MAKALAH PENDOKUMENTASI KEPERAWATAN KRITIS

Dosen pengampuh: ibu Ns.rogayah,Mkep

Disusun oleh:

Ahmad fadel akmaludin

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

STIKES DR.SISMADI JAKARTA

TAHUN 2020

21
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, karena berkat rahmat,hidayah
dan karunia-Nya maka penulis dapat menyelesaikan makalah ini dengan
judul“PENDOKUMENTASIAN KEPERAWATAN KRITIS”Makalah ini diajukan untuk
memenuhi salah satu tugas Pendokumentasian Keperawatan Kritis. Penulis menyadari bahwa
penyusunan makalah ini masih banyak terdapat kekurangan dan masih jauh dari kesempurnaan,
hal ini dikarenakan keterbatasan kemampuanyang penulis miliki.Atas segala kekurangan dan
ketidak sempurnaan makalah ini, penulis sangat mengharapkan masukan, kritik dan saran yang
bersifat membangun kearah perbaikan dan penyempurnaan makalah Pendokumentasian
Keperawatan Kritis ini.Akhir kata penulis berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi
semua pihak dansemoga amal baik yang telah diberikan kepada penulis mendapat balasan dari
Allah SWT.

22
 BAB 1

PENDAHULUANA.

A. Latar Belakang

Keperawatan kritis bersifat cepat perlu tindakan cepat, serta pemikiran kritis tingkat tinggi.
Perawat harus dapat mengkaji pasien dengan cepat merumuskan diagnosis baik aktual
maupun potensial, merencanakan intervensi keperawatan sambil berkolaborasi dengan dokter,
berkonsultasi dengan dokter spesialis, dan bagian penunjang lain. Lebih jauh perawat harus
dapat mengimplementasikan rencana pengobatan, mengevaluasi efektifitas pengobatan dan
merevisi perencanaan dalam waktu yang sangat sempit.
Pasien yang masuk ke lingkungan perawatan kritis menerima asuhan keperawatan intensif
untuk berbagai masalah kesehatan. Serangkaian gejala memiliki rentang dari pasien yang
memerlukan pemantauan yang sering dan membutuhkan sedikit intervensi sampai pasien
dengan kegagalan fungsi multi sistem yang memerlukan intervensi untuk mendukung fungsi
hidup yang mendasar. Hal tersebut merupakan tantangan besar bagi perawat, yang juga harus
membuat catatan perawatan yang akurat melalui pendokumentasian.
B.Rumusan Masalah

1. Tujuan Umum

Mahasiswa dapat memahami tentang dokumentasi keperwatan kritis.

2.      Tujuan khusus
a.   Mahasiswa mampu mengetahui mengenai kondisi pada keperawatan kritis.
b.   Mahasiswa mampu mengetahui permasalahan yang mungkin timbul dalam keperawatan
kritis

23
 BAB 11
DOKUMENTASI PADA KEPERAWATAN KRITIS
I. Pengertian
Keperawatan kritis bersifat cepat perlu tindakan cepat, serta pemikiran kritis tingkat tinggi.
Perawat harus dapat mengkaji pasien dengan cepat merumuskan diagnosis baik aktual maupun
potensial, merencanakan intervensi keperawatan sambil berkolaborasi dengan dokter,
berkonsultasi dengan dokter spesialis, dan bagian penunjang lain. Lebih jauh perawat harus
dapat mengimplementasikan rencana pengobatan, mengevaluasi efektifitas pengobatan dan
merevisi perencanaan dalam waktu yang sangat sempit.
Pasien yang masuk ke lingkungan perawatan kritis menerima asuhan keperawatan intensif untuk
berbagai masalah kesehatan. Serangkaian gejala memiliki rentang dari pasien yang memerlukan
pemantauan yang sering dan membutuhkan sedikit intervensi sampai pasien dengan kegagalan
fungsi multi sistem yang memerlukan intervensi untuk mendukung fungsi hidup yang mendasar.
Hal tersebut merupakan tantangan besar bagi perawat, yang juga harus membuat catatan
perawatan yang akurat melalui pendokumentasian.

