DOKUMENTASI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT & KRITIS

DOSEN PEMBIMBING

NS. YUSRAN HASYMI,S.KEP.,M.KEP.,SP.KMB

DISUSUN OLEH

NAMA: ENTA FITRIYA

KELAS: 1B KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BENGKULU

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

DIII KEPERAWATAN

2019/2020
 KONSEP DASAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN GAWAT DARURA

Keperawatan gawat darurat bersifat cepat dan perlu tindakan yang tepat, serta
memerlukan pemikiran kritis tingkat tinggi. Perawat gawat darurat harus mengkaji pasien
meraka dengan cepat dan merencanakan intervensi sambil berkolaborasi dengan dokter gawat
darurat. Dan harus mengimplementasikan rencana pengobatan, mengevaluasi evektivitas
pengobatan, dan merevisi perencanaan dalam parameter waktu yang sangat sempit. Hal tersebut
merupakan tantangan besar bagi perawat, yang juga harus membuat catatan perawatan yang
akurat melalui pendokumentasian.

Di lingkungan gawat darurat, hidup dan mati seseorang ditentukan dalam hitungan menit.
Sifat gawat darurat kasus memfokuskan kontribusi keperawatan pada hasil yang dicapai pasien,
dan menekankan perlunya perawat mencatat kontribusi profesional mereka.

A.    Standar keperawatan

Standar keperawatan merupakan tingkat pelaksanaan yang perawatnya memegang tanggung

jawab, dan didefinisikan sebagai cara seorang perawat yang bijaksana akan memberikan
perawatan lingkungan yang sama atau serupa. Pada tahun 1983, Emergency Nurses Association
(ENA) membuat standar keperawatan untuk semua perawat profesional yang bekerja di
lingkungan gawat darurat. Selanjutnya standar tersebut berfungsi sebagai rujukan untuk
menentukan apakah kelalaian perawat gawat darurat menyebabkan atau berperan terhadap hasil
pasien yang merugikan

B.     Rekam Medik

Catatan rekam medik memiliki 3 manfaat utama:

1.      Rekam medis gawat darurat adalah catatan penting informasi pasien yang berguna untuk
diagnosis dan pengobatan
2.      Rekam medis digunakan untuk mempermudah pengantian biaya untuk institusi
3.      Rekam medis merupakan catatan legal tentang pasien. Beberapa informasi mungkin saja
diperlukan tidak dalam kaitannya dengan perjalan klinis, seperti untuk investigasi forensik yang
melibatkan pernyataan korban, mekanisme cedera, pola luka dan sebagainya.
C.     Pentingnya Dokumentasi

Melakukan dokumentasi secara akurat dalam rekam medis adalah salah satu cara terbaik bagi
perawat klinis untuk membela diri dari tuntutan hukum karena kelalaian dalam pemberian
perawatan. Pemahaman perawat dalam tanggung jawab profesionalnya yang dicapai dengan
pembelajaran standar spesialis nasional, akan meningkatkan apresiasi mereka terhadap nilai
dokumentasi sebagai alat pembuktian bahwa perawat telah memenuhi tugas-tugasnya terhadap
pasien.

Pencatatan baik dengan computer, catatan naratif, atau lembar alur (FlowSheet) harus
menunjukkan bahwa perawat gawat darurat telah melakukan pengkajian dan komunikasi,
perancanaan dan kolaborasi, implementasi dan evaluasi perawatan yang diberikan. Serta
melaporkan data-data penting kepada dokter selama situasi serius. Catatan tersebut harus
menunjukkan bahwa perawat gawat darurat bertindak sebagai advokat pasien ketika terjadi
penyimpangan standar perawatan yang mengancam keselamatan pasien.

 
       NILAI KEMANUSIAAN DAN ADVOKASI PERAWAT DI UNIT GAWAT DARURA

Nilai kemanusian merupakan ide mendasar di balik peran perawat gawat darurat sebagai
advokat pasien. Penunjukan rasa hormat terhadap martabat manusia, menghormati nilai
kemanusian salah satu aspek dari tugas perawat sebagai advokat klien. Melindungi kerahasian
dan keselamatan pasien dan juga melindungi dari praktik medik yang tidak aman, seperti intruksi
yang membahayakan dan sesuatu respon obat yang tidak tepat.

