MENENTUKAN DIAGNOSA KEPERAWATAN DALAM ASUHAN

KEPERAWATAN
Maulidya Nabila

nabilamaulidya72@gmail.com

LATAR BELAKANG

Keperawatan merupakan suatu bentuk pelayanan profesional bersifat humanistik,

menggunakan pendekatan holistik, dilakukan berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan,
berorientasi kepada kebutuhan objektif klien. Dalam melakukan asuhan keperawatan, tahapan
yang akan dilalui perawat dalam proses keperawatan (nursing process) sebagai kerangka pikir
dan kerangka kerja dalam merawat pasien. Keperawatan sebagai proses, diperkenalkan sejak
tahun 1955 oleh Hall dan pada tahun 2004 proses keperawatan (nursing process) ditetapkan
sebagai series of steps oleh ANA (American Nursing Association) (Wilkinson, 2007), yang
terdiri dari assesment (pengkajian), diagnosis(penetapan diagnosis), planning outcomes
(perencanaan hasil), planning intervention (perencanaan intervensi), implementation
(implementasi) dan evaluation (evaluasi).

Pada praktiknya kegiatan proses keperawatan di atas tidaklah selalu berurutan tetapi bisa
dikerjakan pada waktu bersamaan/tumpang tindih (overlapping). Salah satu kegiatan yang
penting dalam proses keperawatan adalah pengkajian keperawatan. Pengkajian keperawatan ini
sangat penting karena dari pengkajian keperawatan maka perawat akan mampu menentukan apa
masalah keperawatan/diganosa keperawatan dan masalah kolaboratif/diagnosis potensial
komplikasi yang dialami oleh pasien dan membuat perencanaan dalam merawat pasien. Asuhan
keperawatan yang optimal merupakan salah satu indikator kinerja perawat, dimana untuk
mewujudkan sangat diperlukan dukungan tenaga keperawatan berdasarkan kaidah-kaidah
profesinya yang berlaku (Barker, 2011).

Diagnosa Keperawatan adalah penilaian klinik tentang respons individu, keluarga, atau
komunitas terhadap masalah kesehatan/proses kehidupan yang aktual atau potensial. Diagnosa
keperawatan memberikan dasar untuk pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai hasil
yang merupakan tanggungjawab perawat (disetujui oleh anggota North American Nursing
Diagnosis Association (NANDA), Konferensi IX, Maret 1990). Perawat secara akuntabilitas
dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga, menurunkan,
membatasi, mencegah dan merubah status kesehatan klien (Carpenito, 2000; Gordon, 1976 &
NANDA). Diagnosis keperawatan ditetapkan berdasarkan analisis dan interpretasi data yang
diperoleh dari pengkajian keperawatan klien.

Proses diagnosis keperawatan terdiri dari analisa, interpretasi data, identifikasi masalah
klien, dan perumusan diagnosa keperawatan. Bekerjasama dengan klien, dekat dengan klien,
petugas kesehatan lain untuk menvalidasi diagnosis keperawatan. Melakukan kaji ulang dan
revisi diagnosis berdasarkan data baru. Diagnosis keperawatan memberikan gambaran tentang
masalah atau status kesehatan klien yang nyata (aktual) dan kemungkinan akan terjadi, dimana
pemecahannya dapat dilakukan dalam batas wewenang perawat. Diagnosa keperawatan adalah
suatu kesimpulan yang dihasilkan dari analisa data. Diagnosa keperawatan diambil dari penilaian
klinik tentang respon individu keluarga dan komunitas terhadap masalah kesehatan atau proses
kehidupan yang aktual atau potensial. Komponen dari diagnosa keperawatan menurut Dermawan
(2012) yaitu problem, etiologi, sign and symptom. Langkah-langkah menentukan diagnosa
keperawatan adalah klasisfikasi dan analisis data, interpretasi data,validasi data serta
merumuskan diagnosa keperawatan.

