BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Salah satu tugas dan tanggung jawab perawat adalah melakukan pendokumentasian
mengenai intervensi yang telah dilakukan. Dokumentasi asuhan keperawatan adalah suatu
catatan yang memuat seluruh informasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis
keperawatan, menyusun rencana keperawatan, melaksanakan dan mengevaluasi tindakan
keperawatan, yang disusun secara sistimatis, valid dan dapat dipertanggung jawabkan secara
moral dan hukum, disamping itu dokumentasi asuhan keperawatan juga merupakan bukti
pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan asuhan keperawatan yang
berguna untuk kepentingan pasien, perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan
dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab
perawat (Hidayat, 2009).
Pendokumentasian proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan
keputusan yang sistematis, problem-solving, dan rinset lebih lanjut. Pendokumentasian proses
keperawatan yang efektif menggunakan standar terminologi (pengkajian, diagnosis,
perencanaan, implementasi, dan evaluasi) yaitu menggunakan
model pendokumentasian menurut NANDA (NIC NOC) diantaranya antara
lain: dokumentasi pengkajian,
dokumentasi diagnosa keperawatan, dokumentasi perencanaan, dokumentasi intervensi, doku
mentasi evaluasi. Makalah ini akan membahas lebih lanjut mengenai model dokumentasi
menurut NANDA (NIC NOC).
B. Rumusan Masalah
1. Apakah yang dimaksud dengan Model Dokumentasi NANDA (NIC dan NOC) ?
2. Bagaimanakah Diagnosis Keperawatan menurut NANDA ?
3. Apa saja Komponen dari Diagnosis ?
4. Bagaimankah pengklasifikasian NANDA ?
5. Bagaimana keterkaitan NANDA / NOC dan NIC ?
6. Bagaimanakah Taksonomi NOC dan NIC ?
7. Bagaimana cara pemilihan Intervensi ?
C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Makalah ini dibuat dengan tujuan untuk menyelesaikan tugas dokumentasi
keperawatan dan bertujuan agar mahasiswa dapat memahami tentang model dokumentasi
NANDA (NIC NOC).
2. Tujuan Khusus
a. Agar mahasiswa dapat memahami dan menjelaskan tentang model dokumentasi menurut
NANDA.
b. Agar mahasiswa dapat memahami dan menjelaskan tentang Diagnosis Keperawatan menurut
NANDA
c. Agar mahasiswa dapat memahami dan menjelaskan tentang Komponen dari Diagnosis
d. Agar mahasiswa dapat memahami dan menjelaskan tentang pengklasifikasian NANDA
e. Agar mahasiswa dapat memahami dan menjelaskan tentang keterkaitan NANDA / NOC dan
NIC
f. Agar mahasiswa dapat memahami dan menjelaskan tentang Taksonomi NOC dan NIC
g. Agar mahasiswa dapat memahami dan menjelaskan tentang cara pemilihan Intervensi
BAB II
PEMBAHASAN
3. Sign/symptom (tanda/gejala)
Identifikasi data subjektif dan objektif sebagai tanda dari masalah keperawatan. Memerlukan
kriteria evaluasi, misalnya : bau “pesing”, rambut tidak pernah di keramas. “saya takut jalan
di kamar mandi dan memecahkan barang”.
D. Pengklasifikasian NANDA
Domain adalah tingkat luas dari klasifikasi yang membagi fenomena ke dalam
kelompok utama. Dimana domain ini mempunyai subkategoris yang disebut “kelas”.
Dalam diagnosis NANDA-I dijelaskan beberapa domain, kelas dan diagnosa antara
lain :
a. Domain I : Promosi Kesehatan
Kesadaran tentang kesehatan atau normalitas fungsi dan strategi yang digunakan
untuk mempertahankan kendali terhadap dan meningkatkan fungsi sehat dan normal tersebut.
Kelas 1. Makan
Memasukkan makanan atau nutrient ke dalam tubuh.
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00216 Ketidakcukupan ASI 00163 Kesiapan meningkatkan
nutrisi
00104 Ketidakefektifan 00232 Obesitas
pemberian ASI
00105 Diskontinuitas 00233 Berat badan berlebih
pemberian ASI
00106 Kesiapan 00234 Risiko berat badan
meningkatkan berlebih
pemberian ASI
00107 Ketidakefektifan pola 00103 Gangguan menelan
makan bayi
00002 Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
Kelas 2. Pencernaan
Aktivitas fisik dan kimiawi yang mengubah makanan menjadi
substansi yang dapat diabsorpsi dan digunakan.
Saat ini belum ditemukan.
Kelas 3. Absorpsi
Aktivitas penggunaan nutrient dalam jaringan tubuh.
Saat ini belum ditemukan.
