BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Masalah

Setelah menyelesaikan pengkajian keperawatan, perawat melanjutkan pada

diagnosa keperawatan yang merupakan penilaian klinis tentang respon individu,
keluarga, atau kamunitas terhadap masalah kesehatan aktual atau potensial atau
proses kehidupan. Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang
menggambarkan respon aktual atau potensial klien terhadap masalah kesehatan
yang perawat mempunyai lisensi dan kompeten untuk mengatasinya.

Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan imobilitas dan potensial

terhadap infeksi yang berhubungan dengan masukan nutrisi yang berkurang baik
adalah contoh dari diagnosa keperawatan. Diagnosa keperawatan memberikan
dasar untuk pemilihan intervensi untuk mencapai hasil yang menjadi tanggung
gugat perawat (NANDA,1990; Carpenito,1993). Hasil dan intervensi dipilih
dalam kaitannya dengan diagnosa keperawatan tertentu (McCloskey &
Bulechek,1992). Alasan untuk merumuskan diagnosa keperawatan setelah
menganalisis data pengkajian adalah untuk mengidentifikasi masalah kesehatan
yang melibatkan klien dan keluarganya dan untuk memberikan arah asuhan
keperawatan. Pernyataan diagnosa keperawatan adalah hasil dari proses
diagnostik selama perawat menggunakan pemikiran kritis, diagnosa
kepearawatan dikembangkan untuk klien, keluarga, atau komunitas dan
mencakup data fisik perkembangan, intelektual, emosi, sosial dan spiritual yang
didapapatkan selama pengkajian.

Berdasarkan latar belakang masalah dan kasus di atas, kami membuat

makalah dengan mengangkat judul “Konsep Dasar Diagnosa Keperawatan”

1
 1.2 Rumusan Masalah

Dari latar belakang di atas, masalah yang dapat kami kaji dalam makalah ini
diantaranya:

1. Apa yang dimaksud dengan diagnosa keperawatan?

2. Bagaimana merumuskan diagnosa keperawatan?

3. Bagaimana standar diagnosa keperawatan: NANDA?

4. Apa saja komponen diagnose keperawatan?

5. Bagimana perbedaan diagnosa medis dengan diagnosa keperawatan?

6. Apa saja faktor-faktor penentu resiko atau sifat diagnose keperawatan?

7. Apa hal-hal yang mempengaruhi penetapan prioritas masalah?

8. Bagaimana asuhan keperawatan klien TB Paru ditinjau dari diagnosa?

1.3 Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan makalah ini adalah agar mahasiswa dapat memahami

diagnosa keperawatan sehingga membantu dalam proses pembuatan asuhan
keperawatan.

2
1.4 Manfaat Penulisan

Manfaat penulisan makalah ini adalah :

1. Mahasiswa mengetahui dan memahami tentang diagnosa keperawatan.

2. Mahasiswa mengetahui dan memahami merumuskan diagnosa

keperawatan.

3. Mahasiswa mengetahui dan memahami standar diagnosa keperawatan:

NANDA.

4. Mahasiswa mengetahui dan memahami tentang komponen diagnose

keperawatan.

5. Mahasiswa mengetahui dan memahami perbedaan diagnosa medis

dengan diagnosa keperawatan.

6. Mahasiswa mengetahui dan memahami tentang faktor-faktor dan

penentuan resioko atau sifat diagnose keperawatan.

7. Mahasiswa mengetahui dan memahami hal-hal yang mempengaruhi

penetapan prioritas masalah.

8. Mahasiswa mengetahui dan memahami asuhan keperawatan klien TB

Paru ditinjau dari diagnose.

3
 BAB II

TINJAUAN TEORI

2.1 Pengertian Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menguraikan respon aktual
atau potensial klien terhadap masalah kesehatan yang perawat mempunyai izin
dan berkompeten untuk mengatasinya. Respon aktual dan potensial klien
didapatkan dari data dasar pengkajian, tinjauan literatur yang berkaitan, catatan
medis klien masa lalu, dan konsultasi dengan professional lain, yang semuanya
dikumpulkan selama pengkajian. Hal terkahir adalah, respon aktual atau
potensial klien yang membutuhkan intervensi dari domain prkatik keperawatan
(Carlson et al, 1991; Carpenito, 1995).
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyatan yang menjelaskan respon
manusia dari individu atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat
mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status
kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah, dan merubah. (Corpetino,
2004).
Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentikasi, memfokuskan dan
mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta respon terhadap masalah aktual dan
resiko tinggi. Labil diagnosa keperawatan memberi format untuk
mengekspresikan bagian identifikasi masalah dari proses keperawatan.
Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respons individu,
keluarga, atau komunitas terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan
yang aktual dan potensial. Diagnosa keperawatan memberikan dasar pemilihan
intervensi keperawatan untuk mencapai hasil yang menjadi tanggung gugat
perawat.

Menurut para ahli :

4
 1) Gordon (1976) :
Diagnosa keperawatan adalah masalah kesehatan aktual atau potensial
dimana perawat, dengan pendidikan dan pengalamannya, mampu dan
mempunyai izin untuk mengatasinya.
2) Aspinall (1976) :
Diagnosa keperawatan adalah suatu proses kesimpulan klinis dari
perubahan yang teramati dalam kondisi fisik atau fisiologis pasien; jika
proses ini terjadi secara akurat dan rasional, maka proses tersebut akan
mengarah pada indentifikasi tentang kesimpulan penyebab
simptomatologi.
3) Roy (1982) :
Diagnosa keperawatan adalah frase singkat atau istilah yang
meringkaskan kelompok indikator penting (empiris) yang mewakili pola
keutuhan manusia.
4) Carpenito (1987)
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menggambarkan
respon manusia (keadaan sehat atau perubahan pola interakasi aktual
atau potensial) dari individu atau kelompok perawat yang secara legal
mengidentifikasi dan dimana perawat dapat mengintruksikan intervensi
definitif untuk mempertanyakan keadaan sehat atau untuk mengurangi,
menyingkirkan, atau mencegah perubahan.
5) NANDA (1990) :
Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon
individu , keluarga, atau komunitas terhadap masalah kesehatan dan
proses kehidupan aktual atau potensial. Diagnosa keperawatan
memberikan dasar pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai
hasil dimana perawat bertanggunggugat.
Semua diagnosa keperawatan harus didukung oleh data, dimana menurut
NANDA diartikan sebagai definisi karakteristik yang dinamakan tanda dan
gejala. Tanda adalah sesuatu yang dapat diobservasi sedangkan gejala adalah
sesuatu yang dirasakan oleh klien.

5
 Diagnosis keperawatan ditetapkan berdasarkan analisis dan interpretasi data
yang diperoleh dari pengkajian keperawatan klien. Diagnosis keperawatan
memberikan gambaran tentang masalah atau status kesehatan klien yang nyata
(aktual) dan kemungkinan akan terjadi, dimana pemecahannya dapat dilakukan
dalam batas wewenang perawat. Dari definisi diatas jelas bahwa diagnosa
keperawatan yang dirumuskan harus sesuai dengan kewenangan perawat.

