KOP SURAT

PAKTA INTEGRITAS
INTEGRITY PACT

Yang bertandatangan dibawah ini staf / pengelola dalam proyek dukungan the Global Fund,
dengan ini menyatakan bahwa :
The undersigned as the staf of the project supported by the Global Fund, hereby duly certify that :

1. Seluruh dana hibah dikelola secara tranparan, bersih, professional dan menegakkan
standar etika untuk pelaksanaan kinerja yang baik, dalam arti akan mengerahkan segala
kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai
dari perencanaan, pelaksanaan dan penyelesaian tugas kegiatan ini;
The all grant funds are managed transparently, clean, professional and enforce standards of
conduct to govern the good performances, in terms of use its reasonable efforts and the optimally
resources to provide the best effort from the beginning of planning, execution and the completion
of this activity;

2. Saya tidak akan melakukan dan / atau tidak akan terlibat dan berpartisipasi dalam praktek
yang dapat ditafsirkan sebagai praktik ilegal atau korupsi (Korupsi, Kolusi dan Nepotisme / KKN) di
Negara Republik Indonesia;
I shall not do and / or not engage and participate(s) in other practice that could be construed as
an illegal or corrupt practice (Corruption, Collusion and Nepotism / CCN) in the Country of
Republic of Indonesia;

3. Saya akan segera mengungkapkan adanya potensi konflik kepentingan kepada Principal
Recipient dan atau pihak lain yang berwenang;
The Sub Recipient shall immediately disclose the actual, apparent or potential conflict of interest
to the Principal Recipient and or other authorized party;

4. Pelanggaran terhadap hal-hal yang telah dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini dapat
dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
The failure to conduct the points stated in this INTEGRITY PACT shall receive moral and
administrative sanctions as well as pay for compensation and penalty in accordance with the
applicable law and regulation.

Bekasi, 2 Januari 2020

Penanggung Jawab Di Layanan VCT Puskesmas ..........
Person in charge at the VCT clinic service Kedungwaringin

MATERAI 6000

NAMA KAPUS
NIP.
 KOP SURAT

PAKTA ANTI-TERORISME
ANTI-TERORISM PACT

Yang bertandatangan dibawah ini saya staf / pengelola dalam proyek dukungan the Global Fund,
dengan ini menyatakan bahwa :
The undersigned as the staf of the project supported by the Global Fund, hereby duly certify that :

1. Saya mengerti bahwa seluruh dana hibah digunakan sepenuhnya untuk kepentingan
program penanggulangan HIV/AIDS di Indonesia;
I understand tah the all grant funds are solely employed for HIV/AIDS Program purposes in
Indonesia;

2. Seluruh dana hibah tidak pernah / tidak akan digunakan untuk mendukung ataupun
melakukan tindakan kekerasan, untuk membantu teroris atau kegiatan yang berkaitan
dengan aktivitas teroris, untuk melakukan tindakan pencucian uang atau mendanai
organisasi-organisasi yang mendukung teroris ataupun organisasi yang terlibat dalam
kegiatan pencucian uang;
The all grant funds are not employed to support or promote violence, to aid terrorists or terrorist-
related activity, to conduct money-laundering activities or to fund organizations known, to
support terrorism or that are involved in money-laundering activities;

3. Pelanggaran terhadap hal-hal yang telah dinyatakan dalam PAKTA ANTI-TERORISME ini
dapat dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
The failure to conduct the points stated in this ANTI-TERORISM PACT shall receive moral and
administrative sanctions as well as pay for compensation and penalty in accordance with the
applicable law and regulation.

Bekasi, 2 Januari 2020

Penanggung Jawab Di Layanan VCT Puskesmas Kedungwaringin
Person in charge at the VCT clinic service Kedungwaringin

MATERAI 6000

NAMA KAPUS
NIP.
 KOP SURAT

PAKTA INTEGRITAS
INTEGRITY PACT

Yang bertandatangan dibawah ini staf / pengelola dalam proyek dukungan the Global Fund,
dengan ini menyatakan bahwa :
The undersigned as the staf of the project supported by the Global Fund, hereby duly certify that :

5. Seluruh dana hibah dikelola secara tranparan, bersih, professional dan menegakkan
standar etika untuk pelaksanaan kinerja yang baik, dalam arti akan mengerahkan segala
kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai
dari perencanaan, pelaksanaan dan penyelesaian tugas kegiatan ini;
The all grant funds are managed transparently, clean, professional and enforce standards of
conduct to govern the good performances, in terms of use its reasonable efforts and the optimally
resources to provide the best effort from the beginning of planning, execution and the completion
of this activity;

6. Saya tidak akan melakukan dan / atau tidak akan terlibat dan berpartisipasi dalam praktek
yang dapat ditafsirkan sebagai praktik ilegal atau korupsi (Korupsi, Kolusi dan Nepotisme / KKN) di
Negara Republik Indonesia;
I shall not do and / or not engage and participate(s) in other practice that could be construed as
an illegal or corrupt practice (Corruption, Collusion and Nepotism / CCN) in the Country of
Republic of Indonesia;

7. Saya akan segera mengungkapkan adanya potensi konflik kepentingan kepada Principal
Recipient dan atau pihak lain yang berwenang;
The Sub Recipient shall immediately disclose the actual, apparent or potential conflict of interest
to the Principal Recipient and or other authorized party;

8. Pelanggaran terhadap hal-hal yang telah dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini dapat
dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
The failure to conduct the points stated in this INTEGRITY PACT shall receive moral and
administrative sanctions as well as pay for compensation and penalty in accordance with the
applicable law and regulation.

