NIC NOC Baru

Pendahuluan
Perkembangan Sistem Informasi Kesehatan yang kian hari kian meningkat secara
tidak langsung berdampak pula pada perkembangan sistem dokumentasi keperawatan, mulai
dari yang sederhana dengan pengelolaan manual hingga terkomputerisasi dengan jaringan
dalam suatu Rumah sakit besar. Hal ini tentu saja membutuhkan suatu basis data yang
lengkap,  efektif dan efisien, dalam arti mampu menjangkau bagian yang paling detil
sekalipun.  Selain itu juga harus dapat digunakan atau dipahami  oleh semua tenaga
keperawatan dimanapun dan dari lulusan manapun juga. Di beberapa negara maju sendiri saat
ini sudah mulai mengembangkan basis data keperawatan dengan mengacu pada pola
diagnosa keperawatan.  Hal ini dimaksuddkan agar dapat memudahkan dan menyeragamkan
diagnosis keperawatan yang sesuai bagi perawat dalam menggambarkan berbagai masalah
kesehatan khususnya keperawatan.
NANDA
Dari hasil konferensi NANDA ke 9 tahun 1990 cit Doenges 2000, istilah diagnosa
keperawatan digunakan sebagai verba dan nomina. Istilah Nomina dalam kaitan dengan karya
NANDA, yaitu sebuah label yang disetujui oleh NANDA yang mengidentifikasi masalah
atau kebutuhan pasien yang spesifik, merupakan masalah yang menggambarkan masalah
kesehatan yang dapat ditangani oleh perawat dapat berupa masalah fisik, sosiologis dan
psikologis.
Untuk memfasilitasi penggunaan bahasa keperawatan dan rekam medik pasien
terkomputerisasi yang seragam, masing-masing diagnosis keperawatan terdiri dari hasil yang
disarankan yang berdasarkan pada riset yang dilakukan oleh IOWA Outcomes Project
(Nursing Outcomes Classification 1997).Hasil yang disarankan ini sensitif terhadap
kebutuhan perawat yaitu dapat mempengaruhi asuhan keperawatan yang diberikan untuk
suatu diagnosis keperawatan yang diakui oleh NANDA. (Wilkinson, 2006)
The North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) didirikan sebagai
badan formal untuk meningkatkan, mengkaji kembali dengan mengesahkan daftar terbaru
dari diagnosis keperawatan yang digunakan oleh perawat praktisi. Ketika daftar diagnosis
keperawatan diperluas, NANDA mengembangkan sebuah sistem klasifikasi atau taksonomi
untuk mengatur label diagnostik.
 NOC
Nursing Outcome Classification (NOC) adalah proses memberitahukan status klien
setelah dilakukan intervensi keperawatan. Standar kriteria hasil dikembangkan untuk
mengukur hasil dari tindakan keperawatan yang digunakan pada semua area keperawatan dan
semua klien (individu, keluarga, kelompok dan masyarakat).Nursing Outcome
Classification mempunyai tujuh domain yaitu fungsi kesehatan, fisiologi kesehatan,
kesehatan psikososial, pengetahuan dan perilaku kesehatan, persepsi kesehatan, kesehatan
keluarga dan kesehatan masyarakat.
Nursing outcome classification (NOC) menggambarkan respon pasien terhadap
tindakan keperawatan.NOC mengevaluasi hasil pelayanan keperawatan sebagai bagian dari
pelayanan kesehatan. Standar kriteria hasil pasien sebagai dasar untuk menjamin keperawatan
sebagai partisipan penuh dalam evaluasi klinik bersama dengan disiplin ilmu kesehatan lain.
Klasifikasi berisi 190 kriteria hasil yang diberi label, definisi dan indikator atau ukuran untuk
menentukan kriteria hasil yang diterima (Johnson dan Mass, 1997).
Manfaat NOC dalam keperawatan adalah sebagai berikut :
1.       Memberikan label dan ukuran-ukuran untuk kriteria hasil yang komprehensif.
2.       Sebagai hasil dari intervensi keperawatan.
3.       Mendefinisikan kriteria hasil yang berfokus pada pasien dan dapat digunakan
perawat-perawat dan disiplin ilmu lain.
4.       Memberikan informasi kriteria hasil yang lebih spesifik dari status kesehatan
yang umum.
5.       Menggunakan skala untuk mengukur kriteria hasil dan memberikan informasi
kuantitatif (Bulecheck dan McClokey, 1996)