2.2 Merumuskan Diagnosa Keperawatan

Perumusan diagnosa keperawatan didasarkan pada identifikasi kebutuhan
klien. Bila data pengkajian mulai menunjukan masalah, perawat diarahkan pada
pemilihan diagnosa keperawatan yang sesuai.
Diagnosa keperawatan menurut Carpentio (2000) dapat dibedakan menjadi 5
kategori:
1. Aktual (Actual Nursing Diagnoses)
Menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan data klinik yang
ditemukan.
Syarat:
Menegakkan diagnosa keperawatan aktual harus ada unsur PES. Syindrom
(S) harus memenuhi kriteria mayor (80%-100%) dan sebagai kriteria minor
dari pedoman diagnosa NANDA.
Misalnya, ada data: muntah, diare, dan turgor jelek selama 3 hari. Diagnosa:
Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan kehilangan cairan
secara abnormal (Taylor, Lilis & LeMone, 1988).
2. Resiko (Risk and High-Risk Nursing Diagnoses)
Menjelaskan masalah kesehatan yang nyata akan terjadi jika tidak dilakukan
intervensi (Keliat,1990).
Syarat:
Menegakkan resiko diagnosa keperawatan adanya unsur PE (problem dan
etiologi).
Penggunaan istilah ”resiko dan resiko tinggi” tergantung dari tingkat
keparahan/kerentanan terhadap masalah. Diagnosa: ”Resiko gangguan
integritas kulit berhubungan dengan diare yang terus menerus”.

6
Contoh: Resiko penularan TB paru berhubungan dengan kurangnya
pengetahuan tentang resiko penularan TB Paru, ditandai dengan keluarga
klien sering menanyakan penyakit klien itu apa dan tidak ada upaya dari
keluarga untuk menghindari resiko penularan (membiarkan klien batuk
dihadapannya tanpa menutup mulut dan hidung).
3. Kemungkinan (Possible Nursing Diagnoses)
Menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan untuk memastikan masalah
keperawatankemungkinan. Pada keadaan ini masalah dan faktor pendukung
belum ada tapi sudah ada faktor yang dapat menimbulkan masalah (Keliat,
1990).
Syarat:
Menegakkan kemungkinan diagnosa keperawatan adanya unsur respon
(Problem) dan faktor yang mungkin dapat menimbulkan masalah tetapi
belum ada. Diagnosa: Kemungkinan gangguan konsep diri: rendah diri/
terisolasi berhubungan dengankonsep diri.
Contoh : Kemungkinan gangguan konsep diri : gambaran diri berhubungan
dengan tindakan mastektomi.
4. Keperawatan wellness (Wellness Nursing Diagnoses),
Diagnosa keperawatan wellnees (sejahtera) adalah keputusan klinik tentang
keadaan individu, keluarga, dan atau masyarakat dalam transisi dari tingkat
sejahtera tertentu ke tingkat sejahtera yang lebih tinggi. Ada 2 kunci yang
harus ada:
a. Sesuatu yang menyenangkan pada tingkat kesejahteraan yang lebih
tinggi.
b. Adanya status dan fungsi yang efektif.
Sebagai contoh, pasangan muda yang kemudian menjadi orangtua telah
melaporkan fungsi positif dalam peran pola hubungan. Perawat dapat
memakai informasi dan lahirnya bayi baru sebagai tambahan dalam unit
keluarga, untuk membantu keluarga mempertahankan pola hubungan yang
efektif.
Contoh : perilaku mencari bantuan kesehatan berhubungan dengan kurang
pengetahuan tentang peran sebagai orangtua baru.
5. Keperawatan Sindrom (Syndrome Nursing Diagnoses)

7
Terdiri dari sekelompok diagnosa keperawatan aktual atau risiko tinggi yang
diduga akan tampak karena suatu kejadian atau situasi tertentu. NANDA
telah menyetujui dua diagnosa keperawatan sindrom yaitu “Sindrom trauma
perkosaan” dan “Risiko terhadap sindrom disuse” (Carpenito, 1997).
Contoh : sindrom kurang perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
fisik.

Proses Penyusunan Diagnosa Keperawatan

1. Klasifikasi & Analisis Data
Pengelompokkan data adalah mengelompokkan data-data klien atau
keadaan tertentu dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau
keperawatan berdasarkan kriteria permasalahannya. Pengelompokkan
data dapat disusun berdasarkan pola respon manusia (taksonomi
NANDA) dan atau pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982);
Respon Manusia (Taksonomi NANDA II) :
a) Pertukaran f) Bergerak
b) Komunikasi g) Penafsiran
c) Berhubungan h) Pengetahuan
d) Nilai-nilai i) Perasaan
e) Pilihan
Pola Fungsi Kesehatan (Gordon, 1982) :
a) Persepsi kesehatan : pola penatalaksanaan kesehatan
b) Nutrisi : pola metabolisme
c) Pola eliminasi
d) Aktivitas : pola latihan
e) Tidur : pola istirahat
f) Kognitif : pola perseptual
g) Persepsi diri : pola konsep diri
h) Peran : pola hubungan
i) Seksualitas : pola reproduktif
j) Koping : pola toleransi stress
k) Nilai : pola keyakinan
2. Interpretasi atau identifiikasi kelebihan dan masalah klien
Masalah klien merupakan keadaan atau situasi dimana klien perlu
bantuan untuk mempertahankan atau meningkatkan status kesehatannya,

8
atau meninggal dengan damai, yang dapat dilakukan oleh perawat sesuai
dengan kemampuan dan wewenang yang dimilikinya.
Identifikasi masalah klien dibagi menjadi: pasien tidak bermasalah,
pasien yang kemungkinan mempunyai masalah, pasien yang mempunyai
masalah potensial sehingga kemungkinan besar mempunyai masalah dan
pasien yang mempunyai masalah aktual.
1. Menentukan kelebihan klien
Apabila klien memenuhi standar kriteria kesehatan, perawat
kemudian menyimpulkan bahwa klien memiliki kelebihan dalam hal
tertentu. Kelebihan tersebut dapat digunakan untuk meningkatkan
atau membantu memecahkan masalah yang klien hadapi.
2. Menentukan masalah klien
Jika klien tidak memenuhi standar kriteria, maka klien tersebut
mengalami keterbatasan dalam aspek kesehatannya dan memerlukan
pertolongan.
3. Menentukan masalah yang pernah dialami oleh klien
Pada tahap ini, penting untuk menentukan masalah potensial
klien. Misalnya ditemukan adanya tanda-tanda infeksi pada luka
klien, tetapi dari hasil test laboratorium, tidak menunjukkan adanya
suatu kelainan. Sesuai dengan teori, maka akan timbul adanya
infeksi. Perawat kemudian menyimpulkan bahwa daya tahan tubuh
klien tidak mampu melawan infeksi.
4. Penentuan keputusan
a. Tidak ada masalah, tetapi perlu peningkatan status dan fungsi
(kesejahteraan): tidak ada indikasi respon keperawatan,
meningkatnya status kesehatan dan kebiasaan, serta adanya
inisiatif promosi kesehatan untuk memastikan ada atau tidaknya
masalah yang diduga.
b. Masalah kemungkinan (possible problem): pola
mengumpulkan data yang lengkap untuk memastikan ada atau
tidaknya masalah yang diduga.