A.    Pengkajian dan Komunikasi

Berdasarkan standar praktik ENA, perawat gawat darurat harus memberlakukan Triase untuk
semua pasien yang masuk ke IGD dan menentukan prioritas perawatan berdasarkan kebutuhan
fisik dan psikologis, dan juga faktor-faktor lain yang memengaruhi pasien sepanjang sistem
tersebut.(ENA 1995)

1.      Proses Triase mencakup dokumentasi hal-hal berikut:

a.       Waktu dan datangnya alat transportasi
b.      Keluhan utama
c.       Pengkodean prioritas atau keakutan perawatan
d.      Penentuan pemberi perawatan kesehatan yang tepat
e.       Penempatan di area pengobatan yang tepat
2.      Wawancara dan dokumentasi triase yang ideal mencakup hal-hal berikut:
a.       Nama, usia, jenis kelamin, dan cara kedatangan
b.      Keluhan utama
c.       Riwayat singkat
d.      Pengobatan
e.       Alergi
f.       Tanggal imunisasi tetanus terakhir
g.      Tanggal menstruasi terakhir bagi wanita usia subur (jika perlu)
h.      Pengkajian TTV dan berat badan
i.        Klasifikasi pasien dan tingkat keakutan
B.     Penggunaan Diagnosis Keperawatan Di Unit Gawat Darurat

Pasien UGD sering mengalami gejala yang dramatis oleh sebab itu perawat mempunyai
tantangan besar untuk menentukan diagnosis keperawatan.Berdasakan fakta bahwa diagnosis
keperawatan adalah koponen dari proses keperawatan, daftar diagnosis yang disetujui North
American Nursing Diagnosis Assocation (NANDA) dan digabungkan dalam ENA Core
Curriculum pada 1987, Perawat UGD dianjurkan untuk menyimpan daftar tersebut diunitnya
sebagai referensi dan mengetahui cara penggunaannya.

C.     Perencanaan dan Kolaborasi

Sumber praktik ENA yang berkaitan dengan perencanaan menyatakan perawat gawat darurat
harus merumuskan rencana asuhan keperawatan yang komprehensif untuk pasien UGD dan
berkolaborasi dalam perumusan keseluruhan rencana perawatan pasien (ENA 1995). Langkah-
Langkah Di Unit Gawat Darurat adalah sebagai berikut :

1.      Kesiapan

Elemen penting dari perencanaan adalah kesiapan. Perawat gawat darurat harus siap diri
untuk hal-hal yang tidak diharapkan, yaitu krisis yang pasti akan terjadi di lingkungan ini.
Perawat harus melakukan hal berikut diawal setaiap jam yaitu dengan memeriksa brangkar,
senter, alat pacu jantung ekternal, pelaratan gawat darurat pediatri, dan alat isap, mereka harus
memestikan alat-alat berfungsi dengan baik.(hal ini harus di dokumentasikan untuk referensi
selanjutnya).

2.       Keselamatan

     Salah satu standar keperawatan gawat darurat adalah bahwa perawat gawat darurat harus
mempertahankan lingkungan yang aman bagi sesama staf, pasien, diri sendiri, dan orang lain
yang ada di UGD tersebut.

D.    Implementasi

Standar praktik ENA yang berkaitan dengan implementasi menyatakan,perawat gawat

darurat harus mengimplementasikan rencana perawatan berdasarkan data pengkajian, diagnosis
keperawatan dan diagnosis medis (ENA, 1995).Berikut ini beberapa contoh tindakan perawat
gawat darurat dalam pendokumentasian:

1.      Pemberian Obat          : Perawat harus mencatat lokasi injeksi IM,
  jumlah dan jenis obat.
2.      Selang Nasogastrik   : Harus di dokumentasikan pemasangan dan pemeriksaan termasuk
warna dan jumlah pengeluaran.
3.       Akses IV                   : Ketika pemasangan IV perawat harus mendokumentasikan bahwa
teknik aseptik sudah di gunakan, darah belum di ambil, tidak ada pembengkakan atau kemerahan
yang terjadi pada daerah penusukan jarum.

E.     Evaluasi Dan Komunikasi

Pernyataan standar ENA yang berkaitan dengan evaluasi, bahwa perawat gawat darurat harus
mengevaluasi dan memodifikasi rencana perawatan berdasarkan respon pasien yang dapat
diobservasi dan pencapaian tujuan pasien (ENA,1995)
 KASUS

Ny. PL berusia 50 tahun, diterima di IGD RS Restu Bunda pada tanggal 15 Februari 2020,
pukul 20.25 WIB dengan keluhan sesak nafas. Ny. BR datang bersama keluarga, saat
pemeriksaan TTV didapatkan hasil, TD = 130/70 mmHg, N = 92 x/menit, RR = 30x/menit.
Tingkat kesadaran Ny. BR Composmentis. Dokter mendiagnosa Ny.BR mengalami Asma.