NIC
NIC (Nursing Intervention Classification ) adalah suatu daftar lis intervensi diagnosa
keperawatan yang menyeluruh dan dikelompokkan berdasarkan label yang mengurai pada
aktifitas yang dibagi menjadi 7 bagian dan 30 kelas. Sistim yang digunakan dalam berbagai
diagnosa keperawatan dan mengatur pelayanan kesehatan.NIC digunakan perawat pada
semua spesialis dan semua area keperawatan (McClokey and Bulecheck, 1996).
Nursing Interventions Classification (NIC) diperkenalkan untuk pertama kali pada
tahun 1987 dan menyusul Nursing Outcomes Classification (NOC)pada tahun 1991.Nursing
Intervention Classification digunakan disemua area keperawatan dan spesialis.Intervensi
keperawatan merupakan tindakan yang berdasarkan kondisi klinik dan pengetahuan yang
dilakukan perawat untuk membantu pasien mencapai hasil yang diharapkan.Perawat dapat
memberikan alasan ilmiah yang terbaru mengapa tindakan itu yang diberikan.Alasan ilmiah
dapat merupakan pengetahuan berdasarkan literature, hasil penelitian atau pengalaman
praktik. Rencana tindakan berupa: tindakan konseling atau psikoterapiutik, pendidikan
kesehatan, perawatan mandiri dan aktivitas hidup sehari-hari, terapi modalitas keperawatan,
perawatan berkelanjutan (continuity care), tindakan kolaborasi (terapi somatic dan
psikofarmaka).
Bulecheck dan McClokey (1996) menyatakan bahwa keuntungan NIC adalah sebagai
berikut :
1. Membantu menunjukkan aksi perawat dalam sistem pelayanan kesehatan.
2. Menstandarisasi dan mendefinisikan dasar pengetahuan untuk kurikulum dan
praktik keperawatan.
3. Memudahkan memilih intervensi keperawatan yang tepat.
4. Memudahkan komunikasi tentang perawat kepada perawat lain dan penyedia
layanan kesehatan lain.
5. Memperbolehkan peneliti untuk menguji keefektifan dan biaya perawatan.
6. Memudahkan pengajaran pengambilan keputusan klinis bagi perawat baru.
7. Membantu tenaga administrasi dalam perencanaan staf dan peralatan yang
dibutuhkan lebih efektif.
8. Memudahkan perkembangan dan penggunaan sistem informasi perawat.
9. Mengkomunikasikan kealamiahan perawat kepada publik.
Adapun kelebihan NIC adalah :
1. Komprehensif.
2. Berdasarkan riset.
3. Dikembangkan lebih didasarkan pada praktek yang ada.
4. Mempunyai kemudahan untuk menggunakan struktur organisasi
(Domain, kelas, intervensi, aktivitas).
5. Bahasa jelas dan penuh arti klinik.
6. Dikembangkan oleh tim riset yang besar dan bermacam-macam tim.
7. Menjadi dasar pengujian.
8. Dapat diakses melalui beberapa publikasi
9. Dapat dihubungkan Diagnosa Keperawatan NANDA
10. Dapat dikembangkan bersama NOC.
 11. Dapat diakui dan diterima secara nasional. (Bulecheck dan McClokey, 1996).
Untuk mendapatkan diagnosis NANDA silahkan klik DISINI
Untuk Care plan silahkan download dari SINI
Untuk NIC/NOC silahkan download DISINI

BAB I
PENDAHULUAN
A.    Latarbelakang
Proses keperawatan adalah metode pengorganisasian yang sistematis dalam
melakukan asuhan keperawatan pada individu, kelompok dan masyarakat yang
berfokus pada identifikasi dan pemecahan masalah dari respon pasien terhadap
penyakitnya. Proses keperawatan digunakan untuk membantu perawat melakukan
praktik keperawatan secara sistematis dalam memecahkan masalah keperawatan.
Dengan menggunakan metode ini perawat dapat mendemonstrasikan tanggung
gugat dan tanggung jawab pada klien sehingga kualitas praktik keperawatan dapat
meningkat.
Proses keperawatan memberikan kerangka yang dibutuhkan dalam asuhan
keperawatan kepada klien, keluarga serta komunitas dan merupakan metode yang
efisien dalam membuat keputusan klinik serta pemecahan masalah baik actual
maupun potensial dalam mempertahankan kesehatan.
Manfaat proses keperawatan antara lain :
1.    perawat dapat merencanakan asuhan keperawatan dan membantu
mengembangkannya melalui hubungan professional.
2.    memberikan kepuasan bagi pasien dan perawat.
3.    memberikan kerangka kerja bagi perawat dalam melaksanakan asuhan
keperawatan.
4.    membantu perawat mawas diri dalam keahlian dan kemampuan
merawat pasien.
Dalam proses keperawatan ada lima tahap, dimana tahap-tahap tersebut
tidak dapat dipisahkan dan saling berhubungan. Tahap-tahap dalam proses
keperawatan tersebut adalah sebagai berikut:
 a.    Pengkajian
b.    Diagnosa keperawatan
c.    Perencanaan
d.    Pelaksanaan
e.    Evaluasi
Untuk menghindari kesalahan terhadap tindakan yang dilakukan oleh
perawat kepada pasien maka dibutuhkan pendokumentasian terhadap proses
keperawatan tersebut yang juga berfungsi sebagai mekanisme pertanggung
gugatan bagi perawat terhadap semua tindakan yang telah ia lakukan.
Dokumentasi keperawatan itu sendiri merupakan bukti pencatatan dan
pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang
berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan
pelayanan kesehatan.
Pada bab berikutnya akan dibahas tentang pendokumentasien proses
keperawatan tersebut.

BAB II
PEMBAHASAN
A.    Dokumentasi pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan yang merupakan
suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data
yang mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien. Tahap pengkajian
merupakan dasar utama dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan
kebutuhan individu. Oleh karena itu pengkajian yang akurat, lengkap sesuai
dengan kenyataan, kebenaran data sangat penting dalam merumuskan suatu
diagnosa keperawatan dan memberikan  pelayanan keperawatan sesuai dengan
respon individu, bagaimana yang telah di tentukan dalam standar praktek
keperawatan dari ANA ( American Nursing Association).
Standar dokumentasi pengkajian bersifat sistematis, komprehensif, akurat,
terus menerus, dan berlanjut, sehingga di dapatkan berbagai masalah pasien yang
lengkap dari hasil pengkajian.
1.                  Tujuan dokumentasi pengkajian adalah :
 a.    Untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan respon pasien terhadap
masalah yang dapat mempengaruhi perawatan
b.    Untuk konsolidasi dan organisasi informasi yang didapat dari berbagai
sumber tentang masalah kesehatan pasien sehingga dapat dianalisis dan
diidentifikasi.
c.    Untuk dapat dijadikan sebagai ukuran dalam mencapai/mendapatkan
informasi. Dengan kata lain, dapat dijadikan sebagai rujukan untuk ukuran dan
perubahan kondisi pasien.
d.    Untuk mengidentifikasi berbagai macam karakteristik serta kondisi
pasien dan respon yang akan mempengaruhi perencanaan perawatan.
e.    Untuk menyediakan data yang cukup pada kebenaran hasil observasii
terhadap respon pasien
f.      Untuk menyediakan dasar pemikiran pada rencana keperawatan.
2.                  Jenis dokumentasi pengkajian
a.    Pengkajian awal (Initial assesment) : dilakukan ketika pasien masuk ke
rumah sakit.
b.    Pengkajian kontinu (Ongoing assesment ) : merupakan perkembangan
dasar. Informasi yang di peroleh dari pasien selama pengkajian awal dan informasi
tambahan.
c.    Pengkajian ulang (Reassesment) : data pengkajian ulang merupakan
pengkajian yang didapat dari informasi selama evaluasi.
3.                  Bentuk format dokumentasi pengkajian
Pada tahap pengkajian ini format yang digunakan hádala sebagai berikut:
a.    Tanya jawab
Tanya jawab merupakan salah satu bentuk format dokumentasi yang dapat
dicapai melalui berbagai cara.