9
 c. Masalah aktual, resiko, atau sindrom: tidak mampu merawat
karena klien menolak masalah dan pengobatan, mulai untuk
mendesain perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi untuk
mencegah, menurunkan, atau menyelesaikan masalah.
d. Masalah kolaboratif: konsultasikan dengan tenaga kesehatan
profesional yang ompeten dan bekerja secara kolaboratif pada
masalah tersebut. Masalah kolaboratif adalah komplikasi
fisiologis yang diakibatkan dari patofisiologi, berhubungan
dengan pengobatan dan situasi yang lain. Tugas perawat adalah
memonitor, untuk mendeteksi status klien dan kolaboratif dengan
tenaga medis guna pengobatan yang tepat.
3. Memvalidasi diagnosa keperawatan
Adalah menghubungkan dengan klasifikasi gejala dan tanda-tanda
yang kemudian merujuk kepada kelengkapan dan ketepatan data. Untuk
kelengkapan dan ketepatan data, kerja sama dengan klien sangat penting
untuk saling percaya, sehingga mendapatkan data yang tepat.
Pada tahap ini, perawat memvalidasi data yang ada secara akurat, yang
dilakukan bersama klien/keluarga dan/atau masyarakat. Validasi tersebut
dilaksanakan dengan mengajukan pertanyaan atau pernyataan yang
reflektif kepada klien/keluarga tentang kejelasan interpretasi data. Begitu
diagnosis keperawatan disusun, maka harus dilakukan validasi.
4. Menyusun diagnosa keperawatan sesuai dengan prioritasnya
Setelah perawat mengelompokkan, mengidentifikasi, dan memvalidasi
data-data yang signifikan, maka tugas perawat pada tahap ini adalah
merumuskan suatu diagnosis keperawatan. Diagnosa keperawatan dapat
bersifat aktual, resiko, sindrom, kemungkinan dan wellness.
Menyusun diagnosa keperawatan hendaknya diurutkan menurut
kebutuhan yang berlandaskabn hirarki Maslow (kecuali untuk kasus
kegawat daruratan menggunakan prioritas berdasarkan “yang
mengancam jiwa”)

10
 Berdasarkan Hirarki Maslow: fisiologis, aman-nyaman-keselamatan,
mencintai dan memiliki, harga diri dan aktualisasi diri
Griffith-Kenney Christensen: ancaman kehidupan dan kesehatan, sumber
daya dan dana yang tersedia, peran serta klien, dan prinsip ilmiah dan
praktik keperawatan menjadi titik fokal untuk pengembangan tujuan,
hasil yang diharapkan, intervensi dan evaluasi.
2.3 Standar Diagnosa Keperawatan: NANDA
1. Domain 1 promosi kesehatan
a. Kelas 1: Kesadaran Kesehatan
b. Kelas 2: Manajemen Kesehatan

2. Domain 2 nutrisi
a. Kelas 1: Makan
b. Kelas 2: Pencernaan
c. Kelas 3: Absorpsi
d. Kelas 4: Metabolisme
e. Kelas 5: Hidrasi

3. Domain 3 eliminasi dan pertukaran

a. Kelas 1: Fungsi Urinarius
b. Kelas 2: Fungsi Gastrointestinal
c. Kelas 3: Fungsi Integumen
d. Kelas 4: Fungsi Pernapasan

4. Domain 4 aktivitas - istirahat

a. Kelas 1: Tidur/Istirahat
b. Kelas 2: Aktivitas/Latihan
c. Kelas 3: Keseimbangan Energi
d. Kelas 4: Respons Kardiovaskuler/Pulmonal
e. Kelas 5: Perawatan Diri

5. Domain 5 persepsi – kognisi

a. Kelas 1: Perhatian
b. Kelas 2: Orientasi
c. Kelas 3: Sensasi/Persepsi
d. Kelas 4; Kognisi
e. Kelas 5: Komunikasi

6. Domain 6 persepsi diri

a. Kelas 1: Konsep Diri

11
 b. Kelas 2: Harga Diri
c. Kelas 3: Citra Tubuh

7. Domain 7 hubungan peran

a. Kelas 1: Peran Pemberi Asuhan
b. Kelas 2: Hubungan Keluarga
c. Kelas 3: Performa Peran

8. Domain 8 seksualitas
a. Kelas 1: Identitas Seksual
b. Kelas 2: Fungsi Seksual
c. Kelas 3: Reproduksi

9. Domain 9 koping/toleransi stress

a. Kelas 1: Respons Pascatrauma
b. Kelas 2: Respons Koping
c. Kelas 3: Stres Neurobehavioral

10. Domain 10 prinsip-prinsip hidup

a. Kelas 1: Nilai
b. Kelas 2: Keyakinan
c. Kelas 3: Keselarasan Nilai/Keyakinan/Tindakan

11. Domain 11 keamanan/perlindungan

a. Kelas 1: Infeksi
b. Kelas 2: Cedera Fisik
c. Kelas 3: Perilaku Kekerasan
d. Kelas 4: Bahaya Lingkungan
e. Kelas 5: Proises Pertahanan Tubuh
f. Kelas 6: Termoregulasi

12. Domain 12 kenyamanan

a. Kelas 1: Kenyamanan Fisik
b. Kelas 2: Kenyamanan Lingkungan
c. Kelas 3: Kenyamanan Sosial

13. Domain 13 pertumbuhan/perkembangan

a. Kelas 1: Pertumbuhan
b. Kelas 2: Perkembangan

2.4 Komponen Diagnosis Keperawatan

Rumusan diagnosis keperawatan mengandung tiga komponen utama, yaitu :
1. Problem (P/masalah)

12
 Merupakan gambaran keadaan klien dimana tindakan keperawatan
dapat diberikan. Masalah adalah kesenjangan atau penyimpangan dari
keadaan normal yang seharusnya tidak terjadi.
Tujuan : menjelaskan status kesehatan klien atau masalah kesehatan
klien secara jelas dan sesingkat mungkin. Diagnosis keperawatan
disusun dengan menggunakan standar yang telah disepakati (NANDA,
Doengoes, Carpenito, Gordon, dll), supaya :
a. Perawat dapat berkomunikasi dengan istilah yang dimengerti
secara umum.
b. Memfasilitasi dan mengakses diagnosa keperawatan.
c. Sebagai metode untuk mengidentifikasi perbedaan masalah
keperawatan dengan masalah medis.
d. Meningkatkan kerjasama perawat dalam mendefinisikan
diagnosis dari data pengkajian dan intervensi keperawatan, sehingga
dapat meningkatkan mutu asuhan keperawatan.
Problem dapat diidentifikasikan sebagai respon manusia terhadap
masalah-masalah kesehatan yang aktual atau potensial sesuai dengan
data-data yang didapat dari pengkajian yang dilakukan oleh perawat.
Etiologi ditunjukan melalui pengalaman-pengalaman individu yang
telah lalu, pengaruh genetika, faktor-faktor lingkungan yang ada saat ini,
atau perubahan-perubahan patofisiologis. Tanda dan gejala
menggambarkan apa yang pasien katakan dan apa yang diobservasi oleh
perawat yang mengidentifikasikan adanya masalah tertentu. Informasi
yang ditampilkan pada setiap diagnosa keperawatan mencakup hal-hal
berikut :
1) Defenisi. Merujuk kepada defenisi NANDA yang digunakan
pada diagnose-diagnosa keperawatan yang telah ditetapkan tersebut.
2) Kemungkinan Etiologi (“yang berhubungan dengan”). Bagian
ini menyatakan penyebab-penyebab yang mungkin untuk masalah
yang telah diidentifikasi. Yang tidak dinyakatakan oleh NANDA