II. Lingkup praktek

American Association of Critical Care Nurses (AACN) menyatakan bahwa asuhan keperawatan
kritis mencakup diagnosis dan penatalaksanaan respons manusia terhadap penyakit yang actual
atau potensial yang mengancam kehidupan (AACN, 1989).
Lingkup praktek asuhan keperawatan kritis didefenisikan dengan interaksi perawat dengan
pasien penyakit kritis, dan lingkungan yang memberikan sumber-sumber adekuat untuk
pemberian perawatan.
Dalam lingkup asuhan perawatan kritis meliputi keperawatan Gawat Darurat dan Perawatan
Intensif.
III. Keperawatan Gawat Darurat
Di lingkungan gawat darurat, hidup dan mati seseorang ditentukan dalam hitungan menit,
Sehingga perawat harus dapat memfokuskan hasil yang dapat dicapai dan menekankan perlunya
pelaporan dan pencatatan asuhan perawatan. Oleh karena itu dokumentasi yang akurat sangat
diperlukan sebagai bagian pelayanan professional.
A. Tujuan Rekam Medis
Riwayat kesehatan pasien merupakan informasi yang paling penting bagi pasien dan pemberi
pelayanan kesehatan. Data tersebut digunakan sebagai parameter mengevaluasi keadaan pasien
secara sistematik dengan membandingkan riwayat yang ada dengan temuan yang terbaru. Oleh
karena itu keakuratan dan kelengkapan dokumentasi merupakan suatu hal yang sangat penting.
Dokumentasi gawat darurat memiliki tiga manfaat utama :

24
1. Rekam medis gawat darurat adalah catatan penting informasi pasien yang berguna untuk
diagnosis dan pengobatan.
2. Rekam medis gawat darurat digunakan untuk mempemudah penggantian biaya untuk
institusi. Dalam hal ini, catatan harus mencerminkan pengobatan apa yang telah diberikan,
bagaimana hasilnya, dan apakah dilakukan intervensi lebih lanjut
3. Dokumentasi keperawatan digunakan untuk mengevaluasi mutu perawatan ketika akreditasi
(Joint Commision for the Accreditation of Healthcare Organizations).
4. Rekam medis gawat darurat merupakan catatan legal tentang pasien. Beberapa informasi
mungkin saja diperlukan tidak dalam kaitannya dengan perjalanan klinis, seperti untuk fornsik
yang melibatkan pernyataan korban, mekanisme cedera, pola luka dan sebagainya.
B. Pentingnya Dokumentasi
Melakukan dokumentasi secara akurat dalam rekam medis adalah salah satu cara terbaik bagi
perawat untuk membela diri dari tuntutan hukum karena kelalaian dalam pemberian perawatan
Dokumentasi yang berasal dari kebijakan standar nasional berguna sebagai alat managemen
resiko bagi perawat unit gawat darurat. Hal ini dapat digunakan untuk pemantauan dengan tepat
dan sebagai alat pembuktian bahwa perawat telah melakukan tugas-tugasnya kepada pasien.
Pencatatan dengan computer, catatan naratif, atau lembar alur harus menunjukkan perawat gawat
darurat telah melakukan pengkajian dan komunikasi, perencanaan dan kolaborasi, implementasi
dan evaluasi perawatan yang diberikan, dan melaporkan data-data penting pada dokter selama
situasi serius. Lebih jauh lagi, catatan tersebut harus menunjukkan bahwa perawat gawat darurat