Kelas 4. Metabolisme
Proses kimia dan fisik yang terjadi di dalam organism dan sel hidup
untuk perkembangan dan penggunaan protoplasma, produksi sisa
dan energi, dengan pelepasan energi untuk semua proses vital.
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00179 Risiko 00230 Risiko ikterik neonatus
ketidakstabilan kadar
glukosa darah
00194 Ikterik neonates 00178 Risiko gangguan fungsi
hati
Kelas 5. Hidrasi
Pemasukan dan absorpsi cairan dan elektrolit
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00195 Risiko 00028 Risiko kekurangan
ketidakseimbangan volume cairan
elektrolit
00160 Kesiapan 00026 Kelebihan volume
meningkatkan cairan
keseimbangan cairan
00027 Kekurangan volume 00025 Risiko
cairan ketidakseimbangan
volume cairan
Kelas 1. Pertumbuhan
Peningkatan pada dimensi fisik atau maturasi sistem organ
Kode Diagnosis
00113 Risiko pertumbuhan tidak
proporsional
Kelas 2. Perkembangan
Progresi atau regresi dalam urutan tahap kehidupan
Kode Diagnosis
00112 Risiko keterlambatan
perkembangan
Q.Peningkatan komunikasi
Intervensi intervensi untuk memfasilitasi
pemberian dan penerimaan pesan verbal
dan nonverbal y
R.Bantuan koping
Intervensi intervensi untuk membantu
orang lain untuk membangun kekuatan
diri untuk beradaptasi pada perubahan
fungsi atau menerima tingkatan fungsi
yang lebih tinggi.
S.Pendidikan pasien
Intervensi intervensi untuk memfasilitasi
pembelajaran
DOMAIN 7 KOMUNITAS
Perawatan yang mendukung kesehatan komunitas
c.Peningkatan kesehatan komunitas
intervensi intervensi untuk meningkatkan kesehatan seluruh masyarakat.
Contoh NIC
Manajemen Kejang
Definisi : Perawatan klien selama kejang dan keadaan tidak sadarkan diri.
Aktivitas-aktivitas
Pertahankan jalan nafas
Balikkan badan klien ke satu sisi
Pandu gerakan klien untuk mencegah terjadinya cedera
Monitor arah kepala dan mata selama kejang
Longgarkan pakaian
Tetap di sisi klien selama [klien mengalami] kejang
Pasang IV line dengan benar
Berikan oksigen dengan benar
Monitor status neurologis
Monitor tanda-tanda vital
Orientasikan [pasien] kembali setelah kejang
Catat lama kejang
Catat karakteristik kejang (misalnya, keterlibatan anggota tubuh, aktivitas
motorik, dan kejang progresif)
Dokumentasikan informasi mengenai kejang
Berikan obat-obatan dengan benar
Berikan obat anti kejang dengan benar
Monitor tingkat obat-obatan anti epilepsi dengan benar
Monitor durasi periode ketidaksadaran dan karakteristiknya
G. Pemilihan Intervensi
a. Hasil yang diinginkan pasien :
Pencapaian hasil pasien harus ditentukan sebelum dilakukan pemilihan intervensi.
Outcome ini berperan sebagai suatu criteria terhadap penilaian keberhasilan dari intervensi
keperawatan yang dilakukan. Pencapaian outcome menggambarkan perilaku, tanggapan, dan
perasaan pasien dalam menanggapi tindakan perawatan yang diebrikan oleh perawat. Banyak
variable yang mempengaruhi outcome, termasuk diantaranya adalah masalah klinik;
intervensi yang ditentukan oleh penyedia pelayanan kesehatan; penyedia perawatan
kesehatan; lingkungan diman perawatan diterima oleh pasien; motivasi pasien itu sendiri,
struktur genetic, patofisiologi dan orang-orang terdekat pasien(significant others/SO).
Terdapat banyak intervensi atau mediasi variabel dalam setiap situasi, sehingga pada
beberapa kasus, sulit untuk mengetahui hubungan sebab akibat antaraintervensi keperawatan
dan outcome yang dicapai pasien. Perawat harus mengidentifikasi setiap outcome pasien
yang mungkin dapat diharapkan dan dapat dicapai sebagai hasil dari asuhan keperawatan
yang diimplementasikan.
Cara yang paling efektif untuk menentukan outcome adalah dengan menggunakan
Nursing Outcome Classification(NOC).40 NOC terdiri dari 490 hasil pencapaian bagi
individu, keluarga dan masyarakat yang mewakili umtuk semua tatanan dan spesialis klinis.
Setiap outcome NOC menggambarkan kondisi pasien di tingkat koseptual dengan adanya
indicator untuk setiap outcome yang diharapkan berespon terhadap intervensi keperawatan.
Indicator untuk setiap outcome memungkinkan adanya pengukuran outcome dengan
menggunakan 5-poin skala likert dari skala yang paling negative ke skala yang paling positif.