13
 diberi tanda kurung [ ]. Faktor yang berhubungan/ Risiko diberikan
untuk diagnosa yang beresiko tinggi.
3) Batasan karakteristik (“dibuktikan oleh”). Bagian ini mencakup
tanda dan gejala yang cukup jelas untuk mengindikasi keberadaan
suatu masalah. Sekali lagi seperti pada defenisi dan etiologi. Yang
tidak dinyatakan oleh NANDA diberi tanda kurung .
4) Sasaran/Tujuan. Pernyataan –pernyataan ini ditulis sesuai
dengan objektif perilaku pasien. Sasaran/ tujuan ini harus dapat
diukur, merupakan tujuan jangka panjang dan pendek, untuk
digunakan dalam mengevaluasi keefektifan intervensi keperawatan
dalam mengatasi masalah yang telah diidentifikasi. Mungkin akan
ada lebih dari satu tujuan jangka pendek, dan mungkin merupakan
“batu loncatan” untuk memenuhi tujuan jangka panjang.
5) Intervensi dengan Rasional Tertentu. Hanya intervensi-
intervensi yang sesuai untuk bagian diagnosa yang ditampilkan
Rasional-rasional yang digunakan untuk intervensi mencakup
memberikan klarifikasi pengetahuan keperawatan dasar dan untuk
membantu dalam menseleksi intervensi-intervensi yang sesuai untuk
diri pasien.
6) Hasil Pasien yang Diharapkan/ Kriteria Pulang. Perubahan
perilaku sesuai dengan kesiapan pasien untuk pulang yang mungkin
untuk dievaluasi.
7) Informasi Obat – obatan. Informasi ini mencakup implikasi
keperawatan, menyertai bab-bab yang mana tiap klarifikasinya
sesuai.
2. Etiologi (E/penyebab)
Keadaan ini menunjukkan penyebab keadaan atau masalah kesehatan
yang memberikan arah terhadap terapi keperawatan. Penyebabnya
meliputi: perilaku, lingkungan, interaksi antara perilaku dan lingkungan.
Unsur-unsur dalam identifikasi etiologi :
a. Patofisiologi penyakit : adalah semua proses penyakit, akut
atau kronis yang dapat menyebabkan / mendukung masalah.

14
 b. Situasional : personal dan lingkungan (kurang pengetahuan,
isolasi sosial, dll).
c. Medikasi (berhubungan dengan program
pengobatan/perawatan) : keterbatasan institusi atau rumah sakit,
sehingga tidak mampu memberikan perawatan.
d. Maturasional:
Adolesent : ketergantungan dalam kelompok.
Young Adult : menikah, hamil, menjadi orang tua.
Dewasa : tekanan karier, tanda-tanda pubertas.
3. Sign & symptom (S/tanda & gejala)
Adalah ciri, tanda atau gejala, yang merupakan informasi yang
diperlukan untuk merumuskan diagnosis keperawatan.
Jadi rumus diagnosis keperawatan adalah : PE/PES. Persyaratan
Penyusunan Diagnosis Keperawatan
Perumusan harus jelas dan singkat dari respon klien terhadap situasi
atau keadaan yang dihadapi.
a. Spesifik dan akurat (pasti)
b. Dapat merupakan pernyataan dari penyebab
c. Memberikan arahan pada asuhan keperawatan
d. Dapat dilaksanakan oleh perawat
e. Pencerminan keadaan kesehatan klien

2.5 Perbedaan Diagnosa Medis dengan Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan berfokus pada dan mengidentifiksai kebutuhan
keperawatan dari klien (Gordon,1994). Diagnosa keperawatan mencerminkan
tingkat kesehatan atau respons terhadap penyakit atau proses patologis,status
emoisonal, fenomena sosiokultural, atau tahap perkembangan. Diagnosis medis
secara menonjol mengidentifikasi status penyakit spesifik. Fokus medis adalah
pada diagnosis dan pengobatan terhadap penyakit.
Diagnosa medis secara menojol mengidentifikasi status penyakit spesifik.
Fokus medis adalah pada diagnosis atau pengobatan terhadap penyakit.
Diagnosis medis dan diagnosis keperawatan dikembangkan menggunakan dasar
data pengkajian. Namun demikian, data dasar keperawatan adalah global, dan
mencakup suatu pengkajian mendalam dari dimensi fisiologis, psikologis,
sosiokultural, perkembangan dan spiritual klien.

15
 Diagnosa medis Diagosa keperawatan
Fokus : faktor-faktor pengobatan. Fokus : reaksi/respon klien terhadap
tindakan keperawatan dan tindakan medis
lainnya.
Orientasi pada patologis. Orientasi pada kebutuhan dasar individu.
Cenderung mulai sakit sampai sembuh. Berubah sesuai perubahan respon klien.
Mengarah pada tindakan medis yang Mengarah kepada fungsi mandiri perawat
sebagian dilimpahkan kepada perawat. dalam melaksanakan tindakan dan
evaluasi.
Diagnosa medis melengkapi diagnosa Diagnosa keperawatan melengkapi
keperawatan. diagnosa medis.
Tabel 1. Perbedaan Diagnosa Medis dengan Diagnosa Keperawatan

2.6 Faktor-faktor dan Penentuan Resiko atau Sifat Diagnosa

Keperawatan
Pemberian asuhan keperawatan merupakan proses terapeutik yang
melibatkan hubungan kerja sama antara pasien dengan perawat, keluarga dan
atau masyarakat untuk mencapai tingkat kesehatan yang optimal. (Carpenito,
1989, dikutip oleh keliat, 1991).
Ada beberapa masalah yang nyata atau resiko yang mungkin terjadi akibat
komplikasi dari penyakit atau dari pemeriksaan atau akibat pengobatan, yang
mana masalah tersebut hanya bisa dicegah, diatasi, atau dikurangi dengan
tindakan keperawatan yang bersifat kolaboratif. Label yang digunakan adalah :
Potensial Komplikasi (PK).
Dibawah ini merupakan contoh Faktor-faktor disertai dengan penentuan
resiko/sifat diagnosa keperawatan:
a. Gangguan mobilitas fisik
Suatu keadaan dimana individu mengalami keterbatasan kemampuan
dalam ketidak tergantungan pergerakan fisik.
Faktor-faktor yang berhubungan antara lain: Intoleransi aktivitas ;
menurunnya kekuatan dan ketahanan, Nyeri dan rasa tidak nyaman,
gangguan perseptual atau kognitif, gangguan neuromuskular, gangguan