1. B.    Asuhan Keperawatan

2. Identitas Pasien

Nama                  :           Ny. PL

Umur                  :           50 tahun

Jenis Kelamin     :           Perempuan

Tanggal masuk   :           15 Februari 2020, pukul 20.25 WIB

Alamat               :           Jln. Medan baru No. 12, Bengkulu

Diagnosa Medis :           Asma

1. Pengkajian

1.  Pengkajian Primer

–          Airway

Tidak ada sumbatan jalan nafas

–          Breathing

Ada nafas, nafas cepat RR: 30x/m

–          Circulation
Teraba nadi

–          Disability

GCS 15

1. Pengkajian Sekunder

a)      Tingkat Kesadaran            :  CM

b)      GCS                                  :  E4 M6 V5

c)      Tanda-tanda vital        : TD = 130/70 mmHg, N = 92 x/menit, RR = 30x/menit

d)     Riwayat Kesehatan Sekarang : pasien baru dating bersama keluarga dengan keluhan sesak
nafas.

e)      Riwayat Kesehatan Dahulu             : –

f)       Pemeriksaan Fisik

1)      Kepala

Muka    : Sianosis (-), ukuran pupil kanan/kiri: 3 mm/ 3 mm, rangsang cahaya pupil kanan / kiri:
+/+

Hidung : bersih, napas cuping hidung (-)

Telinga  : simetris, bersih, serumen (-)

Leher    : JVP (-), pembesaran kelenjar toiroid (-)

2)      Dada     : simetris(+),retraksi dinding dada(+),otot bantu (+),whizzing(+)

3)      Punggung      : bersih

4)      Abdomen      : datar (+), peristaltik 8 x/menit

5)      Ekstremitas

Ekstremitas Atas       : CRT < 2 detik, edema (-)

Ekstremitas Bawah    : edema (-)

 
 

1. Analisa Data

No Data Fokus Masalah keperawatan Etiologi

1. DS: – Ketidakefektifan Pola Kelelahan otot-otot
Napas pernapasan
DO:
 
a.       Retraksi dinding dada (+)
 
b.      Penggunaan otot bantu napas
(+)

c.       Napas cuping hidung (-)

d.      RR = 30 x/menit

D.    Intervensi NIC dan NOC

No NIC
1. Posisikan pasien head up 30 derajat
Pertahankan jalan napas
Perhatikan pergerakkan dada, amati
penggunaan otot-otot bantu
Pertahankan oksigen sesuai advise
dokter
Pantau jumlah respirasi
Berikan  nebu ventolin, sesuai advice
dokter
NOC
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan masalah
akan berkurang, dengan kriteria:
pergerakan dada normal,
penggunaan otot-otot bantu
berkurang

E.     Implementasi
 Waktu No. Dx Implementasi Respon
25/02/2013
21.23 1 Memposisikan nyaman Posisi semi fowler
pasien
21.25 1 Memberikan terapi Oksigen kanul 3 L/menit
oksigen sesuai advise
dokter
21.28 1 Mengauskultasi bunyi Terdengar whizzing
paru
21.33 1 Memberikan terapy Pasien kooperatif
sesuai program

Nebu ventolin 1:1

21.53 1 Mengobservasi status RR = 24 x/menit
respyratory
Retraksi dan penggunaan otot
bntu berkurang

F.      Evaluasi

Waktu No. Dx SOAP

25/02/2013 1 S:-

Jam 22.10 O:

–       Retraksi dinding dada berkurang

–       Penggunaan otot bantu napas berkurang

–       Napas cuping hidung (-)

–       RR = 24 x/menit

–       Sianosis (-)

A: Ketidakefektifan Pola Napas teratasi

P: Anjurkan control dokter

   

 
 

BAB IV

PEMBAHASAN MODEL PENDOKUMENTASIAN

FORMAT FLOWSHEET PADA PENGKAJIAN

No. Rekam Medis : –                      Diagnosa Medis : Asma

Nama              :                             Ny. BR             Jenis Kelamin             :     

Perempuan         Umur                       : 32 tahun
IDENTITAS
Agama            :                             Islam                Status Perkawinan       : Menikah     
Pendidikan                        : S1

Pekerjaan        : PNS                     Sumber informasi               : Keluarga 

Alamat          :Jln. Pramuka
 

 
ü
TRIAGE         P1                   P2                  P3                  P4
PRIMER GENERAL IMPRESSION
SURVEY Keluhan Utama : Sesak Nafas

Mekanisme Cedera : –

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : R Baik   ¨ Tidak Baik, … … …

AIRWAY Diagnosa Keperawatan:

 
Jalan Nafas :                  R Paten    ¨ Tidak Paten Kriteria Hasil :

Obstruksi    :                  ¨ Lidah     ¨ Cairan ¨  

Benda Asing ¨ N/A
Intervensi :
Suara Nafas  :                ¨Snoring ¨Gurgling
¨Stridor      ¨ N/A  

Keluhan Lain:

 
Diagnosa Keperawatan:

1. Ketidakefektifan Pola Nafas

BREATHING b.d kelelahan otot-otot
Pernapasan

 
Gerakan dada : R Simetris   ¨ Asimetris Kriteria Hasil : Ketidakefektifan
Pola Napas teratasi
Irama Nafas    : R Cepat      ¨ Dangkal     ¨ Normal
 
