DOKUMENTASI DIAGNOSA

KEPERAWATAN

Ns. Yuliantika, S.kep

 Pentingnya dokumentasi
diagnosa keperawatan

Diagnosis keperawatan adalah salah satu tahap proses

keperawatan yaitu mengidentifikasikan masalah kesehatan
klien yang dapat diatasi (ditangani, dikurangi atau diubah)
melalui intervensi dan manajemen keperawatan

 Diagnosis keperawatan merupakan sebuah pernyataan

singkat dalam pertimbangan perawat untuk mengambarkan
respon klien pada masalah kesehatan baik aktual maupun
risiko
 Tujuan Diagnosis
Keperawatan
 Tujuan perumusan
 Mengidentifikasi masalah melalui respon pasien
 Menyelidiki dan menentukan faktor penunjang (penyebab,
tanda dan gejala)
 Mengidentifikasi kemampuan pasaien dalam mengatasi masalah
 Tujuan pencatatan
 Menyediakan definisi yang tepat yang dapat memberikan bahasa yang sama
dalam memahami kebutuhan klien bagi semua anggota tim pelayanan
kesehatan.
 Memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan apa yang mereka
lakukan sendiri, dengan profesi pelayanan kesehatan yang lain, dan
masyarakat.
 Membedakan peran perawat dari dokter atau penyelenggara pelayanan
kesehatan lain.
 Membantu perawat berfokus pada bidang praktik keperawatan.
 Membantu mengembangkan pengetahuan keperawatan.
 Perbedaan diagnosa medis dan
diagnosa keperawatan
 Diagnosa Medis
 Fokus: Faktor-faktor pengobatan penyakit
 Orientasi: Keadaan patologis
 Cenderung tetap, mulai sakit sampai sembuh.
 Mengarah pada tindakan medis yang sebagai
dilimpahkan kepada perawat
 Diagnosa Keperawatan
 Fokus: reaksi/ respon klien terhadap tidakan
keperawatan dan tindakan medis/ lainnya
 Orientasi: kebutuhan dasar individu
 Berubah sesuai perubahan responden klien.
 Mengarah pada fungsi mandiri perawat dalam
melaksanakan tindakan dan evaluasinya
Syarat Menegakkan Diagnosis Keperawatan

1. Perumusan harus jelas dan singkat dari respon

klien terhadap situasi atau keadaan yang
dihadapi.
2. Spesifik dan akurat (pasti)
3. Dapat merupakan pernyataan dari penyebab.
4. Memberikan arahan pada asuhan keperawatan.
5. Dapat dilaksanakan oleh perawat.
6. Mencerminan keadaan kesehatan klien.
Komponen Diagnosa Keperawatan

Masalah Penyebab Gejala

(Problem) (Etiologi) (Symptom)
Komponen Deskripsi
P (Problem) Pernyataan tentang keadaan pasien atau
masalah kesehatan yang aktual dan potensial
yang memberi gambaran bahwa terapi
keperawatan harus di berikan

E (Etiologi) Komponen ini mengidentifikasi penyebab

atau kemungkinan penyebab keadaan
kesehatan pasien dan memberi arah pada
terapi keperawatan yang diperlukan
Etiologi mencakup perilaku pasien, faktor –
faktor yang mempengaruhi atau interaksi
keduanya

S (Symptom) Ciri atau tanda gejala berdasarkan data yang

ditemukan. Tanda dan gejala harus spesifik,
dan berupa data subjektif dan obyektif
Kategori Diagnosa Keperawatan
• Diagnosa keperawatan aktual
• Diagnosa keperawatan risiko atau risiko
tinggi
• Diagnosa keperawatan kemungkinan
• Diagnosa keperawatan sejahtera
• Diagnosa keperawatan sindrom
Diagnosa keperawatan aktual
 Diagnosa keperawatan aktual menurut
NANDA adalah menyajikan keadaan klinis
yang telah divalidasikan melalui batasan
karakteristik mayor yang diidentifikasi.
 Diagnosa keperawatan aktual memiliki
empat komponen diantaranya : label,
definisi, batasan karakteristik, dan faktor
yang berhubungan
• Label merupakan deskripsi tentang definisi diagnosa dan
batasan karakteristik(Gordon,1990).
• Definisi menekankan pada kejelasan,arti yang tepat untuk
diagnosa.
• Batasan karakteristik menentukan karakteristik yang
mengacu pada gejala yang ada dalam kelompok dan
mengacu pada diagnosa keperawatan,yang terdiri dari
batasan mayor dan minor.
• Faktor yang berhubungan merupakan etiologi atau faktor
penunjang. Faktor ini dapat mempengaruhi status
kesehatan.
• Faktor yang berhubungan terdiri dari empat komponen
yaitu :
1. Patofisiologi (biologis atau psikologis)
2. Tindakan yang berhubungan
3. Situasional (lingkungan, personal)
4. Maturasional 
• Penulisan rumusan ini adalah PES (problem +
etiologi + simtom).
• Contoh pernyataan diagnosa keperawatan :
Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan
penurunan transport oksigen sekunder akibat
tirah baring lama dan menurun, tekanan diastolik
meningkat  >15 mmHg, pucat, sianosis, lemah.
2. Diagnosa keperawatan risiko atau risiko
tinggi
• Menurut NANDA, diagnosa keperawatan risiko adalah
keputusan klinis tentang individu, keluarga, atau
komunitas yang sangat rentan  untuk mengalami
masalah dibanding individu atau kelompok lain pada
situasi yang sama atau hampir sama.
• Diagnosa keperawatan ini mengganti istilah diagnosa
keperawatan potensial dengan menggunakan “risiko
terhadap atau risiko tinggi terhadap”.
• Validasi untuk menunjang diagnosa risiko tinggi adalah
faktor risiko yang memperlihatkan keadaan dimana
kerentanan meningkat terhadap klien atau kelompok
dan tidak menggunakan batasan karakteristik.
• Penulisan rumusan diagnosa keperawatan
risiko tinggi adalah PE (problem +
etiologi).
• Contoh penulisan diagnosa risiko tinggi :
Risiko terhadap penularan infeksi yang
berhubungan dengan kurangnya
pengetahuan tentang menurunnya risiko
penularan virus AIDS.
3. Diagnosa keperawatan kemungkinan 