16
muskuloskeletal dan Defresi; kecemasan berat. Penentuan sifat/
karakteristik, ketidakmampuan untuk bergerak dengan bertujuan dalam
lingkungan fisik, termasuk pergerakan ditempat tidur, berpindah dan
ambulansi, segan untuk mencoba bergerak, keterbatasan rentang gerak range
of motion, menurunnya kekuatan otot, kontrol dan atau massa otot, dibebani
pembatasan pergerakan ; mencakup mekanik; protokol medis, gangguan
koordinasi
b. Gangguan Perlindungan
Suatu keadaan dimana individu mengalami penurunan dalam
kemampuannya untuk melindungi diri dari ancaman internal atau eksternal
seperti penyakit atau cidera.
Faktor-faktor yang berhubungan¸ Usia lanjut, tidak adekuatnya nutrisi,
penyalah gunaan alkohol, abnormalitas gambaran darah,
penanganan/pengobatan (operasi, radiasi), penyakit seperti kanker dan
kelainan daya kekebalan.
Penentuan sifat/karakteristik, defisiensi kekebalan/daya imun,
gangguan penyembuhan, gangguan dalam proses pembekuan, respon
maladatif terhadap stres, perubahan neurosensoris, ketakutan, berkeringat,
dispnea, batuk, gatal-gatal, gelisah, sulit tidur, letih, anoreksia, lemah,
imobilitas, disorientasi dan nyeri tekan.
c. Gangguan harga diri rendah situsional
Evaluasi/perasaan negatif tentang diri yang berkembang sebagai
respon terhadap kehilangan atau perubahan pada individu yang dulunya
memiliki evaluasi diri yang positif.
Faktor-faktor yang berhubungan, akan menjadi berkembang.
Penentuan sifat/ karakteristik, kejadian secara episodik tentang penampilan
diri yang negatif dalam merespon dengan kejadian hidup sehari-hari pada
orang yang dulunya mempuanyai evaluasi diri yang positif, mengatakan
perasaan negatif tentang dirinya ( putus asa, tidak berguna, mengatakan
dirinya negatif, mengekspresikan rasa malu/ bersalah dan kesulitan dalam
membuat keputusan.

17
2.7 Hal-Hal yang Mempengaruhi Penetapan Prioritas Masalah
Menyusun prioritas sebuah diagnosa keperawatan hendaknya diurutkan
sesuai dengan keadaan dan kebutuhan utama klien, dengan kategori:
1. Berdasarkan tingkat kegawatan
a. Keadaan yang mengancam kehidupan.
b. Keadaan yang tidak gawat dan tidak mengancam kehidupan.
c. Persepsi tentang kesehatan dan keperawatan.
2. Berdasarkan kebutuhan Maslow, yaitu kebutuhan fisiologis, kebutuhan
keamanan dan keselamatan, kebutuhan mencintai dan dicintai, kebutuhan
harga diri dan kebutuhan aktualisasi diri.
3. Berdasarkan sarana/sumber yang tersedia.

Alasan Penulisan Diagnosa Keperawatan

1. Memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif.
2. Memberikan kesatuan bahasa dalam profesi keperawatan.
3. Meningkatkan komunikasi antar sejawat dan profesi kesehatan
lainnya.
4. Membantu merumuskan hasil yang diharapkan / tujuan yang
tepat dalam menjamin mutu asuhan keperawatan, sehingga pemilihan
intervensi lebih akurat dan menjadi pedoman dalam melakukan evaluasi.
5. Menciptakan standar praktik keperawatan.
6. Memberikan dasar peningkatan kualitas pelayanan
keperawatan.

2.8 Asuhan Keperawatan pada Klien TB Paru Secara Teori dalam

Tahapan Diagnosa Keperawatan.
2.8.1 Konsep Penyakit TB Paru
Tuberculosis adalah penyakit yang disebabkan Mycobacterium tuberculosis
yang hampir seluruh organ tubuh dapat terserang olehnya, tapi yang paling
banyak adalah paru-paru (IPD, FK, UI, 2005).
Tuberculosis adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh Mycobacterium
Tuberculosis dengan gejala yang sangat bervariasi ( Ridwan, 2009).
Tuberculosis Paru adalah penyakit radang parenkim paru karena infeksi
kuman mycrobacterium tuberculosis (Sallin, 2007).

18
 Penyebab tuberculosis adalah mycobacterium tuberculosis, sejenis kuman
berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-4/μm dan tebal 0,3-0,6/μm. Spesies
lain dari kuman ini yang dapat menyebabkan infeksi pada manusia adalah
mycobacterium bovis, mycobacterium kansasii, mycobacterium intracellulare.
Tanda dan Gejala TB Paru, diantaranya:
1. Demam
Biasanya sub febris menyerupai demam influenza. Tapi kadang-kadang
panas badan mencapai 40ºC-41ºC.
2. Batuk
Batuk terjadi karena adanya iiritasi pada bronkus, batu ini berfungsi untuk
membuang produk-produk radang keluar. Karena terlibatnya bronkus pada
setiap penyakit berkembang dalam jaringan paru yakni berminggu-minggu atau
berulan-bulan dari peradangan bermula. Sifat batuk dimulai dari batuk kering
(non produktif) kemudian setelah timbul perandangan menjadi produktif
( menghasilkan sputum). Keadaan yang lanjut adalah berupa batuk darah
(hemapnoe) karena terdapat pembuluh darah yang pecah. Kebanyakan batuk
berdarah pada tuberculosis terjadi kavitas, tetapi dapat juga terjadi ulkus
dinding bronchus.

3. Sesak
Pada penyakit ringan (baru tumbuh) belum dirasakan sesak nafas, akan
ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut. Dimana infiltrasinya sudah
setengah bagian paru.
4. Nyeri dada
Gejala ini agak jarang ditemukan. Nyeri dada timbul bila infiltrasi radang
sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis.
5. Mailase
Penyakit tuberculosis bersifat radang yang menahun. Gejala mailase sering
ditemukan berupa anoreksia, tidak ada nafsu makan, badan makin kurus (berat
badan turun), sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam dan lain-lain.
Mailase makin lama makin berat dan terjadi hilang timbul secara tidak teratur
(Bahar, 1998).

19
2.8.2 Asuhan Keperawatan pada Klien TB Paru secara Diagnosa
Keperawatan
Beberapa diagnose keperawatan terkait Klien dengan penyakit TB paru,
diantaranya:
a. Gangguan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan secret
di jalan nafas.
b. Gangguan peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan terjadi
reaksi inflamasi atau peradangan.
c. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan
intake nutrisi yang berkurang.
d. Gangguan kecemasan (ansietas) berhubungan dengan
kurangnya pengetahuan.

BAB III
PEMBAHASAN KASUS
3.1 Kasus
Ny. A 34 tahun membawa anaknya (An. Z 2 tahun) kepoliklinik dengan
keluhan sesak napas. Menurut Ny. A, kalau anaknya sedang sesak, terlihat
seperti kesulitan bernapas, sesak disertai batuk-batuk, dan demam. Sesak
bertambah jika An. Z menangis dan berkurang jika An. Z sedang tenang
(digendong). Sesak sering terjadi terutama jika cuaca dingin.
Saat dikaji, riwayat kesehatan: Menurut Ny. A, An. Zsering batuk pilek sejak
6 bulan yang lalu, tetapi 1 bulan terakhir An. Z sakit batuk yang tidak sembuh-
sembuh. Ny. A mengatakan anak pertamanya juga menderita keluhan yang
sama. Setelah diperiksa, harus menjalankan pengobatan selama 6-9 bulan, tetapi
hanya menjalankan pengobatan selama 4 bulan saja. Selain itu, suami Ny. A
mempunyai kebiasaan merokok padahal rumah yang mereka huni sangat kecil
untuk ukuran 4 orang.