b.    Daftar periksa

Bentuk daftar periksa dapat berupa daftar yang telah disediakan atau dibuat
sedemikian rupa dengan tujuan mengumpulkan data yang digunakan untuk
kerangka organisasi.
c.    Format kuesioner
 Format ini paling banyak digunakan dilingkungan rawat jalan untuk
mendapatkan informasi tentang riwayat kesehatan.
4.                  Metode dokumentasi pengkajian
Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat
mengimplementasikan dan mengorganisasikan data. Bentuk dokumentasi dapat
berupa data dasar, lembar alur (flow sheet), dan catatan perkembangan, yang
semuanya termasuk tipe pengkajian informasi. Untuk mencapai catatan pengkajian
yang sesuai secara aktual maka perlu pertimbangan pedoman dalam pembuatan
catatan pengkajian antara lain :
a.    Gunakan format yang terorganisasi untuk mencatat pengkajian, seperti
riwayat kesehatan awal pada saat masuk RS, pengkajian pola persepsi kesehatan,
riwayat medis, dan lain-lain
b.    Gunakan format yang telah ada
c.    Format yang telah mencakup pengkajian perkembangan, pemeriksaan
dari kepala keseluruh tubuh dapat memperluas informasi
d.    Catat informasi tanpa bias dan nilai- nilai opini pribadi
e.    Masukkan pernyataan yang mendukung  pasien.
f.      Jabarkan observasi dan hasil yang jelas
g.    Ikuti kebijakan dan prosedur yang telah ada untuk pencatatan
pengkajian
B.    Dokumentasi diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinik tentang respon individu,
keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual dan potensial, sebagai
dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan keperawatan sesuai
dengan kewenangan perawat. Semua diagnosa keperawatan didukung oleh data,
dimana menurut NANDA diartikan sebagai “defenisi karakter”.  Yang dimana
defenisi ini disebut “ tanda dan gejala”, tanda adalah sesuatu yang dapat di
observasi dan gejala adalah sesuatu yang dirasakan oleh klinik.
1.    Tujuan Diagnosa Keperawatan
Tujuan diagnosa keperawaran untuk mengidentifikasi :
a.    Masalah dimana adanya respon klien terhadap status kesehatan atau
penyakit
 b.    Faktor- faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah
(etiologis)
c.    Kumpulan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah.
2.    Kategori diagnosa keperawatan
Untuk memudahkan dalam pendokumentasian proses keperawatan, harus
diketahui beberapa tipe diagnosa keperawatan. Tipe diagnosa keperawatan
meliputi tipe aktual, resiko, kemungkinan, sehat dan sejahtera, dan sindrom.
a.    Diagnosa keperawatan aktual
Diagnosa keperawatan aktual memiliki empat komponen diantaranya :
ü  Label yang merupakan deskripsi tentang defenisi diagnosa dan batasan
karakteristik
ü  Defenisi merupakan penekanan pada kejelasan, arti yang tepat untuk
diagnosa
ü  Batas karakteristik menentukan karakteristik yang mengacu pada
petunjuk klinis, tanda subjektif, dan objektif.
ü  Faktor yang berhubungan merupakan etiologi atau faktor penunjang.
Faktor ini dapat mempengaruhi perubahan status kesehatan. Faktor yang
berhubungan terdiri dari empat komponen yaitu :
§  Patofisiologi ( biologis atau psikologis)
§  Tindakan yang berhubungan
§  Situasional (lingkungan, personal)
§  Maturasional.
b.    Diagnosa keperawatan resiko dan resiko tinggi
Menurut NANDA, diagnosa keperawatan resiko adalah keputusan klinis
tentang individu, keluarga, atau komunitas yang sangat rentan untuk mengalami
masalah dibandingkan individu atau kelompok lain pada situasi yang sama atau
hampir sama.
Diagnosa keperawatan ini mengganti istilah diagnosa keperawatan potensial
dengan menggunakan ”resiko terhadap atau resiko tinggi terhadap”. Validasi untuk
menunjang diagnosa resiko tinggi adalah faktor resiko yang memperlihatkan
keadaan dimana kerentanan meningkat terhadap klien atau kelompok dan tidak
menggunakan batas karakteristik.
c.    Diagnosa keperawatan kemungkinan
 Menurut NANDA, diagnosa keperawatan memungkinkan adalah pernyataan
tentang masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan dengan harapan
masih diperlukan untuk memastikan adanya tanda dan gejala utama adanya faktor
resiko.
d.    Diagnosa keperawatan sejahtera
Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sejahtera adalah ketentuan klinis
mengenai individu, kelompok dan masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan
khusus ketingkat kesehatan yang lebih tinggi. Cara pembuatan diagnosa ini
menggabungkan pernyataan fungsi positif dalam masing- masing pola kesehatan
fungsional sebagai alat pengkajian yang disahkan.
e.    Diagnosa keperawatan sindrom
Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sindrom adalah diagnosa
keperawatan yang terdiri dari sekelompok diagnosa keperawatan aktual atau resiko
tinggi yang diduga akan muncul karena suatu kejadian atau situasi tertentu.

