DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DI AREA GAWAT DARURAT DAN KRITIS

Dosen pengampu mata kuliah :

Ns. Yusran Hasymi. S,kep., M.kep., Sp, KMB

Di susun oleh :

Niken Liendra (F0H019037)

Kelas/tingkat : 1A/1

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

UNIVERSITAS BENGKULU
1.      Keperawatan Gawat Darurat
Keperawatan gawat darurat bersifat cepat dan perlu tindakan yang tepat, serta
memerlukan pemikiran kritis tingkat tinggi. Perawat gawat darurat harus mengkaji pasien
meraka dengan cepat dan merencanakan intervensi sambil berkolaborasi dengan dokter gawat
darurat. Dan harus mengimplementasikan rencana pengobatan, mengevaluasi evektivitas
pengobatan, dan merevisi perencanaan dalam parameter waktu yang sangat sempit. Hal
tersebut merupakan tantangan besar bagi perawat, yang juga harus membuat catatan
perawatan yang akurat melalui pendokumentasian.
Di lingkungan gawat darurat, hidup dan mati seseorang ditentukan dalam hitungan
menit. Sifat gawat darurat kasus memfokuskan kontribusi keperawatan pada hasil yang
dicapai pasien, dan menekankan perlunya perawat mencatat kontribusi profesional mereka.

2. Standar keperawatan
Standar keperawatan merupakan tingkat pelaksanaan yang perawatnya memegang
tanggung jawab, dan didevinisikan sebagai cara seorang perawat yang bijaksana akan
memberikan peratawan lingkungan yang sama atau serupa. Pada tahun 1983, emergency
nurses association (ENA) membuat standar keperawatan untuk semua perawat profesional
yang bekerja di lingkungan gawat darurat. Selanjutnya standar tersebut berfungsi sebagai
rujukan untuk menentukan apakah kelalaian perawat gawat darurat menyebabkan atau
berperan terhadap hasil pasien yang merugikan.

3. Rekam Medik
Catatan rekam medik memiliki 3 manfaat utama:
1). Rekam medis gawat darurat adlah catatan penting informasi pasien yang berguna untuk
diagnosis dan pengobatan
2). Rekam medis digunakan untuk mempermudah pengantian biaya untuk intitusi
3). Rekam medis merupakan catatan legal tentang pasien. Beberapa informasi mungkin saja
diperlukan tidak dalam kaitannya dengan perjalan klinis, seperti untuk investigasi forensik
yang melibatkan pernyataan korban, mekanisme cedera, pola luka dan sebagainya.

4. Pentingnya Dokumentasi
Melakukan dokumentasi secara akurat dalam rekam medis adalah salah satu cara
terbaik bagi perawat klinis untuk membela diri dari tuntutan hukum karena kelalaian dalam
pemberian perawatan
Pemahaman perawat dalam tanggung jawab profesionalnya yang dicapai dengan
pembelajaran standar spesialis nasional, akan meningkatkan apresiasi mereka terhadap nilai
dokumentasi sebagai alat pembuktian bahwa perawat telah memenuhi tugas-tugasnya

5. Pengunaan Diagnosis Keperawatan Di Unit Gawat Darurat

Pasien UGD sering mengalami gejala yang dramatis dari sebab itu perawat
mempunyai tantangan besar untuk menentukan diagnosisi keperawatan.
Berdasakan fakta bahwa diagnosis keparawatan adalah koponen dari proses
keperawatan, daftar diagnosis yang disetujui north american nursing diagnosis assocation
(NANDA) dan digabungkan dalam ENA core Curriculum pada 1987. Berikut contoh
diagnosis keperawatan di UGD:
Pasien berusia 65 tahun dengan riwayat gagal jantung kongestif, menunjukkan gejala
sesak nafas. Hasil penkajian perawat adalah adanya ronchi dan mengi, kaki kardia batuk
dengan sputum berbiuh serta cemas dan gelisah.
Diagnosa Keperawatan:
1.      Ketidakefektifan pembersihan jalan nafas berhubungan dengan kongeti pulmonal
2.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kongeti pulmonal.