20
 Saat dilakukan pemeriksaan fisik: An. Z tampak sesak. RR: 35 x/menit, suhu
tubuh: 38 derajat, takikardia, takhipneu/dyspnea, tampak retraksi dada,
pernapasan cuping hidung. Klien tampak pucat, CRT kurang dari 3 detik,
tampak sianosis di daerah bibir dan ujung tangan, nadi teraba cepat dan lemah.
Klien tampak lemah dan berat badan menurun. An. Z tampak rewel dan tidak
mau makan. Menurut Ny. A, anaknya sering berkeringat di malam hari. Saat di
auskultasi, terdengar banyak secret atau lendir. Ny. A mengatakan cemas
dengan kondisi anaknya sekarang. Wajah Ny. A tampak tegang. Ny. A
menanyakan apa kenapa anaknya seperti ini dan pengobatan apa yang harus
didapatkan pada anaknya.
Hasil pemeriksaan lab: Kultur sputum positif untuk mycrobacterium
tuberculosis, tes kulit (mantoux, potongan vollmer): reaksi positif, Foto thorax:
dapat menunjukkan infiltrasi lesi awal pada area paru atas.

3.2 Pengkajian Keperawatan

1. Pengumpulan data
a. Identitas pasien
Nama : An Z
Umur : 2 Tahun
Jenis Kelamin : ( tidak ada di kasus )
Agama : ( tidak ada di kasus )
Pendidikan : Belum sekolah
Pekerjaan : Belum Bekerja
Suku Bangsa : ( tidak ada di kasus )
Status : ( tidak ada di kasus )
No.CM : ( tidak ada di kasus )
Tanggal Masuk : ( tidak ada di kasus )
Tanggal : ( tidak ada di kasus )
Pengkajian : ( tidak ada di kasus )
Alamat : ( tidak ada di kasus )

b. Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. A
Umur : 34 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan

21
 Hubungan antara pasien : Ibu
Alamat : ( tidak ada di kasus )

c. Keluhana utama : Pasien mengalami sesak nafas.

d. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang : Sesak nafas
2) Riwayat kesehatan dahulu : Batuk dan pilek
3) Riwayat kesehatan keluarga : Anak pertama dengan
keluhan yang sama yaitu sesak nafas yang setelah diperiksa harus
pengobatan selama 6-9 bulan tapi hanya menjalankan pengobatan 4
bulan saja.

Genogram :

Tn A Ny. A

An. X An Z
(Anak 1)
(Anak 2)

e. Pola aktifitas Sehari-hari

No ADL Saat Sehat Saat Sakit

1. Nutrisi
a. Makan

22
  Jenis - -
 Frekuensi/jumlah - -
 Pantangan
 Keluhan - Tidak mau
makan
b. Minum - -
 Jenis - -
 Frekuensi/jumlah - -
 Pantangan - -
 Keluhan - -
2. Istirahat dan Tidur
a. Malam
 Lama - -
 Kualitas - -
 Keluhan - Sering
berkeringat
b. Siang
 Lama - -
 Kualitas - -
 Keluhan - -
3. Eliminasi
a. BAK
 Frekuensi - -
 Warna - -
 Bau - -
 Kesulitan - -
b. BAB
 Frekuensi - -
 Konsistensi - -
 Warna - -
 Bau - -
 Kesulitan - -
4. Personal hygiene
a. Mandi
 Frekuensi - -
 Pengunaan - -
sabun
 Gosok gigi - -
 Gangguan - -
b. Berpakaian

23
  Frekuensi - -

f. Pemeriksaan Fisik
1) Penampilan umum
 Kesadaran
 GCS
 E
 M
 V
 TTV : T : mmHg
N : x/mnt
R : 35 x/mnt
S : 38 0C

2) Sistem pernafasan
An. Z dengan keluhan sesak nafas disertai dengan batuk-
batuk, dan demam, sesak bertambah jika An.Z menangis dan
berkurang jika An.Z sedang tenang (digendong), sesak sering terjadi
terutama jika cuaca dingin.

3) Sistem kardiovaskular
( tidak ada di kasus )
4) Sistem pencernaan
( tidak ada di kasus )
5) Sistem persarafan
a) Fungsi serebral
 Kesadaran :-
 Orientasi :-
o Orang : -
o Tempat :-
o Waktu : -
 Memori :-
 Gaya Bicara : -
b) Fungsi nevrus Cranial
 Nevrus I (olfaktourius) :-
 Nevrus II (optikus) : -
 Nevrus III (okulomotorius) :-
 Nevrus IV (Trochlearis) :-
 Nevrus V (Trigeminus) :-
 Nevrus VI (Abdusen) : -

24
  Nevrus VII (Fasialis) : -
 Nevrus VIII (Vesibulo-Kokhlearis) :
 Nevrus IX (Glossofaringeus) : -
 Nevrus X (Vagus) :-
 Nevrus XI (Assesorius) :-
 Nevrus XII (hipoglossus) :-

6) Sistem Endokrin :
( tidak ada di kasus )
7) Sistem Genitourinaria :
( tidak ada di kasus )
8) Sistem moskuluskeletal :
( tidak ada di kasus )

Kekuatan otot :-

9) Sistem Integumen dan imun :

( tidak ada di kasus )
10) Sistem Wicara dan THT :
( tidak ada di kasus )

g. Data Psikologis
 Status Emosi : -
 Kecemasan : Ny. A merasa cemas dengan kondisi anaknya.

 Pola Koping : -
 Konsep Diri :
 Body Image : -
 Harga Diri :-
 Ideal Diri :-
 Peran Diri :-
 Peran Diri :-
 Dentitas DIri : -
h. Data Sosial :
( tidak ada di kasus )
i. Data Penunjang

25
 1) Laboratorium
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal :

Jenis Nilai Interprenta

No Hasil
Pemeriksaan Rujukan si
1 Kultur (+) - -
Sputum
2 Tes Kulit Reaksi - -
(mantoux, (+)
potongan
vollmer)
3 Foto thorax Adany - -
a
infiltra
si lesi

2) Pemeriksaan penunjang lainnya : -

j. Program dan Rencana Pengobatan :

( tidak ada di kasus )

Pengkajian Keperawatan
Data Subjektif Data Objektif
- Ny.A mengeluh anaknya sesak napas - An.Z tampak sesak RR: 38
sehingga terlihat seperti kesulitan x/menit.
- Suhu tubuh 38oC.
bernapas, sesak disertai batuk-batuk,
- Takikardia.
dan demam. - Takipnea/dispnea.
- Ny.A mengatakan sesak bertambah - Tampak retraksi dada.
- Pernapasan cuping hidung.
jika An.Z menangis dan berkurang
- Klien tampak pucat CRT kurang
jika An.Z sedang tenang
dari 3 detik.