bertindak sebagai advokat pasien ketika terjadi penyimpangan standar perawatan yang
mengancam keselamatan pasien.
C. Nilai Kemanusiaan dan Advokasi Perawat
Nilai kemanusiaan merupakan ide dasar di balik peran perawat sebagai advokat pasien.
Menunjukkan rasa hormat terhadap martabat manusia, otonomi, dan individu di lingkungan
gawat darurat merupakan pendekatan etik dan managemen resiko sebab perawat berinteraksi
dengan banyak orang, mulai dari berbagai spesialis medis dan unit penunjang, atau dengan
begitu banyak sisi kemanusiaan. Pasien memerlukan pengobatan cepat untuk setiap jenis
penderitaan yang mereka alami.
Menghormati nilai kemanusiaan hanya salah satu aspek dari tugas perawat gawat darurat
sebagai advokat pasien. Melindungi kerahasiaan dan keselamatan pasien setelah pemulangan
merupakan bagian dari tanggung jawab ini, begitu juga dengan melindungi pasien dari praktik
medis yang tidak aman, seperti instruksi yang membahayakan dan waktu respons obat yang
tidak tepat. Kesempatan dan tanggung jawab perawat pada area ini menjadi hal yang sangat
penting dalam tuntutan kelalaian rumah sakit dan untuk menjaga lisensi perawat professional.

25
D. Pengkajian dan Komunikasi
1. Triase
Berdasarkan standar praktik ENA, “ Perawat gawat darurat harus memberlakukan triase untuk
semua pasien yang masuk ke UGD dan menentukan prioritas perawatan berdasarkan kebutuhan
fisik dan psikologis, dan juga factor-faktor lain yang mempengaruhi pasien” (ENA, 1995)
2. Pentingnya Triase
Pentingnya proses triase yang efektif memungkinkan perawat untuk mengevaluasi dengan benar
urgensi gejala pasien dan menentukan dengan cepat siapa di antara pasien penderita penyakit
akut yang paling memerlukan pertolongan segera. Sehingga perawat triase harus berpengalaman
dan trampil melakukan pengkajian cepat.
Proses triase mencakup dokumentasi hal-hal berikut :
° Waktu dating pasien dan alat transportasi yang digunakan.
° Keluhan utama ( “Apa yang membuat Anda datang kemari”)
° Prioritas atau keakutan perawatan
° Penentuan pemberian perawatan yang tepat
° Penempatan di area pengobatan yang tepat
° Intervensi awal yang dilakukan misalnya balutan steril, kompres, pemakaian bidai, prosedur
diagnostik seperti pemeriksaan radiologi, EKG, AGD.

3. Proses Triase dan Pengkajian Ulang dalam Triase

Proses triase dimulai ketika pasien masuk ke pintu UGD. Perawat harus memperkenalkan diri,
menanyakan riwayat singkat dan melakukan pengkajian. Melihat sekilas ke arah pasien yang
berada di brankar sebelum mengarahkan ke ruang perawatan yang tepat. Pengumpulan data
subjektif dan objektif harus dilakukan dengan sangat cepat – tidak lebih dari 5 menit. Perawat
triase bertanggung jawab untuk menempatkan pasien di area pengobatan yang tepat; bagian
trauma dengan peralatan khusus, bagian jantung dengan monitor jantung dan tekanan darah, atau
area pengobatan cepat untuk keluhan minor misalnya sakit tenggorokan tanpa demam, sakit gigi,
terkilir.
Tanpa memikirkan di mana pasien pertama kali ditempatkan setelah triase, setiap pasien tersebut
harus dikaji ulang oleh perawat utama minimal setiap 6o menit. Untuk pasien yang dikategorikan
sebagai pasien yang ‘mendesak’ atau ‘gawat darurat’ pengkajian ulang dilakukan setiap minimal
15 menit atau kurang bila perlu. Setiap pengkajian ulang harus didokumentasikan dalam rekam
medis. Informasi baru tentang kondisi pasien dapat mengubah kategorisasi keakutan dan lokasi
pasien di area pengobatan.
Dokumentasi pengkajian ulang harus mencakup waktu, tanda vital, dan perubahan kategori
keakutan.