3.    Metode dokumentasi diagnosa keperawatan

Dalam melakukan pencatatan diagnosa keperawatan digunakan pedoman
dokmentasi yaitu :
a.    Gunakan format PES untuk semua masalah aktual dan PE untuk masalah
resiko.
b.    Catat diagnosa keperawatan resiko dan resiko tinggi kedalam masalah
atau format diagnosa keperawatan.
c.    Gunakan istilah diagnosa keperawatan yang dibuat dari daftas NANDA,
atau lain.
d.    Mulai pernyataan diagnosa keperawatan yang mengidentifikasi
informasi tentang data untuk diagnosa keperawatan.
e.    Masukkan pernyataan diagnosa keperawatan ketika menemukan
masalah perawatan.
f.      Gunakan diagnosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian,
perencanaan, intervensi, dan evaluasi.
C.   Dokumentasi perencanaan
 Perencanaan adalah bagian dari fase pengorganisasian dalam proses
keperawatan yang meliputi tujuan perawatan, menetapkan pemecahan masalah,
dan menentukan tujuan perencanaan untuk mengatasi masalah pasien. Rencana
keperawatan memuat tujuan sebagai berikut:
1.    Konsolidasi dan organisasi informasi pasien sebagai sumber
dokumentasi.
2.    Sebagai alat dokumentasi antara perawat dan klien
3.    Sebagai alat komunikasi antara anggota tim kesehatan
4.    Langkah dari proses keperawatan ( pengkajia, perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi) yang merupakan rangkaian yang tidak dapat dipisahkan.
Proritas kebutuhan dasar manusia menurut Maslow :
a.    Kebutuhan fisiologi
b.    Kebutuhan keamanan dan keselamatan
c.    Kebutuhan mencintai dan dicintai
d.    Kebutuhan harga diri
e.    Kebutuhan aktualisasi diri
Tujuan adalah hasil yang ingin dicapai untuk mengatasi diagnosa
keperawatan. Secara umum, dokumentasi tujuan ditulis dengan singkat, jelas,
dapat dimengerti, spesifik, dapat diukur dan disusun berdasarkan diagnosa
keperawatan.
Kriteria hasil merupakan standar evaluasi yang merupakan gambaran
tentang faktor-faktor yang dapat memberi petunjuk bahwa tujuan telah tercapai.
Kriteria hasil mempunyai ciri- ciri sebagai berikut:
a.    Setiap kriteria hasil berhubungan denga tujuan yang telah di tetapkan
b.    Hasil yang ditetapkan dalam kriteria hasil, memungkinkan untuk dicapai
c.    Setiap kritetia hasil adalah pernyataan satu hal yang spesifik
d.    Kriteria harus sekongkrit mungkin untuk memudahkan pengukuran
e.    Kriteria cukup besar atau dapat diukur. Hasilnya dapat dilihat dan
didengar
f.      Kriteria menggunakan kata- kata positif bukan menggunakan kata
negatif.

D.   Dokumentasi intervensi
 Dokumentasi intervensi merupakan catatan tentang tindakan yang diberikan
oleh perawat. Dokumentasi intervensi mencatat pelaksanaan rencana perawatan,
pemenuhan kriteria hasil dari tindakan dari tindakan perawatan mandiri, dan
tindakan kolaboratif.
1.    Tipe intervensi keperawatan
Menurut bleich dan fischbach, tipe intervensi dibagi menjadi dua komponen
yaitu:
a.    Intervensi  perawatan teraupetik
Intervensi ini memberikan pengobatan secara langsung pada masalah yang
dialami pasien, mencegah komplikasi, dan mempertahankan status kesehatan.
b.    Intervensi keperawatan surveilens
Intervensi ini menyatakan tentang survei data dengan melihat kembali data
umum dan membuktikan kebenaran data.
2.    Metode pencatatan intervensi keperawatan
Beberapa pedoman yang dipakai dalam pencatatan intervensi keperawatan:
a.    Gunakan deskripsi tindakan untuk menentukan apa yang telah
dikerjakan
b.    Identifikasi bahan dan alat yang digunakan dalam bentuk yang tepat
c.    Berikan keamanan, kenyamanan, dan perhatikan faktor lingkungan
pasien dalam memberikan intervensi keperawatan
d.    Catat waktu dan orang yang bertanggung jawab dalam memberikan
intervensi
e.    Catat prosedur yang tepat
f.      Catat semua informasi tentang pasien
E.    Dokumentasi evaluasi
Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan. Pernyataan evaluasi
terdiri dari dua komponen yaitu data  yang tercatat yang menyatakan status
kesehatan sekarang dan pernyataan konklusi yang menyatakan efek dari tindakan
yang diberikan pada pasien.
1.    Tipe Dokumentasu Evaluasi
Terdapat  dua tipe dokumentasi evaluasi yaitu evaluasi formatif yang
menyatakan evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan intervensi dengan
respon segera dan evaluasi sumatif yang merupakan rekapitulasi dari hasil
observasi dan analisis status pasien pada waktu tertentu.
2.    Metode catatan evaluasi
Untuk mencapai penulisan yang benar dalam evaluasi, digunakan pedoman
sebagai berikut :
a.    Awali atau ikuti evaluasi dengan data pendukung.
b.    Ikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan evaluasi formatif.
c.    Gunakan evaluasi sumatif ketika pasien dipulangkan atau dipindahkan
d.    Catat evaluasi sumatif melalui pengkajian dan intervensi. Catat juga
respon pasien
e.    Pernyataan evaluasi formatif dan sumatif dimasukkan kedalam catatan
kesehatan
f.      Korelasikan data khusus yang ditampilkan dengan kesimpulan yang
dicapaii perawat.

