VILEP

Mhammad Rizki padhilah

(NIM: P07220121073)
 Menu
standart Dan dokumentasi dokumentasi menurut sdki
keperawatan Dan nanda
perbedaan pendokumentasian sdki keuntungan Dan kerugian
Dan nanda
dokumentasi sdki Dan nanda
standart Dan dokumentasi keperawatan
standart Dan dokumentasi keperawatan
Dokumentasi merupakan sesuatu catatan atausemua berkas
asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam
persoalan hukum dokumentasi keperawatan adalah bukti
pencatatan Dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam
melakukan catatan perawatan yang berguna umtuk
kepentingan klien,perawat Dan tim kesehatan dalam
memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi
yang akurat Dan lengkap secara tertulis dengan tanggung
jawwab perawat (hidayat ,2002).dokumentasi adalah segalah
seuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan
sebagai ctatan tentanng bukti bagi individuyang berwenang
(potter&perry,2005) menurut lyer Dan camp (2005)
dokumentasi cattan komunikasi tertulis tidak hanya berupa
catatan pengkajian Dan intervensiperwat,tetapi juga apa yang
dilaporkan perawat tetapi juga apa yang dilaporkan perawat
tentang pasien secara lisan kepada tim kesehatan lainnya.
dokumentasi menurut sdki Dan nanda
dokumentasi menurut sdki Dan nanda
Standar Diagnosis keperawatan dibagi menjadi 2 jenis, yaitu
Diagnosis Negatif dan Diagnosis Positif. Diagnosis negatif
menunjukan bahwa klien dalam kondisi sakit atau beresiko
mengalami sakit sehingga penegakan diagnosis ini akan
mengarahkan pemberian intervensi keperawatan yang
bersifat penyembuhan, pemulihan dan pencegahan. diagnosis
ini terdiri dari Diagnosis Aktual dan Diagnosis
Resiko.Diagnosis Positif menunjukan bahwa klien dalam
kondisi sehat dan dapat mencapai kondisi yang lebih sehat
atau optimal. Diagnosis ini disebut juga dengan istilah
Diagnosis Promosi Kesehatan (ICNP, 2015; Standar Praktik
Keperawatan Indonesia – PPNI, 2005). Berikut penjabaran
lengkap mengenai macam-macam diagnosis tersebut diatas
(Carpenito, 2013; Potter & Perry, 2013).
1. Diagnosis aktual
2. Diagnosis resiko
3. Diagnosis promosi kesehatan
dokumentasi menurut sdki Dan nanda
Diagnosis keperawatan dibagi menjadi tiga tipe utama diagnosis
yang disediakan dalam klasifikasi NANDA-I: diagnosisi aktual,
diagnosis keperawatan risiko, diagnosis keperawatan promosi
kesehatan . untuk diagnosis keperawatan aktual, tiga kategori
outcome disediakan. Kategori pertama memberikan outcome
untuk mengukur ketetapan dan diagnosis keperawatan. Kategori
kedua memberikan outcome tambahan untuk mengukur batasan
karakteristik yang diidentifikasi untuk diagnosis keperawatan.
Kategori ketiga mengidentifikasi outcome yang berhubungan
dengan faktor-faktor terkait atau outcome menengah. Membagi
outcome dengan komponen masing-masing diagnosis aktual
NANDA-I membantu perawat untuk memilih outcome yang dapat
mengukur outcome keseluruhan serta batasan karakteristik atau
dampak dari faktor-faktor yang terkait untuk setiap diagnosis.
Untuk diagnosis keperawatan risiko kedua kategori outcome
disediakan. Kategori pertama memberikan outcome untuk
menilai dan mengukur kejadian aktual dari diagnosis. Kategori
kedua dari outcome dikaitkan dengan faktor risiko.
Perbedaan dokumentasi SDKI dan NANDA
Perbedaan dokumentasi SDKI dan NANDA
Komponen Diagnosis Keperawatan Diagnosis keperawatan
memiliki 2 kompinen utama, yaitu Masalah (Problem) atau
Label Diagnosis dan Indikator Diagnostik
1. Masalah problem
2. Indikator diagnostik
a. Penyebab (Etiology) Merupakan faktor-faktor yang
mempengaruhi perubahan status kesehatan. Etiologi ini
dapat mencakup 4 kategori, yaitu;
• Fisiologis, Biologis atau Psikologis,
• Efek Terapi/Tindakan,
• Situasional (lingkungan atau personal)
• Maturasional
b. Tanda (Sign) dan Gejala (Symptom) Tanda merupakan data
objektif yang diperoleh dari hasil pemeriksaan fisik,
pemeriksaan laboratorium dan prosedur diagnostik.Sedangkan
gejala merupakan data subjektif yang diperoleh dari hasil
anamnesis atau pengkajian.
Perbedaan dokumentasi SDKI dan NANDA
• Tanda/Gejala Mayor: Ditemukan sekitar 80% – 100% untuk
validasi diagnosis.
• Tanda/Gejala Minor: Tidak harus ditemukan, namun jika
ditemukan dapat mendukung penegakan diagnosis.
c. Faktor Resiko (Risk Factor) Merupakan kondisi atau situasi
yang dapat meningkatkan kerentanan klien dalam
mengalami masalah kesehatan atau proses kehidupannya.
Indikator diagnosis ini akan berbeda-beda pada masing-
masing macam jenis diagnosis.
• Pada diagnosis aktual, indikator diagnostiknya terdiri dari
penyebab dan tanda/gejala.
• Pada diagnosis resiko, tidak memiliki penyebab dan
tanda/gejala, melainkan hanya faktor resiko saja.
• Pada diagnosis promosi kesehatan, hanya memiliki
tanda/gejala yang menunjukan kesiapan klien untuk
mencapai kondisi yang lebih optimal.
Perbedaan dokumentasi SDKI dan NANDA
a. Proses Penegakan Diagnosis Keperawatan
Proses penegakan diagnosis (diagnostic process) adalah suatu
proses yang sistematis yang terdiri dari 3 tahap yaitu, analisis
data, identifikasi masalah dan perumusan diagnosis.Untuk
perawat profesional yang telah berpengalaman, proses ini
dapat dilakukan secara simultan. Namun untuk perawat yang
belum memiliki pengalaman yang memadai, setidaknya
diperlukan latihan dan pembiasaan untuk melakukan proses
penegakan diagnosis secara sistematis. Proses penegakan
diagnosis keperawatan diuraikan sebagai berikut;
Perbedaan dokumentasi SDKI dan NANDA
a. 1. Analisis Data : Tahap pertama dalam proses penegakan
diagnosis keperawatan adalah Analisis data yang dilakukan
dengan tahapan sebagai berikut ini.
a. Bandingkan data dengan nilai normal/rujukan
Data-data yang didapatkan dari pengkajian, bandingkan dengan
nilai-nilai normal dan identifikasi tanda/gejala yang bermakna,
baik tanda/gejala mayor ataupun tanda/gejala minor.
Perbedaan dokumentasi SDKI dan NANDA
b. Kelompokkan data
Tanda/gejala yang dianggap bermakna, dikelompokan
berdasarkan pola kebutuhan dasar yang meliputi;
1. respirasi,
2. sirkulasi,
3. nutri/cairan,
4. eliminasi,
5. aktivitas/istirahat,
6. neurosensori,
7. reproduksi/seksualitas,
8. nyeri/kenyamanan,
9. integritas ego,
10. pertumbuhan/perkembangan,
11. kebersihan diri,
12. penyuluhan/pembelajaran
13. interaksi sosial, dan
14. keamanan/proteksi.

