KOMITMEN FASILITAS KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. Lia Maulidyawati, SST., M.Kes

Jabatan : Kepala Puskesmas

Nama FKTP : UPT Puskesmas Selaawi

Alamat FKTP : Jl. Raya Selaawi No. 49, Desa Selaawi

Kecamatan Selaawi, Kabupaten Garut

Dengan ini menyatakan :

1. Memastikan pencapaian penilaian Kapitasi Berbasis Kinerja (KBK) mencapai 100%

2. Tidak membedakan kualitas pelayanan, waktu dan jam pelayanan antara pasien umum
dengan pasien Peserta BPJS Kesehatan.
3. Bersedia mematuhi ketentuan Program Jaminan Kesehatan Nasional
4. Bersedia untuk Memberikan Kemudahan Akses Rekam Medis bila diperlukan untuk
kebutuhan audit medis.
5. Bersedia menggunakan Aplikasi SIM BPJS secara optimal.
6. Bersedia memberikan pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku;
7. Bersedia mengelola peserta penderita penyakit kronis;
8. Memberikan informasi kepada BPJS Kesehatan dan menyediakan dokter pengganti
pada saat berhalangan praktek atau mengarahkan kepada FKTP terdekat dengan
kesepakatan.
9. Tidak menarik iur biaya kepada peserta yang berobat di FKTP Induk maupun
jejaringnya.
10. Menyediakan jejaring bidan, apotek dan laboratorium.
11. Mendaftarkan dan membayarkan Iuran JKN untuk pegawai Non ASN beserta anggota
keluarga intinya pada program JKN paling lambat 28 Pebruari 2022.

Demikian komitmen ini saya buat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Selaawi, 29 Desember 2022

Penanggung Jawab,

Materai
Rp 10.000

( ……………………………. )
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. Lia Maulidyawati, SST., M.Kes

Jabatan : Kepala Puskesmas

Nama FKTP : UPT Puskesmas Selaawi

Alamat FKTP : Jl. Raya Selaawi No. 49, Desa Selaawi

Kecamatan Selaawi, Kabupaten Garut

Dengan ini menyatakan :

1. Memastikan pencapaian penilaian Kapitasi Berbasis Kinerja (KBK) mencapai 100%

2. Tidak membedakan kualitas pelayanan, waktu dan jam pelayanan antara pasien umum
dengan pasien Peserta BPJS Kesehatan.
3. Bersedia mematuhi ketentuan Program Jaminan Kesehatan Nasional
4. Bersedia untuk Memberikan Kemudahan Akses Rekam Medis bila diperlukan untuk
kebutuhan audit medis.
5. Bersedia menggunakan Aplikasi SIM BPJS secara optimal.
6. Bersedia memberikan pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku;
7. Bersedia mengelola peserta penderita penyakit kronis;
8. Memberikan informasi kepada BPJS Kesehatan dan menyediakan dokter pengganti
pada saat berhalangan praktek atau mengarahkan kepada FKTP terdekat dengan
kesepakatan.
9. Tidak menarik iur biaya kepada peserta yang berobat di FKTP Induk maupun
jejaringnya.
10. Menyediakan jejaring bidan, apotek dan laboratorium.
11. Mendaftarkan dan membayarkan Iuran JKN untuk pegawai Non ASN beserta anggota
keluarga intinya pada program JKN paling lambat 28 Pebruari 2022.

Demikian komitmen ini saya buat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Selaawi, 29 Desember 2022

Penanggung Jawab,