BAB III
PENUTUP
A.    Kesimpulan
Proses keperawatan merupakan metode pengorganisasian yang sistematis
dalam melakukan asuhan keperawatan pada individu, kelompok dan masyarakat
yang berfokus pada identifikasi dan pemecahan masalah dari respon pasien
terhadap penyakitnya dan untuk menghindari kesalahan terhadap tindakan yang
dilakukan oleh perawat kepada pasien maka dibutuhkan pendokumentasian
terhadap proses keperawatan tersebut yang juga berfungsi sebagai mekanisme
pertanggung gugatan bagi perawat terhadap semua tindakan yang telah ia lakukan.
Dokumentasi keperawatan itu sendiri merupakan bukti pencatatan dan
pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang
berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan
pelayanan kesehatan.
B.    Saran
ü  Sebaiknya konsep yang telah diketahui oleh seorang perawat dapat
diaplikasikan dalam kehidupan sehari-harinya.
 ü  Untuk menambah wawasan pembaca dapat melihat reverensi yang lain.

DAFTAR PUSTAKA
Alimuh H, A. Aziz, Penganatar Dokumentasi Proses
Keperawatan,2001,Jakarta : EGC

Tarwoto, Wartonah, Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses

Keperawatan,2006, Jakarta: Salemba Medik

BAB I
PENDAHULUAN

Dokumentasi adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam
persoalan hukum. Sedangkan proses pendokumentasian adalah kegiatan mencatat atau
merekam peristiwa baik dari objek maupun pemberi jasa yang dianggap penting atau
berharga
Dokumentasi keperawatan merupakan rangkaian penting dalam asuhan keperawatan.
Perkembangan keperawtan belum menunjukan arah yang signifikan tentang perlunya
pendokumentasian yang aplikatif dalam jenjang pelayanan kesenjangan antara
idealisme keperawatan dengan praktik pada lapangan masih menjadi kendala bagi
terbentuknya profesionalisme dalam keperawatan.Sehingga diperlukan inovasi baru
untuk mempersempit kesenjangan yang ada melalui berbagai kajian dan penelitian
terhadap sistem dokumentasian keperawatan yang benar-benar dapat diterapkan tanpa
meninggalkan kaidah keilmuan yang ada.
Tanpa adanya dokumentasi yang jelas dan benar, kegiatan keperawatan yang telah
dilakukan oleh perawat tidak dapat dipertanggungjawabkan dalam upaya peningkatan
mutu pelayanan keperawatan dan perbaikan status klien.Dokumentasi dapat dijadikan
sarana komunikasi antara petugas kesehatan dalam rangka pemulihan kesehatan klien.
Perawat memerlukan standar dokumentasi sebagai petunjuk dan arah terhadap
petunjuk terhadap teknik pencatatan yang sistematis dan mudah diterapka, agar
tercapai catatan keperawatan yang akurat dan informasi yang bermanfaat.
Beberapa alasan yang menyebabkan kurang terpenuhinya standar dokumentasi
keperawatan dalam penyusunan dokumentasi keperawatan, antara lain :
1. Banyak kegiatan di luar tanggung jawab perawat menjadi beban dan harus menjadi
tanggungjawab perawat.
2. Sistem pencatatan yang dilaksanakan terlalu sulit dan menyita waktu
Tidak semua perawat dalam instansi keperawatan memiliki pengetahuan dan
kemampuan yang sama dalam membuat dokumen sesuai standar yang ditetapkan,
sehingga merekatidak mau membuatnya
Tenaga keperawatan yang berasal dari berasal dari berbagai jenjang pendidikan (SPK,
D3, D4, S1, dan lain-lain ) dan dari nrentang waktu lulusan yang sangat berbeda
(lulusan tahun delapan puluhan hingga dua ribuan ) tapi memiliki tugas yang
cenderung sama
Perawat lebih banyak mengerjakan pekerjaan koordinasi dan limpah wewenang
Akhir-akhir ini tanggung jawab perawat terhadap dokumentasi sudah berkurang.
Akhirnya isi dan fokus dari catatan yang dilakukan perawat telah dimodifikasi sesuai
kebutuhan, bahkan berubah keluar dari konssep asuhan keperawatan sendiri.Oleh
karena perubahan tersebut, maka perawat perlu menyusun model dokumentasi yang
baru, lebih efisien, lebih bermakna dan sesuai kebutuhan di unit pelayanan.
BAB ii
ISI

DOKUMENTASI KEPERAWATAN
A. PENGERTIAN
Tungpalan (1983) mengatakan bahwa “Dokumen adalah suatu catatan yang dapat
dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum“. Sedangkan
pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek
maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting .
Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan adalah bagian dari kegiatan yang
harus dikerjakan oleh perawat dan bidan setelah memberi asuhan kepada
pasien.Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan
pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan serta respons pasen terhadap
asuhan yang diterimanya.Dengan demikian dokumentasi keperawatan/ kebidanan
mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasen yang menginformasikan faktor
tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan.Disamping itu catatan
juga dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi (Interdisipliner)
yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk
dipertanggungjawabkan.
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian integral dari asuhan keperawatan
yang dilaksanakan sesuai standar.Dengan demikian pemahaman dan ketrampilan
dalam menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap
tenaga keperawatan agar mampu membuat dokumentasi keperawatan/kebidanan
secara baik dan benar.
Jadi dari penjelasan di atas dapat di simpulkan.
1. Dokumentasi keperawatan berisi informasi yang mencakup aspek biologis,
psikolgis, sosial dan spritual yang terjadi pada setiap tahap proses keperawatan yang
dicatat secara menyeluruh.
2. Dokumentasi keperawatan berisi informasi yang di peroleh menjadi dasar bagi
penegakkan diagnosa, perencanaan, implementsi dan evaluasi proses Keperawatan.
3. Dokumentasi keperawatan disusun secara sistematis dalam suatu format yg telah
disetujui dan dapat dipertanggung jawabkan.

B. TUJUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1. Sebagai Sarana Komunikasi
Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk:
a. Membantu koordinasi asuhan keperawatan yang diberikan oleh tim kesehatan.
b. Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau
mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi
kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan
keperawatan/kebidanan pada pasien.
c. Membantu tim perawat dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.

2. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat

Sebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan keperawatan
yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan
tugasnya, maka perawat diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap
pasien. Hal ini penting berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan
pasien terhadap pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan aspek hukum yang
dapat dijadikan settle concern, artinya dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab
ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima secara hukum. 

3. Sebagai Informasi statistik

Data statistik dari dokumentasi keperawatan dapat membantu merencanakan
kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.

4. Sebagai Sarana Pendidikan

Dokumentasi asuhan keperawatan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan
membantu para siswa keperawatan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses
belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori
maupun praktek lapangan.

5. Sebagai Sumber Data Penelitian

Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data
penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan keperawatan
yang diberikan, sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan
keperawatan yang aman, efektif dan etis.

6. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan

Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan
keperawatan/kebidanan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas
merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan.Suatu perbaikan
tidak dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat dan rutin baik yang
dilakukan oleh perawat/bidan maupun tenaga kesehatan lainnya.Audit jaminan
kualitas membantu untuk menetapkan suatu akreditasi pelayanan
keperawatan/kebidanan dalam mencapai standar yang telah ditetapkan.

7. Sebagai Sumber Data Perencanaan Asuhan Keperawatan Berkelanjutan

Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten mencakup
seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui tahapan kegiatan proses
keperawatan.

C. SISTEM DOKUMENTASI

Banyak para ahli menyusun system dokumentasi keperawatan.System dokumentasi ini

masing-masing memiliki keunikan tersendiri.Namun pada dasarnya tidak banyak
perbedaan.Berikut ini adalah beberapa system dokumentasiyang sering dipakai.
Catatan Berorientasi Pada Sumber (Source Oriente Record [SOR])
Pencatatan menurut system ini adalah khas untuk setiap profesi (missal : dokter,
perawat) system ini memberikan kemudahan dalam menempatkan catatan mengenai
data yang diperoleh karena biasanya masing-masing format telah dibuat secara
spesifik. Namun demikian, system ini memiliki kelemahan antara lain informasi
menjadi sulit dipelajari secara lengkap karena masing-masing data berada pada format
yang berbeda. Komponen SOR meliputi hal sebagai berikut:
1. Lembar penerimaan 
2. Lembar instruksi dokter
3.riwayat medic
4. Catatan perawat
5. Catatan dan laporan khusus

Catatan Berorientasi Pada Masalah (Problem Oriented Record [POR])

Pencatatan yang berorientasi pada masalah berfokus pada masalah yang sedang
dialami pasen. Sistem ini pertama kali diperkenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari
USA, dimana dikembangkan satu sistem pencatatan dan pelaporan dengan penekanan
pada pasien tentang segala permasalahannya. Secara menyeluruh sistem ini dikenal
dengan nama “Problem Oriented Method”.
Problem Oriented Method (POR) merupakan suatu alat yang efektif untuk
membantu tim kesehatan mengidentifikasi masalah-masalah pasen, merencanakan
terapi, diagnosa, penyuluhan, serta mengevaluasi dan mengkaji perkembangan
pasen. POR adalah suatu konsep, maka disarankan untuk membuat suatu format yang
baku. Tiap pelayanan dapat menerapkan konsep ini dan menyesuaikan dengan
kebutuhan dan kondisi setempat.
Berdasarkan system ini maka catatan disusun berdasarkan masalah yang terjadi pada
pasien/klien. Sistem POR memiliki 4 komponen, yaitu:
a) Data Dasar; identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya.
Riwayat kesehatan keluarga, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan lain-lain, data dasar
diperlukan tergantung dari unit atau jenis asuhan yang akan diberikan, misalnya: data
dasar unit kebidanan akan berbeda dengan unit bedah.
b) Daftar Masalah; masalah pasien didapat dari hasil kajian.Pencatatan dasar masalah
dapat berupa gejala-gejala, kumpulan gejala, atau hasil laboratorium yang abnormal,
masalah psikologis, atau masalah sosial.Masalah yang ada mungkin banyak sehingga
perlu diatur menurut prioritas masalah dengan memberi nomor, tanggal pencatatan,
serta menyebutkan masalahnya.Daftar memberikan keuntungan bagi perawat sebagai
perencana keperawatan.
c) Rencana. Rencana disesuaikan dengan tiap masalah yang ada.Dengan demikian
perawat dapat merencanakan sesuai kebutuhan pasen.
d) Catatan Perkembangan Pasen. Adalah semua catatan yang berhubungan dengan
keadaan pasen selama dalam perawatan. Pada umumnya catatan ini terdiri dari
beberapa macam bentuk, antara lain :
• Catatan Berkesinambungan (Flow Sheet)Digunakan untuk mencatat hasil observasi
perawatan secara umum, khususnya pada keadaan pasen yang sering berubah-ubah
dengan cepat.
• Catatan secara Naratif (Notes)
• Catatan akan Pulang/Sembuh (Discharge Notes)
Dokter maupun perawat membuat kesimpulan tentang keadaan pasen selama dirawat,
baik mengenai permasalahan dan tindak lanjut yang dibutuhkan
D. RENCANA ASUHAN
Adalah Sistem dokumentasi ini berorientasi pada masalah aktif. Rencana asuhan
ditulis oleh tenaga kesehatan yang menyusun daftar masalah, misalnya dokter
menuliskan instruksi dan rencana asuhan medic sedangkan perawat menuliskan
rencana asuhan keperawatan
Komponen rencana keperawatan:
• Pengkajian
• Diagnosa Keperawatan
• Rencana Tindakan
• Intervensi atau Tindakan Keperawatan
• Evaluasi Perawatan
Perencanaan umumnya bersifat permanen. Rencana Asuhan merupakan bagian
penting dari rekam medik pasien. Rencana keperawatan dapat digunakan sebagai
sumber informasi dalam ronde keperawatan, diskusi tim kesehatan, laporan pergantian
sift,dan rencana pulang, untuk menentukan kebutuhan pasien dan biaya perawatan.