6. Pengkajian dan komunikasinya

Berdasar kan standar praktik ENA, perawat gawat darurat harus memberlakuka triase untuk
semua pasien yang masuk ke IGD dan menentukan prioritas perawatan berdssarkan
kebutuhan fisik dan psikologis, dan juga faktor-faktor lain yang memengaruhi pasien
sepanjang sistem tersebut.(ENA 1995)
a. Proses triase
Prosses triase mencakup dokumentasi hal-hal berikut:
1). Waktu dan datangnya alat komunikasi
2). Keluhan utama
3). Penentuan pemberi perawatan kesehatan yang tepat
4)penempatan di area yang tepat,ddl

b. Wawancara triase yang ideal

wawancara dan dokumentasi triase yang ideal mencakup hal-hal berikut:
1). Nama, usia, jenis kelamin, dan cara kedatangan
2). Keluhan utama
 3). Riwayat singkat
4). Pengobatan
5) Alergi
6). Tanggal imunisasi tetanus terakhir
7). Tanggal menstruasi terkhir bagi wanita usia subur (jika perlu)
8). Penkajian TTV dan berat badan
9). Klasifikasi pasien dan tingkat keakutan
    
7. Langkah- Langkah Di Unit Gawat Darurat
1). Kesiapan
            Elemen penting dari perencanaan adalah kesiapan. Perawat gawat darurat harus siap
diri untuk hal-hal yang tidak diharapkan, yaitu krisis yang pasti akan terjadi di lingkungan ini.
Perawat harus melakukan hal berikut diawal setaiap jam yaitu dengan memeriksa brangkar,
senter, alat pacu jantung ekternal, pelaratan gawat darurat pediatri, dan alat isap, mereka
harus memestikan alat-alat berfungsi dengan baik.(hal ini harus di dokumentasikan untuk
referensi selanjutnya)
2). Keselamatan
Salah satu standar keperawatan gawat darurat adalah bahwa perawat gawat darurat
harus mempertahankan lingkungan yang aman bagi sesama staf, pasien, diri sendiri, dan
orang lain yang ada di UGD tersebut.

8. Implementasi
Standar praktik ENA yang berkaitan dengan implementasi menyatakan,perawat gawat
darurat harus mengimplementasikan rencana perawatan berdasarkan data pengkajian,
diagnosis keperawatan dan diagnosis medis (ENA 1995)
Berikut ini beberapa contoh tindakan perawat gawat darurat dalam pendokumentasian:
1). pemberian obat
Perawat harus mencatat lokasi injeksi IM, jumlah dan jenis obat.
2). selang nasogastrik
Harus di dokumentasikan pemasangan dan pemeriksaan termasuk warna dan jumlah
haluaran.
3). akses IV
Ketika pemasangan IV perawat harus mendokumentasikan bahwa teknik aseptik sudah di
gunakan,darah belum di ambil, tidak ada pembengkakan atau kemerahan yang terjadi pada
daerah penusukan jarum.

9.  Evaluasi Dan Komunikasi

Pernyataan standar ENA yang berkaitan dengan evaluasi,perawatgawat darurat harus
mengevaluasi dan memodifikasi rencana perawatan berdasarkan respon pasien yang dapat
diopservasi dan pencapaian tujuan pasien (ENA 1995)
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

Identitas Klien

Nama                           :  …………………………………………………………….

Usia                             :  …………………………………………………………….
Jenis Kelamin              :  …………………………………………………………….
Agama                         :  …………………………………………………………….
Alamat                        :  …………………………………………………………….
Tanggal Masuk            :  …………………………………………………………….
No. MR                       :  …………………………………………………………….
Diagnosa Medis          :  …………………………………………………………….

Keluhan Utama :

Pengkajian Primer

Airway

Breathing

Circulation

Disability

Eksposure

Pengkajian Sekunder

Riwayat Kesehatan Sekarang :

 Riwayat Kesehatan Lalu :

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pengkajian Head to Toe

Kepala

Leher

Thorak

Abdomen

Ekstremitas

Integumen
 Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis
Radiologi Laboratorium Darah Pemeriksaan Lain Terapi Medis