Bekasi, 2 Januari 2018

Penanggung Jawab Di Layanan VCT Puskesmas ..........
Person in charge at the VCT clinic service Kedungwaringin

MATERAI 6000
 NAMA KAPUS
NIP.

KOP SURAT

PAKTA ANTI-TERORISME
ANTI-TERORISM PACT

Yang bertandatangan dibawah ini saya staf / pengelola dalam proyek dukungan the Global Fund,
dengan ini menyatakan bahwa :
The undersigned as the staf of the project supported by the Global Fund, hereby duly certify that :

4. Saya mengerti bahwa seluruh dana hibah digunakan sepenuhnya untuk kepentingan
program penanggulangan HIV/AIDS di Indonesia;
I understand tah the all grant funds are solely employed for HIV/AIDS Program purposes in
Indonesia;

5. Seluruh dana hibah tidak pernah / tidak akan digunakan untuk mendukung ataupun
melakukan tindakan kekerasan, untuk membantu teroris atau kegiatan yang berkaitan
dengan aktivitas teroris, untuk melakukan tindakan pencucian uang atau mendanai
organisasi-organisasi yang mendukung teroris ataupun organisasi yang terlibat dalam
kegiatan pencucian uang;
The all grant funds are not employed to support or promote violence, to aid terrorists or terrorist-
related activity, to conduct money-laundering activities or to fund organizations known, to
support terrorism or that are involved in money-laundering activities;

6. Pelanggaran terhadap hal-hal yang telah dinyatakan dalam PAKTA ANTI-TERORISME ini
dapat dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
The failure to conduct the points stated in this ANTI-TERORISM PACT shall receive moral and
administrative sanctions as well as pay for compensation and penalty in accordance with the
applicable law and regulation.

Bekasi, 2 Januari 2018

Penanggung Jawab Di Layanan VCT Puskesmas Kedungwaringin
Person in charge at the VCT clinic service Kedungwaringin

MATERAI 6000
 NAMA KAPUS
NIP.

KOP SURAT

PAKTA INTEGRITAS
INTEGRITY PACT

Yang bertandatangan dibawah ini staf / pengelola dalam proyek dukungan the Global Fund,
dengan ini menyatakan bahwa :
The undersigned as the staf of the project supported by the Global Fund, hereby duly certify that :

9. Seluruh dana hibah dikelola secara tranparan, bersih, professional dan menegakkan
standar etika untuk pelaksanaan kinerja yang baik, dalam arti akan mengerahkan segala
kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai
dari perencanaan, pelaksanaan dan penyelesaian tugas kegiatan ini;
The all grant funds are managed transparently, clean, professional and enforce standards of
conduct to govern the good performances, in terms of use its reasonable efforts and the optimally
resources to provide the best effort from the beginning of planning, execution and the completion
of this activity;

10. Saya tidak akan melakukan dan / atau tidak akan terlibat dan berpartisipasi dalam praktek
yang dapat ditafsirkan sebagai praktik ilegal atau korupsi (Korupsi, Kolusi dan Nepotisme / KKN) di
Negara Republik Indonesia;
I shall not do and / or not engage and participate(s) in other practice that could be construed as
an illegal or corrupt practice (Corruption, Collusion and Nepotism / CCN) in the Country of
Republic of Indonesia;

11. Saya akan segera mengungkapkan adanya potensi konflik kepentingan kepada Principal
Recipient dan atau pihak lain yang berwenang;
The Sub Recipient shall immediately disclose the actual, apparent or potential conflict of interest
to the Principal Recipient and or other authorized party;

12. Pelanggaran terhadap hal-hal yang telah dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini dapat
dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
The failure to conduct the points stated in this INTEGRITY PACT shall receive moral and
administrative sanctions as well as pay for compensation and penalty in accordance with the
applicable law and regulation.

Bekasi, 2 Januari 2019

Penanggung Jawab Di Layanan VCT Puskesmas ..........
Person in charge at the VCT clinic service Kedungwaringin
 MATERAI 6000

NAMA KAPUS
NIP.

KOP SURAT

PAKTA ANTI-TERORISME
ANTI-TERORISM PACT

Yang bertandatangan dibawah ini saya staf / pengelola dalam proyek dukungan the Global Fund,
dengan ini menyatakan bahwa :
The undersigned as the staf of the project supported by the Global Fund, hereby duly certify that :

7. Saya mengerti bahwa seluruh dana hibah digunakan sepenuhnya untuk kepentingan
program penanggulangan HIV/AIDS di Indonesia;
I understand tah the all grant funds are solely employed for HIV/AIDS Program purposes in
Indonesia;

8. Seluruh dana hibah tidak pernah / tidak akan digunakan untuk mendukung ataupun
melakukan tindakan kekerasan, untuk membantu teroris atau kegiatan yang berkaitan
dengan aktivitas teroris, untuk melakukan tindakan pencucian uang atau mendanai
organisasi-organisasi yang mendukung teroris ataupun organisasi yang terlibat dalam
kegiatan pencucian uang;
The all grant funds are not employed to support or promote violence, to aid terrorists or terrorist-
related activity, to conduct money-laundering activities or to fund organizations known, to
support terrorism or that are involved in money-laundering activities;

9. Pelanggaran terhadap hal-hal yang telah dinyatakan dalam PAKTA ANTI-TERORISME ini
dapat dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
The failure to conduct the points stated in this ANTI-TERORISM PACT shall receive moral and
administrative sanctions as well as pay for compensation and penalty in accordance with the
applicable law and regulation.

Bekasi, 2 Januari 2019

Penanggung Jawab Di Layanan VCT Puskesmas Kedungwaringin
Person in charge at the VCT clinic service Kedungwaringin
 MATERAI 6000

NAMA KAPUS
NIP.