.
Perbedaan dokumentasi SDKI dan NANDA
Proses pengelompokan data ini dapat dilakukan baik secara
induktif, dengan memilah dara sehingga membentuk sebuah
pola, atau secara deduktif, menggunakan kategori pola kemudian
mengelompokan data sesuai kategorinya.;

.
Perbedaan dokumentasi SDKI dan NANDA
Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinik tentang respon
individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan
aktual dan potensial, sebagai dasar seleksi intervensi
keperawatan untuk mencapai tujuan keperawatan sesuai dengan
kewenangan perawat. Semua diagnosa keperawatan didukung
oleh data, dimana menurut NANDA diartikan sebagai “defenisi
karakter”. Yang dimana defenisi ini disebut “ tanda dan gejala”,
tanda adalah sesuatu yang dapat di observasi dan gejala adalah
sesuatu yang dirasakan oleh klinik.
Tujuan diagnosa keperawaran untuk mengidentifikasi :
1. Masalah dimana adanya respon klien terhadap
status kesehatan atau penyakit
2. Faktor- faktor yang menunjang atau menyebabkan
suatu masalah (etiologis)
3. Kumpulan klien untuk mencegah atau
menyelesaikan masalah.

.
Perbedaan dokumentasi SDKI dan NANDA
Kategori diagnosa keperawatan
1. Diagnosa aktual
2. Diagnosa keperawatan resiko dan resiko tinggi
3. Diagnosa keperawatan kemungkinan
4. Diagnosa keperawatan sejahtera
5. Diagnosa keperawatan sindrom

.
Perbedaan dokumentasi SDKI dan NANDA
3. Metode dokumentasi diagnosa keperawatan
Dalam melakukan pencatatan diagnosa keperawatan
digunakan pedoman dokmentasi yaitu :
a. Gunakan format PES untuk semua masalah aktual dan
PE untuk masalah resiko.
b. Catat diagnosa keperawatan resiko dan resiko tinggi
kedalam masalah atau format diagnosa keperawatan.
c. Gunakan istilah diagnosa keperawatan yang dibuat dari
daftas NANDA, atau lain.
d. Mulai pernyataan diagnosa keperawatan yang
mengidentifikasi informasi tentang data untuk diagnosa
keperawatan.
e. Masukkan pernyataan diagnosa keperawatan ketika
menemukan masalah perawatan.
f. Gunakan diagnosa keperawatan sebagai pedoman
untuk pengkajian, perencanaan, intervensi, dan evaluasi.