KRITIS

Pasien yang masuk ke lingkungan keperawatan kritis menerima asuhan keperawatan

intensif untuk berbagai masalah kesehatan. Serangkaian gejala memiliki rentang dari pasien
yang memerlukan pemantauan yang sering dan membutuhkan sedikit intervensi sampai
pasien dengan kegagalan fungsi multisistem yang memerlukan intervensi untuk mendukung
fungsi hidup yang mendasar. Pada umumnya lingkungan yang mendukung rasio
perbandingan perawat – pasien yaitu 1:2 (tergantung dari kebutuhan pasien), satu perawat
dapat merawat tiga pasien dan, terkadang seorang pasien memerlukan bantuan lebih dari satu
orang perawat untuk dapat bertahan hidup. Dukungan dan pengobatan terhadap pasien-pasien
tersebut membutuhkan suatu lingkungan yang informasinya siap tersedia dari berbagai
sumber dan diatur sedemikian rupa sehingga keputusan dapat diambil dengan cepat dan
akurat. Lingkungan keperawatan kritis memiliki sifat teknis yang tinggi.
Tantangan dokumentasi di area keperawatan berkaitan dengan intensitas asuhan
keperawatan, kinerja yang berulang sangat tinggi, tugas-tugas teknik dengan interval waktu
yang sangat dekat. Dan masalah pasien yang kompleks. Dokumentasi yang tepat waktu,
komprehensif, dan bermakna merupakan tantangan, sekalipun bagi perawat keperawatan kriti
yang paling kompeten dan berpengalaman.

LEMBAR ALUR DI SAMPING TEMPAT TIDUR

Lembar alur merupakan dasar dokumentasi keperawatan kritis. Lembar alur yang
dibuat dengan baik dan komprehensif mengkomunikasikan dan mencerminkan standar
perawatan populasi pasien utama yang dilayani oleh unit. Data harus diatur sedemikian rupa
sehingga pengkajian dan intervensi rutin dapat ditentukan sebelumnya dan perawat diminta
untuk memastikan bahwa dokumentasinya lengkap dan mencakup semua area penting
intervensi keperawatan. Tergantung dari populasi pasien yang dilayani, petunjuk tersebut bisa
bervariasi; misalnya, lembar alur unit perawatan intensif kardiovaskular (cardiovascular
intensif care unit, CVICU) memiliki berbagai parameter pengkajian khusus yang
mengarahkan perawat untuk mendokumentasikan kualitas dan jumlah drainase selang dada
pada setiap jam, sedangkan catatan unit perawatan koroner (coronary care unit, CCU) tidak
menspesifikkan hal ini karena pasien dengan infark miokard akut tidak secara rutin memakai
selang dada. Proses aktual untuk merancang lembar alur tidak dibahas dalam diskusi ini,
tetapi kotak di bawah ini dapat mencantumkan sumber-sumber informasi yang dapat
membantu pembuatan lembar alur.

Informasi-informasi yang dapat dipertimbangkan ketika akan membuat alur keperawatan

kritis :
Dokumentasi standar American Nurses Association (ANA) dan AACN
Standar perawatan spesifik, seperti yang didefinisikan oleh organisasi spesialis dan
literatur terbaru
Pertimbangan peralatan (msl. Kalibrasi, pengesetan alarm dan kewaspadaan, pengesetan
fungsi)
Kebijakan dan prosedur unit
Masalah keselamatan pasien yang utama (msl. Restrein, protokol perawatan kulit,
pengkajian nutrisi)
Data klinis (msl. Asupan dan haluaran, tanda vital, pengkajian, AGD, pemberian obat
dan IV)
Hasil tes laboratorium dan informasi departemen penting lainnya

Rancangan lembar alur dapat bervariasi sesuai dengan organisasi yang membuatnya.
Beberapa organisasi membuat format terbuka seperti peta jalan; misalnya, sebuah lembar alur
berukuran empat kali lembar kertas ukuran 21,59 x 27,94 cm yang dilipat keluar menjadi
81,28 x 27,94 cm, tetapi terdiri dari 8 sisi. Bentuk landscape menampilkan informasi yang
mengisi ruang lembaran sehingga semua parametr yang signifikan dapat dilihat pada catatan
intervensi. Organisasi lain lebih memilih untuk menyimpan halaman informasinya dalam
bentuk potrait. Halaman tersebut juga dapat dilipat untuk mendapatkan dokumen yang padat.
Tanpa memikirkan bentuk format, informasi seperti tanda vital, pemberian obat, data
laboratorium, dan pengkajian kontinu lainnya serta informasi intervensi, umumnya
ditempatkan dengan sangat jelas. Rutinitas lainnya atau informasi ‘skenario’, seperti
intervensi keperawatan atau pengkajian seluruh tubuh, akan tersimpan lebih strategis dalam
format tersebut. Kolom waktu umumnya dikosongkan, yang memungkinkan perawat untuk
merancang sendiri frekunsi pengukuran tanda vital atau kejadian lainnya berdasarkan status
pasien. Hasilnya, satu format atau kumpulan banyak format dapat mewakili dokumentasi
periode 24 jam. selama periode waktu tertentu.