4.Wawancara Triase yang Ideal

26
Wawancara dan dokumentasi triase yang ideal mencakup hal-hal berikut :
° Nama, usia, jenis kelamin, dan cara kedatangan pasien
° Keluhan utama
° Riwayat singkat (termasuk awitan, derajat, intensitas, kondisi yang sama dan masalah medis
sebelumnya.
° Pengobatan
° Alergi
° Tanggal imunisasi tetanus terakhir
° Tanggal periode haid terakhir bagi wanita subur (termasuk gravida, para dan aborsi, jika perlu)
° Pengkajian tanda vital dan berat badan
° Klasifikasi pasien dan tingkat keakutan
5. Pengkajian
Pengkajian harus dilakukan secara akurat dan kontinue (ENA,1995).Tujuan pengkajian adalah
untuk mengenali kegawatdaruratan yang mengancam kehidupan dan mengumpulkan cukup data
untuk menentukan prioritas perawatan. Perawat diharapkan setiap saat dapat
mengkomunikasikan data yang diperoleh kepada dokter, meliputi abnormalitas, gejala yang
memburuk atau perubahan tingkat keakutan agar dapat dilakukan penatalaksanaan pasien lebih
lanjut.
a. Prioritas Pengkajian
Prioritas pengkajian meliputi sistem kardiovaskuler dan respirasi termasuk tanda vital.
Pengkajian ini merupakan pemeriksaan utama meliputi jalan napas, pernapasan dan
sirkulasi. Tanda vital merupakan indikator penting yang dapat menggambarkan status
pasien secara akurat, sehingga perlu didokumentasikan.Pemeriksaan umum dapat
dilakukan secara bersamaan dengan pemeriksaan utama seperti tingkat kesadaran, kualitas
bicara, tampilan umum, dan tingkat distress.
Prioritas pengkajian lainnya berhubungan dengan pasien trauma. Pemeriksaan utama
terhadap ABCD ( Airway/jalan napas, breathing/pernapasan, circulation/sirkulasi, dan
disability-neurologic/kerusakan neurologis) hraus dikaji dan didokumentasikan pada saat
kedatangan sebagai data dasar.
Pengkajian mekanisme cedera juga merupakan hal ayng penting, misalnya apakah pasien
direstrein dengan sabuk pengaman atau tidak, apakah pasien terdorong keluar atau tidak,
apakah pasien pengemudi atau penumpang, dan jumlah kerusakan.
Pada saat pasien datang buat catatan tentang adanya “tempat insersi” (misalnya alat
intravena yang dipasang di luar RS) : ukuran jarum, lokasi, jenis cairan, jumlah cairan,
dan kondisi tempat insersi (misalnya nyeri, merah, bengkak, aliran, keutuhan balutan).
Pengkajian minimal mencakup pengkajian status mental, tingkat kesadaran, gerakan
motorik, postur dan status pupil.
b. Pemantauan