.
Perbedaan dokumentasi SDKI dan NANDA
1. Problem (masalah)
Tujuan penulisan pernyataan masalah adalah menjelaskan status
kesehatan atau masalah kesehatan klien secara jelas dan
sesingkatkan mungkin. Karena pada bagian ini dari diagnose
keperawatan mengidentifikasi apa yang tidak sehat tentang klien
dan apa yang harus diubah tentang status kesehatan klien dan juga
memberikan pedoman terhadap tujuan dari asuhan keperawatan.
Dengan menggunakan standar diagnose keperawatan dari NANDA
mempunyai keuntungan yang signifikan.
a. Membantu perawat untuk berkomunikasi satu dengan yang
lainnya dengan menggunakan istilah yang dimengerti secara umum.
b. Memfasilitasi penggunaan computer dalam keperawatan,
Karena perawat akan mampu mengakses diagnose keperawatan.
c. Sebagai metode untuk mengidentifikasi perbedaan masalah
keperawatan yang ada dengan masalah medis.
d. Semua perawat dapat bekerja sama dalam menguji dan
mendefinisikan kategori diagnose dalam mengidentifikasi criteria
pengkajian dan intervensi keperawatan dalam meningkatan asuhan
keperawatan
Perbedaan dokumentasi SDKI dan NANDA
2. Etiologi (penyebab)
Etiologi (penyebab) adalah factor klinik dan personal yang dapat
merubah status ksehatan atau mempengaruhi perkembangan
masalah. Etiologi mengidentifikasi fisiologis, psikologis, sosiologis,
spiritual dan factor-faktor lingkungan yang dipercaya berhubungan
dengan masalah baik sebagai penyebab ataupun factor resiko.
Karena etiologi mengidentifikasi factor yang mendukung terhadap
masalah kesehatan klien, maka etiologi sebagai pedoman atau
sasaran langsung dari intervensi keperawatan. Jika terjadi kesalahan
dalam menentukan penyebab maka tindakan keperawatan menjadi
tidak efektif dan efisien. Misalnya, klien dengan diabetes mellitus
masuk RS biasanya dengan hiperglikeni dan mempunyai riwayat
yang tidak baik tentang pola makan dan pengobatan (insulin)
didiagnosa dengan “ ketidaktaatan”. Katakana lah ketidaktaatan
tersebut berhubungan dengan kuramgnya pengetahuan kien dan
tindakan keperawatan diprioritaskan mengajarkan klien cara
mengatasi diabetes melitus dan tidak berhasil, jika penyebab
ketidaktaatan tersebut karena klien putus asa untuk hidup.
Penulisan etiologi dari diagnose keperawatan meliputi unsure
Perbedaan dokumentasi SDKI dan NANDA
PSMM
P = Patofisiologi dari penyakit
S = Situational (keadaan lingkungan perawatan)
M = Medication ( pengobatan yang diberikan)
M = Maturasi (tingkat kematangan/kedewasaan klien)
Etiologi, factor penunjang dan resiko, meliputi:
Perbedaan dokumentasi SDKI dan NANDA
a. Pathofisiologi:
Semua proses penyakit, akut dan kronis, yang dapat menyebabkan
atau mendukung masalah, misalnya masalah “powerlessness”
Penyebab yang umum:
1) ketidakmampuan berkomunikasi ( CV A, intubation)
2) ketidakmampuan melakukan aktifitas sehari-hari (CV A,
trauma servical, nyeri, IMA)
3) ketidakmampuan memenuhi tanggungjawabnya
(pembedahan, trauma, dan arthritis)
b. Situasional (personal, enfironment)
Kurangnya pengetahuan, isolasi social, kurangnya penjelasan dari
petugas kesehatan, kurangnya partisipasi klien dalam mengabil
keputusan, relokasi, kekurangmampuan biaya, pelecehan sexual,
pemindahan status social, dan perubahan personal teritori.
c. Medication (treatment-related)
Keterbatasan institusi atau RS: tidak sanggup memberikan
perawatan dan tidak ada kerahasiaan.
Perbedaan dokumentasi SDKI dan NANDA
d. Maturational
Adolescent: ketergantungan dalam kelompok, independen dari
keluarga
Young adult: menikah, hamil, orangtua
Dewasa: tekanan karir, dan tanda-tanda pubertas
Elderly: kurangnya sensori, motor, kehilangan (uang, factor lain)
3. Sign/symptom (tanda/gejala) Identifikasi data subjektif dan