• Menurut NANDA, diagnosa keperawatan

kemungkinan adalah pernyataan tentang
masalah yang diduga masih memerlukan data
tambahan dengan harapan masih diperlukan
untuk memastikan adanya tanda dan gejala
utama adanya faktor risiko.
• Contoh penulisan diagnosa kemungkinan :
 Kemungkinan gangguan konsep diri yang
berhubungan dengan kehilangan peran tanggung
jawab
4. Diagnosa keperawatan sejahtera
• Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sejahtera
adalah ketentuan klinis mengenai individu, kelompok,
atau masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan
khusus ke tingkat kesehatan yang lebih baik.
• Cara pembuatan diagnosa ini menggabungkan
pernyataan fungsi  positif dalam masing-masing pola
kesehatan fungsional sebagai alat pengkajian yang
disahkan.
• Dalam menentukan diagnosa keperawatan sejatera
menunjukkan terjadi peningkatan fungsi kesehatan
menjadi fungsi yang positif.
• Sebagai contoh, pasangan muda yang kemudian menjadi
orangtua telah melaporkan fungsi positif dalam perannya
pola hubungan. Perawat dapat memakai informasi dan
lahirlah bayi baru sebagai tambahan dalam unit keluarga,
untuk membantu keluarga mempertahankan pola
hubungan yang efektif. Contoh penulisan diagnosa
keperawatan sejatera : Perilaku mencaari bantuan
kesehatan yang berhubungan dengan kurang
pengetahuan tentang peran sebagai orang baru
5. Diagnosa keperawatan sindrom
• Adalah diagnosa yang terdiri dari kelompok diagnosa keperawatan
aktual dan resiko tinggi yang diperkirakan akan muncul/timbul karena
suatu kejadian/situasi tertentu.
• Menurut NANDA ada 2 diagnosa keperawatan sindrom:
(1) Syndrom trauma pemerkosaan
Contoh:cemas,takut,sedih,gangguan pola istirahat dan tidur.
(2) Resiko sindrom penyalahgunaan.
Contoh:
a. Resiko konstipasi
b. Resiko perubahan fungsi pernapasan
c. Resiko infeksi
d. Resiko trombosi
e. Resiko gangguan aktifitas
f. Resiko perlukaan
g. Kerusakan mobilitas proses fisik
h. Resiko gangguan gambaran diri
i. Resiko ketidakberdayaan(powerlessness)
j. Resiko kerusakan integritas jaringan
 Proses Penyusunan Diagnosis
Keperawatan
• Klasifikasi & Analisis Data
• Mengindentifikasi masalah klien
• Memvalidasi diagnosis keperawatan
• Menyusun diagnosis keperawatan sesuai
dengan prioritasnya.
 Klasifikasi & Analisis Data
• Pengelompokkan data adalah
mengelompokkan data-data klien atau
keadaan tertentu dimana klien
mengalami permasalahan kesehatan atau
keperawatan berdasarkan kriteria
permasalahannya. Pengelmpkkan data
dapat disusun berdasarkan pola respon
manusia (taksonomi NANDA) dan/atau
pola fungsi kesehatan
Respon Manusia (Taksonomi NANDA
II)
• Pertukaran
• Komunikasi
• Berhubungan
• Nilai-nilai
• Pilihan
• Bergerak
• Penafsiran
• Pengetahuan
• Perasaan
 Pola Fungsi Kesehatan (Gordon, 1982)