Skala pencapaian yang terus berulang seiring waktu akan menunjukan adanya perubahan
pada kondisi pasien. Sehingga, outcome NOC digunakan dalam rangka memonitor seberapa
besar perkembangan kemajuan pasien, atau justru mungkin terjadi kemunduran dalam
perkembangan pasien selama proses perawatan. Outcomes NOC dikembangkan sehingga
dapat digunakan dalam semua kondisi, semua area spesialisasi, dan disepanjang proses
perawatan pasien. Contoh outcome NOC pada label “Status Kenyamanan” dapat dilihat
dalam kotak 2-1 yang menunjukan adanya label, definisi, indicator, dan skala pengukuran.
Outcomes NOC juga terkait dengan diagnose keperawatan NANDA Internasional (NANDA-
I), dan kaitannya dapat dilihat dibagian belakang buku NOC. Intervensi NIC juga terkait
dengan outcomes NOC dan diagnose keperawatan NANDA-I dan semua kaitan ini dapat
dipelajari di dalam satu buku yang berjudul NOC-NIC linkages to NANDA-I and clinical
conditions: supporting critical reasoning and quality of care.
b. Karakteristik diagnosa keperawatan :
Outcomes dan intervensi dipilih karena berhubungan dengan diagnose keperawatan
tertentu. Penggunaan bahasa keperawatan yang terstandar/seragam dimulai pada sekitar awal
tahun 1970an, diawali dengan adanya penngembangan klasifikasi diagnose keperawatan
NANDA. Diagnose keperawatan berdasarkan NANDA-I merupakan “ pertimbangan klinis
mengenai pengalaman atau respon individu, keluarga, atau komunitas terhadap adanya
masalah kesehata/ proses kehidupan baik yang actual maupun potensial” dan NANDA-I juga
menyediakan data dasar dalam pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai outcome
dimana perawat mempunyai tanggung jawab penuh didalamnya41. Elemen pernyataan
diagnosis NANDA-I actual terdiri dari label, faktor yang berhubungan (penyebab dan faktor
yang berhubungan) serta batasan karakteristik (tanda dan gejala). Intervensi sebaiknya
langsung mengarah kepada kerusakan/gangguan pada faktor penyebab(faktor yang
berhubungan dengan) atau penyebab diagnosis. Jika intervensi yang dilakukan berhasil
mengatasi penyebab/etiologi, maka status pasien diharapkan akan membaik. Namun
terkadang faktor penyebab tidak bisa selalu diubah dan jika hal ini terjadi, maka sangat
penting bagi perawat untuk mengatasi batasan karakteristik(tanda dan gejala).
Untuk membantu memilih intervensi keperawatan yang tepat, bagian enam dalam buku
ini telah menyiapkan daftar intervensi yang utama dan yang dianjurkan untuk dapat
mengatasi diagnose keperawatan NANDA-I. selanjutnya, buku dengan judul NOC-NIC
Linkages to NANDA-I and Clinical Conditions; Supporting Clibical Reasoning and Quality
Care32 yang ada saat ini merupakan sumber yang penting sebagi refrensi untuk
mengidentifkasi outcomes dan intervensi pada semua diagnose keperawatan NANDA-I
maupun 10 kondisi umum misalnya pada asma, PPOK, kanker kolon dan rectum, depresi,
diabetes mellitus, gagal jantung, hipertensi pneumonia, stroke dan penggantian sendi total;
panggul/lutut.