METODE

Metode yang digunakan dalam kajian ini adalah metode literasi. Metode literasi yang digunakan
dalam pengkajian ini merupakan suatu metode penelitian yang menggunakan pengumpulan data
atau informasi, pemahaman, dan kemampuan menganalisa yang bersumberkan pada jurnal, text
book, maupun e-book yang relevan yang berfokus pada pemahaman komponen diagnosa
keperawatan dari hasil pengkajian keperawatan dan dengan mengggunakan 14 sumber referensi
dari jurnal, text book, dan e-book dalam mendukung penulisan kajian ini.

HASIL

Diagnosa Keperawatan adalah penilaian klinik tentang respons individu, keluarga, atau
komunitas terhadap masalah kesehatan/proses kehidupan yang aktual atau potensial. Diagnosa
keperawatan memberikan dasar untuk pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai hasil
yang merupakan tanggungjawab perawat (disetujui oleh anggota North American Nursing
Diagnosis Association (NANDA), Konferensi IX, Maret 1990).

Tujuan dari diagnosa keperawatan adalah memungkinkan perawat untuk menganalisis

dan mensintesis data yang dicantumkan dibawah pola kesehatan dan divisi diagnosa
disfungsional. Diagnosa keperawatan dirumuskan berdasarkan pada respons klien terhadap
perbahan-perubahan pada status kesehatan, masalah-masalah yang diidentifikasi, dan
kemampuan perawat untuk membantu menemukan penyelesaian masalah.

Diagnosa keperawatan tidak dapat lebih lama diakui sebagai bagian dari masa depan
keperawatan. Hal ini memberikan suatu tantangan bagi para pendidik dan administrator
keperawatan untuk mendukung tidak hanya peserta didik keperawatan saat ini tapi juga perawat-
perawat terdaftar saat ini merupakan staf dalam badan-badan keperawatan yang tidak pernah
diperkenalkan kepada diagnosa keperawatan dalam program-program pendidikan dasar mereka.
Diagnosa keperawatan, konsep diagnosa dirancang untuk pola penghargaan. Diagnosa
keperawatan untuk situasi perawatan kesehatan pasien/ keluarga meliputi nama diagnosa dan
faktor-faktor berhubungan yang mempengaruhi awal gejala/ pemeliharaan dari suatu diagnosa
aktual atau nama diagnosa dan faktor-faktor resiko tinggi.

Perumusan diagnosis keperawatan dapat diarahkan kepada sasaran individu dan atau
keluarga. Komponen diagnosis keperawatan meliputi masalah (problem), penyebab (etiologi),
dan tanda (sign). Sistem Klasifikasi diagnosa keperawatan salah satunya adalah NANDA (North
American Nursing Diagnoses Association), Dalam NANDA tersebut terdapat Sembilan pola
respon manusia: pertukaran, berkomunikasi, berhubungan, menilai, memilih, pergerakkan,
persepsi, mengetahui, dan perasaan. Akan tetapi, NANDA belum optimal mengakomodasikan
diagnosis keperawatan di area keperawatan komunitas (kelompok dan masyarakat), sehingga
digunakan juga rumusan ICNP (International Classification for Nursing Practice). ICNP
membagi diagnosis keperawatan menjadi 5 kategori, yaitu Fisiologis, Psikologis, Perilaku,
Relasional dan Lingkungan.

PEMBAHASAN

Diagnosa Keperawatan adalah penilaian klinik tentang respons individu, keluarga, atau
komunitas terhadap masalah kesehatan/proses kehidupan yang aktual atau potensial. Diagnosa
keperawatan memberikan dasar untuk pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai hasil
yang merupakan tanggungjawab perawat (disetujui oleh anggota North American Nursing
Diagnosis Association (NANDA), Konferensi IX, Maret 1990). Perawat secara akuntabilitas
dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga, menurunkan,
membatasi, mencegah dan merubah status kesehatan klien (Carpenito, 2000; Gordon, 1976 &
NANDA). Diagnosis keperawatan ditetapkan berdasarkan analisis dan interpretasi data yang
diperoleh dari pengkajian keperawatan klien.