objektif sebagai tanda dari masalah keperawatan. Memerlukan
kriteria evaluasi, misalnya : bau “pesing”, rambut tidak pernah di
keramas. “saya takut jalan di kamar mandi dan memecahkan
barang”.
.
Perbedaan dokumentasi SDKI dan NANDA
D. Klasifikasi DiagnosisKeperawatan
Domain I : Promosi KesehatanKesadaran tentang kesehatan atau
normalitas fungsi dan strategi yang digunakan untuk
mempertahankan kendali terhadap dan meningkatkan fungsi sehat
dan normal tersebut.
Domain II :NutrisiAktivitas memasukkan, mencerna, dan
menggunakan nutrient untuk tujuanpemeliharaam jaringan,
perbaikan jaringan dan produksi energi.
Domain III : Eliminasi dan Pertukaran Sekresi dan ekskresi produk
sisa dari tubuh
Domain IV : Aktivitas /Istirahat Produksi, konservasi, penggunaan
atau keseimbangan sumber energi.
Domain V : Persepsi /KognisiSistem pemrosesan informasi manusia
termasuk perhatian, orientasi,sensasi, persepsi, kognisi dan
komunikasi
Domain VI : PersepsiDiri Kesadaran tentang diri sendiri.
Domain VII : HubunganPeran Hubungan atau asosiasi positif dan
negative di antara orang atau kelompok dan cara berhubungan yang
ditunjukkan.
Perbedaan dokumentasi SDKI dan NANDA
D. Klasifikasi DiagnosisKeperawatan
Domain VIII :SeksualitasIdentitas seksual, fungsi seksual,
danreproduksi.
Domain IX : Koping / ToleransiStressBerjuang dengan proses hidup/
peristiwa hidup.
Domain X : PrinsipHidup Prinsip – prinsip yang mendasari sikap,
pikiran dan perilaku tentangaturan,kebiasaan, atau institusi yang
dipandang sebagai benar atau memiliki maknaintrinsic.
Domain XI : Keamanan /PerlindunganBebas dari bahaya, cedera fisik
atau gangguan sistem imun; selamat dari kehilangan; dan
perlindungan terhadap keselamatan dan keamanan.
Domain XII :Kenyaman Rasa sejahtera atau nyaman secara mental,
fisik dan sosial.
Domain IX : Pertumbuhan /Perkembangan
Peningkatansesuaiusiapadadimensifisik,maturasisistemorgan,dan/at
au progresi sepanjang tahapanperkembangan.
keuntungan Dan kerugian dokumentasi sdki Dan nanda
keuntunganDankerugiandokumentasisdkiDannanda
Kelebihan NANDA sebagai adalah merupakan bahasa
keperawatan standar yang aplikatif, mendukung keamanan dan
keselamatan pasien, komunikatif, sistematis, efektif, efisien,
mendukung dokumentasi elektronik keperawatan, mudah
untuk perhitungan jasa perawat, singkat, mampu meningkatkan
autonomi perawat dan menunjukkan batang tubuh keilmuan
pada berbagai area spesifik keperawatan (Mrayyan, 2004;
Wilkinson, 2007; Kautz & Horn, 2008; Jones, Lunney, Keenan, &
Moorhead, 2011). Penggunaan NANDA akan meningkatkan
akurasi diagnose keperawatan yang diangkat berdasarkan
batasan karakteristik disesuaikan dengan tanda dan gejala yang
muncul pada pasien, akan diikuti dengan akurasi outcome yang
sensitive dan intervensi yang relevan dalam bahasa
keperawatan yang tersandarisasi (Lunney, 2007; Muller-Staub,
2009).
keuntunganDankerugiandokumentasisdkiDannanda
SDKI adalah standar diagnosis keperawatan yang dikembangkan
oleh PPNI dan merupakan gabungan diagnosis keperawatan
beradsarkan NANDA, ICNP dan Carpenito. Terdapat 148
diagnosa keperawatan dalam SDKI dengan label diagnose
sesuai dengan NANDA 2015-2017. SDKI merupakan inovasi
perawat Indonesia untuk aplikasi asuhan keperawatan yang
praktis seusi dengan budaya, siatuasi dan kondisi yang ada di
Indonesia. Standar ini disusun oleh PPNI sebagai organisasi
profesi perawat yang bertanggung jawab secara nasional untuk
meningkatkan profesionalisme perawat dan kualitas asuhan
keperawatan (SDKI, 2016
contoh dokumentasi sdki Dan nanda
 DIAGNOSA TUJUAN DAN
SDKI KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
PERENCANAAN