c. Intervensi berbasis riset
Institute Of Medicine (IOM) dalam laporannya dengan judul Health Proffesions
Education: A Bridge to Quality25 memaparkan beberapa perubahan yang terjadi pada
pendidikan semua bidang kesehatan professional, dimana dalam proses pendidikannya,
semua bidang kesehatan professional harus memasukan materi penggunaan praktik berbasis
bukti ilmiah (evidence based practice/EBP). Lembaga Riset dan Pelayanan Kesehatan,IOM,
dan lembaga pemerintah lainnya merupakan tempat yang menetap bahwa panduan klinis
harus menggunakan EBP sebagai dasar pemberian perawatan kesehatan.24 lembaga-lembaga
ini memberikan penekanan pada pilihan intervensi yang didukung oleh adanya bukti ilmiah
penelitian yang harapan nya akan meningkatkan outcome pasien dan praktik pelayanan di
tatanan klinis. Pengembangan keterampilan perawat saat ini dirasa sangat penting, sehingga
hal ini menuntut perawat untuk secara terus menerus melihat kembali apakah pelayanan
keperawatan yang diberikan saat ini adalah merupakan praktik klinis terbaik. Untuk
mengetahui apakah praktik tersebut merupakan praktik terbaik, bukti ilmiah berbasis
penelitian harus diketahui dan dgunakan dalam memilih intervensi. Maka secara tidak
langsung, perawat yang menggunakan intervensi merasa familiar dengan konsep penelitian
itu sendiri. Melalui penelitian, keefetifan intervensi yang dipilih pada berbagai jenis pasien
dapat diketahui. Beberapa intervensi dan aktivitas keperawatan sudah diteliti dan disusun
berdasarkan keilmuan para klinisi yang handal. Buku saku diagnose keperawatan seperti
Ackley dan Ladwig1, menyajikan refrensi penelitian
d. Visibilitas dalam mempraktikan intervensi :
Pertimbangan visibilitas meliputi bagaimana suatu intervensi berkaitan dengan
intervensi yang lain, baik intervensi keperawatan maupun intervensi dari tenaga kesehatan
yang lain. Penting untuk diingatkan disini bahwa perawat terlibat dalam keseluruhan rencana
perawatan pasien. Pertimbangan yang lainnya adalah biaya yang akan dikeluarkan dan waktu
yang diperlukan untuk mengimplementasikan intervensi tersebut. Dalam pemilihan intervensi
keperawatan yang tepat, perawat juga harus mempertimbangkan intervensi dari tenaga
kesehatan lain, biaya yang dikeluarkan, dan estimasi waktu yang diperlukan.
e. Penerimaan pasien
Intervensi yang dipilih harus diterima pasien dan keluarga. Perawat sering
merekomendasikan pilihan intervensi dalam rangka membantu pasien mencapai outcome
yang diharapkan. Untuk memfasilitasi pasien dalam memilih intervensi, pasien harus
diberikan informasi yang adekuat mengenai setiap intervensi terkait dan bagaimana
sebaiknya pasien berpartisipasi dalam tindakan tersebut. Hal yang menjadi paling
pertimbangan utama dalam pemilihan intervensi adalah nilai, kepercayaan, dan kebudayaan
pasien harus dipertimbangkan pada saat memilih intervensi.
f. Kemampuan perawat
Perawat harus mampu memberikan intervensi keperawatan tertentu. Untuk menjadi
perawat yang komponen dalam tindakan keperawatan, perawat harus: (1) mempunyai ilmu
pengetahuan mengenai alas an ilmiah dan rasional untuk setiap intervensi keperawatan, (2)
memiliki kemampuan psikomotor dan interpersonal, (3) mampu melakukan fungsinya dalam
tatanan khusu untuk secara efektif menggunakan sumber-sumber perawatan kesehatan.9
sangat jelas sekali terlihat, bahwa dari total 5544 intervensi keperawatan yang disajikan,
sangat mustahil jika hanya dilakukan oleh satu orang perawat.
Keperawatan, seperti cabang ilmu kesehatan lainnya, merupakan sebuah profesi
dimana setiap perawat mempunyai keahlian tertentu dan mampu berkolaborasi dengan tenaga
kesehatan lain jika diperlukan.
Setelah mempertimbangkan setiap faktor diatas untuk pasien tertentu, perawat kemudian
akan memilih intervensi. Tahap ini tidak serumit dan tidak Selama yang dibayanngka. Benner
menyatakan bahwa mahasiswa keperawatan dan perawat pemula harus mencermati hal-hal
diatas secara detail dan sistematis. Seiring berjalannya waktu, perawat akan mampu
mensistesis informasi dan menemukan pola yang sesuai secara cepat. Satu keuntungan dari
metode pengklasifikasian terutama bagi perawat pemula, yakni cara ini dapat memfasilitasi
proses belajar mengajar dalam pengambilan keputusan. Dengan menggunakan bahasa
keperawatan yang seragam/standar dalam menyebutkan intervensi keperawatan, bukan
berarti kita berhenti memberikan perawatan secara personal kepada setiap individu. Tetapi
justru, intervensi keperawatan dibuat untuk beragam individu dengan mempertimbangkan
berbagai pilihan aktivitas dan memodifikasi aktivitas tersebut berdasarkan usia pasien, status
fisik, social, emosional, dan spiritual pasien dan keluarga. Modifikasi ini dibuat oleh perawat
dengan menggunakan pertimbangan klinis.
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Keterampilan dokumentasi yang efektf memungkinkan perawat untuk
mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah,
sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat.
Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan
keputusan yang sistematis, problem solving, dan inset lebih tanjut. Dokumentasi proses
keperawatan mencakup pengkajian, identifikas masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat
kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan,
dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar
dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang
dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna
untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktek
pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.
B. Saran
Melalui makalah ini kami ingin menyampaikan saran kepada pembaca khususnya kepada
mahasiswa agar dapat memahami materi mengenai model dokumentasi nanda nic noc.
DAFTAR PUSTAKA