27
 Banyak pasien yang dipasangkan alat monitor jantung, tekanan darah, dan saturasi
oksigen. Jika menggunakan monitor jantung pada strip yang pertama harus dituliskan
waktu dan ditempelkan di dalam catatan keperawatan. Jika pemakaian monitor jantung
tersebut tetap diperlukan, maka perawat harus mendokumentasikan bahwa monitor
tertsebut terus digunakan selama periode ketika pasien keluar dari UGD. Misalnya,
perawat akan mencatat : Untuk CT scan, perawat dan dokter spesialis mempertahankan
jalan napas dengan Ambu bag dan oksigen. Dipasang juga monitor jantung, saturasi
oksigen, dan tekanan darah.
Pengkajian perawat serta keterlibatan dokter dan staf lainnya dalam evaluasi dan
perencanaan dinyatakan dengan jelas dalam catatan, begitu juga waktu awal pemasangan
IV, tehnik aseptik, ukuran jarum, aliran darah, jumlah upaya insersi IV, pemasangan NGT
dan verifikasi letaknya, serta insersi Foley catheter dengan tehnik steril.
E. Perencanaan dan Kolaborasi
Perawat harus merumuskan rencana asuhan keperawatan yang komprehensif untuk pasien UGD
dan berkolaborasi dalam perumusan seluruh rencana perawatan pasien (ENA, 1995). Di UGD
segala sesuatu dapat terjadi dengan cepat, tetapi dengan permasalahan pasien yang sangat
beragam dan banyak sehingga diperlukan pengetahuan yang tinggi untuk melakukan sejumlah
tes dan pengobatan. Pada situasi ini tujuan yang diharapkan adlah menstabilkan pasien untuk
jangka pendek sehingga dapat direncanakan tes diagnostic dan penatalaksanaan selanjutnya.
Karena diperlukan evaluasi dan pengobatan yang cepat, perawat harus menunjukkan
kepercayaan yang kuat terhadap pengetahuan dan protocol medis. Rencana perawatan lebih
sering tercermin dalam instruksi dokter. Oleh karena itu perawat mendokumentasikan instruksi
tersebut secara berurutan.
1. Kesiapan
Elemen penting dari perencanaan adalah kesiapan. Perawat harus bersiap diri untuk hal-hal krisis
yang tidak diharapkan. Perawat harus memeriksa brankar, defibrillator, set selang ETT, dan
senter, pacu jantung eksternal, peralatan gawat darurat pediatrik, dan suction. Perawat harus
memastikan bahwa alat-alat tersebut dan suplai barang-barang lainnya tersedia dan berfungsi
baik sehingga tidak terjadi kelambatan dalam pemberian perawatan pada pasien. Hal ini harus
didokumentasikan untuk referensi selanjutnya.
2. Keselamatan
Salah satu standar keperawatan gawat darurat adlah bahwa perawat harus mempertahankan
lingkungan yang aman bagi sesama staf, pasien, diri sendiri, dan orang lain yang ada di UGD
tersebut. Hal ini mencakup pencegahan masuknya pengunjung yang membuat onar atau
mengantisipasi adanya penggunaan alat-alat tajam, misalnya pasien yang berkaitan dengan
pembunuhan dan bunuh diri.

F. Implementasi
Perawat harus mengimplementasikan rencana perawatan berdasarkan data pengkajian, diagnosis
perawatan, dan diagnosis medis (ENA, 1995).
1. Kompetensi
Perawat harus mampu melakukan dan mendokumentasikan tindakan medis dan keperawatan,
termasuk waktu sesuai dengan standar. Perawat tidak diharapkan untuk mengetahui semuanya
28
atau mampu melakukan semua prosedur, tetapi perawat yang kompoten harus mampu
mengantisipasi kebutuhan keahlian khusus sesuai yang diindikasikan oleh situasi klinis, dan ia
harus berusaha dan mendokumentasikan semua upaya tersebut.
Perawat harus mendemonstarsikan kompetensi rutin dengan pencatatan relevan meliputi :
a. Pemberian Obat
Perlu mencatat lokasi injeksi IM, jumlah dosis, dan jenis pelarut. Jika diperlukan pematah
ampul, maka catat juga jarum filter yang digunakan. Pastikan bahwa perawat lain
menyaksikan pengambilan obat dari ampul.
b. Akses Intra Vena ( IV )
Pada pemasangan IV, dokumentasikan tehnik aseptik sudah digunakan, darah berhasil
diambil, tidak ada pembengkakan atau kemerahan yang terjadi pada daerah penusukan
jarum. Jumlah upaya yang dilakukan dicatat juga lokasi anatomik.
c. Selang Dada
Perawat harus mendokumentasikan penggunaan tehnik steril, adanya plester,
pemeriksaan pemasangan, yang menyatakan bahwa saluran tersebut utuh dan berfungsi,
serta warna dan jumlah haluaran.
d. Selang NGT
Harus didokumentasikan pemasangan dan pemeriksaan, termasuk warna dan jumlah
haluaran.
e. Penggunaan Restrein
Dokumentasi harus mencakup upaya untuk mengadakan hubungan dengan pasien dan
instruksikan pada pasien alternatif lain. Dokumentasikan perlindungan terhadap privasi
pasien, hygiene, diet, kesempatan eliminasi, pelepasan restrein, dan kondisi kulit di
bawah restrein.
f. Pengenalan dan Pengobatan Gangguan Irama Jantung
Perawat harus mampu mengenal gangguan irama jantung dan penatalaksanaannya,
seperti asistol, takikardia, bradikardia dan fibrilasi.
g. Bidai dan Wraps
Perawat harus mencatat jenis alat, lokasi, dan status sirkulasi setelah pemasangan bidai.
Seperti “ Tidak ada deformitas, memar, bengkak, nyeri, jika pergelangan kaki disentuh”
Pasien mampu menggerakkan semua jari kaki kanan, merasakan sentuhan. Nadi
terpalpasi di tungkai kanan.
h. Imobilisasi
Dokumentasikan pemakaian kolar servikal (jika ada). Catat alasan pasien menolak
pemasangan kolar.
i. Sedasi Dasar IV
Catat tanda vital awal, yang meliputi oksimetri nadi, termasuk juga strip monitor.