26
 (digendong), sesak sering terjadi jika - Tampak sianosis didaerah bibir dan
cuaca dingin). ujung tangan.
- Ny.A mengatakan An.Z sering batuk - Nadi teraba cepat dan lemah.
- An.Z tampak lemah berat badan
pilek sejak 6 bulan yang lalu tetapi 1
menurun.
bulan terakhir An.Z sakit batuk yang
- An.Z tampak rewel dan tidak mau
tidak sembuh-sembuh.
makan.
- Ny.A mengatakan anaknya sering
- Saat di auskultasi, terdengar
berkeringat di malam hari.
banyak sekret atau lendir.
- Ny.A mengatakan cemas dengan
- Wajah Ny.A tampak tegang.
kondisi anaknya sekarang, - Hasil pemeriksaan lab: Kultur
menanyakan apa kenapa anaknya sputum positif untuk
seperti ini dan pengobatakan apa mycobacterium tuberculosi, Tes
yang didapatkan anaknya. kulit (mantoux, potongan vollmer):
reaksi positif, Foto thorak dapat
menunjukkan infiltrasi lesi awal
pada area paru atas.
3.3 Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 DS : Polusi udara yang Jalan nafas tidak
- Ny.A mengatakan
tercemar oleh bakteri efektif
anaknya sesak
mycobacterium
napas sehingga
tuberculosis
terlihat seperti
kesulitan bernapas. Dihirup individu rentan
- Ny. A mengatakan
sesak bertambah
Menyebabkan dinding
jika An. Z
bronkus menebal
mennagis dan
berkurang jika An.
Terjadi penurunan kerja
Z tenang
silia
(digendong)

27
 - Sesak sering terjadi
terutama jika cuaca Sekresi lendir meningkat
dingin.
- Ny.A mengatakan
Penumpukan sekret di
anaknya sesak
jalan napas
disertai batuk dan
pilek sejak 6 bulan
jalan udara tidak bersih
yang lalu.

Ventilasi terganggu
DO :
- Saat di auskultasi
Dipsnea/sesak
terdengar banyak
sekret.
- Pemeriksaan lab: Ketidak efektifan
Kultur Sputum bersihan jalan napas
positif untuk
mycobacterium
tuberculosi, Tes
kulit (mantoux,
potongan vollmer):
reaksi positif.
- Respirasi : 35
x/menit
- Tampak retraksi
dada
- Adanya secret atau
lender
- Pernapasan cuping
hidung
2 DS : Masuknya Perubahan nutrisi
- Ny. A mycobacterium tuber kurang dari

28
 mengatakan culosis
anakanya rewel
dan tidak mau Reaksi
makan inflamasi/peradangan
DO :
- An. Z Penumpukan eksudat
tampak lemah dan dalam alveoli
berat badan
menurun Tuberkel meluas
- An. Z
tampak rewel dan
Penyebaran hematogen kebutuhan.
tidak mau makan
limfogen

Peritoneum

Asam lambung
meningkat

Mual, anoreksia

Intake nutrisi berkurang

3 DS : Masuknya Peningkatan suhu
- Ny.A mycobacterium tubuh
mengatakan tuberculosis ke paru-paru
anaknya demam
dan rewel. Menempel di alveoli
- Berkeringat
di malam hari.
Terjadi reaksi
DO :
inflamasi/peradangan

29
 - Suhu tubuh
380 C. Perlawanan leukosit dan
- Nadi teraba
bakteri
cepat dan lemah.
- Takikardia
- Klien Mengeluarkan tirogen,
tampak pucat endogen dan bradikinin

Merangsang
kemoreseptor pada ujung
saraf perifer

Merangsang
termoregulator pada
hipotalamus

Mengaktivasi termostat
sel point

Demam

Hipertermi
4 DS : Udara tercemar Ansietas
- Ny.A
mengatakan cemas Di hirup individu rentan
dengan kondisi
anaknya sekarang. Bakteri berkembang
DO : dalam tubuh
- Wajah Ny.A
tampak tegang Timbul tanda dan gejala

30
 TBC

Kurang informasi

Kurang pengetahuan

Ansietas

3.4 Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 Gangguan jalan napas
berhubungan dengan
penumpukan sekret di
jalan nafas.
2 Gangguan peningkatan
suhu tubuh berhubungan
dengan terjadi reaksi
inflamasi atau
peradangan.
3 Gangguan pemenuhan
kebutuhan cairan dan
nutrisi
4 Gangguan kecemasan
(ansietas) berhubungan
dengan kurangnya
pengetahuan

3.5 Learning Objective (LO) SGD

Pertanyaan dan Jawaban Step 1
1. Kultur sputum

31
 Pemeriksaan sputum biasanya diperlukan jika diduga adanya
penyakit paru. Membran mukosa saluran pernapasan berespons
terhadap inflamasi dengan meningkatkan keluaran sekresi yang sering
mengandung organisme penyebab. Perhatikan dan catat volume,
konsistensi, warna dan bau sputum. Pemeriksaan sputum mencakup
pemeriksaan :
a. Pewarnaan Gram,biasanya pemeriksaan ini memberikan cukup
informasi tentang organism yang cukup untuk menegakkan diagnose
presumtif.
b. Kultur Sputum mengidentifikasi organisme spesifik untuk
menegakkan diagnose definitif. Untuk keperluan pemeriksaan ini,
sputum harus dikumpulkan sebelum dilakukan terapi antibiotic dan
setelahnya untuk menentukan kemanjuran terapi.
c. Basil Tahan Asam (BTA) menentukan adanya mikobacterium
tuberculosis, yang setelah dilakukan pewarnaan bakteri ini tidak
mengalami perubahan warna oleh alcohol asam.
2. Takipnea/dispnea
Takipnea (tachypnea) adalah pernapasan abnormal cepat dan dangkal,
biasanya didefinisikan lebih dari 60 hembusan per menit.
Pernapasan abnormal cepat adalah gejala yang sering disebabkan oleh
penumpukan karbon dioksida dalam paru-paru. Setiap kali kemampuan untuk
membuang karbon dioksida (CO2) menurun, terjadi penumpukan CO2 dalam
darah. Hasilnya adalah asidosis pernapasan, yang merangsang pusat
pernapasan di otak Anda untuk meningkatkan frekuensi napas dalam upaya
menormalkan pH darah. Kontras dengan bradipnea.
Dispnea adalah istilah kedokteran untuk kondisi sesak. Pada orang sehat,
pernapasan adalah aktivitas refleks, artinya pernapasan adalah aktivitas tidak
sadar. Tidak diperlukan perintah khusus dari otak untuk melakukan aktivitas
bernapas.
3. Sianosis

