keperawatan yang secara terus menerus dilakukan untuk mengembangkan batang
tubuh keilmuan keperawatan dan kualitas asuhan keperawatan.
NANDA-NOC-NIC merupakan tiga dari banyak jenis bahasa keperawatan
standar yang dikembangkan diberbagai belahan dunia (Ackley, Ladwig, Swan, &
Tucker, 2007; Thoroddsen, Ehnfors, Nurs & Ehrenberg, 2010). Kelebihan model
dokumentasi NANDA merupakan bahasa keperawatan standar yang aplikatif,
mendukung keamanan dan keselamatan pasien, komunikatif, sistematis, efektif,
efisien, mendukung dokumentasi elektronik keperawatan, mudah untuk perhitungan
jasa perawat, singkat, mampu meningkatkan autonomi perawat dan menunjukkan
batang tubuh keilmuan pada berbagai area spesifik keperawatan (Mrayyan, 2004;
Wilkinson, 2007; Kautz & Horn, 2008;Jones, Lunney, Keenan, & Moorhead, 2011).
Penggunaan model dokumentasi NANDA akan meningkatkan akurasi
diagnose keperawatan yang diangkat berdasarkan label diagnostik, definisi,
karakteristik untuk suatu diagnosis, batasan karakteristik, dan faktor yang
berhubungan/faktor resiko, kemudia disesuaikan dengan tanda dan gejala yang
muncul pada pasien, akan diikuti dengan akurasi outcome yang sensitive dan
intervensi yang relevan dalam bahasa keperawatan yang tersandarisasi dan
berdasarkan sumber acuan domain atau kategori pola kesehatan marjory gordon.
(Lunney, 2007; Muller-Staub, 2009).
SDKI adalah standar diagnosis keperawatan yang dikembangkan oleh PPNI
dan merupakan gabungan diagnosis keperawatan beradsarkan NANDA, ICNP dan
Carpenito. Terdapat 148 diagnosa keperawatan dalam SDKI dengan label diagnose
sesuai dengan NANDA 2015-2017. SDKI merupakan inovasi perawat Indonesia
untuk aplikasi asuhan keperawatan yang praktis seusi dengan budaya, siatuasi dan
kondisi yang ada di Indonesia. Standar ini disusun oleh PPNI sebagai organisasi
profesi perawat yang bertanggung jawab secara nasional untuk meningkatkan
profesionalisme perawat dan kualitas asuhan keperawatan (SDKI,2016).
Penggunaan model dokumentasi SDKI catatan setiap tindakan perawatan
adalah dasar untuk pertimbangan dari langkah-langkah proses keperawatan.
Pencatatan semua tindakan keperawatan merefleksikan dimensi dalam masalah yang
berosientasi pada pencatatan perawat. Sistem pencatatan yang relevan, pencatatan
Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama
dokumentasi dalam catatan perawatan. Pemakaian masing-masing diagnosa
keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan perkembangan. Hubungan
pada tiap-tiap diagnosa keperawatan merujuk dan memberikan laporan perubahan
pada dokumentasi rekam medik. Diagnosa keperawatan yang diangkat berdasarkan
masalah (problem) atau label diagnosis, yang berfokus pada deskriptor atau penjelas,
fokus diagnostik, penyebab (etiologi), namun untuk diagnosa resiko yang ada adalah
faktor resiko, dan tanda (sign) dan gejala (symptom). Semua ini diambil berdasarkan
sumber acuan domain atau kategori International Classification of Nursing Practice
(ICNP), Diagnosis classification (Wake,1994) dan Doenges & Moorhouses’s
Diagnostic Division of Nursing Diagnosis.
 DAFTAR PUSTAKA

Nurarif, Amin Huda dan Hardi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda Nic-Noc Edisi Revisi Jilid 3,
Cetakan I. Yogyakarta : Mediaction Jogja.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Keperawatan
Indonesa, Cetakan III Revisi. Jakarta Selatan : Dewan Pengurus Pusat
Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Herdman, T.Heather. 2018. NANDA International,Diagnosis Keperawatan: Definisi

dan Klasifikasi 2018-2020. Jakarta:EGC

Nursalam. 2011. Proses dan  Dokumentasi Keperawatan  : Konsep dan Praktik.

Jakarta: Salemba Medika