Pola Nafas     : ¨ Teratur     R Tidak Teratur
Intervensi :
Retraksi otot dada : R Ada        ¨ N/A    
1. Pertahankan jalan napas
Sesak Nafas : R Ada         ¨ N/A     R RR : 30 2. Perhatikan pergerakkan dada,
x/mnt amati penggunaan otot-otot
bantu
Keluhan Lain: … … 3. Pertahankan oksigen sesuai
advis dokter
  4. Pantau jumlah respirasi
5. Berikan  nebu ventolin,
  sesuai advice dokter

   

   
Diagnosa Keperawatan:
CIRCULATION
 
Nadi             :  R Teraba                        ¨ Tidak Kriteria Hasil :
teraba

Sianosis       : ¨ Ya R Tidak  

 CRT            :  R < 2 detik ¨ > 2 detik               Intervensi :

Pendarahan  : ¨ Ya R Tidak ada  

Keluhan Lain:

 
Diagnosa Keperawatan:
DISABILITY
 
Respon    :R Alert ¨ Verbal   ¨ Pain   ¨ Unrespon Kriteria Hasil :

Kesadaran        : R CM  ¨ Delirium  ¨ Somnolen  ¨  

……
Intervensi :
GCS         : R Eye 4      R Verbal 5      R Motorik
6 1. Berikan posisi head up 30
derajat
Pupil        : ¨ Isokor ¨ Unisokor ¨ Pinpoint  ¨ 2. Periksa kesadaran dan GCS
Medriasis tiap 5 menit

Refleks Cahaya:    R Ada    ¨ Tidak Ada

Keluhan Lain :

 
Diagnosa Keperawatan:
EXPOSURE
 
Deformitas  : ¨ Ya ¨ Tidak Kriteria Hasil :

Contusio   : ¨ Ya ¨ Tidak  

Abrasi       : ¨ Ya ¨ Tidak Intervensi :

Penetrasi   :¨ Ya ¨ Tidak  

 
 Laserasi    :¨ Ya ¨ Tidak

Edema      :¨ Ya R Tidak

Keluhan Lain:

……

 
SECONDAR Diagnosa Keperawatan:
Y SURVEY ANAMNESA
 
Riwayat Penyakit Saat Ini : Sesak Nafas Kriteria Hasil :

   

  Intervensi :

   

Alergi : –

Medikasi : –

Riwayat Penyakit Sebelumnya: Asma

Makan Minum Terakhir:

 

Even/Peristiwa Penyebab:

Tanda Vital :

BP :  130/70 mmHg   N : 92 x/menit      RR : 

30x/menit

 
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:

 
Kepala dan Leher: Kriteria Hasil :

Inspeksi :  

Palpasi : pembesaran tiroid (-) Intervensi :

Dada:  

Inspeksi : simetris(+),

Palpasi : retraksi dinding dada(+)

Perkusi : otot bantu (+),

Auskultasi : whizzing(+)

Abdomen:

Inspeksi : datar (+)

Palpasi :

Perkusi :
 Auskultasi : peristaltik 8 x/menit

Pelvis:

Inspeksi :

Palpasi :.

Ektremitas Atas/Bawah:

Inspeksi : CRT < 2 detik

Palpasi : edema (-)

Punggung :

Inspeksi : Bersih

Palpasi :

Neurologis :

 
Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 
¨ RONTGEN ¨ CT-SCAN ¨ USG  ¨ EKG Kriteria Hasil :
 
¨ ENDOSKOPI ¨ Lain-lain, … …  

Hasil : Intervensi :

 
  Tanggal Pengkajian     : 25 Februari 2013 TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam                     : 21.22  

Keterangan          :  

 
  

NAMA TERANG : Genes

Pangestu

Model Pendokumentasian Format DAR

PROGRESS NOTE (DATA,

DATE FOCUS
ACTION, RESPON)
25 Februari 2013 Diagnosa Keperawatan : DATA :

  subjektif : –

Ketidakefektifan Pola Nafas objektif :

b.d kelelahan otot-otot
Pernapasan –          Retraksi dinding dada (+)

–          Penggunaan otot bantu napas

(+)

–          Napas cuping hidung (-)

–          TTV : TD = 130/70 mmHg,

N = 92 x/menit, RR = 30x/menit

ACTION :

–          Posisikan pasien head up 30

derajat

–          Pertahankan jalan napas

–          Perhatikan pergerakkan

dada, amati penggunaan otot-otot
bantu

–          Pertahankan oksigen sesuai

advise dokter
 –          Pantau jumlah respirasi

–          Berikan  nebu ventolin,

sesuai advice dokter

–           

RESPON :

subjektif : –

objektif :

–       Retraksi dinding dada

berkurang

–       Penggunaan otot bantu napas

berkurang

–       Napas cuping hidung (-)

–       RR = 24 x/menit

–       Sianosis (-)

 
 

BAB V

PENUTUP

A.  SIMPULAN

Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga membuktikan
pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan perawatan. Perawat
mendokumentasikannya perlu ditekankan pada penulisannya, untuk menghindari salah persepsi
dan kejelasan dalam menyusun tindakan perawatan lebih lanjut.