Proses diagnosis keperawatan terdiri dari analisa, interpretasi data, identifikasi masalah
klien, dan perumusan diagnosa keperawatan. Bekerjasama dengan klien, dekat dengan klien,
petugas kesehatan lain untuk menvalidasi diagnosis keperawatan. Melakukan kaji ulang dan
revisi diagnosis berdasarkan data baru. Diagnosis keperawatan divalidasi oleh klien bila
memungkinkan dan diagnosis keperawatan yang dibuat diterima oleh teman sejawat sebagai
diagnosis yang relevan dan signifikan. Diagnosis didokumentasikan untuk memudahkan
perencanaan implementasi, evaluasi, dan penelitian (PPNI,2009).

Tujuan dari diagnosa keperawatan adalah memungkinkan perawat untuk menganalisis

dan mensintesis data yang dicantumkan dibawah pola kesehatan dan divisi diagnosa
disfungsional. Diagnosa keperawatan dirumuskan berdasarkan pada respons klien terhadap
perbahan-perubahan pada status kesehatan, masalah-masalah yang diidentifikasi, dan
kemampuan perawat untuk membantu menemukan penyelesaian masalah. Diagnosa keperawatan
dapat tersusun dengan baik ketika data mayor dan data minor dalam sebuah diagnosa ditemukan
dalam hasil pengkajian.

Penentuan diagnosa keperawatan dalam asuhan keperawatan sangat penting dilakukan,

karena akan memengaruhi tindakan keperawatan yang perawat akan berikan. Hasil kerja perawat
di rumah sakit dapat dinilai melalui pengamatan langsung yaitu proses pemberian asuhan
keperawatan atau laporan dan catatan pasien (dokumentasi) asuhan keperawatan. Dengan
demikian pencapaian standar praktik keperawatan yang tinggi atau kinerja perawat yang tinggi
dalam pelayanan keperawatan akan mempengaruhi tingkat kualitas dalam keperawatan. Pada
tahapan diagnosis keperawatan ada beberapa kegiatan yang perlu dilakukan perawat sebagai
berikut :
1. Pengelompokkan Data
Kegiatan ini tidak berbeda dengan analisis dan sintesis pada asuhan keperawatan
klinik. Perawat mengelompokkan data hasil pengkajian dalam data subjektif dan
objektif setiap kelompok diagnosis keperawatan.

2. Perumusan diagnosis keperawatan

Perumusan diagnosis keperawatan dapat diarahkan kepada sasaran individu dan atau
keluarga. Komponen diagnosis keperawatan meliputi maslaah (problem), penyebab
(etiologi), dan atau tanda (sign).
A. Masalah (Problem, P)
Adalah suatu pernyataan tidak terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yang
dialami oleh keluarga atau anggota (individu) keluarga.
B. Indikator Indikator Diagnostik
Indikator diagnostik terdiri dari penyebab, tanda/gejala, dan faktor resiko dengan
uraian sebagai berikut :

a) Penyebab (Etiology, E)
adalah suatu pernyataan yang dapat menyebabkan masalah dengan mengacu
kepada lima tugas keluarga, yaitu mengenal masalah, mengambil keputusan yang
tepat, merawat anggota keluarga, memelihara lingkungan, atau memanfaatkan
fasilitas pelayanan kesehatan. Etiologi ini dapat mencakup 4 kategori, yaitu;
- Fisiologis, Biologis atau Psikologis,
- Efek Terapi/Tindakan,
- Situasional (lingkungan atau personal)
- Maturasional

b). Tanda (Sign, S) dan Gejala (Symptom)

Tanda adalah sekumpulan data subjektif dan objetif yang diperoleh perawat dari
keluarga secara langsung atau tidak yang mendukung masalah dan penyebab.
Sedangkan gejala merupakan data subjektif yang diperoleh dari hasil anamnesis
atau pengkajian. Tanda/gejala dikelompokan menjadi 2 kategori, yaitu:
 - Tanda/Gejala Mayor: Ditemukan sekitar 80% – 100% untuk validasi
diagnosis.
- Tanda/Gejala Minor: Tidak harus ditemukan, namun jika ditemukan dapat
mendukung penegakan diagnosis.

