By : Apriana Asa, S.

Kep, Ns
Page 1
 Dokumentasi Diagnosis
Keperawatan
North American Nursing Diagnosis
Association (NANDA) menyatakan bahwa
diagnosis keperawatan adalah keputusan klinis
mengenai individu, keluarga atau masyarakat
sebagai akibat dari masalah kesehatan atau
proses kehidupan yang aktual dan
potensial.Semua diagnosis keperawatan harus
didukung oleh data, yaitu adanya tanda dan
gejala.
Page 2
 Diagnosis keperawatan merupakan
hasil akhir dari pengkajian yang dirumuskan
atas dasar interprestasi data yang tersedia
Diagnosis keperawatan bertujuan
untuk mengidentifikasi masalah, yang
terlihat dari respon klien tehadap status
kesehatan atau penyakit, faktor-faktor
yang menunjang atau menyebabkan suatu
masalah atau etiologi, dan kemampuan
klien untuk mencegah atau menyelesaikan
masalah.
Page 3
 Kategori Diagnosis Keperawatan
1. Diagnosis Keperawatan Aktual
Menunjukkan masalah yang sedang terjadi saat asisten
perawat melakukan pengkajian data.
Rumus penulisan diagnosis keperawatan aktual :

Masalah (problem) + Penyebab (etiologi) + Tanda/gejala (sign/symptom)

a. Menentukan masalah (P)

Dapat ditentukan dari data yang terkumpul yang telah
divalidasi dan diidentifikasi polanya.
Masalah Keperawatan
(NANDA)

Page 4
b. Menentukan etiologi (E)
Etiologi dalam pernyataan diagnosis
keperawatan ditentukan dengan cara
menghubungkan faktor yang berhubungan
dengan masalah keperawatan yang dapat
mempengaruhi perubahan status
kesehatan.
Penulisan etilogi : Patofisiologi penyakit,
situasional, medikasi, maturasi

Page 5
c. Menentukan tanda dan gejala (s)
Tanda dan gejala dari masalah
keperawatan yang terjadi dapat
diperoleh dari hasil pengelompokkan
data, yaitu data subjektif dan objektif
dan memperhatikan batasan
karakteristik dari pernyataan masalah
(diagnosis keperawatan)
Batasan Karakteristik Masalah Keperawatan

Page 6
2. Diagnosa keperawatan risiko
Diagnosis ini menunukkan masalah yang pada
saat pengkajian,mempunyai resiko untuk
menjadi masalah aktual, jika tidak diberikan
asuhan keperawatan yang tepat.
3. Diagnosa keperawatan kemungkinan/potensial
Menurut NANDA, diagnosis keperawatan
kemungkinan adalah pernyataan tentang
masalah-masalah yang diduga masih
memerlukan data tambahan, dengan harapan
masih diperlukan untuk memastikan adanya
tanda dan gejala utama faktor resiko.
Page 7
4. Diagnosa keperawatan sehat - sejahtera
(wellness)
Menurut NANDA, ketentuan klinis mengenai
individu, kelompok dan masyarakat dalam
transisi dari tingkat kesehatan khusus ke tingkat
kesehatan yang lebih baik.
5. Diagnosis keperawatan sindrom
Diagnosis keperawatan yang terdiri atas
sekelompok diagnosis keperawatan aktual dan
resiko tinggi yang diduga dapat muncul karena
kejadian atau situasi tertentu.
Page 8
 DOKUMENTASI RENCANA KEPERAWATAN
Perencanaan adalah proses penyusunan berbagai
intervensi keperawatan yang dibutuhkan untuk
mencegah, menurunkan atau mengurangi masalah
klien.
Langkah menentukan perencanaan:
1. Menentukan prioritas masalah,berdasarkan:
Berdasarkan tingkat kegawatan
(mengancam jiwa)
2. Prioritas tinggi
3. Prioritas sedang
4. Prioritas rendah
Page 9
 Penentuan Tujuan dan Kriteria Hasil yang
diharapkan
Tujuan merupakan hasil yang ingin dicapai untuk
mengatasi masalah diagnosis keperawatan.
Komponen kriteria hasil (SMART):
S : Specific (spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda)
M : Measurable (tujuan keperawatan harus dapat diukur,
khususnya tentang perilaku klien, seperti dapat dilihat,
didengar, diraba, dirasakan, dan dibau)
A : Achievable (tujuan harus dapat dicapai)
R : Reasonable (tujuan harus dapat
dipertanggungjawabkan secara ilmiah)
T : Time (tujuan harus mempunyai batasan waktu yang
jelas)
Page 10
 Penentuan rencana tindakan
Rencana tindakan keperawatan dimulai dengan
kata perintah,seperti ukur, timbang dll…
Meneurut Capernito (1985) ada 2 jenis tindakan:
1. Tindakan mandiri (independen), kegiatan
keperawatan yang diakui secara hukum dan
berlisensi serta tidak memerlukan supervisi atau
pengarahan dari profesi lain
2. Tindakan kolaborasi (interdependen), tindakan
yang dilakukan akibat komplikasi penyakit,
pemeriksaan diagnostik atau pengobatan. Tindakan
ini memerlukan bantuan dari profesi lain.

Page 11
 Penentuan rencana tindakan
Rencana tindakan keperawatan dimulai dengan
kata perintah,seperti ukur, timbang dll…
Meneurut Capernito (1985) ada 2 jenis tindakan:
1. Tindakan mandiri (independen), kegiatan
keperawatan yang diakui secara hukum dan
berlisensi serta tidak memerlukan supervisi atau
pengarahan dari profesi lain
2. Tindakan kolaborasi (interdependen), tindakan
yang dilakukan akibat komplikasi penyakit,
pemeriksaan diagnostik atau pengobatan. Tindakan
ini memerlukan bantuan dari profesi lain.

Page 12
 Dokumentasi Implementasi
Keperawatan
Implementasi proses keperawatan
terdiri dari rangkaian aktivitas
keperawatan dari hari ke hari yang harus
dilakukan dan didokumentasikan dengan
cermat.
Tindakan dan respon klien tersebut
langsung dicatat dalam format tindakan
keperawatan, dengan menuliskannya
menggunakan kalimat aktif.
Page 13
 Dokumentasi Evaluasi Keperawatan
Tindakan intelektual untuk melengkapi proses
keperawatan yang menandakan keberhasilan dari
diagnosis keperawatan, rencana intervensi dan
implementasinya.
Tahap evaluasi terdiri atas dua kegiatan, yaitu:
1. Evaluasi Formatif, evaluasi dilakukan pada saat
memberikan intervensi dengan respon
segera/evaluasi respon.
2. Evaluasi Sumatif, merupakan rekapitulasi dari
hasil observasi dan analisis status klien pada
waktu tertentu berdasarkan tujuan yang sudah
ditetapkan.
Page 14
TERIMA KASIH

Page 15