B. SARAN

a. Seluruh perawat diharapkan agar meningkatkan pemahamannya terhadap berbagai cara

pendokumentasian keperawatan sehingga dapat dikembangkan dalam tatanan layanan
keperawatan.

b. Diharapkan agar perawat bisa menindaklanjuti pendokumentasian tersebut melalui kegiatan

Asuhan Keperawatan sebagai dasar untuk pengembangan kedisiplinan di Lingkungan Rumah
Sakit dalam ruang lingkup keperawatan.

 
 

DOKUMENTASI PERAWATAN KRITIS

            American Association of Critical Care Nurses (AACN) menyatakan bahwa

asuhan keperawatan kritis mencakup diagnosis dan penatalaksanaan respons
manusia terhadap penyakit yang aktual atau potensial yang mengancam kehidupan
(AACN, 1989). Lingkup praktik asuhan keperawatan kritis didefinisikan dengan
interaksi perawat kritis, pasien dengan penyakit kritis, dan lingkungan yang
memberikan sumber-sumber adekuat untuk pemberian perawatan.
            Pasien yang masuk ke lingkungan keperawatan kritis menerima asuhan
keperawatan intensif untuk berbagai masalah kesehatan. Serangkaian gejala
memiliki rentang dari pasien yang memerlukan pemantauan yang sering dan
membutuhkan sedikit intervensi sampai pasien dengan kegagalan fungsi
multisistem yang memerlukan intervensi untuk mendukung fungsi hidup yang
mendasar. Pada umumnya lingkungan yang mendukung rasio perbandingan
perawat – pasien yaitu 1:2 (tergantung dari kebutuhan pasien), satu perawat dapat
merawat tiga pasien dan, terkadang seorang pasien memerlukan bantuan lebih dari
satu orang perawat untuk dapat bertahan hidup. Dukungan dan pengobatan
terhadap pasien-pasien tersebut membutuhkan suatu lingkungan yang informasinya
siap tersedia dari berbagai sumber dan diatur sedemikian rupa sehingga keputusan
dapat diambil dengan cepat dan akurat. Lingkungan keperawatan kritis memiliki
sifat teknis yang tinggi.
            Tantangan dokumentasi di area keperawatan berkaitan dengan intensitas
asuhan keperawatan, kinerja yang berulang sangat tinggi, tugas-tugas teknik
dengan interval waktu yang sangat dekat. Dan masalah pasien yang kompleks.
Dokumentasi yang tepat waktu, komprehensif, dan bermakna merupakan
tantangan, sekalipun bagi perawat keperawatan kriti yang paling kompeten dan
berpengalaman.
            Sementara keuntungan rekam medis yang terkomputerisasi dan pencatatan
otomatis disamping tempat tidur untuk lingkungan keperawatan kritis sudah dapat
diketahui, namun hampir seluruh sistem dokumentasi yang sekarang digunakan di
lingkungan ini terdiri dari rekam medis manual. Komputer yang terhubung dengan
peralatan di samping tempat tidur dapat memberikan data yang kontinu. Hal
tersebut juga membantu dalam pengobatan pasien kerena hanya membutuhkan
sedikit interensi fisik oleh perawat. Sebagai contoh: para peneliti sudah membuat
sistem loop terbuka yang menghubungkan pompa infus dengan monitor di samping
tempat tidur. Sistem tersebut secara otomatis mengalirkan dosis secara tepat obat
vasoaktif sesuai dengan hasil pengukuran tekanan darah. Perhitungan baik yang
sederhana maupun yang kompleks diselesaikan dengan cepat. Hasil tes
laboratorium dan informasi penting lainnya siap tersedia di samping tempat tidur,
yang menghilangkan keperluan perawat untuk menari bagian-bagian informasi
penting dalam pengambilan keputusan lebih lanjut. Selain keuntungan tersebut,
sistem informasi keperawatan kritis yang terkomputerisasi belum banyak diterima,,
mungkin karena biaya yang harus dikeluarkan untuk sistem tersebut. (Biayanya
mancakup biaya perangkat keras dan dukungan teknik berkelanjutan yang
diperlukan untuk memelihara sistem tersebut).
            Pengenalan mikroprosesor pada tahun 1970-an menimbilkan ledakan
penggunaan alat-alat yang berbasis komputer sampai tahun 1990-an. Alat-alat ini
juga memengaruhi lingkungan keperawatan kritis dan dokumentasi pemberian
perawatan. Seni dari sistem pemantauan pasien yang terkomputrisasi dan alat-alat
lain penyelamat kehidupan, seperti defibrilator eksternal, memiliki kapasitas untuk
menangkap, merekam, dan menyimpan data tanda vital pasien dan peristiwa
signifikan lainnya. Oleh karena itu perawat sering mengandalkan sistem tersebut,
terutama sistem pemantau di samping tempat tidur pasien, untuk mengukur tanda
vital yang sangat diperlukan dalam perawatan aktif pasien yang sangat tidak stabil.
Pada kasus ini perawat akan mendokumentasikan secara retrospektif berdasarkan
informasi yang dicatat dan disimpan oleh alat tersebut. Perawat sering
menggunakan hasil cetakannya sebagai lampiran pencatatan lembar alur. Hasilnya,
tinjauan dokumentasi keperawatan meliputi campuran antara rekam medis manual
dan terkomputerisasi.
 CONTOH LAPORAN KASUS PEMINATAN ICU