C. Faktor Resiko (Risk Factor)

Merupakan kondisi atau situasi yang dapat meningkatkan kerentanan klien dalam
mengalami masalah kesehatan atau proses kehidupannya. Indikator diagnosis ini
akan berbeda-beda pada masing-masing macam jenis diagnosis.
- Pada diagnosis aktual, indikator diagnostiknya terdiri dari penyebab dan
tanda/gejala.
- Pada diagnosis resiko, tidak memiliki penyebab dan tanda/gejala, melainkan
hanya faktor resiko saja.
- Pada diagnosis promosi kesehatan, hanya memiliki tanda/gejala yang
menunjukan kesiapan klien untuk mencapai kondisi yang lebih optimal.

Penulisan dan pendokumentasian diagnosa keperawatan menurut Nursalam (2009), memiliki

kriteria yang harus diketahui, yaitu:

1. Menulis masalah/perubahan kondisi kesehatan pasien.

2. Memastikan masalah kesehatan pasien didahului penyebab dan dihubungkan dengan kata
“berhubungan dengan”.
3. Jika diikuti dengan penyebab maka dihubungkan dengan kata “dimanifestasikan dengan”.
4. Menulis istilah umum.
5. Menggunakan bahasa yang memvonis.
6. Memastikan pernyataan masalah mencantumkan keadaan yang tidak sehat atau keadaan
pasien yang dapat berubah.
7. Menghindari penggunaan definisi karakteristik, diagnosis, atau sesuatu yang tidak bisa
diubah dalam pernyataan masalah.
8. Membaca ulang diagnosa keperawatan untuk memastikan pernyataan yang benar.

Menurut Dinari, dkk (2009), petunjuk untuk pencatatan diagnosa keperawatan, yaitu:

1. Menuliskan diagnosa keperawatan dalam terminologi respon. Contoh: kurangnya volume

cairan berhubungan dengan muntah dan mual.
 2. Menghindari pernyataan bersifat memutuskan dan secara hukum tidak disarankan.
Contoh: Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan sirkulasi yang tidak adekuat.
3. Menghindari kebalikan kalimat faktor yang berkontribusi dinyatakan sebelum respon.
Contoh: Ketidakmampuan menggunakan sistem pertukaran makanan berhubungan
dengan kurangnya pengetahuan diet.
4. Menempatkan faktor lingkungan yang merupakan bagian etiologi, di bagian kedua dari
pernyataan diagnostik. Contoh: Gangguan pola tidur berhubungan dengan rangsangan
pendengaran yang konstan
5. Menghindari pertanyaan diagnosa yang tidak membimbing untuk merencanakan
tindakan asuhan keperawatan. Contoh: Ketidakmampuan berkomunikasi berhubungan
dengan hilangnya kemampuan bicara.
6. Menyatakan diangnosa keperawatan potensial bila respon pasien pada kondisi dapat
diperkirakan atau jika pasien memerlukan terapi preventif untuk mempertahankan
keadaan yang sehat. Contoh: Resiko terjadinya atelectasis berhubungan dengan efek
anestesi dan imobilitas pasien bedah.
7. Diagnosa keperawatan perlu ditulis.
8. Menuliskan diagnose keperawatan segera.
9. Respon pasien adalah sesuatu yang dapat dirubah kepada respon yang lebih sehat
melalui intervensi keperawatan.
10. Kata kata dalam diagnosa harus jelas dan singkat.