• Metode Dokumentasi Pengkajian

Dokumentasi Pengkajian di tujukan pada data klinik dimana perawat dapat
mengumpulkan dan mengorganisir dalam catatan kesehatan. Format pengkajian
meliputi data dasar, flowsheet dan catatan perkembangan lain yang memungkinkan
sebagai alat komunikasi bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya.
Petunjuk penulisan pengkajian :
 1.Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi :
 Riwayat pasien masuk rumah sakit.
Respon klien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan klien.
Riwayat pengobatan.
Data pasien rujukan, pulang dan keuangan.
 2. Gunakan format yang telah tersusun untuk pencatatan pengkajian.
 3. Kelompokan data – data berdasarkan model pendekatan yang digunakan.
 4. Tulis data objektif tanpa bias ( tanpa mengartikan ), menilai memasukan data
pribadi.
 5. Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.
 6. Jelaskan observasi dan temuan secara sistematis, termasuk devinisi
karakteristiknya.
 7. Ikuti aturan – aturan atau prosedur yang di pakai dan disepakati instansi.
 8. Tuliskan secara jelas dan singkat.

• Metode Diagnosa Keperawatan

Petunjuk untuk penulisan diagnose keperawatan meliputi
 Pemakaian PE dan PES untuk format diagnosa aktual , kecuali ketika petugas yang
berbeda mengambil tindakan segera ( untuk contoh tanda dan gejala pencatatan ,
sebelum dan sesudah diagnosa )
 Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/ format etilogi
 Pemakaian terminology tetap dengan diagnosa keperawatan karangan NANDA
sehubungan dengan diantara problem dan etiologi dan di banding dengan diantara
etiologi , sign dan symptom tergantung bahasa , jika masalah tidak selesai menurut
NANDA
 Merujuk pada daftar yang dapat di terima , bentuk diagnose keperawatan untuk
catatan standar dalam saku atau ringakasan.
 Mulai pernyataan diagnose dengan mengubah redaksinya ke dalam kedaan
diagnose.
 Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian di
peroleh dokumentasi bagian pengkajian pasien untuk menegakkan diagnose
keperawatan
 Pernyataan dalam perencanaan keperawatan daftar masalah dan nama dokumentasi
dalam catatan keperawatan.
 Hubungkan pada tiap – tiap diagnose keperawatan bila merujuk dan memberikan
laporan perubahan.
 Setiap pergantian jaga perawat , gunakan diagnose keperawatan sebagai pedoman
untuk pengkajian , tindakan dan evaluasi.
 Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan dari langkah – langkah
proses keperawatan.
 Pencatatan semua diagnose keperawatan harus merefleksikan dimensi dalam
masalah yang berorientasi pada pencatatan perawat.
Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diagnosa
keperawatan dan sistem pencatatan yang relevan.
• Dokumentasi Rencana Tindakan.
Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal :
 Diagnosa keperawatan 
 Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien. Hal tersebut
harus menyangkut langsung kea rah situasi yang mengancam kehidupan klien.
 Kriteria hasil
 Setiap diagnose keperawatan harus mempunyai sedikitnya satu criteria hasil.
Criteria hasil dapat di ukur dengan tujuan yang di harapkan yang mencerminkan
masalah klien
 Rencana tindakan keperawatan
 Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawab mandiri, khususnya oleh
perawat yang di kerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan masalah klien
adalah hasil yang di harapkan.Masing – masing masalah klien dan hasil yang
diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan.
• Dokumentasi Intervensi atau Tindakan Keperawatan
 Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan
berdasarkan masalah aktual dari klien.
Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi
keperawatan yang meliputi:
 Intervensi terapeutik
Asuhan keperawatan yang langsung sesuai keadaan klien

 Intervensi observasi / pemantapan.

Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan
mengevaluasi yang tepat. Program yang lebih dari yang sangat menentukan kesehatan
klien.
• Dokumentasi Evaluasi Perawatan
Pernyataan evaluasi perlu didokumentasikan dalam catatan kemajuan, direvisi dalam
rencana perawatan atau dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan untuk
perencanaan.
Pedoman untuk dokumen evaluasi :
 Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat.
Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif
yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur.
 Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke fasilitas lain
atau di pulangkan.
Catatan evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang di harapkan di identifikasi pada
perencanaan keperawatan klien.
Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkembangan klien
terhadap tujuan.
 Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi , mengawali dan
mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien. 

E. CATATAN PERKEMBANGAN

Catatan perkembangan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat
sakit pasien pada saat lampau hingga sekarang, dalam bentuk tulisan, yang
menggambarkan asuhan keperawatan yang diberikan.Umumnya catatan
perkembangan pasien berisi informasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa
keperawatan dan medik, respons pasien terhadap asuhan kerawatan yang diberikan
dan respons terhadap pengobatan serta berisi beberapa rencana untuk intervensi lebih
lanjut. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat
membantu komunikasi antara sesama perawat/ bidan maupun disiplin ilmu lain dalam
rencana pengobatan.
Ada pula yang mengartikan bahwa catatan perkembangan pasien adalah semua catatan
yang berhubungan dengan keadaan pasen selama dalam perawatan. Pada umumnya
catatan ini terdiri dari beberapa macam bentuk, antara lain :
 Catatan Berkesinambungan (Flow Sheet)Digunakan untuk mencatat hasil observasi
perawatan secara umum, khususnya pada keadaan pasen yang sering berubah-ubah
dengan cepat.
 Catatan secara Naratif (Notes)
 Catatan akan Pulang/Sembuh (Discharge Notes)
Dokter maupun perawat membuat kesimpulan tentang keadaan pasen selama dirawat,
baik mengenai permasalahan dan tindak lanjut yang dibutuhkan.