• Persepsi kesehatan : pola penatalaksanaan kesehatan

• Nutrisi : pola metabolisme
• Pola eliminasi
• Aktivitas : pola latihan
• Tidur : pola istirahat
• Kognitif : pola perseptual
• Persepsi diri : pola konsep diri
• Peran : pola hubungan
• Seksualitas : pola reproduktif
• Koping : pola toleransi stress
• Nilai : pola keyakinan
Mengindentifikasi masalah klien
• Masalah klien merupakan keadaan atau situasi dimana
klien perlu bantuan untuk mempertahankan atau
meningkatkan status kesehatannya, atau meninggal
dengan damai, yang dapat dilakukan oleh perawat
sesuai dengan kemampuan dan wewenang yang
dimilikinya.
Identifikasi masalah klien dibagi menjadi : pasien tidak
bermasalah, pasien yang kemungkinan mempunyai
masalah, pasien yang mempunyai masalah potensial
sehingga kemungkinan besar mempunyai masalah dan
pasien yang mempunyai masalah aktual.
 Memvalidasi diagnosis keperawatan
• Adalah menghubungkan dengan klasifikasi gejala dan
tanda-tanda yang kemudian merujuk kepada kelengkapan
dan ketepatan data. Untuk kelengkapan dan ketepatan
data, kerja sama dengan klien sangat penting untuk saling
percaya, sehingga mendapatkan data yang tepat.
• Pada tahap ini, perawat memvalidasi data yang ada secara
akurat, yang dilakukan bersama klien/keluarga dan/atau
masyarakat. Validasi tersebut dilaksanakan dengan
mengajukan pertanyaan atau pernyataan yang reflektif
kepada klien/keluarga tentang kejelasan interpretasi data.
Begitu diagnosis keperawatan disusun, maka harus
dilakukan validasi.
 Menyusun diagnosis keperawatan
sesuai dengan prioritasnya.
• Setelah perawat mengelompokkan, mengidentifikasi, dan
memvalidasi data-data yang signifikan, maka tugas perawat pada
tahap ini adalah merumuskan suatu diagnosis keperawatan.
• Diagnosa keperawatan dapat bersifat aktual, resiko, sindrom,
kemungkinan dan wellness.
• Menyusun diagnosis keperawatan hendaknya diurutkan menurut
kebutuhan yang berlandaskabn hirarki Maslow (kecuali untuk kasus
kegawat daruratan-menggunakan prioritas berdasarkan “yang
mengancam jiwa”)
a. Berdasarkan Hirarki Maslow : fisiologis, aman-nyaman-
keselamatan, mencintai dan memiliki, harga diri dan aktualisasi diri.
b. Griffith-Kenney Christensen : ancaman kehidupan dan kesehatan,
sumber daya dan dana yang tersedia, peran serta klien, dan prinsip
ilmiah dan praktik keperawatan.
 Metode Dokumentasi Diagnosa
Keperawatan
• Dalam melakukan pencatatan diagnosa keperawatan digunakan
pedoman dokumentasi yaitu:
a. Gunakan format PES untuk semua masalh aktual dan PE untuk
masalah risiko.
b. Catat diagnosa keperawatan risiko dan risiko tinggi ke dalam masalah
atau format diagnosa keperawatan
c. Gunakan istilah diagnosa keperawatan yang dibuat dari daftar
NANDA,atau lainnya.
d. Mulai pernyataan diagnosa keperawatan dengan mengidentifikasi
informasi tentang data untuk diagnosa keperawatan.
e. Masukan pernyaatan diagnosa keperawatan ke dalam daftar masalah.
f. Hubungkan setiap diagnosa keperawatan ketika menemukan masalah
perawatan
g. Gunakan diagnosa keperawatan sebagai pedoman untuk
pengkajian,perencanaan,implementasi,dan evaluasi.
Pengetahuan dan kemampuan yang
diperlukan perawat dalam penulisan
diagnosis perawatan
• Keseluruhan proses pengkajian diperlukan sebagai dasar
penegakan diagnosis keperawatan
• Gunakan buku pedoman (gardon, 1997, doengoes dan
moorhouse 1998, carpenito 1989, nanda) dapat
digunakan perawat untuk meningkatkan pengetahuannya
• perawat membutuhkan pengetahuan tentang definisi
karakteristik yang mendukung setiap diagnosis. Definisi
karakteristik berupa data subjektif dan data objektif.
Definisi karakteristik mayor adalah data yang harus selalu
ada untuk diagnosis yang digunakan. Definisi karakteristik
minor data yang dapat ada namuntidak selalu ada
Contoh kasus

An. S (7 bulan). Dirawat di Ruang rawat melati. Rs.

Sejahtera. Ibu klien mengatakan, sejak 1 hari smrs. anaknya
BAB cair lebih dari 10x, disertai muntah muntah 1x. Menurut
ibu klien, meskipun anaknya diare anak masih mau makan
dan minum dengan baik. Kesadaran pasien komposmentis,
TTV : Hr 132x/menit, pernafasan 32x/menit, suhu : 38,1 C
Capillary refil : 2 detik, turgor kulit masih baik dan elastis,
mokosa bibir tampak lembab dan kemerahan, klien tampak
lemah saat diberikan rangsangan bermain. Pasien terpasang
infus kaen-3b 10 tetes/menit
Ibu pasien mengatakan anaknya mulai teraba demam sejak
pagi sebelum dibawa ke rumah sakit.

Buat diagnosa keperawatan dan analisa data pasien