Tujuan lembar alur adalah memberikan catatan status pasien yang berkelanjutan dan
kontinu. Hal ini berarti terjadi peningkatan rentang dari beberapa menit sampai sekali setiap
jam. Tetapi, perawat harus ingat bahwa lembar alur hanya selembar gambaran total
dokumentasi proses keperawatan, yang digunakan untuk membantu catatan perkembangan
dan lembaran dokumentasi lain untuk menggambarkan secara lengkap pemberian pelayanan
keperawaan kepada klien. Dokumentasi harus mencakup perhatian semua aspek proses
keperawatan, yaitu: pengkajian, diagnosis, perencanaan, intervensi, dan evaluasi.
Dokumentasi respons, perkembangan atau perburukan pasien serta hasil yang sudah dicapai
pasien juga merupakan bagian yang diperlukan dari dokumentasi.

MASALAH DOKUMENTASI DI AREA KEPERAWATAN KRITIS

Pencatatan Observasi Pasif

Ketika menggunakan lembar alur, perawat harus mengisinya dengan lengkap untuk
memberikan informasi yang komprehensif dan akurat yang berkaitan dengan status klinis
pasien dan intervensi aktif. Meskipun perawat yang sudah berpengalaman mengetahui
dengan baik penggunaan dokumentasi lembar alur, perawat tersebut harus menyadari adanya
dua perangkap dalam penggunaanya yaitu pencatatan yang sembarangan dan terlalu
bergantung pada lembar alur.

Pencatatan yang Sembarangan

Pencatatan sembarangan didefinisikan sebagai mengikuti begitu saja (apa yang sudah
dilakukan perawat sebelumnya) mengenai pemeriksaan parameter tertentu. Sebagai contoh,
ketika melakukan pengkajian dari kepala hingga kaki dengan lembar alu, perawat dinas
malam memberi tanda centang pada kotak yang tersedia dengan cara yang sama seperti yang
dilakukan oleh perawat jam dinas sebelumnya. Kemudian perawat akan menggunakan
catatan perawat atau data per jam untuk mencatat informasi pengkajian aktual (spesifik),
yang menimbulkan ketidakocokan jika kondisi pasien mengalami perubahan atau terjadi
ketdak konsistennan dalam tingkat aktual pemberian perawatan. Karena pencatatan
merupakan dokumen legal,maka semua area harus mencerminkan perawatan aktual yang
diberikan kepada pasien. Jenis kedua catatan yang sembarangan terjadi ketika perawat
mengabaikan seluruh pengkajian pracetak dan mendokumentasikan dalam catatan perawat
“Pengkajian sama dengan yang dicatat sebelumnya”.
Ketergantungan terhadap Lembar Alur
Kesalahan lain yang sering dilakukan perawat ketika menggunakan lembar alur adalah bahwa
mereka cenderung bergantung pada lembar alur untuk menggambarkan seluruh jalannya
pemberian perawatan. Oleh sebab itu, lembar alur menjadi satu-satunya alat untuk
mendokumentasikan perawatan. Selain observasi yang ia lakukan, perawat diminta untuk
mengevaluasi dan mendokumentasikan respons pasien terhadap pemberian perawatan. Jika
terlalu bergantung pada lembar alur, perawatakan mengabaikan pencatatan respons pasien
dalam catatan perawat, yang dokumentasinya hanya berisi pengobatan dan pengkajian.

SUMBER-SUMBER LIABILITAS
 Vieira (1997) mencatat bahwa dalam tinjauan liabilitas profesional suatu dasar
perusahaan asuransi, tuntutan yang banyak diidentifikasi selalu melibatkan masalah
dokumentasi (tentang tidak cukupnya atau kurangnya dokumentasi). Ia menjelaskan kasus
berikut sebagai contoh kurangnya pendokumentasian:
Bagian ini mendiskusikan masalah dokumentasi yang sering memengaruhi pembelaan
diri perawat ICU dalam kasusu tuntutan hukum. Sumber liabilitas meliputi hal-hal berikut:
Pengabaian pemikiran kritis
Evaluasi status pasien yang tidak adekuat
Hilangnya atau tidak lengkapnya dokumentasi perubahan kondisi pasien sebelum henti
napas/henti jantung dan resusitasi
Dokumentasi tentang pemberitahuan kepada dokter berkaitan dengan perubahan kondisi
pasien.