PENUTUP

Dalam melakukan asuhan keperawatan, perawat akan melalui tahapan proses

keperawatan, yakni meliputi tahap pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan, perencanaan
keperawatan, pelaksanaan keperawatan dan evaluasi keperawatan. Penentuan diagnosa
keperawatan sangat penting dilakukan, karena akan memengaruhi tindakan keperawatan yang
perawat akan berikan. Hal ini akan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan dan
meningkatkan keprofesionalan perawat dalam bekerja.

Diagnosis keperawatan harus ditingkatkan lagi didalam pelayanan rumah sakit dan
fasilitas kesehatan lainnya agar seragam, akurat, dan tidak ambigu. Penegakan diagnosis
keperawatan sebagai salah satu komponen standar asuhan keperawatan perlu dilaksanakan
dengan baik sebagaimana yang diamanahkan dalam undang-undang No.38 tahun 2014 tantang
keperawatan pada pasal 30 bahwa dalam menjalankan tugas sebagai pemberi asuhan
keperawatan, perawat berwenang menetapkan diagnosis keperawatan. Perawat sebagai penegak
diagnosis yang harus memiliki kemampuan diagnosis yang baik sebagai dasar mengembangkan
rencana intervesnsi keperawatan dalam mencapai peningkatan, pencegahan, penyembuhan dan
pemulihan kesehatan klien

DAFTAR PUSTAKA :

Allen,Carol Vestal.(1998). Memahami Proses Keperawatan dengan Pendekatan Latihan.

Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Apriyani,Heni. (2015). Identiifksi Diagnosis Keperawatan pada Pasien di Ruang Paru Sebuah
Rumah Sakit. Jurnal Keperawatan. IX(1).

Carpenito-Moyet, Lynda Juall. (2012). Buku Saku Diagnosis Keperawatan (Edisi 13 ed.).
Jakarta: EGC
Harnilawati.(2013). Konsep dan Proses Keperawatan Keluarga. Sulawesi Selatan: Pustaka As
Salam.
Haryanto.(2007). Konsep Dasar Keperawatan dengan Pemetaan Konsep (Mapping Concept).
Jakarta: Penerbit Salemba Medika.
Indriatie. (2013). Berfikir Kritis dalam Proses Keperawatan. Jurnal Keperawatan. VI(6).
Muhith,Abdul. (2015). Pendidikan Keperawatan Jiwa Teori dan Aplikasi.Yogyakarta: CV Andi
Offset.
NANDA.(2018). Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2018-2020. Philadelphia:
NANDA International.
Rofi’i,Muhammad. (2018). Diagnosa Keperawatan Yang Sering Ditegakkan Perawat Pada
Pasien Tuberkulosis Paru Di Rumah Sakit. Jurnal Kepemimpinan dan Manajemen
Keperawatan. 1(2): 1-8.
Simamora, R. H., Bukit, E., Purba, J. M., & Siahaan, J. (2017). Penguatan kinerja perawat dalam
pemberian asuhan keperawatan melalui pelatihan ronde keperawatan di rumah sakit royal
prima medan. Jurnal pengabdian kepada masyarakat, 23(2), 300-304.
Simamora, R. H. (2019). Socialization of Information Technology Utilization and Knowledge of
 Information System Effectiveness at Hospital Nurses in Medan, North Sumatra. Editorial
Preface From the Desk of Managing Editor…, 10(9).
Sunaryo, dkk. (2015). Asuhan Keperawatan Gerontik. Yogyakarta: CV Andi Offset.
Suprajitno.(2004). Asuhan Keperawatan Keluarga:Aplikasi dalam Praktik. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC.
Wulandini,P. Krianto,T. dkk. (2016). Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan
Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit Jiwa. Ners Jurnal
Keperawatan. 12(2): 131-142
Zaini,Mad.(2019). Asuhan Keperawatan Jiwa Masalah Psikososial. Yogyakarta: Penerbit
Deepublish.