2. Diare L : Eliminasi I : Manajemen Diare

berhubungan Fekal ( L.04033 ) ( I.03101 )
dengan proses Setelah dilakukan 1.1 Identifikasi
infeksi intevensi penyebab
( D.0020 ) keperawatan 3x24 diare
jam diharapkan 1.2 Monitor warna,
eliminasi fekal volume, frekuensi
pasien membaik dan konsistensi tinja
dengan KH : 1.3 Monitor iritasi
1. Konsistensi kulit
fases di daerah perianal
membaik 1.4 Menganjurkan
2. Frekuensi makan
defekasi porsi kecil dan sering
membaik 1.5 Anjurkan
3. Peristaltik melanjutkan AS
usus membaik
 DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA
NO INTERVENSI (NIC)
NANDA KEPERAWATAN
Diare
HASIL (NOC)
Setelah dilakukan tindakan NIC :  Diarhae
berhubungan keperawatan 3x24 jam Menagement
dengan proses
diharapkan Diare pada
infeksi, inflamasi
pasien teratasi.  Evaluasi efek
diusus
NOC : Kriteria hasil : samping
 Fases berbentuk, pengobatan
BAB sehari sekali terhadap
1 tiga kali gastrointestinal
 Menjaga daerah  Ajarkan
sekitar rectal dari pasien untuk
iritasi menggunakan
 Tidak mengalami obat anti diare
diare  Evaluasi
 Menjelaskan intake
penyebab diare dan makanan yang
terimakasih