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. Ch

DENGAN CVA HAEMORAGIK

DI RUANG ICU RS X SURAKARTA

I.         PENGKAJIAN

Tanggal masuk                 : 15 januari 2020 Pukul 15.00 WIB

Tanggal pengkajian          : 15 januari 2020 Pukul 15.00 WIB

A.       Identitas Pasien

1.            N a m a                                    : Tn. TA                     

2.            U m u r                                    : 55 Tahun

3.            Jenis Kelamin                          : Laki-laki

4.            Agama                                     : Islam

5.            Pekerjaan                                 : Swasta

6.            Alamat                                     : Kandang limun

7.            Diagnosa Medis                      : CVA Haemoragik

8.            No. Register                            : 010...

         Identitas Penanggung Jawab

1       Nama : Ny. S

2.            U m u r                                    : 50 Tahun                                          

3.            Alamat                                     : Surakarta

4.            Hubungan                                : Istri dari klien

B.       Riwayat Kesehatan

1.        Keluhan utama

Penurunan Kesadaran

2.        Riwayat penyakit sekarang

2 hari sebelumnya pasien demam, kemudian dibawa berobat ke dokter umum dan dikatakan ISK.
± 2 jam yang lalu pasien tiba-tiba tidak sadar, tidak bisa dibangunkan saat tidur dalam kondisi
ngorok. Sebelumnya tidak ada keluhan nyeri kepala, tidak ada muntah dan tidak ada kejang
sebelumnya. Keluarga membawa pasien ke Rumah Sakit Kasih Ibu pukul 00.15 WIB. Kemudian
dari RS Y dirujuk ke IGD RSU X pukul 13.00 WIB. Klien datang di IGD RS X Surakarta dalam
keadaan tidak sadar dengan GCS E1M2V1. Kemudian klien dirujuk ke ruang ICU untuk
mendapatkan perawatan intensif dengan ventilator. Saat pengkajian di ICU klien soporokoma
dengan GCS E1M2VET, terpasang Ventilator dengan mode SIM V, FiO2 70%, PEEP + 5, VT
487, RR 38x/menit. Vital Sign : TD 140/90 mmHg, Heart rate 160x/menit, Suhu : 38,5⁰C, dan
SaO2 100%. Kondisi pupil keduanya miosis, reflek cahaya +/- . Ada akumulasi secret di mulut
dan di selang ET, tidak terpasang mayo dan lidah tidak turun. Terdapat retraksi otot interkosta
dengan RR 38 x/menit dan terdengar ronkhi basah di basal paru kanan. CRT < 3 detik. Di ICU
klien sudah mendapatkan Brainact /12 jam, Alinamin F/12 jam, Ranitidin /12 jam, dan infuse RL
20 tpm.

     

3.        Riwayat penyakit dahulu

Klien mempunyai riwayat hipertensi kurang dari satu tahun.

4.        Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti klien

II.      PENGKAJIAN PRIMER

a.       Airway

Pada jalan napas terpasang ET, ada akumulasi sekret di mulut dan selang ET, lidah tidak jatuh ke
dalam dan tidak terpasang OPA.

b.      Breathing

RR :  38 kali/menit, tidak terdapat nafas cuping hidung, terdapat retraksi otot interkosta, tidak
menggunakan otot bantu pernapasan, ada suara ronkhi basah di basal paru kanan dan tidak
terdapat wheezing, terpasang Ventilator dengan mode SIM V, FiO2 70%, PEEP + 5, VT 487.
Suara dasar vesikuler.

c.       Circulation

TD 140/98 mmHg, MAP 112, HR 124x/menit, SaO2 100%, capillary refill < 3 detik, kulit tidak
pucat, konjungtiva tidak anemis.

d.      Disability

Kesadaran : soporokoma, GCS : E1M2VET, reaksi pupil +/-, pupil miosis, dan besar pupil 2
mm.

e.       Exposure

Tidak ada luka di bagian tubuh klien dari kepala sampai kaki, suhu 38,5 ⁰C
III.   PENGKAJIAN SEKUNDER

A.       Tanda-tanda Vital

Tanggal TD MAP HR SaO2 RR Suhu

21/06/10 140/98 112 124 100 38 38,5

22/06/10 145/97 113 130` 100 20 38,2

23/06/10 88/51 63,3 96 97 17 40,7

B.                 Pemeriksaan Fisik

1.        Kepala

Bentuk Mesochepal, tidak ada luka dan jejas, rambut hitam, tidak ada oedem

2.        Mata

Mata simetris kanan dan kiri, sclera tidak ikterik, konjungtiva anemis, kedua pupil miosis, reflek
pupil +/-.