32
Sianosis adalah tanda fisik berupa kebiruan pada kulit dan selaput lendir,
seperti pada mulut atau bibir yang terjadi akibat rendahnya kadar oksigen
dalam sel darah merah.
4. Retraksi dada
Retraksi adalah kontraksi yang terjadi pada otot perut dan iga yang tertarik ke
dalam pada saat kita menarik nafas.
5. CRT
Capillary refill time adalah tes yang dilakukan cepat pada daerah kuku
untuk memonitor dehidrasi dan jumlah aliran darah ke jaringan
(perfusi). Cara kerja tes CRT Jaringan membutuhkan oksigen untuk
hidup, oksigen dibawa kebagian tubuh oleh system vaskuler darah.
6. Mantoux test
Test mantoux adalah suatu cara yang digunakan untuk mendiagnosis
TBC. Tes mantoux itu dilakukan dengan menyuntikan suatu protein yang
berasal dari kuman TBC sebanyak 0,1 ml dengan jarum kecil di bawah
lapisan atas kulit lengan bawah kiri.
7. Takikardia
Takikardia adalah denyut jantung yang lebih cepat daripada denyut jantung
normal. Jantung orang dewasa yang sehat biasanya berdetak 60 sampai 100
kali per menit ketika sedang beristirahat. Denyut jantung dikendalikan oleh
sinyal-sinyal listrik yang dikirim ke seluruh jaringan jantung.
8. Infiltrasi lesi
Infiltrasi adalah masuk dan tersebarnya substansi, bisa berbentuk cairan
atau zat padat ke dalam jaringan tubuh atau sel yang jarang
mengandung substansi semacam itu.
Lesi adalah kelainan patologis atau disintegritas traumatic jaringan
tubuh atau kehilangan fungsi suatu organ. Lesi merupakan istilah yang
umum dan mencakup luka biasa, luka lecet, ulkus, tumor, katarak, dan
kerusakan jaringan lainnya.
9. Auskultasi
Auskultasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara
mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh. Biasanya menggunakan alat
yang disebut dengan stetoskop. Berapa pun dapat didengar oleh telinga tanpa

33
 alat bantu, meskipun sebagian besar bunyi hanya dapat didengar dengan
stetoskop.
10. Pernapasan cuping hidung
Nafas cuping hidung adalah bernafas dari jaringan lunak yang
membatasi kembang kempis. Hipoksemia adalah kekurangan oksigen di
darah arteri. Terbagi menjadi dua jenis yaitu hipoksemia hipotonik dan
hipoksemia isotonik.

Pertanyaan dan Jawaban Step 3

11. Berdasarkan kasus tentukan data objektifnya
DO : An. Z tampak sesak RR : 35x/menit, suhu tubuh 38 derajat, takikardia,
takipnea/dispnea, tampak retraksi dada, pernapasan cuping hidung, klien
tampak pucat CRT kurang dari 3 dtk, tampak sianosis didaerah bibir dan ujung
tangan, nadi teraba cepat dan lemah, klien tampak lemah berat badan
menurun, An. Z tampak rewel dan tidak mau makan. Saat di auskultasi,
terdengar banyak sekret atau lendir. Hasil pemeriksaan lab : Kultur sputum
positif untuk mycobacterium tuberculosi, Tes kulit (mantoux, potongan
vollmer): reaksi positif, foto thorak dapat menunjukkan infiltrasi lesi pada area
paru atas.

12. Berdasarkan kasus tentukan data subjektifnya

DS : Ny. A mengeluh anaknya sesak napas, kalau anaknya sedang sesak
terlihat seperti kesulitan bernapas, sesak disertai batuk-batuk, dan demam,
sesak bertambah jika An. Z menangis dan berkurang jika An. Z sedang tenang
(digendong), sesak sering terjadi terutama jika cuaca dingin. Menurut Ny. A,
An. Z sering batuk pilek sejak 6 bulan yang lalu tetapi 1 bulan terakhir An. Z
sakit batuk yang tidak sembuh-sembuh. Ny. A mengatakan anak pertamanya
juga menderita keluhan yang sama setelah di periksa harus pengobatan selama
6-9 bulan tetapi hanya menjalankan pengobatan 4 bulan saja, selain itu suami
Ny. A mempunyai kebiasaan merokok padahal rumah yang mereka huni
sangat kecil untuk ukuran 4 orang yang menghuni. Menurut Ny. A anaknya

34
sering berkeringat di malam hari. Ny. A mengatakan cemas dengan kondisi
anaknya sekarang, wajah Ny. A tampak tegang, Ny. A menanyakan apa kenapa
anaknya seperti ini dan pengobatan apa yang harus didapatkan anaknya.
13. Sebutkan keluhan utama berdasarkan kasus
Keluhan Utama : Sesak Napas
14. Alasan utama masuk ke poliklinik
Alasan Utama ke poliklinik : Anak dari Ny. A mengalami sesak nafas
15. Ketika menenggakan diagnosa dengan data sianosis, etiologinya apa?
Etiologi : berkurangnya saturasi oksigen dalam darah karena obstruksi pada
jalan nafas yang disebabkan oleh batuk dan pilek yang tidak sembuh-sembuh
selama satu bulan.
16. Diagnosa keperawatan apa yang bisa ditegakkan dengan symptomnya
hasil lab?
Diagnosa Keperawatan : Gangguan (infeksi) pada jalan nafas
17. Masalah keperawatan apa saja yang muncul pada kasus?
Masalah keperawatan :
- Jalan nafas tidak efektif
- Pola nafas tidak efektif
- Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
- Peningkatan suhu tubuh
- Kecemasan (ansietas)
18. Data apa yang menunjukkan adanya infiltrasi awal pada paru?
Data yang menunjukkan adanya infiltrasi awal :
Hasil pemeriksaan lab : Kultur sputum positif untuk mycobacterium
tuberculosi, Tes kulit (mantoux, potongan vollmer): reaksi positif, Foto thorak
dapat menunjukkan infiltrasi lesi awal pada area paru atas.
19. Pola aktivitas apa saja yang terganggu berdasarkan kasus?
Pola aktivitas yang terganggu :
- Pola Pernafasan
- Pemenuhan kebutuhan nutrisi
- Kecemasan (ansietas)

35
 BAB IV

PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Diagnosa keperawatan memberikan dasar intervensi yang menjadi tanggung
gugat perawat. Perumusan diagnosa keperawatan atau bagaimana diagnosa
keperawatan digunakan dalam proses pemecahan masalah. Untuk memudahkan
dalam membuat diagnosa keperawatan harus diketahui tipe diagnosa
keperawatan yang meliputi, aktual, resiko tinggi/resiko kemungkinan, sejatera
dan sindrom.

4.2 Saran

36
 Kami berharap agar mahasiswa dapat memanfaatkan berbagai sumber belajar
(media dan berita) yang terkait dengan materi ini. Dengan demikian belajar
dokumentasi menjadi pembelajaran yang menarik, kreatif dan berwibawa.

DAFTAR PUSTAKA

Long, Barbara C. 1996. PERAWATAN MEDIKAL BEDAH (Suatu Pendekatan

Proses Keperawatan). Bandung:

NANDA Internasional.2010.Diagnosis Keperawatan Definisi Dan Klasifikasi 2009-

2011.Jakarta: EGC
Potter & Perry.2005.Fundamental Keperawatan Konsep, Proses, dan Praktik.Jakarta:
EGC
Robbins, Stanley L dan Vinay Kumar. - . PATOLOGI I EDISI 4. Surabaya: Penerbit
Buku Kedokteran EGC

37