Pengabaian Pemikiran Kritis

“Pemikiran kritis membentuk landasan untuk dokumentasi yang berkualitas” (Chase,
1997). Pemikiran kritis membutuhkan penggunaan penilaian perawatdi beberapa area,
termasuk penilaian awal tentang status pasien, keputusan tentang pemilihan pengobatan, dan
evaluasi efektifitas intervensi.
Jika perawat ICU diharapkan untuk membuat penilaian, kemudian gagal untuk
mencatat penilaiannya maka hal tersebut dilihat sebagai pemberian pelayanan yang tidak
memenuhi standar perawatan (Chase, 1997).
Menurut Chase (1997), strategi yang bermanfaat dalam mempersiapkan catatan
bermakna adalah perawat mengidentifikasi apa masalah pasien atau masalah utama yang
menjadi fokus asuhan keparawatan.
Chase (1997)mmemberikan saran-saran tambahan berikut ini untuk memperbaiki
dokumentasi pemikiran kritis:
Berfokus pada masalah utama pasien yang memerlukan asuhan keperawatan.
Berfikir dari segi maslah pasien yang memerlukan asuhan keperawatan.
Melaporkan penilaian tentang data.
Memasukkan respons pasien terhadap intervensi keperawatan.
Mendokumentasikan hasil yang dicapai pasien.
Memasukkan pemikiran prediktif tentang parawatan.

Evaluasi Status Pasien yang Tidak Adekuat

Mayberry dan Croke (1996) menemukan bahwa sekalipin terus dilakukan pendidikan
tanggung jawab profesional perawat, namun jumlah perawat yang menjadi tergugat dalam
kasus malpraktik tidakmenurun secara signifikan dalam 10 sampai 15 tahun terakhir.

Dokumentasi Perubahan Kondisi Pasien: Henti Napas/Jantung dan Resusitasi

Dokumentasi henti napas/jantung dan upaya resusitasi menjadi tantangan tersendiri
bagi perawat ICU. Beberapa situasi henti napas/jantung berhasil diantisipasi agar kondisi
pasien tidak memburuk, namun ada juga yang tidak berhasil. Perawat harus dapat memisah-
misahkan penyebab henti napas/jantung pada saat itu dan mengambil tindakan yang tepat.
Dukungan yang diberikan organisasi pada perawat yang berupaya meresusitasi pasien dapat
bervariasi. Pada organisasi besar, tim perawat dan dokter yang terstruktur daat memberikan
respons, sedangkan organisasi lainnya, perawat mendapat dukungan dari staf unit sesuai
dengan protokol standar tertulis.
Banyak lembar alur perawatan kritis yang bagian intervensi keperawatannya berisi
tentang dokumentasi status alarm yang memberi isyarat pada perawat, bahwa tidak hanya
mendokumentasikan masalah yang sangat penting, tetapi juga untuk memastikan bahwa
semua parameter alarm sudah diset dengan tepat untuk pasien tersebut dan alarm diset dalam
posisi “menyala”. Meskipun alarm sudah diaktifkan, seorang perawat harus tetap hadir untuk
memberi respons terhadap sinyal.

Hal-hal penting untuk didokumentasikan pada lembar kode :

Waktu dan jenis henti napas/jantung (msl. Nadi atau napas tidak ada)
Dilakukan RJP
Irama jantung di awal dan sesudah pengobatan, defibrilasi dan aplikasi pacu jantung
internal
Intubasi, terapi oksigen, dan ACD
Waktu dan watt defibrilasi, respons pasien terhadap defibrilasi
Pengobatan dan IV (msl. Jenis, dosis, waktu, dan nama orang yang memberikannya)
Reaksi pupil
Anggota tim resusitasi
Hasil yang dicapai pasien, termasuk disposisi

Dokumentasi henti napas/jantung dan upaya resusitasi dibuat pada lembar kode dan
strip irama jantung. Lembar alur dan catatan perkembangan perawat harus mencerminkan
data pengkajian sebelum dan sesudah kode. Lembar kode, catatan perkembangan, strip irama
jantung, dan lembar alur harus mencerminkan pencatatan yang konsisten tentang peristiwa
sehingga mencerminkan pemberian perawatan secara akurat. Evaluasi terdiri dari
perbandingan data yang didokumentasikan dengan standar perawatan ACLS terbaru.