3.        Telinga

Kedua telinga simetris, tidak ada jejas, bersih, dan tidak ada serumen

4.        Hidung

Terpasang NGT warna keruh, tidak ada secret di hidung, tidak ada napas cuping hidung

5.        Mulut
Bibir pucat dan kotor, terpasang ET

6.        Leher

Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan tiroid, tidak terjadi kaku kuduk.

7.        Thoraks

a.         Jantung

Inspkesi       : Ictus Cordis tak tampak

Palpasi         : Ictus Cordis tak teraba

Perkusi        : Pekak

Auskultasi   : Bunyi jantung I-II normal, tidak ada bunyi jantung tambahan

b.        Paru-paru

Inspkesi       : Paru kanan dan kiri simetris, terdapat retraksi interkosta, tidak ada penggunaan
otot bantu napas, RR 38x/menit

Palpasi         : Tidak dikaji

Perkusi        : Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi   : Suara dasar vesikuler, terdapat suara tambahan ronkhi basah di basal paru kanan

8.        Abdomen

Inspeksi              : Datar

Auskultasi          : Bising Usus 13x/menit

Perkusi               : Timpani

Palpasi                : Tidak terjadi distensi abdomen

9.        Ekstremitas
Tidak ada jejas, tidak ada oedem, kekuatan otot 1/1 /1/1

10.    Genitalia

Bentuk penis normal, skrotum bentuk dan ukuran normal, tidak ada jejas

C.    Pola Eliminasi

a)      Urin/shift

Tgl Frek BAK Warna Retensi Inkontinensia Jumlah

21/06/1 DC Kuning √ - 200 cc

0

22/06/1 DC Kuning √ - -
0

23/06/1 DC Kuning √ - -
0

         Pemeriksaan lab urin : Tidak ada

b)      Fekal

Tgl Frek BAB Warna Konsistensi

21/06/1 1x Kuning lunak

0 kecoklatan

22/06/1 - - -
0

23/06/1 1x Kuning Lunak

0 kecoklatan

         Pemeriksaan lab feses : Tidak ada

D.    Tingkat Kesadaran

1.      GCS

Tgl Eye (e) Motorik (m) Verbal (v) Total

21/06/10 1 2 ET -

22/06/10 1 1 ET -

23/06/10 1 1 ET -

2.      Status Kesadaran

Tgl Composmentis Apatis Somnolen Sopor Soporocom Coma

a

21/06/1 - - - - √ -
0

22/06/1 - - - - √ -
0

23/06/1 - - - - - √
0

E.     Tingkat ketergantungan

Tingkat Ketergantungan Klien Menurur Indeks KATZ

Aktivitas

Tgl Hygiene Berpakaian Eliminasi Mobilisasi Kontinen Makan Kategori

21/0 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibant G

6 u

22/0 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibant G

6 u
 23/0 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibant G
6 u

F.     Status Nutrisi dan Cairan

1.      Asupan Nutrisi

Tgl Hari Jumlah porsi Jumlah Kalori Kalori Total

ke- buah buah makanan

21/06/1 1 Spooling - - - -
0

22/06/1 2 Spooling - - - -
0

23/06/1 3 Spooling - - - -
0

Status nutrisi perhari               : F x A

                                                  ( BB x 30 kkal ) x indeks aktivitas

                                                  ( 60 x 30 kkal ) x 0,9

                                                  1620 kkal/hari         

Aminovel/comafusin hepar     : 200 kkal/botol

Total nutrisi yang diterima      : Sonde + 1 botol aminovel/comafusin hepar

                        1620 kkal/hari : sonde + 200 kkal

                        Jadi sonde/hari: 1420 kkal             @ shift : 473.3 kkal

2.      Cairan/24 jam

Tanggal Intake Output Balance Cairan

21/06/10 Parenteral : 1500 cc Urine : 200 cc + 1000 cc

IWL : 600

Feses : 200 cc

Muntah : -

Enteral : 500 cc Drainase : -

Total : 2000 cc Total : 1000 cc

22/06/10 Parenteral : 1800 cc Urine : - + 1800 cc

IWL : 600