 Teknik dokumentasi keperawatan 

merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan dalam penerapan proses
keperawatan. Ada tiga teknik dokumentasi yang sering digunakan:
a) SOR (Source Oriented Record)
Adalah tehnik dokumentasi yang dibuat oleh setiap anggota tim kesehatan.
Dalam melksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim lainnya. Catatan ini
cocok untuk pasien rawat inap.
b) Kardex
Teknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting
tentang klien dengan menggunakan ringkasan problem dan terapi klien yang
digunakan pada pasien rawat jalan.
c) POR (Problem Oriented Record)
POR merupakan teknik efektif untuk mendokumentasikan system pelayanan
keperawatan yang berorientasi pada masalah klien. Teknik ini dapat digunakan untuk
mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan ide pemikiran
anggota tim mengenai problem klien secara jelas.
Sistem POR ini mempunyai 4 komponen:
1. Data dasar
2. Daftar masalah
3.Rencana awal
4. Catatan perkembangan

 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN (SUSUNAN PENCATATAN)

Ada beberapa bentuk format dokumentasi yang dapat digunakan perawat untuk
mengidentifikasi dan mengatasi masalah pasen antara lain, :
1. S O A P
Format SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasen.
S : Subjective Pernyataan atau keluhan dari pasen.
O : Objective Data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga..
A : Analisys Kesimpulan dari objektif dan subjektif.
P : Planning Rencana tindakan yang akan dilakuakan berdasarkan analisis 
• Contoh S O A P :
TGL. WAKTU MASALAH S .O .A . P
30/6/01 Jam 14.00 Integritas kulit 
S : pasien mengeluh rasa nyeri sekitar luka ketika dipalpasi
O : pada balutan luka terlihat warna jambu dan tidak berbau
A : luka memperlihatkan tanda awal dari
penyembuhan
P : teruskan perawatan luka. 
2. S O A P I E R
Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada yang akan
dirubah dan proses evaluasi mulai dilakukan.

S : Subjective Pernyataan atau keluhan pasien.

O : Objective Data yang diobservasi.
A : Analisis Kesimpulan berdasarkan data objektif dan subjektif.
P : Planning Apa yang dilakukan terhadap masalah.
I : Implementation Bagaimana dilakukan.
E : Evaluation Respons pasen terhadap tindakan keperawatan.
R : Revised Apakah rencana keperawatan akan dirubah.
• CONTOH S O A P I E R
TGL. WAKTU MASALAH S .O .A .P .I .E . R
30/6/01
17.00 Luka Infeksi
S : Pasien mengeluh nyeri sekitar luka ketika dipalpasi
O : Pada balutan luka terlihat ada nanah dan berbau
A : Terjadi infeksi pada luka
P : Teruskan perawatan luka
I : Basahi luka dengan NaCl 0,9% sesuai instruksi
E : Luka masih bernanah
R : Ganti balutan menjadi 2 kali/hari
3. D .A .R.
Format dokumentasi D. A. R membantu perawat untuk mengatur pemikirannya dan
memberikan struktur yang dapat meningkatkan pemecahan masalah yang kreatif.
Komunikasi yang terstruktur akan mempermudah konsistensi penyelesaian masalah di
antara tim kesehatan.
D : Data. Data objektif dan subjektif yang mendukung masalah
A : Action. Tindakan yang segera harus dilakukan untuk mengatasi
masalah
R : Respons. Respons pasen terhadap tindakan perawat sekaligus melihat
tindakan yang telah dilakukan berhasil/tidak
• CONTOH D .A .R
TGL. WAKTU MASALAH D .A . R
3/2/99 21.00 - 23.00
Nyeri/Pain
Potensial Infeksi 
Peningkatan Suhu 
D : Pasien menangis ketika mau b.a k.
karena merasa panas dan nyeri
A : Diberikan Pyiridium 200 mg sesuai
instruksi dokter 
R : Pasen masih
kesakitan
D : Penting, pasien, malam hari, b.a.k (6
kali, warna kuning butek
A : Urin kultur, awasi tanda vital,
banyak minum, bed rest
D : Suhu 39,5 0C 
A : Oral antipiretik sesuai instruksi 
R : Tidak ada rasa sakit, b a k (1 kali), suhu 39,3 0C
Tanda tangan ———Zr. Ana.

Namun dari beberapa bentuk di atas ada juga dari pendapat Aziz Alimul (2001) dan
Nursalam (2001) yang keduanya mengemukakan pendapat yang hampir sama.
 Aziz Alimul mengemukakan bahwa ada lima bentuk format yang lazim digunakan
yaitu :
 Format naratif
 Format Soapier
 Format fokus/DAR
 Format DAE
 Catatan perkembangan ringkas
 Nursalam yang mengatakan bahwa ada 6 (enam) bentuk model dokumentasi
keperawatan yang masing-masing model tersebut juga mempunyai kelebihan dan
kekurangan. Yaitu :
 .SOR (Source Oriented Record)
 POR (Problem Oriented Record)
 Progress Oriented Record (Catatan Berorientasi pada perkembangan kemajuan)
 CBE (Charting by Exception)
 PIE (Problem Intervention and Evaluation)
 FOCUS / DAR