29
 j. Analisa Gas Darah
Catat pengambilan sampel, memahami hasil, dan mengkomunikasikan kepada dokter.
Dokumentasikan pemeriksaan sirkulasi kolateral sebelum dilakukan punksi arteri, dan
tekanan sudh diberikan pada daerah tusukan sampai perdarahan berhenti.
k. Pengenalan dan Pelaporan Tindakan Kekerasan
Dokumentasikan tanda-tanda cedera dan memastikan pihak-pihak terkait sudah diberi
tahu.
l. Perilaku ( sesuai usia pertumbuhan dan perkembangan)
Perawat harus mendeskripsikan keinginan anak untuk bermain, kerewelan, dan respons
anak terhadap stimulus.
m. Penggunaan Defribilator, pacu jantung eksternal
Perawat harus mendokumentasikan pelaksanaan alat-alat tersebut.

n. Jalur Arteri dan jalur sentral

Perawat harus mendokumentasikan pemasangan dna pemeriksaannya.
o. Selang Endotrakheal
Perawat harus mendokumentasikan pemasangan dna pemeriksaannya.
p. Ventilator
Perawat harus mendokumentasikan pengesetannya.
2. Lembar Alur
Untuk prosedur rutin dapat didokumentasikan pada format lembar alur yang ada, misalnya skala
GCS, skor trauma, ukuran pupil, tingkat kesadaran. Data juga dapat berupa diagram, misalnya
suhu, nadi dan tekanan darah.
3. Tanggung Jawab Perawat terhadap penyuluhan pasien dan Keluarga
Perawat harus membantu pasien dan orang dekat lainnya untuk mendapatkan pengetahuan
tentang penyakit dan pencegahan cedera ( ENA, 1995).
Perawat harus memberi penjelasan tertulis maupun verbal tentang medikasi, pengobatan,
perawatan diri, rujukan, dan pencegahan.
4. Instruksi Pemulangan
Perawat harus mengidentifikasi dan mencatat instruksi pemulangan. Pastikan pasien memahami
informasi sebelum pulang. Format harus digandakan, yaitu satu untuk pasien dan satu lagi untuk

catatan permanen. Jika pasien menggunakan kruk atau melakukan penggantian balutan, perawat
harus mendokumentasikan apakah pasien sudah benar dalam melakukan demonstrasi ulang
setelah menerima instruksi.

30
G. Evaluasi dan Komunikasi
Perawat harus mengevaluasi dan memodifikasi rencana perawatan berdasarkan respons
pasien yang dapat diobservasi dan pencapaian tujuan pasien ( ENA,1995)
Prioritas Evaluasi
1. Oksimetri nadi dan Tanda Vital
Dokumentasi oksimetri nadi, respirasi, tekanan darah pada saat pemulangan untuk
membuktikan bahwa kepulangan pasien tersebut aman.
2. Efek Obat
Mendokumentasi tanda vital (termasuk strip jantung) sebelum, selama dan setelah pemberian
obat, efek obat atau reaksi obat yang merugikan (anafilaksis)
3. Asupan dan Haluaran
Perawat mendokumentasikan jumlah cairan masuk dan keluar; terutama pada pasien-pasien
luka bakar, perdarahan, jantung, ginjal, pediatric, diabetes, dan cedera kepala, karena cairan
yang terlalu banyak dapat membahayakan pasien.