Feses : -

Muntah : -

Enteral : 600 cc Drainase : -

Total : 2400 cc Total : 600

23/06/10 Parenteral : 500 cc Urine : -         100 cc

IWL : 600

Feses : 200

Muntah : -

Enteral : 200 cc Drainase : -

Total : 700 cc Total : 800

G.    Pemeriksaan Penunjang

1)        Laboratorium

Pemeriksaan Nilai Satuan 21/06/10 22/06/10 23/06/10

Nilai Nilai Nilai

Hb 13 – 16 % 13.8 12.3

Ht 40 - 54 % 44 38

Eritrosit 45 – 65 jt/ mmk 5.04 4.48

Leukosit 4 – 11 ribu/ mmk 8.4 7.4

Trombosit 150 – 400 ribu/mmk 84 37

Creatinin 0.6 - 1.3 mg/ dL 1.5 12.4

Albumin 3.4 – 5 mg/ dL 3.6 3.1

Gula Sewaktu 80 – 120 mg/ dL 118 482

Ureum 15 – 39 mg/ dL 28 319

Na 136 – 145 mmol/ L 139 132

K 3.5 - 5.1 mmol/ L 3.6 7

Cl 98 – 107 mmol/ L 106

Cholesterol 50 – 200 mg/ dL

Trigliserid 30 – 150 mg/ dL

Waktu 10 – 15 dtk
protrombin

PPT control 12.8

Waktu 23.4 - dtk

tromboplastin 36.8

APPT kontrol 27.5

Ph 7,35–3,45 7.334 7.312 7.315

pCO2 35 – 45 mmHg 27 27.6 30

 pO2 83 – 103 mmHg 236.9 199.7 189.8

HCO3 18 – 23 Mmol/L 16.3 16.9 17.2

AADO2 <100

Laktat 0,4 – 2

Base Excess -10.2 -8.8 -8.4

FiO2 70 % 60% 40 %

2)        Hasil EKG

Kesan :

Ada gambaran ST depresi inferior

3)        Hasil Rontgen

Kesan :

-       Hasil Rontgen tanggal 23 Juni 2010 : Cor dan pulmo dalam batas normal, pulmo tidak
menunjukkan adanya infiltrate

4)        Pemeriksaan fundoskopi

Kesan :

Tidak ada

5)        Lain-lain.

 Tidak ada

H.    Therapy
Terapi 21/06/10 22/06/10 23/06/10

Cefriaxon 2 gr/24 jam √

Ranitidin 1 amp/12 jam √

Nexium 40 mg/12 jam √ √ √

Alinamin F 1 amp/12 jam √

Brainact 1 amp/12 jam √

Dexamethason 1 amp/8 jam √ √ √

Ecotrixon 2 gr/24 jam √ √

SNMC 1 amp/8 jam (drip dalam 100 cc NaCl) √ √

RL/ 24 jam 20 tpm √

Aminovel/24 jam 20 tpm √

NaCl 0.9%/24 jam 20 tpm √

Asering/ 24 jam 20 tpm √ √

Comafusin hepar/24 jam 20 tpm √ √

Precedek+Ns Siryng pump 3.2 cc/jam √ √

Lasik 20 mg/jam √ √

Koreksi bicnat √

Methylprednison 40mg/12 jam √

Nebulizer/8 jam √ √ √

ANALISA DATA
Nama   : Tn. TA                                                           No CM : 0101...

Usia     : 55 tahun                                                        DM       : CVA Haemoragik

NO TGL/JAM DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

1 21/06/10 DS :  - Bersihan jalan napas Akumulasi secret di

tidak efektif jalan napas
10.20 DO :
WIB
KU soporokoma, terdapat
secret di ET dan mulut, RR
38x/menit, terdengar bunyi
ronkhi basah di basal paru
kanan

2 21/06/10 DS : - Pola napas tidak Depresi pusat pernapasan

efektif (infark serebri pada
10.25 WIB DO:
batang otak etcause
RR 38x/menit, terdapat intracerebral
retraksi intercosta, napas haemoragie)
cepat dan dangkal,
terpasang ventilator dengan
mode P SIMV dengan
FiO2 70%, PEEP + 5 dan
SaO2 100%

3 21/06/10 DS : - Gangguan Kegagalan proses difusi

pertukaran gas pada alveoli
10.30 DO:
WIB
RR 38x/menit, terdapat
retraksi intercosta, napas
cepat dan dangkal, Hasil
BGA : PH 7,334; pCO2
 27;pO2 236,9;HCO3 16,3;
BE -10,2 dengan interprestasi
Asidosis Metabolik
terkompensasi sebagian

4 21/06/10 DS : - Gangguan perfusi Perdarahan intraserebal

jaringan serebral
10.35 DO:
WIB
Kesadaran soporokoma, GCS
E1M2VET, pupil miosis
(2mm), reaksi pupil +/-

5 21/06/10 DS : - Resiko tinggi Prosedur invasif dan

infeksi bedrest total
10.40 DO:
WIB
Keadaan umum soporokoma,
panas dengan suhu 38,5⁰C,
terpasang ET dan infus line,
bedrest total, reflek motorik
-/-