4. Evaluasi Sumber dan Koping

Perawat harus mendokumentasikan informasi-informasi penting dan sumber-sumber atau
kekurangan koping yang harus diatasi sebelum pasien pulang.
5. Peran Perawat dalam Pemindahan Pasien
Untuk mendukung kepatuhan terhadap standar yang memerlukan stabilisasi, dokumentasi
harus mencakup hal-hal berikut (Waxman, 1988) :
° Salinan catatan pengobatan dari rumah sakit pengirim
° Tindakan atau pengobatan yang telah dilakukan dari rumah sakit pengirim
° Deskripsi respons pasien terhadap pengobatan
° Hasil tindakan yang dilakukan untuk mencegah perburukan yang lebih jauh pada pasien.
IV. Keperawatan Intensif
1. Pencatatan Observasi Pasif
Ketika menggunakan lembar alur, perawat harus mengisinya dengan lengkap untuk
memberikan informasi yang komprehensif dan akurat yang berkaitan dengan status klinis
pasien dan intervensi aktif.

2. Evaluasi Status Pasien yang Tidak Adekuat

Mayberry dan Croke (1996) menemukan bahwa sekalipun terus dilakukan pendidikan
berkelanjutan, namun masih banyak perawat yang menjadi tergugat dalam kasus malpraktek.

31
 Salah satu penyebabnya adalah kegagalan melakukan dokumentasi, termasuk kegagalan
mendokumentasikan perkembangan pasien dan responsnya terhadap pengobatan.
3. Perubahan Kondisi Pasien
Perawat harus mendokumentasikan henti napas / jantung dan upaya resusitasi. Catat secara
spesifik detail urutan peristiwa yang terjadi. Perawat harus mengenal alarm yang
memerlukan penanganan segera, seperti ventilator atau monitor jantung, dan yang tidak
memerlukan penanganan segera.
Perawat harus mendokumentasikan status alarm yang member isyarat bagi perawat dan
memastikan bahwa semua parameter alarm sudah diset dengan tepat.
Perawat harus mendokumentasikan perubahan kondisi pasien dan melaporkan kepada
dokter. Ketika terjadi perubahan yang signifikan pada pasien, dokter yang terutama yang
memeriksa pasien harus dihubungi segera setelah perawat selesai melakukan pengkajian.
Perawat harus mendokumentasikan pemberitahuan tersebut dan mencatat respons dokter
terhadap pemberitahuan tersebut.

V. Penutup
Perawatan kritis memerlukan ketrampilan komunikasi, pengetahuan, tehnikal dan sikap yang
tinggi serta penguasaan standar dan strategi yang berlaku dapat meningkatkan pelayan
perawatan professional.
Ketika menggunakan strategi yang sudah ditetapkan, perawat memberikan dokumentasi yang
jelas dan ringkas tentang asuhan keperawatan dapat mengurangi kecenderungan kontroversi
yang mungkin timbul karena pencatatan yang tidak sesuai.
Merupakan hal yang tidak praktis membawa lembar alur kesana kemari untuk memastikan
semua data sudah dicatat dengan akurat dan tepat waktu.
Mencatat data dengan segera dapat menurunkan kesalahan atau hilangnya pencatatan.

DAFTAR PUSTAKA

32
Doenges, Marilyn E. Penerapan proses keperawatan dan diagnose keperawatan / Marilyn E.
Doenges ; alih bahasa, I Made Kariasa; editor, Setiawan. – Ed 2 Jakarta : EGC, 2000
Iyer, Patricia W. Dokumentasi keperawatan : suatu pendekatan proses keperawatan / Patricia
W. Iyer, Nancy H. Camp; alih bahasa, Sari Kurnianingsih; editor edisi bahasa Indonesia, Didah
Rosidah. – Ed 3 Jakarta : EGC, 2005
Nurslam. Proses dan Dokumentasi keperawatan Konsep dan Praktik ,Jakarta : Salemba Medika,
2001

33